Pacientul confirmat covid-19

izolat la domiciliu
-recomandări internaționale

Dr. Dana Stefana Popescu-primar MF

Dr. Anca Deleanu-primar MF
 DEFINIȚIA DE CAZ

• Orice pacient care accesează cabinetul pentru

simptome care sunt citate și la pacienții COVID 19,

trebuie considerat potențial infectat cu SARS-COV2

dacă nu avem dovada unui test PCR negativ de la

debutul simptomatologiei sau o altă patologie clară

care justifică manifestările
 Caz suspect

• Orice persoană cu debut brusc de febră și tuse

Sau

• Orice persoană cu debut brusc al ORICĂROR 3 SAU MAI MULTE dintre

următoarele semne și simptome:
febră, tuse, astenie, cefalee, mialgii, dureri în gât, coriză, dispnee, anorexie /
grețuri / vărsături, diaree, status mental alterat, debut recent de anosmie sau
ageuzie in absența unei cauze identificate
Sau

• Orice persoană cu pneumonie, bronhopneumonie +/- pleurezie

Sau

• Orice persoană cu infecție respiratorie acută severă (SARI) (febră sau istoric de
febră și tuse și dificultate în respirație (scurtarea respiratiei) și care necesită
spitalizare peste noapte)
 Caz probabil

A. Un pacient care întrunește criteriile clinice și este contact al

unui caz confirmat sau are legătură epidemiologică cu un focar
cu cel puțin un caz confirmat
Notă:
• În conformitate cu Recomandările de prioritizare a testării pentru COVID-19, toți contacții direcți simptomatici ai cazurilor confirmate trebuie testați.

B. Un caz suspect cu imagine pulmonară sugestivă pentru COVID-19:

• Rx pulmonară: opacități neclare, frecvent rotunde, cu distribuție periferică inferioară;
• CT pulmonară: multiple opacități bilaterale cu aspect de sticlă mărunțită, frecvent rotunde, cu distribuție periferică inferioară;
• echografie pulmonara: linii pleurale îngroșate, linii B (multifocale,discrete sau confluente), tipare de consolidare cu sau fără bronhograme);

C. Un adult decedat fără o cauză explicabilă, cu insuficiență

respiratorie care a precedat decesul și care a fost în contact cu un
caz confirmat sau care a avut legătură epidemiologică cu un focar cu
cel puțin un caz confirmat
 Caz confirmat

• O persoană cu confirmare prin RT-PCR a

infecției cu SARS-CoV-2, indiferent de
semnele şi simptomele clinice.
 MEDICUL DE FAMILIE
forme usoare de COVID19

• asimptomatici
• Simptome ușoare de afectare a tractului
respirator sau alte manifestări incluse in
definiția de caz
• FĂRĂ tulburări respiratorii severe,
dispnee,polipnee,scăderea saturației
oxigenului
 Covid 19 – forme clinice

• ASIMPTOMATIC sau PRESIMPTOMATIC- test PCR pozitiv, fără manifestări clinice

sugestive

• FORMA UȘOARĂ de boală- pacienți CU simptome variate (febră,tuse, cefalee,

manifestări digestve, anosmie,ageuzie etc ) dar FĂRĂ polipnee,dispnee modificări
imagistice pulmonare

• FORMA MODERATĂ de boală–pacienți cu semne : afectarea căilor respiratorii

inferioare sau imagini sugestive de pneumopatie și SpO2 ≥ 94% in aerul ambiental.

• FORMA SEVERĂ de boală- SpO2 <94% în aerul ambiental, frecvența respiratorie >30
respirații pe minut sau infiltrat pulmonar >50% din aria pulmonară totală

• FORMA CRITICĂ de boală- insuficiența respiratorie severă,șoc septic și/sau

insuficiență multiplă de organ
 Managementul pacientului COVID19 –
factori determinanți
• politica locală- în Romania ord 180/2020
• simptome/semne clinice( când sunt disponibile)
• Condițiile de îngrijire la domiciliu
• capacitatea de a monitoriza apariția semnelor
de alarmă
• posibilitatea REALĂ DE TRANSFER într-o unitate
specializată
• decizia pacientului
 Comorbidități:

• Persoane cu vârsta peste 70 de ani;

• Insuficiență respiratorie cronică sub oxigenoterapie, astm,

fibroză chistică sau orice patologie respiratorie cronică
susceptibilă de decompensare în cazul unei infecții virale;

• Insuficiență renală cronică sub dializă;

• Insuficiență cardiacă stadiul NYHA III sau IV;

• Ciroză hepatică;

