Semiologia aparatului

respirator

Curs 2
 I

ur al
l p le
ro m u
Si nd

 I. Sindromul lichidian pleural

◦ inspecţie: dilatarea hemitoracelui

◦ palpare: vibraţii vocale abolite

◦ percuţie: matitate

◦ ascultaţie: abolirea murmurului vezicular,

suflu pleuretic
 II. Sindromul pleural gazos
(aeric)

◦ inspecţie: dilatarea hemitoracelui

◦ palpare: vibraţii vocale abolite

◦ percuţie: hipersonoritate

◦ ascultaţie: abolirea murmurului vezicular

 Definiţie:

simptome şi semne clinice

determinate de inflamaţia sau
îngroşarea pleurei, de prezenţa
lichidului sau aerului în cavitatea
pleurală.
 Cauze:

▪ pleurită

▪ pleurezie

▪ pneumotorax

▪ pahipleurită
 Clasificarea afecţiunilor
pleurale
Pleurezii Prezenţa unui lichid în
cavitatea pleurală:
▪ serofibrinoase/hidrotorax -Lichid serocitrin
▪ purulente -Puroi
▪ hemotorax -Sânge
▪ chilotorax -Limfă

Pneumotorax Prezenţa de aer în

cavitatea pleurală

Fibrotorax Ţesut fibros, cu pierderea

elasticităţii normale
(pahipleurită)
 Simptomatologie

▪ durerea toracică

▪ tusea

▪ dispneea
 ▪ durerea toracică:

▫ caracter de junghi

▫ la nivelul hemitoracelui afectat

▫ în pleureziile uscate şi la debutul

pleureziilor exudative
 ▪ tusea:

▫ seacă, iritativă

▫ se accentuează la schimbările de
poziţie
 ▪ dispneea:

▫ datorată limitării excursiilor

respiratorii provocate de durere

▫ datorată colecţiilor pleurale mari

 Examenul fizic

• pleurezia uscată (pleurita)

◦ frecătură pleurală

◦ frecătura pleurală poate persista

deasupra matităţii – pleurezia uscată
precede pleurezia exudativă
 • pleurezia exudativă

▫ colecţii pleurale libere în marea

cavitate:

◦ scăderea A mişcărilor respiratorii

◦ matitate declivă
◦ diminuarea sau abolirea murmurului
vezicular
 • pleurezia exudativă

▫ colecţii închistate:

◦ semnele sdr pleural -› dacă zona

afectată abordabilă prin ex. clinic
 Examenul radiologic

• pleureziile libere în marea cavitate

◦ colecţiile f. mici (sub 200 ml) – “scapă”

examenului Rx

◦ opacitate omogenă, net delimitată, a

cărei extindere depinde de cant de
lichid:
▫ colecţiile mici -› ocupă sinusul
costodiafragmatic

▫ colecţiile mijlocii -› 1/3 inf a

hemitoracelui, având limita superioară
concavă

▫ colecţiile mari -› pot interesa întreg

hemitoracele, deplasând mediastinul în
partea opusă
• pleureziile închistate în marea
cavitate –> evidenţiate:

◦ deasupra diafragmului (epifrenice)

◦ axilar

◦ paramediastinal

◦ cu multiple cloazonări
Sindromul pleural în pleurită
(pleurezia uscată)

Definiţie:

inflamaţia pleurei cu prezenţa de

depozite exudative fibrinoase,
neînsoţită de revărsat pleural
 Etiologie:

• prima etapă a unei pleurezii serofibrinoase

• pleurodinia (“boala din Bornholm”) – dată

de virusul Coksackie grup B

• poate însoţi o afecţiune a parenchimului

pulmonar (pneumonie, abces etc)
 Simptomatologie
Simptome funcţionale:

▫ durere toracică
◦ intensitate variată (de la jenă la junghi atroce)
◦ accentuată de tuse şi mişcările respiratorii

▫ tuse uscată, chintoasă şi dureroasă, cu caracter

iritativ (“tuse pleurală”)

▫ febră moderată
Examenul obiectiv al toracelui:

▫ ascultaţia – frecătura pleurală!

 Sindromul de revărsat
lichidian pleural
Prototip:
pleurezia serofibrinoasă tbc

Simptome funcţionale:

▪ durerea vie
▪ tusea seacă
▪ dispneea
 ▪ durerea vie:

▫ localizată la baza toracelui sau

submamelonar

▫ accentuată la inspir profund şi de

tuse
 ▪ tusea seacă:

▫ chinuitoare, penibilă

▫ declanşată de schimbările de poziţie

(“tuse pleurală”)

▫ intensifică durerea
 ▪ dispneea – în fcţie de:

▫ cantitatea de lichid pleural

▫ rapiditatea instalării sale

Pleurezia serofibrinoasă tbc

Semne generale: “semne de

impregnaţie bacilară”

▫ febră, frisoane repetate

▫ astenie, transpiraţii nocturne

▫ scădere în greutate
 Semnele fizice

Inspecţia:

▪ bombarea hemitoracelui bolnav

▪ scăderea A mişcărilor respiratorii la

niv hemitoracelui afectat
 Palparea:

▪ semn esenţial – diminuarea sau abolirea

vibraţiilor vocale (fcţie de cant de lichid) în
zona colecţiei de lichid

▪ semn accesoriu – imobilitatea

hemitoracelui afectat + contractura
muşchilor paravertebrali (semnul spinalilor
Ramond)
 Percuţia:

• semn esenţial – matitatea:

◦ fermă, rezistentă, lemnoasă

◦ deplasabilă cu schimbările de poziţie

a bolnavului
 Matitatea
 Cant lichid sub 300 ml -› nu sunt
modificări percutorii

 Colecţii l mici (400-800 ml) -› zonă de

submatitate sau matitate la baza
hemitoracelui, limita sup a matităţii
orizontală

 Colecţii pleurale mari ~ 1500 ml -› limita

sup a matităţii este o curbă parabolică
(linia lui Damoiseau)
 Percuţia:

