* Caz Clinic

Au pregătit rezidenți medicina interna an.II:

-Cazacliu Ina
-Diuvenji Svetlana
 *Date Generale:
*Pacienta C
*Sex: F
*Virsta: 66 ani
*Domiciliu: or. Chisinau
*Loc de munca: pensionara
*Data spitaliarii: 31.12.2020
*Unitatea medicală de trimitere:laborator
privat
 *Acuze la internare:
*Fatigabilitate marcată
*Cefalee
*Amețeli
*Greața
*Diaree (4-6 scaune) timp de 4 zile
*Subfebrilitate
*Mialgii
*Palpitații cardiace
*Dispnee la efort fizic moderat
*Anxietate
*Neliniște
*Inapetența
 *Examenul fizic:
* Starea generală la momentul internării de gravitate
medie-gravă

* Conștiința clară.

* Tegumentele - palide, curate, uscate,

* Edeme periferice - absente

 *Examenul fizic:
*FR = 18r/min
*FCC= 75b/min
*TA = 110/70 mmHg
*SpO2 = 97-98%
*Puls- ritmic
*Tip constituției = normostenic
*Pulsatii patologice vizual nu se determina
*La palpare- abdomenul moale, indolor, ficat,splina-nu
se palpează.
 *Istoricul actualei boli:
*Se consideră bolnavă timp de 3-4 zile,cînd a simțit stare de rău general,
subfebrilitate(pîna 37,5C), fatigabilitate marcată, amețeli, diaree ( 4-6
ori/zi).

*Anamnestic: Suferă de cardiopatie ischemică, angina pectorală timp de 5-6

ani. Tratament permanent ambulator nu primește. Suferă de pancreatita
cronică de mulți ani, cu acutizări periodice.

*Anamneză allergică: neagravat.

*Contact cu bolnavi de COVID-19: da

*Test la COVID-19 efectuat la laborator privat -POZITIV

 *Care patologie
presupunem și care
tactica
managementului la
cazul dat ?
 *Management:
* 1) Examenare clinică
* 2) Termometrie, TA, FCC, SpO2
* 3) ECG în 12 derivații
* 4)Investigații de laborator(AGS,AGU,Bioch.sîng.)
* 5) Radiografie pulmonară
*Rezultate investigațiilor primare:

*1) Testare la COVID-19- POZITIV

*2)Termometrie-37,5 C
*3)ECG- Ritm sinusal cu FCC 80/min. AEC orizontala. Hipertrofia
miocardului VS
*4) Radiografie cutiei toracice – Norma. Focare pneumonice la
momentul investigării nu se vizualizează.
* Radiografie
la internare
31.12.20:
*Care diagnoza prezumptivă ?
 *Diagnoza prezumptivă:
* Infecție COVID-19, forma moderată. Diarea acută
infecțioasă(COVID-19) la adult. Cardiopatie ischemică.
Angina pectorală de efort CF II. ICC II NYHA. Pancreatita
cronică, remisiune incompletă.
 *Rezultatele laboratoare :
Analiza generală de sânge 02.01.21:

Hb. 125 g/l;

Eritr. 5,27 x1012 ;
Tromb. 315 x 109 ;
Leuco. 13,8 x109 ;
Formula leucocitară: Nesegm. 4 %; Segm. 79 %; Mon 7 %; Limf. 13 %;
VSH 40 mm/oră.

