Sunteți pe pagina 1din 62

Univeritatea de Stat de Medicină și Farmacie „ Nicolae Testemițeanu”

Gastritele cronice la copiii

Ala Malîi
Definiție
Gastrita - inflamația acută sau cronică a mucoasei gastrice.

Gastrita acută – inflamaţia acută a mucoasei stomacului.


Gastrita cronică – inflamaţia cronică a mucoasei stomacului.

Gastropatia este reacție nespecifică a mucoasei stomacului, fără hiperplazie și


substrat inflamator.
Definiție
Gastrita cronică specifică – inflamaţia cronică a mucoasei stomacului, cu leziuni
inflamatorii de tip granulomatos, limfocitar, eozinofilic.
Gastrita atrofică – inflamaţia cronică a mucoasei stomacului şi înlocuirea celulelor
gastrice glandulare cu epiteliul intestinal, de tip piloric şi ţesut conjuctiv.
Gastrita cronică autoimună – metaplazia mucoasei stomacale, cu formarea
autoanticorpilor anti-celule parietale
Fiziologia stomacului
Anatomia/regiunea Tipul de ceulă Produsul secretat
gandelor
Cardiacă Celule mucoase Mucus, pepsinogen
Celule endocrine -
Fundică/oxintică Celule parietale Acid clorhidric

Celule principale pepsinogen


Celulele Serotonina,
enterocromafine histamina
Celulele G Gastrină

Antrală/Pilorică Celulele G Gastrina

Celulele D Somatostatin
Celulele Serotonina,
enterocromafine histamina
Epidemiologie
În Republica Moldova
-Prevalența la copii: în 2014 (138,2 cazuri la 10.000 locuitori), cu o
ușoară regresie în 2016 (125,7 cazuri la 10.000 locuitori);

- Incidența la copii: în 2008 (34,8 cazuri la 10.000 locuitori pe an) cu o


creștere ușoară în trepte pînă la45,6 cazuri la 10.000 locuitori pe an;
Prevalenţa gastritei şi duodenitei în Republica Moldova
Incidenţa gastritei şi duodenitei în Republica Moldova
Clasificarea
după Sistemul Sydney Actualizat (1996)

Etiologică

Topografică

Endoscopică

Histologică
Etiologie
Infecțioasă Non-Infecțioasă

Bacteriană (Helicobacter pylori, Chimică (hidrat de sodiu; acid sulfuric;


Helicobacter heilmanii, mycobacteriile, acid azotic; acid clorhidric; acid acetic;
Treponema pallidum, Streptococcus, sublimat; ureea; cocaina; bila, acizii biliari)
Stafilococcus, Proteus, Clostridium, Medicamentoasă (AINS,
Escherichia colli, bacilul Koch, glucocorticosteroizi, citostatice, preparate
Treponema pallidum.). de fier, chimioterapice).
Virală (HSV tip1,2; CMV; HIV; Alergică
rotavirus). Autoimună
Micotică (Candida albicans, Factorul ischemic (vascular) -gastrită
Histoplasmosis, Mucormycosis, ulcero-hemoragică secundară ischemiei.
Blastomycosis, Phycomycetes). Traumatică (mecanică, termică)
Parazitară (Strongyloides, Iradiantă
Schistosomiasis, Diphyllobothrium
latum, Anisakis sp).
Etiologie
Multifactorială,

Factorii externi:
• Helicobacter pylori și alte Factorii interni:
infecții • Acidul gastric și
• AINS pepsina
• Sub.Iritante gastrice • Bila
• Medicamentele • Sucul pancreatic
• Alcoolul, Fumatul, • Ureia (Uremia)
• Corozivele, Radiația • Imune
Factorii de risc
Factorul genetic

Traumatici. Vîrsta: pe măsura


creşterii copilului
cea mai frecventă
este gastrita cu
HP.
Maladii asociate: boala
Crohn; boala celiacă; tiroidita
Hashimoto; colagenoze
Sexul: gastrita cronică
autoimună înscrie un
raport fete/băieţi de 3/1.