• semn accesoriu – skodismul

(hipersonoritate timpanică deasupra
limitei superioare a matităţii) -› se
caută în reg subclaviculară
 Colecţii lichidiene voluminoase (> 2 l)

▫ limita sup a matităţii -› orizontală

▫ skodismul subclavicular dispare

▫ cordul este deviat

▫ colecţie l situată în stânga -› spaţiul lui

Traube devine mat (N: sunet sonor
timpanic)
 Ascultaţia:

• semn esenţial – abolirea murmurului

vezicular la nivelul zonei mate

• alte semne – suflu pleuretic, frecătură

pleurală (la început şi la resorbţia
lichidului)
 Semne radiologice
Opacitate (de tip lichidian):

▫ omogenă, densă
▫ cu limita sup curbă, cu concavitatea în
sus şi înăuntru
▫ ocupă:
◦ tot hemitoracele – pleurezie voluminoasă
◦ baza hemitoracelui până spre axilă – colecţii l mijlocii
◦ sinusul costo-diafragmatic – colecţii l mici
 Puncţia pleurală

▫ confirmă prezenţa lichidului pleural

▫ stabileşte diagnosticul etiologic

 Sindromul pleural se întâlneşte în
afecţiuni pleurale:

• inflamatorii (pleurezii)

• neinflamatorii:
◦ hidrotorax
◦ chilotorax
◦ hemotorax
 Pleureziile

Definiţie:

procese inflamatorii, infecţioase sau

neinfecţioase, ale pleurei
 Clasificare etiopatogenică:

▪ pleurezii serofibrinoase
▫ pleurezia serofibrinoasă tbc
▫ pleurezii serofibrinoase netuberculoase

▪ pleurezii purulente

▪ pleurezii hemoragice

▪ pleurezia chiliformă
 Pleureziile serofibrinoase

Definiţie: pleurezia serofibrinoasă =

inflamaţia pleurei însoţită de prezenţa
în cavitatea pleurală a unui exudat
limpede, sero-citrin (uşor gălbui)

Etiologie: tuberculoză, neoplasm,

infecţii etc.
 Pleurezia serofibrinoasă
tuberculoasă

Etiopatogeneză: produsă de
bacilul Koch

▪ germenii provin din:

▫ leziuni tbc pulmonare -› cel mai frecvent

▫ focare extrapulmonare (osoase,
ganglionare, genitale etc) – mai rar
▪ calea de diseminare:

▫ prin contiguitate

▫ limfohematogenă
▪ pleurezia poate apărea:

▫ în oricare din etapele evolutive ale

infecţiei bacilare

▫ adesea, prima manifestare clinică a

tuberculozei!
▪ apare obişnuit la adolescent şi adultul
tânăr!

▪ factori favorizanţi: surmenaj fizic şi

intelectual, subalimentaţia, expunerea la
frig, diabetul zaharat etc
Pleurezia tbc - fiziopatologie
 Tablou clinic
Debutul:

▫ brusc (adesea) – junghi, tuse seacă,

dispnee, febră 38-39oC

▫ insidios (uneori):
◦ astenie, transpiraţii, subfebrilităţi
◦ paloare, inapetenţă, scădere ponderală
◦ dureri toracice, tuse
 Examenul fizic:

▪ semnele sdr pleural

▫ revărsat pleural unilateral, abundent,
mai frecvent în dreapta

▪ uneori, poliserozită – afectate şi alte

seroase (peritoneu, pericard, meninge)
 Explorări paraclinice

Examen radiologic:

semne de revărsat lichidian pleural (al

marii cavităţi pleurale)
 Puncţia pleurală:

▫ lichid pleural serocitrin (de regulă)

▫ reacţia Rivalta pozitivă
▫ proteine peste 30 g/l
▫ limfocite în sediment
▫ cultura pt BK – obligatorie, deşi
rezultate în 30-50% din cazuri
 IDR la tuberculină
▫ de regulă, intens pozitivă
▫ virajul recent al reacţiei -› mare
valoare diagnostică!

Biopsia pleurală transtoracică -›

leziuni specifice în 60-80% din cazuri
Pleurezie stângă cantitate mare
Pleurezie stângă masivă
Pleurezie masivă dreaptă
Pleurezie dreaptă cantitate mică
 Pleureziile serofibrinoase
netuberculoase
 Pleurezia neoplazică (cancer pulmonar,
metastaze pleurale)

 Pleurezii bacteriene şi virale:

parapneumonice, metapneumonice

 Pleureziile din bolile de colagen (lupus

eritematos diseminat, periarterită nodoasă)

 Pleurezii parazitare (ascaridiază, amoebiază)

 Pleurezia reumatismală (RAA)

 Pleurezia din afecţiunile

subdiafragmatice:
▫ ciroză hepatică
▫ abces subfrenic
▫ chist hidatic hepatic
▫ pancreatită acută

 Alte etiologii: sarcoidoza

 Pleurezia neoplazică

Etiologie:

▫ metastatică (95%) – de la cancer

bronşic, de sân, prostată, digestiv etc

▫ cancer primitiv al pleurei (mezoteliom

pleural) – 5%
 Mecanisme de producere -›
multiple:

▫ invadarea pleurei – mai ales în pleurezia

hemoragică
▫ blocaj limfoganglionar – prin MTS sau
scleroze postradioterapie
▫ infarct pulmonar (tromboze venoase
favorizate de neoplasm)
▫ altele:
◦ infecţii – pe teren imunologic deficitar
◦ reacţii pleurale la procese subdiafragmatice
 Tablou clinic:

 Survine, de regulă, la bolnavi peste 40-50

ani:
• cu semne generale de impregnaţie
neoplazică – paloare, inapetenţă, scădere în
greutate

• cu simptome date de localizarea primitivă

a cancerului

• cu anamneză de intervenţii chirurgicale pt

cancerul primitiv
 Pleurezii de lungă durată (peste o
lună, uneori ani)!