• Antecedente de boli cardiovasculare: hipertensiune arterială,

accident vascular cerebral sau boală coronariană, chirurgie
cardiacă;
 Comorbidități:

• Diabet zaharat complicat;

• Imunodepresie:
• Medicamente: chimioterapie sau corticoterapie cu doze
imunosupresoare
• Infecție HIV ieșită de sub control sau cu CDA < 200/mm3;
• Transplant de organe sau celule stem hematopoietice;
• Neoplazii;
• Obezitate morbidă IMC > 40kg/mp;
• Sarcină
 Semne de gravitate:

• Semne de suferință respiratorie severă

– polipnee / dispnee la efort: modul în care respiră în timpul discuției (pierderea respirației
dificultate de a termina propozițiile fără pauză);
– frecvență respitarorie mai mare de 22/min - se poate solicita membrilor anturajului să
numere frecvența respiratorie;
– cianoză (vizualizați mâinile) – videoconsultație sau solicitare de poze pe WhatsApp;
• TAS < 90 mmHg – semn de gravitate- dacă pacientul dispune de un tensiometru, cereți
măsurarea presiunii arteriale
• Alterarea stării de conștientă;
• Deshidratare;
• Deteriorarea bruscă a stării generale, la persoanele în vârstă.
 Modelul AUSTRALIAN
Se recomandă internarea pentru pacienții cu forme moderate
sau severe de boală:

• Semne sau simptome de pneumonie

• Tulburări respiratorii severe-polipnee, dispnee
• Cianoza buzelor sau a feței
• Durere și/sau presiune în piept
• Piele rece, palidă, transpirată sau cu erupții peteșiale
• Stare confuzională sau leșin
• Dificultate de a trezi pacientul
• Oligoanurie
• Spute hemoptoice
 DUPĂ EVALUARE

• este acceptată izolarea la domiciliu, oferim detalii

referitoare la îngrijirile la domiciliu

• starea pacientului și în contextul acordării îngrijirilor

la domiciliu ne indică că există risc vital crescut
pentru acesta, se recomandă cu fermitate internarea
cu explicarea riscurilor pe care pacientul și le asumă
în cazul refuzului.
 FORMA UȘOARĂ

• recomandări similare celor oferite pentru

gripa sezonieră, repaus și izolare
• tratamentul antitermic nu este în general
necesar în formele ușoare de boală
• paracetamol și ibuprofen pot fi recomandate
în funcție de manifestări
 FORMA UȘOARĂ-nu se recomandă

• hidroxiclorochina
• lopinavir-ritonavir (Kaletra)
• azitromicină
• dexametazonă sau alți corticosteroizi
• antibiotice - când se suspicionează o
suprainfecție bacteriană
 Boli preexistente

• Pacientul confirmat COVID-19 continuă să

primească continuă să primească tratament
pentru patologia preexistentă
• AINS- recomandate pentru boli cronice nu vor
fi întrerupte
 Boli pre-existente- BPOC / ASTM

• Se utilizează terapia anterioară inhalatorie cu

corticosteroizi, similar cu atitudinea în
exacerbările virale ale afecțiunilor cronice
respiratorii
• Nu se folosesc nebulizatoare!
Boli pre-existente: afecțiunile cardiovasculare

• ACEIs/ARBs –se recomandă la pacienții

COVID19 care sunt în tratament cronic cu
aceste clase de medicamente
• întreruperea bruscă a acestei medicații poate
determina oscilații ale TA sau decompensare
cardiacă
 Boli pre-existente:
DIABET ZAHARAT, DISLIPIDEMIE

• Este uneori necesară adaptarea dozelor de

insulină sau a dozelor de ADO

• Statine – tratamentul anterior nu se

întrerupe(AIII).
 Boli pre-existente: care necesită tratament
imunosupresor sau afecțiuni reumatismale
• Pacientul suspect sau confirmat COVID19,
întrerupe sau modifică dozele la INDICAȚIA
medicului care coduce terapia pentru:
- Dozele mari de corticosteroizi
- Citostatice
- Terapie biologică
- Medicație indicată în boli reumatismale , de ex.:
metotrexatul, leflunomid, hidroxiclorochina, sulfasalazina.
 RECOMĂNDĂRI GENERALE
pacientul COVID-19 / familia

• DE URMĂRIT
- apariția unor noi simptome sau agravarea celor existente, în special dificultațile de
respirație care pot semnaliza dezvoltarea unei pneumonii sau existența hipoxiei

• PRECIZĂRI UTILE PENTRU PACIENT

-că 4 din 5 bolnavi COVID-19 fac forme ușoare de boală și frecvent recuperarea
integrală se face după 2-3 săptămîni de la debutul simptomelor
- agravarea simptomelor respiratorii are loc cel mai frecvent în săptămîna 2, uneori 3 de
boaIă
- unele simptome pot persista peste 4 săptămâni și chiar să apară noi manifestări
- nu se cunosc cu certitudine tipul si durata simptomelor persistente
 UTIL PENTRU MONITORIZAREA LA DOMICILIU

• pulsoximetru- pentru a identifica episoade de

desaturare și chiar identificarea precoce a
evoluției nefavorabile
• termometru
• tensiometru – semn de alarmă, TAS< 90mmHg
 Alte…… certitudini !

