CONDUITA IN

INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
CE ESTE DISPNEEA?
Lipsa de aer; “sete de aer”,
“astupare”
Simptom (subiectiv) de lipsa
de aer;
Adaptare normala la efort
intens;
Patologic daca apare in
situatii neobisnuite.
CE ESTE EFORTUL RESPIRATOR?
Termen vag care se refera la respiratia dificila (“not
breathing well”).
O constelatie de semne:
tahipnee
folosirea muschilor accesori
respiratii profunde/adanci
agitatie
uneori confuzie (hipoxemia)
somnolenta (hipercapnie)
DISPNEEA ESTE UN
SIMPTOM,
NU O BOALA !
 ORIGINEA
SENZATIEI DE
DISPNEE

Creierul compara
semnalele aferente si
eferente, iar o
“nepotrivire” intre
acestea duce la senzatia
de dispnee
CARE SUNT STIMULII RESPIRATIEI?

Chemoreceptorii din maduva, bulbul aortic si carotidian

raspund la variatii ale presiunilor partiale – cresterea CO2
sau a ionilor H+ sau la scaderea 02.

Receptorii de intindere din plamani

Baroreceptorii
Nu exista o cauza specifica de dispnee si nu exista
tratament specific al dispneei!
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

4 categorii majore:
Cardiace
Pulmonare
Mixte – cardiace si pulmonare
Non-cardiace sau non-pulmonare
Metabolice
Hematologice
Psihogene
CAUZE DE DISPNEE ACUTA
Sistemul Cardiovascular
Ischemie miocardica acuta/SCA
Insuficienta cardiaca/EPAC
Tamponada Cardiaca
Sistemul Respirator
Bronhospasm (BPOC, astm)
Embolie pulmonara
Pneumotorax
Infectie pulmonara
(bronsita, pneumonie)
Detresa respiratorie a adultului
Contuzie pulmonara
 CAUZE DE DISPNEE ACUTA
Obstructie de cai aeriene Perete toracic
superioare
Angioedem Fracturi costale
Anafilaxie Volet costal
Infectii faringe/regiune cervicala Neurologice
profunda
Corp strain Accident vascular cerebral
Trauma regiune cervicala Boala neuromusculara (miastenie, sdr
Guillan Barre, poliomielita)

Uptodate.com
Toxice / metabolice Diverse

Intoxicatie cu organofosforice Hiperventilatie

Intoxicatie cu salicilati Anxietate
Intoxicatie cu CO Tumora plaman
Ingestie de substante toxice Revarsat pleural
Cetoacidoza diabetica Procese intra-abdominale
Sepsis
CAUZE DE DISPNEE
Ascita
Anemie ACUTA Obezitate morbida

Uptodate.com
Evaluarea adultului cu dispnee in
departamentul de urgenta
De Prima Intentie !
 Airways, breathing, and circulation (ABC)
 Evaluarea initiala asupra careia se concentreaza
clinicianul cand evalueaza si “manageriaza” pacientul
acut cu dispnee

 Odata ce sunt stabilizate, se continua investigatia

clinica si tratamentul
Deci…Ce veti face?

 ABC
 5 semne vitale: FR, P, TA, T, Sa02.

 O2, IV, Monitor, ECG

Evaluarea
 Gradul de urgenta
 Va trai pacientul suficient timp pentru a obtine o
anamneza?
 Daca nu, interveniti.
 Daca da, incercati sa formulati un diagnostic.
 Evaluati pacientul
 Face un efort vizibil (activ) ca sa respire?  cauta
obstructia mecanica! Corecteaz-o!
 Este hipoxic? Da  creste O2!
 Poate sa respire adecvat singur? Nu  suplimentati efortul
respirator!
Evaluarea