 Tendinţă la refacere rapidă după

evacuare!

 Uneori, episod tranzitor la început -›

colecţia reapare după o perioadă de
acalmie
 Explorări paraclinice

Examen radiologic:

◦ revărsat lichidian pleural

◦ imaginea cancerului bronşic sau

pleural primitiv

◦ imaginea MTS pulmonare

 Puncţia pleurală:

◦ lichid pleural serofibrinos (50%) sau

hemoragic (50%)

◦ reacţia Rivalta pozitivă

◦ examen citologic -› poate evidenţia

celule neoplazice
 Biopsia pleurală transtoracică
◦ rareori, evidenţiază leziuni neoplazice
◦ imp pentru excluderea pleureziei bacilare!

Bronhoscopia – în pleurezii
serofibrinoase fără etiologie precizată, la
bolnavi peste 40 ani
Pleurezie neoplazică dreaptă masivă
Pleurezie neoplazică stângă cloazonată
 Pleurezia bacteriană
Etiopatogeneză - sunt complicaţii ale
altor boli:

▪ pneumonii

▪ focare supurative – pulmonare,

mediastinale, subdiafragmatice

▪ septicemii
 Germeni cauzali:

◦ Klebsiella pneumoniae

◦ stafilococ, streptococ

◦ pneumococ – mai rar

 Însămânţarea pleurei:

◦ prin contiguitate (deschiderea în

pleură a unui focar de vecinătate)

◦ pe cale limfatică, hematogenă (în

septicemii, focare septice la distanţă)
 Clasificare etiopatogenică:

▪ pleurezii bacteriene serofibrinoase -›

reacţionale la procese bacteriene de
vecinătate (pleurezii parapneumonice etc)

▪ pleurezii bacteriene purulente -›

produse de invadarea microbiană a pleurei
 Tablou clinic

▪ sdr infecţios (febră, frison, stare

generală alterată, uneori şoc toxicoseptic)

▪ semne ale focarului septic primar –

pneumonie, abces pulmonar, abces
subfrenic etc.

▪ sdr pleural
 Explorări paraclinice

Examen radiologic

▪ revărsat lichidian pleural

▪ leziuni pulmonare primitive

 Puncţia pleurală:

▫ lichid pleural serocitrin sau purulent

▫ PMN în sediment

▫ ex bacteriologic -› evidenţierea
germenilor cauzali (frotiu, cultură)
 Alte explorări

▫ leucocitoză cu neutrofilie
▫ VSH accelerată
▫ hemoculturi pozitive – în septicemie
 Pleurezia virală

Etiopatogenie

▪ apare în cadrul virozelor cu tropism

respirator

▪ mai ales în asociere cu pneumonia

interstiţială
 Tablou clinic

▫ similar cu cel al pneumoniei

interstiţiale

▫ se adaugă sdr pleural

 Explorări paraclinice

▫ Rx – lichid în cantitate mică

▫ puncţia pleurală:
◦ lichid serocitrin
◦ reacţia Rivalta pozitivă
◦ sediment cu elemente celulare puţine
(celule mezoteliale)
 Alte pleurezii
Pleurezia reumatismală

▪ apare în cadrul RAA

▪ colecţie pleurală mică, uneori bilaterală,

rapid rezolutivă

▪ lichid pleural serocitrin, Rivalta pozitivă,

celule mezoteliale în sediment
 Pleurezia din colagenoze

▪ mai frecventă în LED şi poliartrită

reumatoidă
▪ context clinic (febră, manifestări
articulare etc)
▪ probe biologice (mai ales, teste
imunologice)
▪ revărsat l serofibrinos necaracteristic
 Sindromul Demon-Meigs

▪ revărsat pleural

▪ revărsat peritoneal

▪ tumori ovariene benigne

 Pleurezii reacţionale la procese
patologice de vecinătate

▪ cauzate de:

▫ boli bronhopulmonare (pneumonie, abces

pulmonar, chist hidatic, bronşiectazie)
▫ boli abdominale (abces subfrenic, chist
hidatic hepatic, pancreatită acută şi cronică)
▪ lichid pleural serocitrin, fără
elemente caracteristice

▪ pleurezia din pancreatită -›

amilazemie crescută în l pleural

▪ simptome şi semne ale bolii de bază

 Pleurezii din alte condiţii patologice

▫ hemopatii maligne (limfoame, leucemii,

mielom multiplu)
▫ sdr postinfarct miocardic (sdr Dressler)
▫ sarcoidoza
▫ parazitoze (ascaridiaza, amoebiaza)
▫ hipersensibilizare la medicamente
 Caracterele lichidului pleural în funcţie
de etiologie
Pneumonii
bacteriene Exudat, predomină PMN (> 50%)
virale Celule mici (mononucleare), limfocite > 10%

Neoplazii Exudat, adesea hemoragic, celule maligne,

Mezoteliom pleural, MTS uneori limfocite
Insuficienţă cardiacă Transudat, predominant drept, celularitate f.
săracă
Ciroză Transudat, predominent drept, adesea în cant
mare, celularitate săracă
Lupus eritematos Exudat, cant variabilă, valori scăzute ale C3 şi
diseminat C4 în l, prezenţa uneori a celulelor lupice
Artrită reumatoidă Exudat, glucoză scăzută, LDH crescut, evoluţie
trenantă, refacere rapidă
Tuberculoză Exudat, predominent limfocite, cultură pentru
BK pozitivă în 50-75% din cazuri
 Caracterele lichidului pleural în funcţie
de etiologie

Embolie pulmonară Exudat 75% din cazuri, uneori hemoragic,

celularitate variabilă

Sindrom Dressler Exudat, adesea asociat cu pericardită, apare

după infarct miocardic, traumatisme, chirurgie
cardiacă
Boli pancreatice Exudat, nivel crescut al amilazei, cant redusă
de lichid, adesea stg, rar hemoragică