• Nu există medicație eficientă pentru prevenirea îmbolnavirii,

pre și post expunere la agentul patogen SARS-COV2 (AIII-
recomandare fermă bazată pe opinia experților)

• Clorochina sau hidroxiclorochina asociate sau nu cu

azitromicină NU sunt recomandate în tratamentul bolnavului
COVID-19 , la domiciliu sau în spital (AI- trialuri randomizate)

• Kaletra (lopinavir/ritonavir ) (AI) sau alți inhibitori de proteaze

utilizați în tratamentul HIV/SIDA (AIII) Efectele secundare sunt:
greața,vărsături, diaree, QT lung, hepatotoxicitate
 DEXAMETAZONA

• RECOVERY trial,rezultatele preliminarii recomandă utilizarea

dexametazonei pentru tratamentul COVID19- 6mg/zi 10 zile
sau până la externare pentru pacienții spitalizați, ventilați
mecanic sau care au nevoie de aport suplimentar de oxigen

• Pot fi utilizați si alți corticosteroizi , în absența

dexametazonei: prednison, metilpredinsolon, hidrocortizon.

• Nu sunt dovezi suficiente pentru folosirea altor

imunomodulatoare (anti IL, interferon etc.)
 Evaluarea coagulării

• PACIENTUL NESPITALIZAT – nu există date care

să recomande evalarea coagulării (D-
dimeri,timp de protrombină, IQ, nr
trombocite,fibrinogen(AIII).
• PACIENTUL SPITALIZAT – evaluarea coagulării
se face de rutină deși nu există dovezi certe
nici pro nici împotriva acestei practici (BIII).
 SCREENINGUL ȘI PROFILAXIA EVENIMENTELOR
TROMBOEMBOLICE

• Pacienții cu tratament anterior anticoagulant și antiagregant plachetar continuă

terapia și după confirmarea diagnosticului de COVID-19 (AIII)

• La domiciliu tratamentul anticoagulant și antiagregant plachetar nu trebuie inițiat

la pacientul cu COVID-19 pentru prevenirea evenimentelor trombotice venoase
sau arteriale decât atunci când există si alte (AIII).

• In spital , pacienții cu infecție COVID 19, vor avea recomandări pentru tratamentul
anticoagulant în conformitate cu standardele aplicate pentru alte tipuri de
spitalizare (AIII). Totuși este necesar un bilanț rapid al coagulării la pacienții cu o
deteriorare rapidă a funcțiilor cardiacă sau pulmonară sau semne de afectare
neurologică
 Vitamina C

Nu există suficiente argumente nici pentru nici împotriva utilizării vitaminei C la pacienții
COVID-19 care nu sunt în stare critică

• antioxidant ,
• reduce stresul oxidativ ,efect de reducere a radicalilor liberi,
• efect antiinflamator ,
• modulare a imunității celulare ,
• ameliorare a integrității vasculare,
• cofactor în procesul de secreție a catecolaminelor.

-Pacienții cu forme ușoare sau moderate de boală, statusul inflamator și stresul oxidativ mai puțin important deci utilizarea
tratamentului cu vitamin C este mai puțin convingatoare

-Atenție la pacienții diabetici care automonitorizează glicemia- dozele crescute de vitamina C pot afecta acuratețea
determinărilor!
 Vitamin D

• Nu există suficiente argumente nici pentru nici

împotriva utilizării vitaminei D pentru tratamentul
pacienților COVID-19

ROL
-insuficient cunoscut
-crește nivelul limfocitelor T helper

TOTUȘI – 4 din 5 pacienti COVID-19 internați aveau deficit de vitamina D

 ZINC, MELATONINA...........