Majorarea incidenței
Arial geografic : gastrita
maladiilor alergice și
infecțioase H.pylori în țările în curs de
dezvoltare

Stările
emoționale Deprinderi nocive: fumatul,
alcoolul, droguriile

Dereglarea
conduitei Factorul alimentar: aditivii
alimentare alimentari, alimentație irațională
Clasificarea topografică

gastrita corpului gastric

gastrita antrală

pangastrita
Clasificarea topografică

Localizarea: a) pangastrita b) gastrita corpului gastric c) gastrita antrală


Clasificarea endoscopică

Gastrita exudativ-eritematoasă

Gastrita hipertrofică

Gastrita maculo-erozivă

Gastrita papulo-erozivă

Gastrita atrofică

Gastrita hemoragică

Gastrita de reflux duodenogastric


Gastrita exudativ-eritematoasă

mucoasa fără luciu, friabilă,


zone difuze eritematoase de 2-3 mm
Gastrita hipertrofică
Gastrita maculo-erozivă

eroziuni de diferite forme, cu 1-4 mm


Gastrita papulo-erozivă

eroziuni de dimensiuni variabile, proeminează


deasupra mucoasei cu 3-4 mm (protruzive),
aspect variolioform
Gastrita atrofică

mucoasa aplatisată, palidă, laxă,


friabilă, cu afectare focală, ulterior
multiplă
Gastrita hemoragică

hemoragii, cu echimoze
Gastrita de reflux duodenogastric

mucoasa fără luciu


prezenţa bilei în stomac
Clasificarea histologică
Caracteristici Definiții Gradare (după
histologice Localizare Modificări densitatea celulară)

Inflamaţie acută lamina propria predominarea În funcţie de densitatea celulară:


neutrofilelor faţă de  uşoară
limfoplasmocite.  moderată
 severă

Inflamaţie cronică lamina propria cresc numărul de În funcţie de densitatea celulară:


limfoplasmocite, • uşoară: < 1/3 din cripte şi
infiltrate epiteliu de suprafaţă
polimorfonucleare • moderată – 1/3-2/3
• severă – > 2/3

Atrofie glandele reducerea sau • uşoară


specializate din dispariția • moderată
antrul/corpul • severă
gastric

Metaplazie intestinală epiteliu foveolar toate tipurile de • uşoară – <1/3 din mucoasă
sau de suprafaţă metaplazie • moderată – 1/3 - 2/3
intestinală. • severă – > 2/3

Helicobacter pylori epiteliu de densitatea HP • uşoară: HP<1/3 suprafaţă


suprafaţă • moderată – 1/3-2/3 suprafaţă
• severă: clustere mari/strat
Stadiile atrofiei (OLGA)

Scorul Atrofiei Corpul gastric


Fără atrofie Atrofie Atrofie Atrofie severă
Antrum (scor 0) ușoară moderată (scor 3)
(scor 1) (scor 2)

Fără atrofie (scor 0) Stadiu 0 Stadiu I Stadiu II Stadiu II


Atrofie ușoară (scor 1) Stadiu I Stadiu I Stadiu II Stadiu III
Atrofie moderată (scor 2) Stadiu II Stadiu II Stadiu III Stadiu IV
Atrofie severă (scor 3) Stadiu III Stafîdiu III Stadiu III Stadiu IV

Fără atrofie 0% Scorul 0


Atrofie ușoară 1-30% Scorul 1
Atrofie moderată 31 -60 % Scorul 2
Atrofie severă >62% Scorul3
Manifestări clinice digestive
Manifestări clinice digestive

• Dureri abdominale ce pot fi cu caracter de puseu dureros în


timpul/după masă, uneori cu caracter de crampe epigastrice. La copiii
mici se localizează în regiunea periombilicală, la copii mari se
localizează în epigastru.

• Greţuri postprandiale (în gastritele cronice nu este obligator asocierea


lor cu vărsăturile, care sunt specifice gastritelor acute). Vărsături ce
apar mai frecvent după mese, evacuarea conţinutului stomacal
ameliorează durerile. Senzaţie de plenitudine. Senzaţie de saţietate
Manifestări clinice extradigestive
Manifestări clinice extradigestive
Manifestările extradigestive sunt comune gastritei autoimune sau
atrofice şi formelor speciale de gastrită cronică:
 gastrita Menetrier – edeme şi ascită;
 gastrita alergică – diaree, manifestări alergice (urticarie, bronşită
spastică, astm), edem angioneurotic;
 gastrita flegmonoasă - stare toxică, cu abdomen acut, febră, frisoane,
vărsături ce conţin mase purulente;
gastrita chimică – sialoree şi ulceraţii buco-faringiene. la copiii mari
în epigastru.
Semne de
alarmă !!!
Gastrită hemoragică: hematemeză/melena;
dureri epigastrice severe; Gastrită cronică eozinofilică:urticarie;
Gastrita acută flegmonoasă - stare toxică; - abdomen acut; edem angioneurotic
- vomă cu puroi. Gastrita Menetrier - edeme; - ascită; -
retard ponderal.