Abcese Exudat, predomină PMN, cultură sterilă

intraabdominale
Medicamente Exudat, frecvent eozinofile > 10%

Perforaţii esofagiene Acumulare rapidă, uni sau bilaterală, rar nivel

hidroaeric, amilază crescută (origine salivară)
 Pleurezii purulente
 Prezenţa de lichid purulent în
cavitatea pleurală

Clasificare

▪ tuberculoase
▪ netuberculoase (complicaţie a unei
afecţiuni pulmonare septice, în cursul unei
septicemii etc)
Simptomatologia, ex obiectiv şi ex
radiologic:
~ pleurezia serofibrinoasă tbc

Puncţia pleurală –› esenţială în

stabilirea diagnosticului etiologic!
◦ lichid purulent
◦ examen bacteriologic
 Pleurezii hemoragice
- Prezenţa unui lichid hemoragic în
cavitatea pleurală

Etiologie:
▪ neoplazică (cancer pulmonar, MTS pulmonare
sau pleurale)
▪ necanceroasă (tuberculoză, infarct pulmonar)

Simptomatologia – variabilă, în raport cu

cauza pleureziei
Ex obiectiv şi ex radiologic –
aceleaşi date ca la pleurezia
serofibrinoasă tbc

Puncţia pleurală: lichid hemoragic

 Pleurezia chiliformă

▫ consecutivă unei vechi pleurezii tbc –

cel mai frecvent!

▫ lichid pleural -› bogat în colesterol

(peste 1g%)

▫ dg diferenţial cu chilotoraxul
(revărsarea în pleură a limfei
canalului toracic)!
 Boli neinflamatorii ale
pleurei

Hidrotoraxul

Chilotoraxul

Hemotoraxul
 Hidrotoraxul

Definiţie:

revărsat pleural neinflamator (transudat)

 Etiopatogenie
• insuficienţa cardiacă
◦ IVS – prin creşterea presiunii venoase
pulmonare
◦ IVD – prin creşterea presiunii venoase
sistemice

◦ localizarea colecţiei:
▫ mai frecvent în marea cavitate pleurală
dreaptă!
▫ mai rar în stânga sau în pleura
interlobară
• pericardita constrictivă – stază în circulaţia
venoasă din teritoriul VCS sau venei
azigos

• procese mediastinale compresive – acelaşi

mecanism

• ciroza hepatică, sdr nefrotic –

hipoproteinemie şi scăderea presiunii
coloidosmotice a plasmei
◦ colecţie pleurală mai ales în dreapta
Hidrotorax bilateral în insuficienţa cardiacă
 Hemotoraxul

Definiţie:

revărsat de sânge în cavitatea pleurală

 Etiologie:

▪ plăgi penetrante ale toracelui

▪ după puncţie biopsie pleurală

▪ după intervenţii chirurgicale pe

plămân

▪ sindroame hemoragice – mai rar

▪ după tratament anticoagulant – mai rar

▪ în disecţia aortei

▪ traumatisme toracice care produc şi leziuni

pulmonare -› hemopneumotorax

▪ în evoluţia unui pneumotorax spontan

 Clinic:

▫ semnele colecţiei pleurale

▫ anemie acută posthemoragică

 Chilotoraxul

Definiţie:

prezenţa limfei în cavitatea pleurală

 Etiologie:

▪ în leziuni traumatice sau chirurgicale

(intervenţii pe plămân) ale canalului
toracic

▪ în procese neoplazice care invadează

ductul toracic

▪ în fibroza pulmonară

▪ chilotorax idiopatic (nu se poate stabili

cauza)
 Puncţia pleurală:

▫ lichid pleural alb-lăptos, opalescent

▫ bogat în grăsimi neutre şi acizi graşi,

sărac în colesterol

▫ coloraţia cu Sudan III -› picături de

grăsime
 Diagnostic diferenţial

• empiemul pleural (lichid gălbui,

cremos) – DAR, lipsa simptomelor locale
şi generale de infecţie, ex l pleural

• pseudochilotoraxul (lichid chiliform)

– aspect macro ~ chilotx, DAR conc
colesterol crescută şi a grăsimilor scăzută
Sindromul de revărsat gazos
pleural (pneumotoraxul)

Definiţie:

pătrunderea aerului în cavitatea

pleurală, urmată de colabarea
plămânului, completă sau parţială
 Clasificare:

▪ spontan (în absenţa unui traumatism

toracic) sau provocat (după traumatisme
toracice: plăgi penetrante, fracturi costale
cu lezarea pleurei)

▪ generalizat (aer în toată cavitatea pleurală)

sau parţial (la o mică parte a cavităţii
pleurale)
▪ pur sau mixt (prezenţa de lichid şi aer)

▪ - închis (orificiul de comunicare între cav

pleurală şi arborele respirator se închide);

- deschis (aerul intră şi iese din cav

pleurală);

- sufocant sau cu supapă (pneumotx sub

presiune) -› aerul intră în inspir, dar nu
poate ieşi în expir (cel mai grav!!)
Pneumotorax - schemă
 Etiopatogeneză
• Pneumotoraxul spontan idiopatic

▫ în lipsa unor leziuni pulmonare evidente

▫ apare mai ales la adultul tânăr (20-40 ani),
mai frecvent la bărbat
▫ tendinţă la recidive
▫ leziuni minime ale pleurei viscerale,
congenitale sau câştigate (bule de emfizem
etc)
• Pneumotoraxul spontan secundar

▫ datorat în special emfizemului pulmonar

▫ mai frecvent peste 50 ani

▫ declanşat adesea de un efort de tuse

▫ cauze mai rare: astmul bronşic, tbc
pulmonară, Ca bronhopulmonar, abces
pulmonar, chisturi aeriene etc.
 Simptomatologie
Debutul – adesea brusc, dramatic, cu:

▫ durere toracică (junghi puternic, comparat

cu lovitura de cuţit)