 Localizati problema
 cardiaca, respiratorie, mecanica, metabolica, cerebrala,
psihologica
 Corectati problema
 Dupa ce aveti un diagnostic corect, tratamentul este
(relativ) simplu !
Scala de evaluare a Dispneei
Scala Borg Modificata
 0  Dispnee la efort intens
 1  Numai la mers pe teren inclinat sau mers grabit
 2  La mers incet pe teren plat, sau se opreste dupa
15 minute
 3  Se opreste la cateva minute la mers pe teren plat
 La activitate minima (imbracat)
 4  Prea dispneic sa paraseasca casa
 ! Tahipneea poate sa nu reprezinte o modificare
respiratorie si poate reflecta o boala non-
pulmonara - ex, acidoza metabolica sau hernierea
acuta a trunchiului cerebral !
METODE DE EVALUAREA
A DISPNEEI
Suspiciune / Cunostinte clinice
“Ca sa pui un diganostic trebuie in primul rand sa te
gandesti la el.”
Anamneza
Evaluare clinica initiala
Semne Vitale, SaO2
EVALUARE RAPIDA – EXAMEN GENERAL
Posibilitatea de a vorbi
Status mental, agitatie, confuzie
Pozitie
Cianoza:
Centrala - ! Nu este evidenta la anemici
Periferica – extremitati marmorate

! Cianoza poate fi observata la pacientii cu hiperpigmentare

prin evaluarea mucoasei gingivale si a pleoapelor
 EVALUARE RAPIDA

Necesita tratament imediat?

Ventolin
Nitroglicerina
ASA
Furosemid
Ventilatie non-invaziva (BiPAP)
Decompresie pe ac
ANAMNEZA

Conditii psihiatrice
Cauze psihogene de dispnee acuta – dg de excludere la
CG.
Cauzele organice TREBUIE luate in considerare la
inceput.
EXAMEN OBIECTIV
EXAMEN OBIECTIV –
EXAMINARE TINTITA
Muschii accesori
Facies, culoare.
Perete toracic, plamani, cord, abdomen &
extremitati.
Observatie, Palpare, Auscultatie
Cu si fara stetoscop.
 MODIFICARI LA
AUSCULTATIE
Stridor : Obstructie de cale respiratorie
Wheezing :Astm, anafilaxie, IC decompensate acut,
corp strain in bronhia principal, tumora
Raluri crepitante/ronflante (crackles)
! Totusi, absenta ralurilor nu exclude prezenta unei
pneumonii, a IC decompensate sau a fibrozei
pulmonare
Murmur vezicular diminuat: BPOC sever, Astm sever,
pneumothorax( in tensiune), hidro/ hemotorax
EXAMEN FIZIC

Semne care sugereaza iminenta stopului

respirator:
Status mental alterat
Sugereaza hipoxie sau hipercapnie severa, intoxicatie,
hipoglicemie, sepsis
Imposibilitatea de a face efortul respirator
Cianoza
Insuficienta cardiaca acuta decompensata
BPOC
Embolie pulmonara
Pneumonie
Astm bronsic

CELE MAI FRECVENTE DIAGNOSTICE IN RANDUL PACIENTILOR PREZENTATI LA

CG PENTRU DISPNEE, CU SEMNE DE DISFUNCTIE RESPIRATORIE
(FR >25, SAO2 <93%)
INVESTIGATII
SO2, EAB
Analize sange
Rx torace
ECG
Examen CT
Ecografie
 PULSOXIMETRIE

Indivizi sanatosi – SaO2  95%;

Varstnici / obezi / mari fumatori - 92 – 95%;
Boala pulmonara cronica severa - < 92%.

!!! Pulsoximetrele standard NU masoara exact in

conditii de hipotermie, soc, intoxicatie cu CO.
GAZE ARTERIALE

Rezultatele trebuie interpretate in contextul clinic.