În caz de hemoragie digestivă superioară, abdomen acut, edem angioneurotic - spitalizare de urgenţă
ALGORITM DE CONDUITĂ

Factori etiologici și de risc:


 infecțios (bacterian, viral, Manifestări clinice: Maladii asociate:
parazitar, fungic)  dureri abdominale  boala Crohn;
 Alergic epigastrice  boala celiacă;
 Chimic  greţuri  tiroidita Hashimoto;
 autoimun  vomă  colagenoze
 vascular
 mecanic
 radiant

Caz suspect Nu Alt diagnostic

DA
Transfer în secție
Da
Semne de alarmă chirurgicală

Nu

Esofagogastroduodeno Alt
scopia: Nu
diagnostic
• eritem
• hipertrofie
• erozie
• hemoragie
• atrofia
• reflux duodeno-
gastric

Da
Nu
Biopsia gastrică:
• inflamație
Teste directe și indirecte de identificare a
acută/cronică
Helicobacter pylori
• atrofie
(vezi PCN „Helicobacter pylori la copil”)
• metaplazie intestinală
• Helicobacter pylori
GASTRITA CRONICĂ

IGIENO-DIETETIC TRATAMENT TRATAMENT


MEDICAMENTOS CHIRURGICAL

SUPRAVEGHERE
Evoluția
Diagnosticul
Hemoleucograma - hemoglobina – N, ↓;hematocrit – N, ↑; leucocite – N, ↑; eozinofile N,↑;
limfocite – N,↑; VSH – N,↑.

Teste biochimice Fe, vitamina B12, transferina, acidul folic – N, ↓; ureea, creatinina – N, ↑;
- ALT, AST, bilirubina și fracțiile – N, ↑; amilaza, lipaza – N, ↑.

Coagulograma - timpul de coagulare, fibrinogenul, protrombina – N, ↓.

Teste imunologice - PCR – ↑; CIC – N, ↑; FR – N, ↑;


- Ig E – N,↑;
- autoanticorpi anti-celule parietale gastrice.
Diagnosticul

Esofagogastroduodenscopia+biopsie gastrică și/sau duodenală

Identificarea infecției cu Helicobacter pylori

Radiografia digestivă superioară cu/fără contrast


Esofagogastroduodenscopia

• Gradul de afectare a mucoasei gastrice şi


duodenale;
• Răspîndirea procesului inflamator;
Apreciază • Tipul gastritei;
• Prelevarea de biopsii (la necesitate).
Esofagogastroduodenscopia
Esofagogastroduodenscopia
Esofagogastroduodenscopia
Biopsia gastrică și/sau duadenală

• Prezența modificărilor inflamatorii,


atrofice, metaplastice în mucoasa
gastrică.
Apreciază • prezența Helicobacter pylori
Identificarea Helicobacter pylori
Radiografia abdominală cu/fără contrast

• anomaliile de stomac, duoden,


intestin;
Evaluiază •
modificările de tonus muscular.
Radiografia tractului digestiv cu/fără substanță de contrast

Gastrita atrofică Gastrita hipertrofică


Diagnostic

Teste biochimice
Teste imunologice
EGDS
Biopsie gastrică și/sau duodenală
Identificarea Helicobacter pylori
Radiografia tractului digestiv cu/fără
contrast
Diagnostic diferențial

Dureri abdominale ulcer gastric sau duodenal, pancreatita acută,


colecistita acută, hepatite cronice, boala Crohn,
parazitoze intestinale.

Greață, vomă ulcer gastric sau duodenal, stenoza pilorică,


pancreatita, colecistita.