▫ dispnee – accentuată, de tip polipnee

superficială

▫ tuse – seacă, iritativă, intensifică durerea

▫ alte simptome – stare de anxietate,

transpiraţii, cianoză
 Simptome mai atenuate -› în
pneumotoraxul parţial!
 Examen obiectiv
◦ inspecţie – hemitoracele afectat dilatat,
hipo sau imobil

◦ palpare – abolirea vibraţiilor vocale

◦ percuţie – hipersonoritate cu nuanţă de

timpanism (submatitate sau matitate,
dacă aerul este sub presiune mare)

◦ ascultaţie – murmur vezicular abolit sau

diminuat, suflu amforic
 Examen radiologic

▫ hipertransparenţă marginală a hemitoracelui, cu

dispariţia desenului pulmonar (corespunde
colecţiei aeriene)

▫ plămânul mai mult sau puţin colabat spre hil

(“bont” împins spre hil)

▫ cupola diafragmatică coborâtă şi spaţiile

intercostale lărgite
 În pneumotoraxul masiv -›
mediastinul apare deplasat în partea
opusă
Pneumotorax drept masiv spontan
Pneumotorax drept – colabare totală pulmonară
Pneumotorax drept posttraumatic
Pneumotorax drept masiv
Pneumotorax parţial drept
Pneumotorax drept sub tensiune
Pneumotorax – drenaj pleural
 Sindromul pleural mixt hidro-
aeric (hidropneumotoraxul)

Definiţie: prezenţa aerului şi a

lichidului în cavitatea pleurală
▫ piopneumotorax = aer + lichid purulent
▫ hemopneumotorax = aer + sânge

 În virtutea gravitaţiei, lichidul tinde să

ocupe partea inferioară a cavităţii
pleurale!
 Examenul obiectiv al toracelui:

▪ inspecţie – imobilitatea şi bombarea

hemitoracelui afectat

▪ palpare + percuţie + ascultaţie:

▫ în partea inferioară a cavităţii pleurale
(lichid) =› aceleaşi date ca în pleurezie!
▫ în partea superioară a cavităţii pleurale
(aer) =› aceleaşi date ca în pneumotorax!
 Examen obiectiv

Două elemente confirmă prezenţa lichidului

la baza toracelui:

• matitate la percuţie (hidrică, lemnoasă, mobilă cu

poziţia bolnavului, cu limita superioară orizontală)

• sucusiunea hipocratică (“zgomot de glu-glu”) – se

imprimă mişcări bruşte de lateralitate ale toracelui
=› se ascultă zgomotul rezultat din conflictul dintre
aerul şi lichidul din pleură
 Examen radiologic:

 imagine hidroaerică (opacitate

omogenă, cu limita superioară
orizontală, sub colecţia gazoasă) =
semne de revărsat lichidian şi aeric
Hidropneumotorax drept
Hidropneumotorax drept
Hidropneumotorax drept
Hidropneumotorax stâng spontan
Hidropneumotorax drept după ruptură
esofagiană
 Sindromul pleural în pahipleurită

Definiţie: îngroşarea şi alipirea celor două foiţe

pleurale (viscerală şi parietală)

Etiologie – consecinţa unor procese inflamatorii

locale (pleurezia tbc)

Simptomatologia – fcţie de întinderea simfizei

pleurale:
◦ durere toracică moderată
◦ dispnee
◦ cianoză
 Examen obiectiv al toracelui:

▫ inspecţie – retracţia hemitoracelui afectat,

scăderea A mişcărilor respiratorii

▫ palpare – diminuarea vibraţiilor vocale

▫ percuţie – submatitate

▫ ascultaţie – diminuarea murmurului

vezicular
 Examen radiologic:

Evidenţiază îngroşarea pleurală -›

opacitate neomogenă, uneori cu
depuneri calcare
 II

o nar)
l pulm
bce su
ar (a
mul cavit
o
 Sindr o n a r
- p ul m
r o n h o
ru l b onară
anc e pul m
C a ţ ie

e r a e r
e h i p
m u l d r)
d r o o n a
 Sin l p u lm
z e m u
i
(emf n al
ia s t i
l m e d
ro m u
 S i n d
 SINDROMUL CAVITAR

Inspecţie: scade amplitudinea mişcărilor

respiratorii

Palpare: accentuarea vibraţiilor vocale

Percuţie: hipersonoritate, răsunet timpanic

Ascultaţie: suflu cavitar, raluri cavernoase

 Condiţii patologice:

- abces pulmonar,

- tbc pulmonară,

- chist hidatic pulmonar etc

 Definiţie:

- semne clinice + radiologice secundare

formării unei cavităţi (caverne) în
parenchimul pulmonar
 Mecanism formare cavernă:

- eliminarea (prin expectoraţie) a

conţinutului (puroi, lichid, cazeum)
unei leziuni patologice preexistente
(abces, tbc etc) ce a evoluat ca sdr
de condensare
 Cauze:

▪ tbc pulmonară – cauza cea mai

frecventă

▪ alte cauze – abcesul pulmonar,

cancerul pulmonar, chistul hidatic
pulmonar etc
 Simptome:

- cele ale bolii de bază (tbc, abces

pulmonar etc)
 Condiţii de apariţie a sdr cavitar:

▫ cavernă de dimensiuni mari (peste 5

cm diametru)

▫ situată superficial

▫ bronhia de drenaj liberă

 Semne clinice:

Inspecţie – scăderea amplit mişcărilor

respiratorii de partea bolnavă

Palpare – exagerarea vibraţiilor

vocale
 Percuţie:
▫ cavităţi relativ mici -› hipersonoritate
timpanică

▫ cavitate peste 6 cm diametru, pereţi regulaţi

-› răsunet metalic

▫ cavitate cu comunicare îngustă cu ext -›

zgomot de “oală spartă”

▫ alternativ, matitate (fcţie de starea de

umplere şi golire a cavităţii)
 Ascultaţie:

▫ cavitate mică – suflu cavernos

▫ cavitate mare – suflu amforic

▫ raluri cavernoase, cavernuloase şi

garguimente (accentuate de tuse)
 Investigaţii paraclinice

• ex. radiologic:

▫ caverna = zonă de claritate, rotundă

sau ovalară, înconjurată de un inel
opac

▫ imagine hidro-aerică (nivel lichidian

în interiorul cavităţii)
 • alte examene:

VSH, hemoleucograma, ex sputei etc

-› indicii asupra bolii de bază
Sindromul clinic din abcesul
pulmonar

Definiţie:

- supuraţie colectată într-o cavitate

pulmonară neoformată, produsă printr-o
inflamaţie purulentă a parenchimului
pulmonar
 Etiopatogenie
Agenţii patogeni:

▫ bacterii piogene aerobe (stafilococ auriu,

streptococ grup A, Klebsiella pneumoniae,
pneumococul etc)

▫ bacterii anaerobe (fuzobacterium,

bacteroides etc)

▫ mai rar – fungi (aspergilus, candida etc)

sau paraziţi (amoeba)
 Pătrunderea germenilor în
plămâni:

▫ pe cale descendentă bronşică (de la o

infecţie a CRS) -› abcesul pulmonar
bronhogen

▫ pe cale hematogenă -› abcesul pulmonar

hematogen
 Factori favorizanţi:

▫ scăderea mijl de apărare locală sau

generală a organismului

▫ tulburări de ventilaţie pulmonară

(obstrucţia bronşică)
 Simptome: 3 stadii

▪ focar închis

▪ vomică

▪ focar deschis
1. Stadiul de constituire (focar
închis)

- stadiul de debut al bolii

- aspectul unei pneumonii

- evoluţie 5-10 zile

 ▫ simptome funcţionale:

durere toracică cu sediu fix,

tuse seacă (sau cu mici cant spută),

dispnee moderată
 ▫ semne generale:

- febră 38-39oC,
- frison,
- tahicardie,
- alterarea stării generale
▫ semne fizice: uneori, sdr de
condensare pulmonară

Rezistenţa febrei la trat antibiotic,

persistenţa durerilor toracice şi
alterarea progresivă a stării generale
-› supuraţie pulmonară!!
 Investigaţii paraclinice:

▫ ex radiologic – opacitate densă, omogenă,

cu limite imprecise

▫ alte examene – leucocitoză cu neutrofilie,

VSH accelerată
Abces pulmonar lob superior stg – la copil
2. Vomica - deschiderea abcesului şi
drenarea lui prin bronhii

Starea generală se ameliorează şi

febra scade!
▪ vomica masivă – după o durere toracică
intensă, se elimină o cant mare de spută
purulentă (puroi), într-un acces violent de
tuse, cu senzaţie de sufocare, anxietate,
lipotimie

▪ vomica fracţionată (mai frecventă) –

mai multe reprize pe 24 ore, spută fetidă
(-› infecţie cu anaerobi)
 3. Stadiul de focar deschis
(drenare bronşică a cavităţii
supurate)

▪ sdr de supuraţie generală

▪ sdr de supuraţie locală

Sdr de supuraţie generală

Sdr de supuraţie pulmonară

 Sdr de supuraţie generală

▫ febră oscilantă
▫ facies palid, transpiraţii, astenie
▫ hipocratism digital
▫ VSH accelerată, leucocitoză cu
neutrofilie
 Sdr de supuraţie pulmonară

▫ clinic:

tuse cu expectoraţie purulentă şi fetidă

100-400 ml/24 ore;

ex obiectiv:
- sdr de condensare
- mai rar, sdr cavitar (timpanism, suflu
cavernos sau amforic, raluri umede)
▫ radiologic:

- imagine tipică hidro-aerică, rotundă sau

ovalară, cu ax mare long, contur regulat,
prez la bază – o zonă opacă lichidiană şi
sus – o zonă clară aerică, limita dintre ele
– orizontală în toate poziţiile
 ▫ ex sputei:

- PMN alterate
- floră microbiană
- fibre elastice
- absenţa BK
Abces pulmonar după pneumonii stafilococice
repetate
Cavitate după abces pulmonar drenat
ABCES
 Sindromul clinic din cancerul
bronho-pulmonar
Etiopatogenie – factori favorizanţi:

▫ fumatul – cel mai important, rol nociv dem

în studii epidemio:
◦ incidenţă de 20 ori mai mare la fumători faţă de
nefumători

◦ CBP – de 17 ori mai frecvent la medicii fumători a

peste 20 ţigări/zi faţă de cei nefumători

◦ oprirea fumatului -› scade riscul de boală

▫ profesiunea – contact cronic cu azbest,
cromaţi, particule radioactive, gudron

▫ poluarea aerului – CBP mai frecvent

în ţările industrializate!

▫ ereditatea
CBP – de 6-8 ori mai frecvent la bărbaţi
decât la femei
Bărbat în vârstă
de 40 de ani,
vechi fumător!
 Simptomatologie

Simptome funcţionale:

▪ tusea

▪ durerea toracică

▪ dispneea
 ▪ tusea

- uscată
- caracter iritativ
- uneori în chinte paroxistice
- (tuse ce s-a accentuat la un vechi
fumător!)
 ▪ durerea toracică

- persistentă

- rebelă la trat simptomatic

 ▪ dispneea

- simptom tardiv (!) -› obstrucţia sau

compresiunea unei bronhii mari

- se însoţeşte de wheezing care nu

dispare după tuse!
 Semne generale (tardive!)

