Rudică Maria Coordonator didactic:

Tamaş Ioana Şef de Lucrări Dr. Laura Trandafir

Seria D, gr. 38

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

 Pacientul T. M. în vârstă de 5 ani şi 2 luni, internat în
regim de urgenţă, în data de 4 noiembrie 2018 (FO
51214/18), la Spitalul Sf. Maria din Iaşi.
 Motivele internării:

o Dispnee în afebrilitate (FR = 20 resp/min)

o Tuse seacă
o Cianoză peribucală
o Inapetenţă
o Astenie fizica accentuata progresiv
Antecedente heredo-colaterale:
 Mama: 39 ani;
Antecedente obstetricale:
- Nr. Naşteri: 1
- Nr. Sarcini: 1
- Nr. Avorturi: 0
- Profil TORCH efectuat (negativ)
- Neaga antecedente de tuberculoză, diabet zaharat, boli
cardio-vasculare

 Tata: 43 ani, aparent sănătos, neagă antecedente de

tuberculoză, diabet zaharat, boli cardio-vasculare

 Bunicul matern prezintă istoric de astm bronşic

Antecedente Personale:

Fiziologice:
Date pre si perinatale:
• Sarcina a fost luata in evidenta de la 2 luni
• Durata gestaţiei: 9 luni
• Locul naşterii: maternitate
• Naştere: naturală
• Prezentaţie craniană
Date referitoare la starea copilului la naştere:
• Scor APGAR: 9
• Greutatea: 3200 g
• Talia: 52 cm
• Perimetrul cranian: 37 cm
Date referitoare la perioada
de nou-născut şi sugar:
Primul prânz luat în primele 3 ore
• Alimentaţia:
- Alimentatie naturala până la 4 luni jumătate, ulterior mixt alternativ
pina la ână la 6 luni
- Începând cu vârsta de 6 luni s-a realizat alimentația complementară,
care a decurs fără incidente

• Profilaxia rahitismului:
- Prenatal s-a efectuat din trimestrul 3 de sarcina, cu VIGANTOL 2
pic/zi p.o
- Postnatal: din ziua a 7-a până la vârsta de 2 ani: VIGANTOL 2 pic/zi
p.o
• Imunizări: efectuate conform schemei naţionale de vaccinare. Ultima
vaccinare făcuta la 5 ani (ROR), fără incidente post vaccinări
Antecedente Personale Patologice:

1. La 2 ani se înregistrează un episod de otita

seroasă a urechii medii, tratat la medicul de
familie
2. La 3 ani jumătate pacientul a fost supus unei
intervenţii chirurgicale pentru tratamentul unui
nodul limfatic localizat la nivel cervical
posterior

Condiţii de viaţă şi de mediu:

pacientul locuieşte în Iaşi,
împreună cu părinţii. Locuinţa are
2 camere şi încălzire centralizată.
Părinţii sunt nefumători, şi neagă
consumul de alcool.
Istoricul bolii:

Boală cu debut brusc; pacientul a fost internat în

regim de urgenţă, prezentând stare generală influențată,
dispnee, tuse seacă şi cianoză periorală, fiind trimis de
la Centrul de Permanenţă din Bivolari cu diagnosticul
prezumtiv de infecţie de tract respirator inferior. In
UPU „Sf. Maria” au fost administrate oxigenoterapie şi
terapie cu aerosoli, ulterior fiind internat in Clinica a
III-a de Pediatrie în vederea continuării investigaţiilor
si tratamentului de specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL

Pacient de sex masculin, în vârstă de 5 ani şi 2 luni.

Examen obiectiv:

1. Stare generală: influenţată

2. Stare de nutriţie: greutate: 20 kg; talia: 115 cm; IMC = 15,1
raportat la varstă si sex - percentila
3. Stare de conştienţă: păstrată
4. Facies: suferind
5. Tegumente: palide, catifelate, uscate şi elastice, cianoză
periorală prezentă
6. Mucoase: normal colorate
7. Fanere: normal implantate
8. Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat conform vârstei
9. Sistem ganglionar: nepalpabil laterocervical, submandibular,
axilar
10. Sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic
11. Sistem osteo-articular: aspect integru, normal funcţional
12. Aparatul respirator:
• Frecvenţa respiratorie: 20 respiraţii pe minut
• SpO2: 94
• Discret tiraj intercostal decelabil la inspecţie
• Zonă de matitate crescuta pe aria de proiecţie a plămânului stâng
• Murmur vezicular aspru, raluri subcrepitante bilateral
• Accentuarea transmiterii vibraţiilor vocale

13. Aparatul cardiovascular

• FC: 123/min
• Zgomote cardiace ritmice
• Şoc apexian palpabil în sp. V intercostal stâng
• Puls normal decelabil în periferie – concordant cu pulsul central

