Examenul clinic la pacientul

cu boala renala

Clinica de Nefrologie
Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon”
U.M.F “Gr.T. Popa” Iasi
Numar din ce in ce mai mare de
pacienti cu IRC terminala
Abordarea clinica a pacientului
cu boala renala

 Semne
 Simptome
 date de laborator

 sindroame renale
 Examenul clinic la pacientul
cu boala renala

 Simptomatologia “renala” si urinara

frecvent absenta/frusta
  fara durere “renala“ in majoritatea
bolilor renale
 Frecvent simptome nespecifice
 Semnele si simptome ale unor boli
sistemice
 Anamneza

 Debut

 acut: IRA, GN acuta, PNA, NTI acute

 subacut: GN rapid progresiva, unele GN
secundare
 insidios: IRC, unele glomerulopatii, NTI
cronice
 Anamneza (I)
 Greata/varsaturi? (in special matinale)
 Poliurie nocturna?
 Astenie severa?

 Boala renala in antecedente?

 Istoric de colica renala?
 Boala sistemica cu potential de afectare renala in
antecedente?
 HTA veche/severa?
 Infectie recenta de cai respiratorii?
 Sindrom edematos in antecedente?
 Anamneza (II)

 Expunere la etilen-glicol sau

metanol?/alcool
 Expunere la hidrocarburi?
 Expunere la mercur/plumb?

 Fumat?
 Medicamente?
 Analgetice - consum cronic?
 Anamneza (III)
Modificari de aspect ale urinii?
 hematurie macroscopica (± intermitente)
 urini rosii-brune  mioglobinurie, hemoglobinurie
 urini “spumoase”  proteinurie
 urini tulburi, fetide  hemoglobinurie
 urini decolorate
 fragmente  papila necrozata, calculi

 confirmare prin examenul vizual al urinii (medicul!)

 Anamneza (IV)
 Modificari de volum urinar ?
 anurie

< 100ml/24 h
 oligurie

< 500/24 h
 poliurie

> 3000 ml/24 h

 Modificari ale mictiunii?

 Anamneza familiala

 IRC in familie?
 Boala polichistica renala (transmitere
autosomal dominanta)
 Glomerulopatii?
 Diabet zaharat?
 Hipertensiune arteriala?
 Ateroscleroza precoce?
 Examenul fizic

Durerea renala

 Colica renala - caracteristica

 Durere lombara surda
 Durere vezicala
 Majoritatea bolilor renale severe - fara
durere (cel putin “renala”)
 Examenul fizic

General
 stare generala alterata? (sdr. uremic, sepsis,
boala sistemica etc)
 paliditate “ teroasa”
 foetor uremic?
 eruptii cutanate de tip vasculitic
 petesii, echimoze, purpura?
 escoriatii? (prurit uremic)
Examenul fizic -eruptia
vasculitica
 Examenul fizic

General
 ganglioni? (GN secundara, IRA asociata neoplaziilor)
 semne de malnutritie?
 IMC, topirea masei musculare

 semne de hiperhidratare/deshidratare?
 Edeme caracteristice?
 Anasarca?
 Deshidratarea

 pliu cutanat persistent

 mucoase uscate (limba!)

 hipotensiune (ortostatica! - masurati!)

 tahicardie

 PVC < 4 cm coloana H20

 TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea
zilnic, diureza zilnic!
 Hiperhidratarea

 Edeme gambiere  generalizate  anasarca

 HTA - volum-dependenta!
 Insuficienta ventriculara stinga/dreapta
 PVC > 15 cm H2O
 VCI dilatata, fara colaps inspirator
 TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism,
greutatea zilnic, diureza zilnic!
Edemele renale - albe, moi, pufoase,
simetrice, semnul godeului...
 Aparatul respirator

 Semne de edem pulmonar acut?

 Semne de pleurezie?

 Semne de TPE?

 Semne de infectie pulmonara (pacienti

imunodeprimati!) specifica/nespecifica?
 Aparatul cardiovascular

Morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara

- nr. 1!
 Semne de decompensare cardiaca?
 Frecatura pericardica?
 Semne de tamponada cardiaca?
 HTA!
 Hipotensiune ortostatica?
 Angor?
 Aparatul digestiv

 Frecventa  a ulcerelor peptice

 Frecventa  a hemoragiilor digestive
superioare
 Frecventa  a hepatitelor virale
 Frecventa  a tulburarilor de tranzit
 Aparatul renal

 Palparea rinichilor /punctelor

ureterale/vezicii urinare

 rinichi mare, palpabil, poliglobulos - boala

polichistica!