- Febra

- scăderea în greutate

- alterarea stării generale

 Sindroamele

▪ sdr infecţios acut respirator

▪ sdr de supuraţie pulmonară (de tip

abces pulmonar)
 ▪ sdr de condensare pulmonară

Neretractilă (de tip pneumonie)

Retractilă (tip atelectazie – în stenoza

bronşică, martorul unei tumori deja
evoluate!)
▪ sdr pleural: pleurezie hemoragică sau
sero-fibrinoasă

▪ sdr de compresiune mediastinală -›

cancer avansat
 Sindroamele paraneoplazice
(manifestări indirecte şi atipice):

Reumatismale
Musculare şi cutanate
Neurologice
Endocrine
Hematologice
 ▪ reumatismale:
- hipocratism digital
- osteoartropatii inflamatorii
- osteoartropatia hipertrofică pneumică

▪ musculo-cutanate:
- dermatomiozită
- sclerodermie
- achantosis nigricans

▪ neurologice:
- neuropatii periferice
- polimiozită
- sdr miastenic
- encefalopatie
 ▪ endocrine:
- hipertiroidie
- hiperparatiroidie (hipercalcemie)
- hipercorticism (sd Cushing)
- Ginecomastie

▪ hematologice:
- trombopenie
- reacţie leucemoidă
Hipocratism digital la pacient cu Ca pulmonar
Dg hipocratismului digital – A > B
 Manifestări paraneoplazice în CaBP

Osoase Degete hipocratice

Osteoartropatie hipertrofică

Endocrine Ginecomastie
Diabet insipid
Hipercalcemie (secreţie subst ~ PTH)
Sdr carcinoid
Sdr Cushing (secreţie ACTH)
Hipoglicemia (secreţie subst ~ insulina)
Tegument Acanthosis nigricans
Dermatomiozită
Osteoartropatia hipertrofică pneumică în Ca
pulmonar
Metastază tegumentară de la Ca pulmonar
 Manifestări paraneoplazice în CaBP

Neurologice Neuropatie periferică

Polimiozită
Degenerare corticală
Degenerare cerebeloasă subacută

Vasculare şi Tromboflebită migratorie

hematologice Anemie
Coagulare intravasculară diseminată
Purpură trombocitopenică
Policitemie

Renale Sindrom nefrotic

Metabolice Anorexie
Scădere în greutate
Caşexie
Febră
 Investigaţii paraclinice

• Examenul radiologic standard

◦ Imagini directe:

Proximale (juxta-hilare) – opacitate densă, cu

contur estompat, marginea internă mascată
de umbra mediastinală, marginea externă
prez prelungiri în parenchim
◦ Imagini directe

Distale (intraparenchimatoase) –
opacitate rotundă, omogenă, rău
delimitată, cu prelungiri stelate în
parenchimul vecin (prelungiri în “labe
de rac”)
◦ Imagini indirecte – oglinda
radiologică a sindroamelor produse
de CBP

- Sdr de condensare de tip retractil

(atelectazie) -› tipic pt Ca avansat
- Sdr de condensare neretractil (tip
pneumonie) -› Ca < avansat
- Sdr de revărsat lichidian pleural (pleurezie)
-› MTS pleurale
Cancer bronho-pulmonar
Cancer pulmonar forma centrală – dimensiuni
mari
CANCER BRONŞIC
CANCER BRONHOGENIC
Pleurezie dreaptă neoplazică masivă
METASTAZE PULMONARE
 • Metode radiologice speciale

◦ tomografia computerizată -› esenţială pt

evaluarea extensiei tumorale în structurile
învecinate şi a prezenţei adenopatiilor locale
şi regionale

◦ bronhografia lipiodolată -› prezenţa

stenozelor bronşice
• Bronhoscopia (examen esenţial)
– permite:

▫ Evidenţierea imaginilor endoscopice:

vegetaţie, ulceraţie, induraţia peretelui
bronşic

▫ Prelevarea fragmentelor de biopsie

▫ Aspiraţia secreţiilor pt examen citologic

• Biopsia percutană transtoracică -›
utilă în dg. tumorilor din periferia
parenchimului pulmonar şi stabilirea
tipului celular

• Examenul sputei – poate evidenţia

celule neoplazice (rar)

• Examenul lichidului pleural – în caz de

pleurezie

• Alte examene: VSH accelerată, anemie

 Sindromul de hiperaeraţie
pulmonară
Inspecţie: torace emfizematos

Palpare: diminuarea vibraţiilor vocale

Percuţie: hipersonoritate

Ascultaţie: murmur vezicular diminuat,

raluri bronşice (ronflante, sibilante)
 Condiţii patologice:

- emfizemul pulmonar

- criza de astm bronşic

 Sindromul clinic din emfizemul
pulmonar
Definiţie: stare patologică irev, caracterizată
prin:

▫ anatomic – leziuni distructive ale peretelui alveolar

şi creşterea dimens spaţiilor aeriene situate distal
de bronhiolele terminale

▫ funcţional – creşterea vol rezidual pulmonar şi a

conţinutului aerian al plămânului (hiperinflaţie)

▫ clinic – dispnee
Modificări anatomopatologice în emfizemul pulmonar
Modificări anapat în emfizem pulmonar comparativ cu bronşita
cronică
 Clasificare
• emfizemul obstructiv

◦ difuz (generalizat) – cel mai frecvent întâlnit,

similar cu emfizemul-boală
Emfizemul idiopatic (primar) -› panlobular: iniţial,
periferia lobulului, în final, întregul lobul pulmonar
Emfizemul secundar (în special bronşitei cronice) -›
centrolobular: interesează zona din centrul lobulului,
în jurul bronhiolei terminale

◦ circumscris – emfizemul bulos

 • emfizemul neobstructiv

◦ emfizemul compensator (vicariant sau de

distensiune) – prin distensia parenchimului
pulmonar, ca urmare a lipsei unei părţi din
plămân (exereză pulmonară)

◦ emfizemul din deformările toracice

◦ emfizemul senil (de involuţie) – datorat

pierderii elasticităţii plămânului
(îmbătrânire)
Emfizem pulmonar – imagine microscopică
Emfizem pulmonar – modificări intime
 Emfizemul pulmonar

Etiopatogenie

▪ vârsta – peste 50 ani

▪ fumatul
▪ sexul – mai frecvent la bărbaţi (fumători)
▪ cauza – necunoscută:
▫ boală frecvent primitivă
▫ leziuni bronhice favorizante (bronşita
cronică)
 Simptomatologie