14. Aparatul digestiv

• Abdomen suplu, depresibil, nedureros, deplasabil cu mişcările
respiratorii
• Tranzit fiziologic
15.Ficat, căi biliare, splină:
• Ficat palpabil sub rebordul costal drept, în limite normale; căi
biliare, splină, nepalpabile

16. Aparat uro-genital

• Loje renale libere, nedureroase
• Organe genitale externe normal conformate
• Diureza în limite fiziologice

17. Sistem nervos, endocrin, organe de simţ

• Dezvoltare psihomotorie normală, reflexe osteotendinoase pozitive,
fără semne de iritaţie meningeală
Diagnostic de etapă:

Pe baza datelor clinice şi anamnestice s-a pus diagnosticul iniţial de

infecţie de tract respirator inferior – Obs. Pneumonie lobară stângă
cu pleurezie.

În vederea stabilirii diagnosticului de certitudine şi efectuării

diagnosticului diferenţial s-au realizat următoarele investigaţii:
Examene paraclinice efectuate:

Biochimie:
 Hemoleucogramă: sindrom inflamator moderat crescut (limfocitoză,
cu uşoară neutropenie)
- Limfocite: 63,4 %
- Neutrofile: 26.5 %

 Coagulare – normală
- Fibrinogen: 299 mg/dL

 Biochimie serică: hiperglicemie tranzitorie, titru ASLO crescut, imunogramă

normală, LDH scăzut
- Glucoza serică: 104 mg/dL
- LDH: 188 u/L
- Titru ASLO: 529,33 U/ml
Examene imagistice:

 Rx toracic (04.11.2018):
- Bogat infiltrat interstiţial perihilar şi hiliobazal
bilateral, cu aspect de condensare neomogenă la nivel
intercleido- hilar stâng
- Diafragm stâng ascensionat, posibil lichid pleural stâng
– ecografia pleurală stângă confirmă lama de lichid
pleural stâng de 14 mm
- Cord normal radiologic
Diagnostic pozitiv

Diagnostic la 72 de ore: Pneumonie lobară stângă

cu pleurezie stângă
Diagnostic diferenţial:

1. Lobită sau pneumonie TBC – aspectul radioologic

contestă prezenţa infecţiei cu bacil Koch: localizarea
joasă a opacităţilor pulmonare
2. Pleurezie TBC la debut
3. Atelectazie pulmonară limitată cu obstrucţie bronşică –
aspectul biochimic şi radiologic nu susţine ipoteza de
diagnostic
4. Abces pulmonar înainte de evacuare – absenţa
radiologică a leziunilor circumscrise, bine delimitate,
caracteristice abcesului
Posibile complicaţii:

1. Pleurezie purulentă
2. Abces pulmonar
3. Atelectazie (produsă de către dopurile de
mucus ce nu pot fi evacuate prin tuse)
4. Suprainfecţie (Proteus, Pseudomonas etc) –
predominant la pacientul imunodeprimat
Tratament:
- Clindamicină (fiola de 300 mg) în doză de 400 mg/zi
intravenos, timp de 4 zile, continuat PO până la 14
zile

- Salbutamol – DOZA 0,1-0,2 MG/KG/ZI, SIROP 2

mg/5ml

- Mucolitice (Erdomed)
Evoluţia bolii sub tratament:

Se observă înbunătăţirea stării de sănătate din

punct de vedere clinic, biologic şi radiologic.

Clinic:
- Normalizarea coloraţiei tegumentelor peri-orale
- Normalizarea transmiterii vibraţiilor vocale
- Reducerea progresivă a zonei de matitate de pe
aria pulmonului stâng
- Dispariţia ralurilor subcrepitante
Biologic:
- Normalizarea hemoleucogramei

Radiologic:
Rx toracic (09.11.2018)
- Aspect infiltrativ interstiţial hiliobazali
bilateral
- Sinusuri costodiafragmatice clare radiologic
- Cord normal radiologic
Diagnostic la externare: pacientul se externează cu stare
generală bună, afebril, cardio-pulmonar normal clinic,
digestiv normal, tranzit şi diureză fiziologice.

Recomandări la externare:
o alimentaţie diversificată conform vârstei
o Continuarea tratamentului cu: Forexo, suspensie orală 8
mg/mL, adm. în doze de 10 mL x 2/zi, 7 zile, asociat cu
Enterol (probiotic) 1 plic/zi, 10 zile; Erdomed sirop, 5 mL
de 2 ori pe zi, 7 zile; Aerius capsule, 2,5 mg, 1 capsulă/zi,
5 zile
o Dezobstrucţie nazală conform Rp
o Reevaluare pediatrică la nevoie
Particularităţile cazului:

Pacient de sex masculin, în vârstă de 5 ani şi 2

luni, ce prezintă instalarea bruscă a procesului
patologic prin dispnee, tuse seacă şi apariţia
cianozei peri-orale
 Vă mulţumim
pentru atenţie!