Hematemeză ulcer gastric sau duodenal, perforaţia ulcerului, varice


esofagiene

Melenă ulcer gastric sau duodenal, perforaţia ulcerului,


hipertensiune portală, polip intestinal, diverticul
Meckel

Diaree sindromul intestinului iritabil, intoleranţa alimentară,


parazitoze
intestinale

Anorexie, deficit ponderal anorexie nervoasă, boala celiacă.


Tratament

Chirurgical

Medicamentos

Nemedicamentos

 Tratament nemedicamentos: regim igieno-dietetic vezi PCN „Gastrita la copil”)


 Tratament medicamentos: etiologic - antibacterian (vezi PCN „Helicobacter pylori la copil”)
antisecretor (R-H2/ IPP), gastroprotector (alginate/antiacide)
 Tratament chirurgical: în boala Menetrier forma severă (gastrectomia subtotală/ totală)
Tratament nemedicamentos

Mese fracţionate în 4-5 prize/zi.


Excluderea produselor şi preparatelor, ce stimulează
secreţia gastrică.

Se recomandă alimente semilichide (terciuri pasate).

Asigurarea unui aport alimentar echilibrat.

Evitarea iritaţiei mecanice şi excitaţiei chimice a


mucoasei stomacale.

Regim agliadinic (gastrita cronică limfocitară);

Regim hipoalergic (gastrita alergică).


Tratamentului medicamentos

Nu există terapie specifică, pentru tratamentul gastritei, cu


excepţia infecţiei cu HP;

Administrarea tratamentului medicamentos în funcţie de agentul


etiologic și manifestările clinice:

Ameliorarea manifestărilor clinice şi sistemice cu cel mai mic grad


posibil de efecte adverse

Preîntîmpinarea refluării conţinutului duodenal

Protejarea mucoasei gastrice de agresiune

Prevenirea recidivelor şi complicaţiilor (perforaţia, hemoragia, stenoza)


Tratament medicamentos

Gastrita granulomatoasă:
tratamentul maladiei de bază (boala Crohn, tuberculoza, sarcoidoza, luesul)
Tratamentul medicamentos
• Blocatorii Receptorilor H2-Ranitidină, Famotidină
• Inhibitorii pompei de protoni-Omeprazol, Lanzoprazol,
Esomeprazol, Pantoprazol
• Antibacterienele: Amoxacilină, Metronidazol, Claritromicină,
Tetraciclină
• Agenții de suprafață: Subcitratul de Bismut, SUCRALFAT
• Antiacidele
Blocanții R-H2

Ranitidina  4-8 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; nu mai mult de


 comp. film. 150 mg, 300 mg; 300 mg/zi.
 sol. inj. 50 mg/2 ml.  2-4 mg/kgc/zi, i.v, 3-4 prize, max 50mg/doză
sau 200 mg/zi.

Famotidina 1-16 ani:


 comp. film. 10 mg, 20 mg,  0,5 mg/kgc, per os, 1 priză seara;
40 mg;  0,25 mg/kgc/zi, i/v, în 2 prize.
 sol. inj. 20 mg/5 ml.  viteza infuziei i/v să nu depăşească 10
mg/minut.
 max 40 mg/zi.
Inhibitorii pompei de protoni
Omeprazol • 3-5 kg: 2,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priză;
• caps. 20, 40 mg • 5-10 kg: 5 mg, per os, 1 priză;
• 10-20 kg: 10mg, per os, 1 priză;
• > 20 kg: 20 mg, per os, 1 priză.
Lansoprazol 1-12 ani:
• caps. 15, 30 mg • < 30 kg: 15 mg, per os, 1 priză;
• >30 kg: 30 mg, per os, 1 priză.
>12 ani:
• 30 mg, per os, 1 priză.
Esomeprazol 1-12 ani: 10-20 mg, per os, 1 priză;
• caps. 20, 40mg 12-17 ani: 20-40 mg, per os, 1 priză.
Pantoprazol >5 ani
• caps. 20, 40mg – 15 - 40 kg: 20 mg, per os, 1 priză;
– >40 kg: 40 mg, per os, 1 priză.
Antiacide

Hidroxid de aluminiu  18 luni-10 ani: 5 ml, per os, 4-6 prize;


 10-18 ani: 10 - 15ml, per os, 4-6 prize.
Hidroxid de magneziu
Prostoglandine
Mizoprostol >8 ani: 100 µg, per os, 3-4 prize, în timpul
comp. 0,2 µg (Cytotec) alimentaţiilor, 4 săptămîni.
Glucocorticosteroizi
Prednisolon  1-2 mg/kgc/zi, per os, i/m, 3 prize;
• comp. 5mg;  5-10 mg/kgc/zi, i/v, 3 prize.
• sol. inj. 30mg/1ml.