 Urina! - volum, aspect, calitatea mictiunii

 Aparat genital

 infectiile/inflamatiile genitale - intretin

infectiile urinare

 explorarea etiologiei secundare a sdr.

nefrotic - neoplaziile genitale - frecvente!
 Sistem nervos central

 encefalopatie uremica (de la incapacitate de

concentrare/bradipsihie  coma uremica)
 encefalopatie hipertensiva
 convulsii
 neuropatie periferica
 neuropatie vegetativa
Examenul paraclinic in
nefrologie
Determinarea functiei excretorii
renale

 Ureea sg. - ieftină, uşor de efectuat

 uree   creatinină ?
Valori “normale”
 uree 20-40 (50) mg/dl
 creatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dl
dar…
Valorile creatininei serice pot fi
inselatoare...

Creatinina = 2mg %
Relatia creatinina serica/ cl. creatinic
 Evaluarea clearance-ului
creatinic
 Cl cr (ml/min) = creatinina urinara (mg/dl) x
volum urinar (ml/24h) /Cr serica (mg/dl) x 1440
(= min/24 ore)
N (B) = 97-137 ml/min/1,73 mp
N (F) = 88 -128 ml/min/1,73 mp

 creatinina urinara = 15-25 mg/kgc/zi (B) /12,5-20

mg/kgc/zi (F)
  - masa musculara , virsta , colectare
improprie
 Determinarea functiei excretorii
renale

 Formula Cockroft-Gault:
Clcr = (140 - vârsta) x G* (x 0,85 la F)
72 x Crea serica
* G = greutatea ideală

 functia renala “reala”

 dozarea medicamentelor
Examenul sumar de urina

 Proteinurie (semicantitativ) - absenta,

urme,+,++,+++, ++++
 Hematurie (semicantitativ) - absenta,+,
++,+++, ++++
 reactii fals pozitive - hemoglobinurie,
mioglobinuri
 hematurie non-glomerulara versus
glomerulara
 Examenul sumar de urina

 Glicozurie - DZ echilibrat, defecte tubulare

 Cetonurie - acidoacetoza diabetica, post sever
 pH -foarte dependent de alimentatie
 acid - alimentatie hiperproteica, infectie
urinara
 bazic - alimentatie vegetariana, infectie
urinara, defecte tubulare, tratament cu
bicarbonat de Na
 Examenul sumar de urina

 Leucociturie (semicantitativ) - absent, ,

+,++,+++, ++++
 infectie urinara (nr. 1), tbc renal, nefrita
interstitiala acuta, lupus eritematos sistemic

 Nitriti - pozitiv infectie urinara

 Examenul sumar de urina

Densitate urinara
 variatii fiziologice largi 1001-1030
 prima urina de dimineata
 N > 1020
 N < 1015 - defect de concentrare a urinii
(IRC, IRA, nefropatie tubulo/interstitiala ac/cr,
tubulopatii, diabet insipid nefrogen/central)
 Sedimentul urinar

 Veritabila “biopsie in vitro”

 ieftina, rapida, metoda de screening
pentru bolile renale
 celule (hematii, leucocite, celule epiteliale)
 cilindri (hematici, leucocitari, epiteliali,
granulosi, pigmentari)
 detritusuri celulare
 cristale
 microorganisme
 Sedimentul urinar

 N: Hematii <5 /HPF

 dismorfe/monomorfe
 N: Leucocite< 5-10/HPF
 PMN, eozinofile
 Cilindri hematici +/- hematii dismorfe -
originea glomerulara a hematuriei
 Cilindri leucocitari -originea renala a
infectiei
 Hematii dismorfe

monomorfe dismorfe
Red Blood Cell Cast
Leucociturie
Cilindri leucocitari - PNA
Cilindrii epiteliali - IRA
Cilindrii pigmentari - hemoglobinurie,
mioglobinurie
Ecografie renala normala
 Indicatiile ecografiei renale

