ARTROPATIA PSORIAZICA

(APs)
ARTRITA REACTIVA
Spondilartritelor (SpA) – entitati, clasificare
Artropatia psoriazica (APs)
•Epidemiologie, etiopatogenie
•Tablou clinic
•Evaluare paraclinica
•Management
Spondilartrite
(SpA)
– concept traditional Moll & Wright
1974
SpA
nediferentiat
a
SpA Atropatia
juvenila
psoriazic
Spondilita a (PsA)
anchilozant
Artrita a (SA)
asociata BII -
colitei Uveita
ulcerative, anterioar
B. Crohn a acuta
Artrita
reactiva
Grup heterogen de boli (ReA)
inflamatorii seronegative
(factor reumatoid
Spondilartrite
(SpA)
– caractere comune

Grup heterogen de afectiuni reumatismale inrudite, cu determinism

imun
Caractere comune
• clinice :-- afectare musculoscheletala axiala si periferica , dactilita,
entezita
-- manifestari multisistemice: oftalmologice,
dermatologice,
digestive
• Imagistice : spondilita, sacroiliita
• Terapeutice : raspuns imediat la AINS , inh. TNFα, raspuns
minim CS
• Genetice: teren genetic predispozant (HLAB27, ERAP-1, IL23)
Caracteristici generale
SpA
1. Durerea lombara joasa cu caracter inflamator
2. Sacroiliita
3. Oligoartrite ale articulatiilor periferice (articulatii
mari mb. Inferioare
4. Entezita
5. Dactilita (inflamatia tesuturi moi periarticulare –
specificitate inalta PsA si ReA)
6. Afectare anterioara oculara – uveita anterioara
7. Boala Crohn/ colita ulceroasa, Psoriazis cutanat
si/sau unghial
8. Agregare familiala semnificativa
9. Asociere HLA B27 +
Conceptul actual SpA: ASAS
2009
• Diagnostic precoce axSpA
• Clasifica pacienti cu axSpA fara
modificari structurale

Spondilita
anchilozant AP
a - precoce SpA
s nediferen
Re
- advansata tiate
A
Artrite
axSpA non- enteropatic
e
radiografic
a
Forme (predominant) axiale Forme (predominant) periferice
de SpA (axSpA) •SpA
Cu
artritanon-eroziva
Eroziva,
ASAS, Assessment of • Cu
entezita
Spondyloarthritis International
Criterii de clasificare ASAS pentru SpA
periferica
Artrita / Entezita / Dactilita
plus

> 1 manifestare >2 alte manifestari SpA

majora SpA
• UVEITA • Artrita
• PSORIAZIS • Entezita
SAU
• CROHN/ • Dactilita
COLITA • Durere vertebrala
ULCEROASA inflamatorie
• Infectie • Istoric familial de
antecedenta SpA
• HLA-B27+
• Sacroiliita Sensibilitate si specificitate ridicata
imagistic
Rudwaleit et al, Ann Rheum Dis
2011
Spondilartritelor (SpA) – entitati, clasificare
Artropatia psoriazica (APs)
•Epidemiologie, etiopatogenie
•Tablou clinic
•Evaluare paraclinica
•Management
Boala
psoriazică Psoriazis
cutanat
&
ungheal

Artrita
periferic
a DZ tip 2,
insulino-
Afectar
e GI
Axial rezistență
ă
Afectare
musculo- Sdr HLP,
meta- obezi-
scheleta
l a boli tate
Uveită Entezită c

Dactilită
HTA
Artrita
psoriazică
boală inflamatorie cronică din

grupul spondilartritelor asociata
cu psoriazis
 spectru clinic larg
 evoluție variabilă

 clasificată în SpA periferice

 scade calitatea vieții

 dizabilitate psiho-socială
 risc crescut de deces
 + leziuni cutanate + unghiale

Slide Collection on the Rheumatic Diseases; 3rd edition.

Artrita psoriazică -
caracteristici
- Predominant factorul reumatoid e negativ
- Prezinta entezite, dactilita
- Afectare oligo/ poliarticulara asimetrica a
articulatiilor periferice
- Afectare axiala asimetrica – vertebrala sau
a articulatiilor sacroiliace
- Interesarea articulatiilor IFD
- Numarul de prinse creste
articulatii cu
evolutia bolii

Slide Collection on the Rheumatic Diseases; 3rd edition.