Antihistaminice
Cetirizina  2-6 ani – 5mg/zi, per os, 1 priză;
• comp. 10 mg   6 ani – 10mg/zi, per os, 1 priză.
• pic. buvab. 10mg/1ml,
10ml, 20ml
Antibiotice
Amoxicillina • 50 mg/kgc/zi, 2 prize, per os, max 2 g/zi
• caps. 250mg, 500mg;
• comp. film. 1g;
• susp. 125mg/5ml, 250mg/5ml,
500mg/5ml, 1g/5ml.
Claritromicina • 20 mg/kgc/zi, 2 prize, per os, max 1 g/zi
• comp. film. 250mg, 500mg;
• susp. 125mg/5ml, 250mg/5ml.
Metronidazol • 20 mg/kgc/zi, 2 prize, per os, max 1 g/zi
• comp. 200mg, 250mg, 500mg
Agenţi de suprafaţă
Bismut subcitrat • 8 mg/kgc/zi, per os.
• comp.120mg
Gastrita cu Helicobacter pylori
Linia Terapia Schema

I Triplă IPP+Amoxicillină+Metronidazol sau


IPP+Amoxicillină+Claritromicină sau
Subcitrat de bismut+Amoxicillină+Metronidazol
10-14 zile

secvențială IPP+Amoxicilină 5 zile, apoi


IPP+Claritromicină+Metronidazol 5 zile
II Cvadruplă IPP+Metronidazol+Amoxicilină+Subcitrat de bismut
14 zile

Triplă IPP+Levofloxacină*+Amoxicillină
14 zile
* Utilizare limitată în practica pediatrică.
Tratament chirurgical
Cauzele eșecului tratamentului
tratament
medicamentos
insuficient (doză,
tratament)

părinţi şi/sau copii


necooperanţi amînarea EGDS de
control

complicaţii
boli asociate netratate
nediagnosticate
Evaluarea eficacității
tratamentului în gastrită

Evaluarea eradicării H. Pentru pacienţii cu


pylori se face la 4-6 Supravegherea este gastrită atrofică,
săptămîni, după individualizată, în examenul endoscopic
începerea tratamentului- funcţie de constatările este recomandat după 6
metode neinvazive în timpul endoscopiei luni
• Regimul de supraveghere:

În I an după acutizare: o dată la 3 luni


Ulterior: o dată la 6 luni, primăvara şi toamna
Volumul cercetărilor:
Analiza generală de sînge, anual.
Examenul materialelor fecale la sînge ocult, anual.
Examenul endoscopic la indicaţii

Notă: Perioada de supraveghere va dura 5 ani, în cazul lipsei acutizărilor


Bibliografie
• Graham DY, Opekun AR, Hammoud F, et al. Studies regarding the mechanism of false negative urea
breath tests with proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol 2003;98(5):1005–9. Epub
2003/06/18.
• Koletzko S, Feydt-Schmidt A. Infants differ from teenagers: use of non-invasive tests for detection
of Helicobacter pylori infection in children. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13(9):1047–52. Epub
2001/09/21.
• Rowland M, Lambert I, Gormally S, et al. Carbon 13-labeled urea breath test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr 1997;131(6):815–20. Epub 1998/01/15.
• test results in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(1):85–91. Epub 2000/01/12. Elitsur Y,
Tolia V, Gilger MA, et al. Urea breath test in children:
• the United States prospective, multicenter study. Helicobacter 2009;14(2):134–40. Epub
2009/03/21.
• Kato S, Ozawa K, Okuda M, et al. Accuracy of the stool antigen test for the diagnosis of childhood
Helicobacter pylori infection: a multicenter Japanese study. Am J Gastroenterol 2003;98(2):296–
Epub 2003/02/20.
• PCN Gastrite la copii
• Maladii digestive la copii,2013 Ion Mihu