 Cuantificarea dimensiunilor renale (IRA vs IRC)

 screening pentru hidronefroza/IRA obstructiva
 caracterizarea maselor renale (tumori)
 evaluarea spatiului perirenal (abces, hematom)
 screening pentru boala polichistica - forma A.D.
 localizarea R (pentru proceduri invazive)
 evalualea fluxului renal (Doppler)
 evaluarea trombozei de vena renala (Doppler)
Hidronefroza - ecografia foarte utila pentru DD al
IRA obstructiva, sdr. dureros lombar
Urografia intravenoasa - Hidronefroza
Indicatiile urografiei i.v.

 evaluarea dimensiunilor si conturului

renal

 investigarea infectiilor urinare recidivante

 detectarea si localizarea calculilor

 evaluarea obstructiei de cai urinare

 evaluarea cauzelor de hematurie

Computertomografia in nefrologie
 Indicatiile CT

 evaluarea detaliata a maselor intrarenale

 caracterizarea calcificarilor in masele
intrarenale
 evaluarea rinichilor afunctionali
 evaluarea extinderii unui proces
traumatic renal
 ghidarea punctiilor-biopsie/punctii-
aspiratii renale
 evaluarea glandelor suprarenale (dg.
HTA secundara)
Examenul RMN in nefrologie
Indicatiile RMN

 Examen adjunctiv al CT pentru

caracterizarea maselor renale
 alternativa (mai scumpa) la CT la
pacienti cu alergie la iod
 evaluarea feocromocitomului

 evaluarea trombozei de vena renala

Indicatiile punctiei-biopsie renale

 sdr. nefrotic al adultului

 IRA de origine glomerulara (GNRP)
 IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta,
fara evolutie favorabila dupa 3 saptamini
 orice disfunctie renala fara etiologie evidenta la
pacient cu rinichi de dimensiuni normale
 anomalii urinare asimptomatice persistente
 boli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza,
MM)
 transplantul renal
 Contraindicatiile punctiei-biopsie
renale
 disfunctie renala veche, documentata, mai ales
daca rinichii sunt de dimensiuni mici
 rinichi unic morfologic/functional
 diateza hemoragica necontrolata
 HTA severa necontrolata
 infectie urinara
 lipsa de complianta a pacientului
 orice boala renala la care nu se asteapta
beneficii terapeutice din partea examenului
anatomopatologic
 Punctia-biopsie renala - incidente

 durere locala, hematurie macroscopica

tranzitorie, hematom mic - frecvente si minore

 singerare masiva - necesitind transfuzii de singe,

embolizarea arterei singerinde sau nefrectomie

de necesitate <2%

 mortalitate = 0.02%, comparabila cu biopsia

hepatica si angiografia
Evaluarea homeostaziei electrolitice si AB

Seric:
 Na 135-145 mmol/l Ca 9-10 mg/dl
 K 3,5-5 mmol/l P 3-4,5 mg/dl
 Cl =97-103 mmol/l
 RA 24-27 mmol/l

 Gaura anionica NA+– (Cl- +HCO-)

N =8-16 mmol/l
 gaura anionica > 16  acidoza metabolica cu
gaura anionica  (intoxicatie?)
 Electrolitii urinari

 Na urinar 50-220 mmol/24h

  alimentar, pierderi intestinale, sdr.
nefrotic, IRC avansata, IRA (primele stadii),
SN, CH, ICC, sdr. Cushing, sdr. Conn
  alimentar, IRA (poliurie), NTI, tubulopatii,
cetoacidoza
 Electrolitii urinari

 K urinar 30-100 mmol/24h

  pierderi intestinale, IRC avansata, IRA

(primele stadii), boala Addison
  IRA poliurica, tubulopatii (acidoza tubulara),
hiperaldosteronism, sdr. Cushing, DZ, diuretice,
trat. cu corticosteroizi
 Indicii renali - vezi si cursul despre IRA

Fractional Excretion of Na (FENa)

FENa: [ urine Na/serum Na] x 100 %

[urine creatinine/serum creatinine]