Gazometria arteriala “completa” include masurarea
lactatului
Gazele venoase pot fi uneori foarte utile.
Evaluarea pacientului somnolent la care se suspicioneata
hipercapnia.
Cand? De ce?
GAZOMETRIA ARTERIALA SI
EAB

3 componente importante:
pH, CO2 si O2
Modificari ale pH datorate atat cauzelor metabolice cat si
respiratorii.
fiecare incearca sa compenseze modificarea celuilalt.
 PH

pH ar trebui sa fie 7.4

PaCO2 Mai mic  acidoza.
Mai mare alcaloza.
PAO2

85 -100 mmHg
mai mica  hipoxie.
mai mare de 100  primeste > 21% suprasatureaza.
! PaO2 - o masura a transportului de O2

Capacitatea de transport a Oxigenului depinde de

cantitatea de transportor si de saturatia acestuia.
d-Dimeri
BNP
Biochimia uzuala
Enzimele Cardiace

ANALIZE DE SANGE
D-DIMERI
Utilizarea D-Dimerilor depinde de probabilitatea pretest
a pacientului pentru EP.
La pacientii cu risc scazut conform sistemelor de scor
validate (ex, criteriile Wells modificate) rezultatul NEGATIV
la testarea tip ELISA a D-dimerilor exclude EP fara
necesitatea altor teste suplimentare.
Nu este adecvata utilizarea D-dimerilor la pacientii cu
risc crescut de boala tromboembolica.
Pacientii cu patologii maligne sau interventii
chirurgicale recente si pacientii varstnici – probabilitate
mare de D-Dimeri fals crescuti.
PEPTIDUL NATRIURETIC CEREBRAL
(BNP)

Util cand este discutabil dg de insuficienta cardiaca.

Semnificatie:
BNP < 100 pg/mL valoare predictiva negativa > 90 %
for IC decompensata.
BNP > 500 pg/mL sugereaza puternic IC decompensata,
cu valoare predictiva pozitiva > 90%.
Troponina negativa nu exclude SCA
Troponina pozitiva nu este suficienta pentru
Dg SCA
Troponina este mai mult prognostica decat
diagnostica
SCA: TROPONINELE
RADIOGRAFIA PULMONARA (RX
PULMONAR)

Interpreteaza singur Rx:

Radiologul nu stie intotdeauna ce cauti si poate trece cu
vederea cel mai important semn!
Cauta:
pneumotorax, disectie de aorta, pneumonie, revarsat
pleural, atelectazie, infiltrate pulmonare…
ECG-UL
Aduce multe indicii pentru cauza dispneei
Cauta:
Pericardita (microvoltaj difuz, alternanta)
Embolie pulmonara (S1Q3T3, deviatia axei la dreapta)
Infarct miocardic (supradenivelare ST)
Fibrilatie atriala cu debut recent
“Strain” de ventricul drept

Clinicianul trebuie sa retina ca un ECG nondiagnostic

NU exlude o patologie cardiaca la CG!
EMBOLIE PULMONARA S1Q3T3
IM ACUT (STEMI, NSTEMI)
PERICARDITA
EXAMEN CT TORACIC

Cu substanta de contrast
Mai rapid, mai sigur, deceleaza alte cauze potentiale pentru
dispnee cu o acuratete sporita scintigrafiei
Protocolul obisnuit necesita o valoare creatinina serica sau
RFGe. De ce?
Complicatii – nefropatie indusa de contrast, reactie alergica
la contrast, iradiere
ECOGRAFIA & ECOCARDIOGRAFIA

Disectie aorta
Tamponada cardiaca
Leziune valvulara acuta
Insuficienta cardiaca decompensata
Bronhopneumopatie obstructiva cronica
Embolie pulmonara
Pneumonie
Astm bronsic
CELE MAI FRECVENTE
DIAGNOSTICE
CAZ 1: FEMEIE, 60 ANI

Dispnee progresiva > 6 luni, agravata

in ultimele 24h
Tuse cronica
De obicei cu sputa albicioasa
Acum agravata, modificare cantitate si
culoare
Asociaza febra
Un grad de ortopnee
Mare fumatoare (35 pachete an)
BPOC cu exacerbare infectioasa