Analiza generală de urină :

Reacţia neutra;
Proteina neg g/l;
Glucoză neg g/l;
Leuc. 2-3 c/v;
Eritr.0-1 c/v;
Bacterii –
 Investigaţii biochimice 02.01.21

N/r Denumirea Rezultat N/r Denumirea Rezultat

1. Ureea 4,4 mmol/l 7. K 4,1 Mmol/l

2. Creatinina 70 mmol/l 8. Na 144 Mmol/l

3. PCR 24 mmol/l 9. Protrombina 93 %

4. Glucoza 3,3 mmol/l 10. Fibrinogen 5,4 Mmol/l

5. ALAT 13 u/l 11. INR 1,2  

6. ASAT 18 u/l 12.

* În baza datelor anamnestice, datelor clinice și
paraclinice, se stabilește diagnosticul clinic de :

* Infecție COVID-19, forma moderată. Diarea acută

infecțioasă(COVID-19) la adult. Cardiopatie ischemică.
Angina pectorală de efort CF II. ICC II NYHA.
Pancreatita cronică, remisiune incompletă.

*Diagnostic clinic:
*Care investigații suplimentare
sunt necesare pacientei pentru
precizarea diagnosticului
clinic?
Investigații paraclinice efectuate în diagnosticarea D.A.I.

1) Analizele generale ale sângelui:

* Hemoleucograma poate indica prezența anemiei prin scăderea valorilor hemoglobinei și a

numărului de eritrocite. De asemenea, hemograma poate indica prezența leucocitozei și a
neutrofiliei, care sugerează prezența infecției.
* Examenul biochimic al sângelui poate indica prezența sindromului inflamator prin creșterea
valorilor VSH-ului, a proteinei C reactive și a fibrinogenului.
* Ionograma poate indica apariția tulburărilor electrolitice, rezultate în urma sindromului acut de
deshidratare.
2) Examenul bacteriologic al scaunului (coprocultura) este una dintre investigațiile principale
efectuate în cazul infecțiilor gastrointestinale, care poate indica prezența agentului infecțios în
structura materiilor fecale.
3)Coprocitograma este o investigație care permite identificarea polimorfonuclearelor neutrofile
în structura materiilor fecale, elemente specifice infecțiilor enterale bacteriene.
4) Determinarea lactoferinei fecale, o investigație utilizată ca marker al degradării leucocitelor
aflate în componența materiilor fecale, elemente specifice infecției enterale.
5) Hemocultura este o investigație care permite decelarea agentului infecțios în sângele
bolnavului.
6) Efectuarea culturilor din lichidul de vărsătură pentru identificarea agentului patogen.
7) Examenul parazitologic și virusologic al scaunului pentru identificarea virusului sau a
parazitului implicat în declanșarea infecției enterale.
8) Testele imunoenzimatice din scaun pentru identificarea infecției
cu Campylobacter, Escherichia coli, rotavirus sau norovirus.
9) Testele serologice rapide pentru decelarea agentului infecțios permit
identificarea în timp record a elementului patogen implicat în declanșarea
infecției enterale prin examinarea serului bolnavului.
10) Examinarea microscopică a materiilor fecale permite identificarea în
componența materiilor fecale a alimentelor nedigerate sau parțial digerate, a
substanțelor reducătoare, sânge sau mucus.
11) Tehnica imunoenzimatică ELISA este o investigație care permite
identificarea toxinei A specifică infecției cu Clostridium difficile în scaunul
bolnavului, prin marcare enzimatică. De asemenea, această investigație poate fi
utilizată pentru identificarea agenților infecțioși prezenți în ser, plasmă sau urina
bolnavului.
12) Tehnica radioimunologică RIA este o altă metodă de depistare, prin marcare
cu izotopi radioactivi, a agentului infecțios responsabil de apariția infecției
enterale, din ser, plasmă, scaun sau urina bolnavului.
13)Endoscopia digestivă inferioară și biopsia urmată de efectuarea examenului
histopatologic sunt trei investigații utile pentru realizarea diagnosticului
diferențial cu afecțiunile inflamatorii intestinale. 
 *Tratament prescris în secție:
* Tab Spironolacton 50 mg, 1 tab la 07:00 pe foame
* Tab Bisoprolol 5 mg, ½ tab la 08:00 sub control FCC
* Tab Omeprazol 20 mg, 1 tab*2ori/zi,
* Tab Enterofuril 1 tab*4 ri/zi (7 zile)
* Caps Subtyl , 2 caps*3ori/zi
* Tab Metronidazol 500 mg, 1 tab*2ori/zi(7 zile)
* Tab Paracetamol 500 mg, la necesitate