Artrita psoriazică -
epidemiologie
 5% pso cutanat dezvolta APs
 prevalenta bolii de 20-
100/100.000
este de locuitori
 frecventa afectarii articulare
in psoriazisul cutanat este de 7 -
42%
 Distributia este egala pe sexe
 debutul bolii este frecvent intre
30-50 ani
 debut juvenil la 9-12 ani,
denumit artrita psoriazica juvenila

Slide Collection on the Rheumatic Diseases; 3rd edition.

Etiopatogenie

Susceptibilitat
Stress
e genetica Traum
a
Familial history, HLAB27, DR4

Factori de
mediu
Viral, bacterian infections
AP
s
Factori
imuni

T, B, mf
TNF alpha
Artrita psoriazică -
etiopatogenie
- Etiopatogenie complexa
- Rezultat al interactiunii factori de mediu – factori genetici –
factori imunologici
Factorii genetici
 Rol major al agregarii familiale in aparitia psoriazisului si APs
 Subtipurile de HLA asociate APs

-HLA B13, B17, B39, Cw*0602 la indivizii cu psoriazis sau artrita psoriazica
- HLAB27 este mai frecvent la barbatii predominant cu afectare axiala.
- HLA DR4 (B1 0402) apare in formele erozive si poliarticulare.
- HLA27, B9, DQ 3 sunt prezente boala progresiva.
Artrita psoriazică -
etiopatogenie
Factorii de mediu:
 infectiile
 streptococul – hemolitic grup A determina
β
 psoriazisul
Infectia HIV gutat
se asociaza cu psoriazisul si cu
artropatia psoriazica cu forme agresive.
 Traumatismul articular (entorsa sau o luxatie),
traumatismul cutanat (declansarea leziunii
posoriazice = fenomen Koebner)
 stressul

Ambii factori declanseaza in organism activarea unor

mecanisme de aparare cu mediatori – citokine
proinflamatorii
Artrita psoriazică -
etiopatogenie
Factorii imunologici:
Responsabili: Ly T si citokinele proinflamatorii


Etape:
 Activarea si recrutarea Ly T implica participarea unor molecule de aderare:
LAF -1 (atg asociat functiei limfocitare), ICAM – 1 (molecule de aderare
intercelulara)
 TNF α e pricipala citokina exprimata cutanat si sinovial
 IL -1, IL-8, IL-10, IL-15 – exprimate la nivel sinovial
 IL-12, IL-23 – exprimate articular si cutanat
Artrita psoriazică -
etiopatogenie
VEGF (factor de crestere vasculara endoteliala), ang-2 (angiopoetina 2),
TNFα, PMN, celule T activate si macrofagele induc – ANGIOGENEZA
asemenea procesului din poliartrita reumatoida = HIPERPLAZIA
SINOVIALELOR
 Sunt activate MMP si sistemul RANK/RANKL (receptor activator al factorului
nuclear kB/ receptor activator al factorului nuclear kB ligand) = activarea
osteoclastelor si OSTEOLIZA
Interelatia cutanat- articular-enteza
• Proliferare celulara - keratinocite, sinoviocite

• Activare cellule imune – T, B, Mf

• (neo)angiogeneza cu aspect tortuos

• Distructie cartilaj

• Eroziuni marginale, resorbtie osoasa

• Remodelare osoasa anormala : hiperostoza, fibroza

• Anchiloza
Spondilartritelor (SpA) – entitati, clasificare
Artropatia psoriazica (APs)
•Epidemiologie, etiopatogenie
•Tablou clinic
•Evaluare paraclinica
•Management
Afectarea musculo-
scheletala
Debutul bolii:
 de obicei este insidios
la pacientii HIV pozitivi - debut exploziv cu psoriazis generalizat eritrodermic si afectare
articulara severa
 mono, oligo sau poliarticular
Raportul temporal intre suferinta cutanata si cea articulara are 3 modele:
 Succesiune: cutanata - articulara (70%)
 Inversiune: manifestari osteoarticulare – cutanata (20%)
 Coincidenta (10%)

Web-site
Afectare musculo-
scheletala
• Artrite periferice
• Oligoartrita asimetrica
Articulara • Poliartrita simetrica
• Afectare IFD
• Afectare axiala