IC cronica cu decompensare acuta

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
EXAMEN CLINIC &
INVESTIGATII
Facies suferind, FR 26, T  EAB & gazometrie:
37.8, AV 90 ritm sinusal, TA
140/80 pH 7.28/pCO2 73/ pO2
SaO2 88% 52/HCO3 26
Efort respirator  cu folosirea  Ce sugereaza?
muschilor accesori
Semne de hiperinflatie
 ampliatii costale
hipersonoritate percutie Insuficienta respiratorie
Expir prelungit + wheezing acuta tip II
BPOC
Hipertransparenta
campurilor
pulmonare

Hipertrans
parenta
retrosternal
Diafragm
aplatizat
Diametru
AP crescut Diafragm
aplatizat
Cord
verticalizat
Exacerbare infectioasa BPOC cu insuficienta
respiratorie acuta (tip 2)

DIAGNOSTIC
cianoza
tremor, somnolenta si confuzie
secundare hipercapniei
HTN pulmonara secundara ± cord
pulmonar
BPOC – DG AVANSAT
Strategie terapeutica BPOC

Administrare Oxigen
SaO2 < 90% in aer atmosferic in repaus
titrare – 2-4 l/min in IR tip 2; monitorizare pC02

Nu intrerupe oxigenul la pacientii cu BPOC! Tinta

pentru SO2 este 90-94%, chiar daca acest lucru se poate
solda cu accentuarea hipercapniei !

Ventilatia Noninvaziva (NIV) / mecanica V (MV)

Strategie terapeutica BPOC

Bronhodilatatoare – Beta-agonisti si anticolinergice

salbutamol, bromura de ipratropium (MDI)
via nebulizator
Corticosteroizi
ex. Solumedrol 125 mg IV
Teofilina: ! Bronhodilator slab
Antibiotice – beta-lactami / fluorquinolone
CAZ 2: BARBAT, 25 ANI
Adus de ambulanta.
Acuza dispnee cu debut brusc.
Prezenta de cateva ore, dar foarte severa la momentul
prezentarii.
Anterior stare buna, fumator 10 tigari/zi
Durere toracica stanga
Moderata
Pleuritica
Debut odata cu dispneea

Care este diagnosticul?

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Si mai putin probabil
Pneumotorax  Pneumonie

Aritmie  Se va mentiona numai

dupa considerarea
Embolie Pulmonara cauzelor organice
 Anxietate
Astm (mai putin probabil)
EXAMEN OBIECTIV
Facies suferind, agitat,  Este grav?
dispneic
 Care este managementul in
FR 30, AV 125/min, TA 80/60, urgenta?
afebril
SaO2 93% in aa
Ampliatii reduse hemitorace
stang
Hipersonoritate la percutie
hemitorace stang
Absenta MV pe hemitoracele
stang
RX PULMONAR
Deplasarea mediastinului, devierea traheei
DIAGNOSTIC

Pneumotorax
 PNEUMOTORAX:
DIAGNOSTIC
Rx pulmonar: Cauta linia
pleurala
500 ml de aer minim pentru
a fi evident pe Rx
Hipertransparenta si lipsa
desenului pulmonar in
periferie & linia fina care
reprezinta retractia pleurei
viscerale de cea parietala
Dificil in BPOC
PNEUMOTORAX - CT
MANAGEMENT
Terapie Initiala?