• Sunt insuficiente date care să recomande sau să conteste administrarea zincului în

tratamentul COVID-19
• Experții CDC- nu recomandă administrarea Zn în doze mai mari decât cele necesare în
dieta normală

OBSERVAȚII

-creșterea concentrației intracelulare a Zn inhibă replicarea intracelulară a ARN virusurilor

-doza zilnică recomandată la persoanele sănătoase este de 11mg/zi la bărbat și 8mg/zi la femeie, în afara sarcinii

-au fost incercate, în tratamentul COVID-19 doze diferite, unele foarte mari- sulfat de ZN 220mg x2/zi (50mg Zn
elemental X2/zi)

-administrarea Zn pe termen lung poate induce deficiența de Cu cu consecințe nefaste reversibile hematologice și
ireversibile neurologice

-administrarea Zn poate modifica absorbția altor medicamente

 ZINC, MELATONINA...........

• nu sunt date care să lămurească beneficiile

utilizării melatoninei în tratamentul COVID-
19
• ROL:
- Antiinflamator
- Antioxidant
- Imunoregulator
- Anxiolitic si sedativ
 RECOMANDĂRI NICE

I. Comunicare cu pacientul despre: viitoarele interacțiuni,

simptome, izolare ,timp de recuperare etc

II. Recomandări despre tratament ,abordarea comorbidităților

și posibilități de evoluție, criterii de internare

III. Managementul tusei- inițial o linguriță de miere, ulterior

codeina iar in situatiile mai grave derivati de morfina
 RECOMANDĂRI NICE

IV. Managementul febrei

- Se explică că apare mai frecvent la cinci zile după
infectare
- Recomandă hidratare
- Nu se utilizează antitermice dacă nu este necesar
- Se utilizează antitermice doar în caz de febră, doza
minimă eficientă, NU preventiv!
- PARACETAMOL pâna la 4 g/zi, IBUPROFEN 400mg x3/zi
 RECOMANDĂRI NICE

V. Managementul tulburărilor respiratorii

• Tulburările respiratorii generează anxietate iar anxietatea accentuează tulburările

respiratorii

• Izolare într-o cameră răcoroasă

• Încurajează izolarea fără “asistență” pentru a nu favoriza răspândirea infecției

• Recomandă tehnici de respirație controlată - sprijin să fie oferit de la distanță:

 RECOMANDĂRI NICE

V. Managementul tulburărilor respiratorii

• Recomandă tehnici de respirație controlată - sprijin să fie oferit de la distanță:

-respirația cu buze strânse- pacienții inspiră prin nas câteva secunde cu gura închisă, apoi expiră încet prin
buzele strânse timp de 4 până la 6 secunde.

-relaxarea umerilor și îndreptarea posturii „încovoiate”,frecvent întâlnită în anxietate.

-așezarea în poziție verticală crește ventilarea maximă și reduce obstrucția căilor respiratorii.

-pozitia înclinat în față cu brațele sprijinite pe genunchi sau un scaun îmbunătățeste capacitatea ventilatorie.
SCOP
• ajutăm pacientul să recâștige un sentiment de control
• obținem îmbunătățirea forței muschilor respiratori
 Nu uita!
După interacțiunea echipată cu un pacient ,urmează pașii:
• ÎNDEPĂRTEAZĂ MANUȘILE -spală-te pe mâini!

• ÎNDEPARTEAZA HALATUL -spală-te pe mâini!

• ÎNDEPĂRTEAZĂ OCHELARII/VIZIERA ,fără a atinge

partea frontală a acestora -spală-te pe mâini!

• ÎNDEPĂRTEAZĂ MASCA-fără a atinge partea frontală a

acesteia -spală-te pe mâini!
 BIBLIOGRAFIE
• The COVID-19 Treatment Guidelines Panel regularly updates the recommendations in these guidelines
as new information on the management of COVID-19 Accessed [10.26.2020] (
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/).
• COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community NICE
guideline Published: 3 April 2020 www.nice.org.uk/guidance/ng163
• COVID-19: Melatonin as a potential adjuvant treatment, Rui Zhanga, Xuebin Wanga et al DOI: https://
doi.org/10.32794/mr11250070
• RECOURS À LA TÉLÉCONSULTATION DANS LE CADRE DE L’ÉPIDÉMIE DE CORONAVIRUS (COVID-19) https
://conseil24.ordre.medecin.fr/system/files/domain-%
5Bdomain-id%5D/documents/covid-19_fiche_teleconsultation_medecin.pdf/
• WHO/2019-nCoV/Corticosteroids/2020.1
• www.health.gov.au/resources/publications/revised-advice-on-non-inpatient-care-of-people-with-
suspected-or-confirmed-covid-19-including-use-of-personal-protective-equipment-ppe [Accessed 7 April
2020].
• Clinical Excellence Commission. Infection prevention and control: Novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) –
Primary and community care. Sydney: NSW Health, 2020. Available at
www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0007/567988/Infection-Control-Primary-and-
Community-Care-2019-nCoV.pdf [Accessed 25 March 2020].