Simptome funcţionale

▪ dispneea -› simptom esenţial

Mult timp, dispnee de efort
Apoi, dispnee permanentă (şi de repaus)

▪ celelalte simptome (tusea şi expectoraţia )-›

depind de cauză sau de complicaţii
Mecanismul dispneei din emfizemul pulmonar
 Examen obiectiv

▪ Inspecţia generală:

▫ cianoza (în special, a buzelor şi

pomeţilor)

▫ hipocratism digital, uneori

▪ Examenul toracelui:

▫ inspecţie – torace emfizematos

▫ palpare – diminuarea vibraţiilor

vocale
 ▫ palparea + inspecţia =›

◦ Dispnee de tip bradipnee expiratorie (inspir

scurt şi expir prelungit)

◦ Antrenarea musculaturii respiratorii

accesorii (intercostali, scaleni) -› posibil tiraj

◦ Scăderea indicelui Hirtz (diferenţa dintre

perimetrul toracic în inspir şi expir): de la 7
cm -› 2-4 cm
▫ percuţie – hipersonoritate:

◦ Coborârea limitei inf a sonorităţii

pulmonare

◦ Micşorarea sau dispariţia matităţii

cardiace şi hepatice
▫ ascultaţie:

◦ Diminuarea murmur vezicular

◦ Raluri bronşice pred uscate

(ronflante, sibilante)

◦ Asurzirea zgomotelor cardiace

 Investigaţii paraclinice

▪ examen radiologic

▫ spaţii intercostale lărgite

▫ coaste orizontalizate
▫ cupolele diafragmului coborâte
▫ hiperclaritatea (hipertransparenţa)
câmpurilor pulmonare
▪ explorarea fcţiei respiratorii

▫ creşterea vol rezidual

▫ diminuarea VEMS

▫ scăderea raportului VEMS/CV x 100

(N: 75-80%)
 Complicaţii:

cordul pulmonar cronic -› ultimul

stadiu de evoluţie
Cord pulmonar cronic - fiziopatologie
Cord pulmonar cronic - clinica
Cord pulmonar cronic - EKG
Cor pulmonale - Rx
Cor pulmonale - Rx
 Sindromul mediastinal

Definiţie:

ansamblul manif clinice secundare unei

boli mediastinale (tumoră, inflamaţie,
anevrism etc)
 Etiologie:

▪ cancerul pulmonar (cauza cea mai

frecventă)
▪ adenopatiile mediastinale
▫ neoplazice
▫ inflamatorii (tbc)
▫ hemopatii (boală Hodgkin, leucoze)
▪ tumori mediastinale
▪ mediastinite (acute şi cronice)
 Simptomatologie

▪ Simptome şi semne ale bolilor

înseşi

▪ Simptome şi semne de coafectare –

compresiune, invadare a structurilor
mediastinale
 Simptome funcţionale:
• Durerile

▫ “mediastinale” – retrosternale
profunde, cu iradiere ascendentă,
mai ales permanente, rebele la trat
uzual

▫ “osoase” – persistente, de intensitate

mare
▫ de tip “nevralgic”

- Nevralgie frenică (sughiţ recidivant şi

rebel)

- N. cervico-brahială (dureri la niv

membrelor superioare)

- N. Intercostală (unilaterală, iradiază în

semicentură sau în “bandă”)
 • Dispneea
▫ paroxistică – pseudoastmatică, declanşată
adesea de efort
▫ permanentă – accentuată de efort, cu
caracter inspirator, însoţită de cornaj şi tiraj

Alte simptome respiratorii:

- Wheezing (stenoză bronşică)
- Tuse – seacă, rebelă la trat, uneori cu
caracter lătrător
 • Disfonia (voce cu caracter bitonal) -›
semn de compresiune a nervului recurent

• Disfagia (dificultate în înghiţirea

alimentelor)

- La început, intermitentă, mai mult pt

solide decât pt lichide
- Se agravează progresiv -› permanentă
Semne generale -› în legătură cu
cauza sdr mediastinal:
▫ febră
▫ astenie
▫ scădere în greutate

Semnele fizice -› datorate

compresiunilor vasculo-nervoase
 ▪ Sdr venei cave superioare

▫ cianoză caracteristică:
- Localizată la faţă, gât şi porţiunea superioară a
toracelui
- Agravată de efort şi tuse

▫ “edem în pelerină”
- Dur, fără godeu
- Aceeaşi topografie ca cianoza

▫ circulaţie venoasă colaterală -› regiunea

toracică sup, asimetrică, cu turgescenţa venelor
jugulare
Sdr de venă cavă sup în Ca pulmonar (circ ven colat,
dispnee, edem facial)
 ▪ Sdr venei cave inferioare

▫ apare în pericardite
▫ hepatomegalie
▫ edeme la membrele inferioare
▫ ascită
▫ circulaţie colaterală latero-abdominal
şi latero-toracic inferior
 ▪ Compresiunile nervoase:

▫ compresiunea nervului recurent -› voce

răguşită sau bitonală

▫ compresiunea nervului frenic -›

◦ paralizia diafragmului (dispnee, scăderea A
mişc resp, dimin v.v., matitate şi murmur
vezic abolit la bază)
◦ nevralgie frenică (dureri la baza
hemitoracelui şi sughiţ)
▫ compresiunea nervului vag -›

◦ fen de iritaţie a vagului: tuse în

chinte, dispnee de tip astmatiform,
bradicardie, sialoree

◦ fen de compresiune a vagului:

tahicardie, HTA (uneori)
▫ compresiunea nervilor intercostali -›

- dureri toracice de tip nevralgic, la

niv spaţiilor i.c.
▫ compresiunea simpaticului -›

- sindrom Claude-Bernard-Horner =
mioză + ptoză palpebrală +
enoftalmie (în caz de paralizie
simpatică)