Drenaj pleural de urgenta

! In stare grava se impune drenajul de
urgenta, chiar inainte obtinerii unei Rx
pulmonare
OPTIUNI TERAPEUTICE
Observatie
Daca pneumotoraxul implica < 15-20% (< 2 cm) din hemitorace
si pacientul este relativ asimptomatic
Repeta Rx pulmonar in 24 h

Aspiratie Simpla
Toracostomie pe tub de dren
> 2cm , dren pleural
Instabil hemodinamic, tub de dren
 CAZ 3: FEMEIE, 30 ANI
Constrictie toracica, dispnee rapid progresiva, prezenta si in
repaus, tuse seaca, wheezing de 14 h
Dupa expunerea la un alergen (praf)

SaO2 91% in aa, folosirea muschilor accesori, diaforeza, agitatie,

FR 26/min, TA 100/60 mmHg, AV 110/min
Tratament acasa: Salbutamol inhalator in criza
La 1 h de la prezentarea la CG (tratata cu GCS + nebulizator
SABA) - puls paradoxal, MV diminuat difuz, incetarea wheezing-
ului, FR 12/min, AV 60/min
ASTM
Bronhoconstrictie reversibila
Blocarea aerului intre caile aeriee mari si alveole.
Tinte terapeutice:
Reversia rapida a obstructiei prin utilizarea agresiva de agenti
beta2-agonisti si utilizarea precoce a corticosteroizilor
Corectarea hipoxemiei prin monitorizarea si suplimentarea
O2
Prevenirea si tratarea complicatiilor (pneumotorax, stop
respirator).
CRIZA ACUTA DE ASTM
AMENINTATOARE DE VIATA
SaO2 < 92% in aa sau < 95% sub O2
Vorbire scurta fragmentata
Torace silentios (fara wheezing)
Utilizarea muschilor accesori
Cianoza; diaforeza profunda
Fatigabilitate extrema
Status mental alterat
Bradicardie, hipotensiune
Lipsa de raspus in ciuda tratamentului agresiv
Oxigen (pe masca)
Nebulizare cu β-agonisti
Repeta: salbutamol 5 mg in nebulizator la 5-15 min pana la
obtinerea controlului simptomelor
Corticosteroizi
Hidrocortizon 200 mg i.v.
Nebulizare cu anticolinergice
Ipratropium 0.5 mg in nebulizare (se poate asocia cu
salbutamol)
Sulfat de magneziu
Reechilibrare hidrica in caz de deshidratare
TRATAMENTUL IN ASTM
INDICATIILE INTUBATIEI OROTRAHEALE
SI A VENTILATIEI MECANICE IN ASTM
Apnee sau stop respirator

Nivel scazut de constienta

Iminenta de stop respirator – cresterea PaCO2 cu oboseala

musculara, transport scazut al aerului si alterarea statusului
mental

Hipoxemie semnificativa care raspunde greu sau nu raspunde la

suplimentarea cu Oxigen
CAZ 4, FEMEIE 60 ANI
Dispnee cu debut acut
de 1 ora, foarte severa
Durere torace drept, caracter pleuritic
Subfebrilitate
Proteza totala genunchi drept in urma cu 3 zile,
edem picior persistent de atunci
Nefumatoare
Fara APP pulmonare/cardiace
Fara accidente/leziuni
CARE ESTE DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL?

Cel mai probabil

 Mai putin probabil
TEP
 Pneumotorax
Pneumonie
 Aritmie
 IM acut
EXAMEN CLINIC & INVESTIGATII
Stare generala influentata,  Rx pulmonar normal
dar pacienta tahipneica
cu usoara dispnee
FR 24, T 37.6, AV 110, TA
110/70
SaO2 93% in aa
Examen pulmonar normal
Trombembolism pulmonar
TROMBEMBOLISM PULMONAR
Un diagnostic ce trebuie luat in considerare la orice pacient cu
dispnee cu debut acut.
Factori de risc:
Istoric de tromboza venoasa profunda sau embolie pulmonara
Imobilizare prelungita
Trauma recenta sau interventie chirurgicala (in special ortopedica)
Sarcina
Patologie neoplazica
AVC sau pareza
Utilizarea de contraceptive orale sau fumat
Istoric personal sau familial de hipercoagulabilitate
Nu sunt nici sensibile nici specifice, apar in mai putin de 20%
din cazurile diagnosticate cu TEP