Diagnosticul diferential al IRA prerenale versus IRA

constituita (< 1% versus > 2%)
 Proteinuria - generalitati
 Exista 4 categorii de proteinurii patologice: glomerulara, tubulara, de supraîncarcare,
benigne.
 Proteinuria glomerulara permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteine.
 Selectiva: predominant pe seama albuminelor.
• o Mecanism: alterarea incarcaturii electrice negative a endoteliului MB
glomerulare  albuminurie prin lipsa respingerii electrice a albuminelor incarcate
electronegativ.
• o Exemplu: nefropatia glomerulara cu leziuni minime
 Neselectiva: toate clasele de proteine
• o Mecanism: deteriorari severe ale barierei de filtrare glomerulara
• o Exemple: diverse forme de glomerulonefrite, nefropatia diabetica
 Proteinuria tubulara scaderea reabsorbtiei tubulare a proteinelor continute în filtratul
glomerular.
 Proteinuria de supraincarcare productie si eliberare crescute de proteine cu Gm joasa
(anormale) si scaderea capacitatii de reabsorbtie a acestor proteine filtrate. Exemplu: lanturi
usoare de Ig (crescute în gamopatiile monoclonale)
 Proteinuria benigna (functionala) include proteinuriile „banale”, aparute in absenta unei boli
renale, prin exces de filtrare tranzitor si posibila scaderea a reabsorbtiei tubulare de proteine.
 Proteinuria

 N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. <0,15

g/24 ore)
 PU de efort
 PU ortostatica
 repetarea determinarilor!

 PU patologica
 Proteinuria

 Proteinuria semicantitativa determinata prin metoda

dipstick se cuantifica astfel:
 Urme = 10 - 30 mg/dl
 1+ = 30 mg/dl
 2+ = 100mg/dl
 3+ = 500mg/dl
 4+ > 2000mg/dl
 - la indemina oricarui medic si obligatorie la orice
pacient internat/ odata pe an la pacientii “sanatosi”,
ca screening!
 Proteinuria

 PU redusa = 0,15 -1 g/24h

 PU moderata = 1-3 g/24h

 PU severa >3 g/24h

 cu cit PU mai severa, cu atit riscul de

progresie spre IRC/ a IRC mai mare!

 Proteinuria

 N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. <0,15

g/24 ore)
 PU minima = 0,15 -1 g/24h

 PU moderata 1-3 g/24h

 PU severa >3 g/24h

 PU de rang nefrotic  3,5 g/24 h/1,73 mp

 severitatea PU prezice evolutia bolii renale!

 severitatea PU prezice riscul cardiovascular!

 Tipuri de proteinurie

 electroforeza proteinelor urinare - proteinurie de

tip glomerular/tubular/mixt?
 Proteinurie de tip “pur glomerular” -
Glomerulopatie cu leziuni minime

 Proteinurie de tip tubular/mixt - sugestie asupra

etiologiei/gravitatii afectarii tubulo-interstitiale
 Raportul proteinurie/creatininurie

 se coreleaza bine cu proteinuria/24 de ore

 avantajul rapiditatii

 nu necesita colectarea urinii/24h

 aplicabil si in cazul pacientilor necooperanti sau al celor

incontinenti.

 persoanele sanatoase - raport < 0,2

 (aproape) orice tip de boala renala - valori intre 0,2 - 3,5.
 sindrom nefrotic > 3,5
 Microalbuminuria

 Excretia urinara de albumina “fiziologica”

< 30 mg/24 ore

 Microalbuminuria 30 -300 mg/dl

 Raport microalbuminurie/creatininurie

 MA  marker precoce al afectarii renale in DZ si HTA

 marker al disfunctiei endoteliale si vasculare

generalizate
 Investigatii imunologice

 ASLO, ac anticorpi anti-stafilolizina

 C3 (N>55,60, 90 mg/dl) - calea alterna

 C4 (N>15 mgl/dl) - calea clasica

 anticorpi antinucleari totali (AAN)

 anticorpi antinucleari specifici (anti-ADN dublu catenari,

anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-topoizomeraza I etc)

 anticorpii c-ANCA si p-ANCA

 anticorpi anti-MBG

 crioglobuline

 AgHBs, aa anti-HCV, VDRL, teste HIV etc

Anticorpii ANCA
 Alte investigatii

 Imunograma (det. cantitativa a IgA, IgG, IgM)

 imunofixarea - proteine monoclonale (MM,

MW) - nu proteina Bence-Jones (depasita si cu

sensibilititate foarte redusa)!

 Electroforeza serica - proliferare (peak)

monoclonala? albuminemie? fractiunile alfa si

beta? -sugestii pentru etiologia sdr. nefrotic

 Urocultura/antibiograma