• Dactilita
Alt • Entezite
e
manifestar • Tenosinovite
i
Forme
APs5 pattern – Moll & Wright, ce se pot intrica si schimba in
evolutie
Afectarea IFD
Forma Oligoartrita
(5%) +
poliarticulara asimetrica &
afectare
– PR like dactilita
ungheala +
(45%) (30%)
dactilita
Forma
axiala, Artrita
spondilitica mutilanta
(<5%) Web-site
SA-like (5%)
1.Afectarea poliarticulara simetrica – PR-
like
 este simetrica
 mai frecventa la femei
 afectare simetrica a articulatiilor mici, specific IFD si RCC
 afectare similară ca în artrita reumatoidă (PAR - afectarea articulară
este în rânduri, cu prindere pe orizontală), cu diferența că modelul de
afectare articulară în artrita psoriazică este “ tip rază”
leziunea IFD o depaseste pe cea proximala in poliartrita psoriazica,
cu degete in gheara
 afectarea RCC determina anchiloza pumnului
 FR este prezent în 25% din cazuri
Diferența se stabileşte radiologic între artrita reumatoidă şi
poliartrita psoriazică
Afectare poliarticulara PR-
like
Tipic formei poliartriculare de APs:

- afectarea tuturor articulatiilor unui deget

“ tip raza “
(afectarea articulatiilor unui deget in
intregime, restul degetelor sunt normale)

Web-site
2. Afectare oligo-articulara,
asimetrica
Forma oligoartrita asimetrica:

 Este forma cea mai frecvent intalnita

 Frecvent afectarea unghiala si cutanata este minima
 Sunt afectate articulatiile IFP si IFD la membrele
superioare si inferioare
Sunt afectate si : MCF, MTF, genunchiul, soldul,
glezna
 Prezinta dactilita “ deget in carnat” Web-site
3.Afectarea articulatiei IFD +
modificari unghiale
Afectari unghiale:

 modificari de culoare: galben-portocalii

 pitting
 hiperkeratoza
 onicoliza
Striatii longitudinale

Afectarea IFD este rară 10%

Web-site
4. Artrita
mutilanta
Artrita mutilantă este rezultatul osteolizei masive, cu
telescopare şi piele în exces, ce formează falduri
 este o forma rara

Web-site
Artrita
mutilanta

Apare frecvent la persoane cu leziuni

cutanate extinse
Reprezinta stadiul final al distructiei
osteoarticulare masive la nivelul falangelor
cu telescopare

Web-site
5.Forma axiala, spondilitica - SA-
like
Afectarea axială:
 mai des întâlnită la bărbați, de regulă în asociere cu
afectarea periferică
Prezinta sacroiliită asimetrica şi spondilită
secundară
prezinta parasindesmofite = sindesmofite mari,
non-marginale, grosolane
simptomatologia este în discordanță cu modificările
radiologice
Poate prezenta si afectare oligoarticulara periferica

Web-site
Dactilit
a
Degetul in carnat = inflamarea degetului in
intregime prin sinovita articulara, tenosinovita fiind
frecvent pe tendoanele flexorilor
 Intereseaza frecvent degetele picioarelor
 Dactilita se asociaza des cu formele erozive de APs

Web-site
Entezit
a

Entezita = inflamarea tendonului la locul de insertie pe

os Apare la maxim 40% dintre pacientii cu Aps
Intereseaza cu predilectie tendonul Achille pe calcaneu
si fascia plantara

Web-site
Manifestari
extraarticulare

 Afectarea cutanata
 Afectarea unghiala
 Afectarea oculara
 Afectarea cardiaca (IAo, aortita, dislipidemie,
hiperuricemie)
 Amiloidoza renala
 Boala inflamatorie intestinala, uretrita
 Sindromul SAPHO
(Sinovita+Acnee chistica+Psoriazis pustulos+Hiperostoza sternoclaviculara +Osteita)
Afectare
cutanata
Exista mai multe feluri de de psoriazis cutanat: vulgar (in placi), gutat, pustulos,
eritrodermic, inversat
Psoriazisul vulgar:
 este cel mai frecvent asociat cu APs
 prezinta leziuni in placi sau placarde eritematoase, acoperite cu scuame fine,
detasabile
 localizarea frecventa: suprafete de extensie (cot, genunchi), la nivelul
scalpului,
trunchiului, retroauricular, ombilic, fesier, presacrat, perineal

Web-site
Psoriazis
gutat
 afectează aproximativ 10% dintre persoanele cu
psoriazis, marea lor majoritate copii şi
adolescenți
 mici leziuni punctiforme de culoare roşie, cu
cruste
 psoriazisul gutat poate fi declanşat de o
infecție streptococică a gâtului
 Psoriazisul gutat se poate transforma în
psoriazis cu plăci

Web-site
Psoriazis pustular/
pustulos
 Mai puțin de 5% dintre persoanele cu psoriazis sunt
afectate de psoriazisul pustular
Se poate manifesta ca o complicație a psoriazisului în plăci,
în urma administrării anumitor medicamente sau în urma
întreruperii bruşte a unui tratament urmat continuu
Plăcile psoriazisului pustular sunt caracterizate de
pustule, proeminențe pline cu puroi
 mâinile şi picioarele sunt cele mai afectate