* Sol Vancomycină 1 fl+ sol Glucoza 5% - 20 ml – per os, cîte 5 ml * 4 ori/zi(5 zile)
* Sol Clexane 0,4 ml * 2ori/zi
* Sol Vitamina C 500mg, 10 ml* 2 ori/zi
* Sol Mildronat 500 mg/5ml, 1 dată pe zi
* Sol Metoclopramid 5mg/ml-2 ml, i/m, 2 ori/zi, 5 zile
* Sol Ringher 500 ml, i/v, perf.-3 zile
* Sol NaCl 0,9% 200ml+sol Asparcam 20 ml, i/v,perf.-3 zile
 *Starea generală pacientei
în dinamica:
* Pe parcursul tratamentului indicat, diaree a diminuat în
intensitate, pînă la 2 scaune/zi
* Însă, starea generală a pacientei cu înrăutățire din partea
sistemului respirator la a 5 zi de boală:
* -apariția tusei uscate cu accese de sufocare
* -febră pînă 38 C
* -accentuarea dispneei
* -transpirații nocturne
* -discomfort toracic
 *Tactica conducerii:
* 1)Investigații suplimentare :
* Radiografie repetată.
* Radiografie
repetată:
05.01.21-
a 5-a zi)
 * Descrierea radiografiei 05.01.21

*Cimpurile pulmonare: Zona A,D,B,C,E,F: infiltratie

interstitiala; Scorul Brixia: 7(0-18); Conform gradului
de afectare in Covid-19-grad mediu (Rx-2; 25-50%).
Desenul pulmonar accentuat bilateral din contul
componentului bronhovascular. Hilii pulmonari
astructurati, infiltrati. Sinusurile pleurale libere.
Diafragmul clar, la nivelul arcului anterior al coastei
VIII. Cordul: normal dimensionat. Grilajul costal
integru. Concluzie: Semne Rx pentru pneumonie virala
bilaterala(Covid-19), grad de afectare mediu(Rx-2; 25-
50%). Scorul Brixia: 7(0-18)
* Se adaugă:
* Tab. Ambroxol 30 mg 1 tab * 3 ori pe zi – 5 zile
* Caps. Fluconazol 150 mg 1 caps la 3 zi
* Tab Paracetamol 500 mg, la necesitate
* Sol Vancomycina 1,0 gr *2ori/zi pe sol NaCl 0,9% 100 ml –i/v,perf.
* Sol Dexamethazon 8 mg, i/v dimineața, 4 zile
* Se anulează sol Vancomycina per os

*Schimbări în
tratament:
*Starea generală în dinamica
peste 5 zile dupa modificarea
tratamentului:
*Starea generală stabilă cu usoară ameliorare în dinamică:
diareea persistă - 2 scaune de consistență moale pe zi,se
menține subfebrilitate 37,2 C, transpirații au dispărut, tusea
a devenit productivă fără accese de sufocare, dispnee a
cedat în intensitate, discomfort toracic a diminuat.
*Obiectiv: Tegumente pale, uscate, curate
*Hemodinamic : TA: 110/70 mmHg, PS 70 c/min FR 19
* SpO2 93%. Abdomenul moale indolor la palpare.
*Se recomandă oxigenoterapie prin canule nazale cu 4/6 l/h
* Rezultatele laboratoare în dinamica :
Analiza generală de sânge 11.01.21:

Hb. 125 g/l;

Eritr. 4,7 x1012 ;
Tromb. 256 x 109 ;
Leuco. 4,9 x109 ;
Formula leucocitară: Nesegm. 2 %; Segm. 58 %; Mon 14 %; Limf. 26 %;
VSH 20 mm/oră.