Hemoptizie
Dispnee
Durere toracica
TRIADA CLASICA
Scintigrafia V/Q
Angiografie pulmonara
Examen CT
Ecocardiografie
Cateterism artera pulmonara
D-dimeri
Gazometrie arteriala
DIAGNOSTICUL TEP
MASIV
Enoxaparina 1mg/kg la 12h
Heparina nefractionata: 80 IU/kg apoi 18 IU/h (aPTT x2)
Fondaparinux
5mg/zi < 50kg; 7.5mg/zi 50-100kg; 10mg/zi >100kg
! La suspiciune inalta de TEP initiati terapia anticoagulanta
inainte de confirmarea diagnosticului !
ANTICOAGULAREA IN
TEP
Anti-vit K / NOAC


HGMM preferate la pacientii cu neoplazii si

 in sarcina

Durata:


1 episod cu cauza evidenta: 3 luni

1 episod, fara cauza evidenta, neoplazie, TEP recurrent - tratament pe
durata nedeterminata

MANAGEMENT PE TERMEN
LUNG
EDEM PULMONAR

Debut acut; disfunctie respiratorie

Raluri, ronchusuri; sputa perlata; uneori cu striuri
sanguinolente.
TA crescuta (vasoconstrictie)

78
PRINCIPII DE TRATAMENT IN
EPA
Pozitie confortabila – sezanda
Oxigen pe masca
CPAP / BiPAP – ventilatie non-invaziva cu presiune pozitiva
(NIPPV)  creste presiunea in caile aeriene fortand fluidele
inapoi in sistemul vascular
Luati in considerare asistarea ventilatorie in caz de IR
ECG 12 derivatii – exclude SCA
400 μg NTG spray if S
PRINCIPII DE TRATAMENT IN
EPA
Furosemid 40 mg IV
repeta la 10 min pana la max 160 mg
NTG IV - la TAs > 90 mmHg
Morfina 2-4 mg IV (pana la 20 mg)
Monitorizarea respiratiilor si ventilatie asistata in caz de IR
manifesta
A se considera salbutamol 5 mg in nebulizator
in prezenta wheezingului
Dispnee progresiva
Tuse uscata ce devine productiva
Febra
Durere toracica pleuritica
Frecatura pleurala
Matitate la percutie (consolidare)

PNEUMONIA – EXAMEN OBIECTIV

PRINCIPII DE TRATAMENT IN
PNEUMONII

Oxigen pentru mentinerea Sa02 > 95%

Antibiotice
Cefalosporine de generatia a 2a sau a 3a
Fluroquinolone
Carbapenemi
Beta agonisti – wheezing
Repletie volemica in caz de deshidratare
Sindromul de Detresa Respiratorie a Adultului/
Edemul Pulmonar Noncardiogen (SDRA)

 Cea mai severa forma de leziune pulmonara acuta, forma de

leziune alveolara difuza.
 Afectare acuta caracterizata prin infiltrate pulmonare
bilaterale si hipoxemie severa in absenta argumentelor pentru
edem pulmonar acut cardiogen.

 Cauze potentiale: sepsis, soc, trauma severa, inhalare de

toxine (aspiratie, injurie termica, amoniac anhidru, clor),
infectii (Hantavirus, SARS), transfuzii de sange, supradozaj
(cocaina, opiacee, aspirina).
Rx in Detresa respiratorie
Detresa respiratorie - Tratament

 Oxigen
 Ventilatie – noninvaziva / mecanica
 Traheostoma
 Oxigenare prin mb extracorporeala
 Corticosteroizi – beneficii?
 Surfactant
 Oxid Nitric
 Managementul volemiei
 Suport Nutritiv
Take home messages

 Dispneea este un simptom (subiectiv)

 Trebuie sa gandim sistematic
 Cauzele pot fi multiple, dar avem si mijloace
multiple de diagnostic
“When you can’t breathe,
not much else matters.”