Analiza generală de urină :

Reacţia acidă;densitate 1012;

Proteina neg g/l;
Glucoză neg g/l;
Leuc. 0-1 c/v;
Eritr.0-1 c/v;
Bacterii –
 Investigaţii biochimice 11.01.21

N/r Denumirea Rezultat N/r Denumirea Rezultat

1. Ureea 7,4 mmol/l 7. K 4,5 Mmol/l

2. Creatinina 93 mmol/l 8. Na 140 Mmol/l

3. PCR 6 mmol/l 9. Protrombina 93 %

4. Glucoza 4,3 mmol/l 10. Fibrinogen 2,0 Mmol/l

5. ALAT 58 u/l 11. INR 1,2  

6. ASAT 22 u/l 12.

* Radiografie
digitala a cutiei
toracice
(10.01.21)
Dinamica
radiologica
pozitiva.
Concluzie:
Semne Rx
pentru
pneumonie
virala bilateral
(Covid-19),
grad de
afectare mediu
(Rx-2; 25-50%).
Scorul Brixia: 5
(0-18).
 *Starea pacientei la
14-a zi de tratament
* Starea pacientei gravitate medie cu ameliorare
vădită în dinamică: febra nu este prezentă ,
scaunul s-a normalizat, tusea impreună cu
dispnee a cedat în intensitate.
* Obiectiv: Tegumente pale, uscate, curate
Hemodinamic : TA: 110/70 mmHg, PS 70 c/min
SpO2 96%
* Radiografie
digitala a cutiei
toracice
(14.01.21)
Dinamica
radiologica
pozitiva.
Concluzie:
Semne Rx
pentru
pneumonie
virala bilateral
(Covid-19),
grad de
afectare usor
(Rx-1; <25%).
Scorul Brixia: 2
(0-18).
 *Diagnostic clinic la
externare:
* Infecție COVID 19 forma moderată. Pneumonie
comunitară bilaterală de etiologie viruso-
bacteriană (SARS-CoV-2) evolutie gravitate
medie. Insuficiență respiratorie acută hipoxică.
* Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de
efort CF II. ICC II (NYHA). Diareea acută
înfecțioasă (COVID-19) la adult. Pancreatită
cronică în remisiune.
 *Diagnoza diferențială a D.A.I :
enterocolita acută de etiologie neinfecțioasă;
colita ulceroasă;
dizenteria;
Boala Crohn;
sindromul de intestin iritabil;
enteropatia glutenică;
fibroza chistică;
diareea apărută în contextul constipației cronice;
diareea apărută în urma administrării unor antibiotice (Tetraciclină, Ampicilină);
diareea apărută în cadrul bolilor chirurgicale (peritonită, sindromul de intestin
scurt, apendicită, invaginația intestinală);
diareea apărută în cadrul afecțiunilor sistemice
(imunodeficiențe, hipoparatiroidism, hipertiroidism, diabet, boala Addison,
hiperplazia congenitală de suprarenală);
diareea apărută în cadrul intoxicațiilor cu metale grele, ciuperci, insecticide;
diareea apărută în cadrul uremiei
 *Tratament ambulator
prescris:
* Caps. Spironolactona 25 mg 1 c la 07-00- o lună.
* Tab. Xarelto 10 mg 1 tab la 20-00-1 luna
* Tab. Roxitromicina 150 mg 1 tab de 2 ori/zi-7 zile.
* Caps. Fluconazol 150 mg 1 caps a 3-a, 7-a zi.
* Caps. Eubiotic caps/zi la 08-00 timp de 14 zile.
* Tab. Mildronat 500 mg 1 tab/2 ori pe zi – 1 lună
* Tab. Luvitan 1 tab/zi-1 luna.
* Consultatia in mod programat la gastroenterolog, cardiolog ,
pneumolog.
* Se recomanda efectuarea CT toracic peste 3 luni.