Web-site
Psoriazis al
scalpului
 afectează 50-80% dintre persoanele cu
psoriazis, afecțiune ce apartine psoriazisului
cu plăci
 variază de la forme foarte uşoare (cruste uşoare,
fine) până la forme extrem de severe, cu plăci
îngroşate, acoperite cu cruste, care se întind pe
întregul scalp şi dincolo de linia de inserție a
părului, către frunte, ceafă şi în jurul urechilor

Web-site
Leziunile
unghiale
 Predictor al prognosticului negativ al APs
Este o stransa corelatie intre afectarea unghiala
si cea articulara
Onicopatia este intalnita frecvent in formele cu
interesare a articulatiilor IFD

Leziunile caracteristice sunt:

 Modificari de culoare
 Leziuni intepate (Pitting lesions)
 Hiperkeratoza
 Striatii longitudinale
 Onicoliza

Web-site
Web-site
Criterii de evaluare cutanata
-PASI Clasificarea severității psoriazisului are în vedere indicatori clinici (suprafața
tegumentului afectat de psoriazis) dar şi elemente referitoare la calitatea vieții pacientului
(scorul DLQI ).
Pentru calculul suprafeţei tegumentare afectate se consideră că suprafața unei
palme a pacientului reprezintă 1% din suprafața sa corporală (S corp).
Criterii de evaluare cutanata
-PASI
Criterii de evaluare cutanata
-PASI
PSO cu afectare uşoară
– afectare sub 2% din S corp
PSO cu afectare medie
– afectare 2 – 10% din S corp
PSO cu afectare severă
– afectare peste 10% din S
corp
Artropatia
psoriazica
Spondilartritelor (SpA) – entitati, clasificare
Artropatia psoriazica (APs)
•Epidemiologie, etiopatogenie
•Tablou clinic
•Evaluare paraclinica
•Management
Paraclini
c

• Rg mana, antepicior
Anomalii • Rg sacroiliace
• VSH crescut imune
• CRP crescut •Rg coloana -
• Factor rheumatoid parasindesmofit
• Anemie cronica negativ (5-16% +)
• Acid uric crescut e
• Anti-CCP + la 5% • Leziuni distructive & formare
• ANA total negativ osoasa
Parametri
inflamatori
Imagistica
Modificari radiologice
Aps forma oligo/poliarticulara

• afectare asimetrica
•osteoporoza juxtaarticulara – absenta
•ingustare
modificarea spatiu articular: initial pseudolargire apoi

• eroziuni asimetrice (+ IFD!)

• eroziuni marginale extensive + osteoliza = “pencil-in-
cup” = toc in calimara (osteoliza extremitatii proximale
a falangei distale +afectarea IFP)
• rezorbtie falanga distala
•Subluxatii, telescopari
• periostita
• anchiloza articulara
Modificări sugestive în artrita psoriazică (artrita mutilantă), numeroase eroziune extinse
la nivelul articulațiilor RCC, MCF, IF, cu subluxații, producții osoase periarticulare,
aspectul specific de creion în cupă şi telescoparea oaselor, cu tendință la anchiloză la
nivelor carpienelor, interfalangienelor distale
 Radiografia de picioare evidențiază: numeroase eroziuni marginale extinse, osteoliza
capetelor osoase MTF, lărgirea spațiilor articulare interfalgiene, producții osoase la
extremitățile distale ale articulațiilor metatarsiene, subluxații ale articulațiilor MTF
Modificari radiologice
APs forma
spondilitica
2 modificari specifice:
 sacroiliita asimetrica
 sindesmofite non-marginale asimetrice
=parasindesmofite

Web-site
Modificari
radiologice entezite
Formare osoasa la nivelul insertiei tendonului Achille si a fasciei plantare

Web-site
Ecografie
musculoscheletala RMN
ECOGRAFIA permite evaluarea:
entezitei articulare =
eroziunea
Entezitei
periarticulare =
tenosinovita

RMN:
 asigura diagnosticul
precoce
Deceleaza distructii
articulare
periferice si axiale
Deceleaza leziuni de tesuturi
adiacente: entezite, tenosinovite
Se apreciaza inflamatia si
distructia osteoarticulara
folosind scorul de evaluare a
modificarilor la nivelul mainilor –
 Criterii de diagnostic noi APs – criterii
CASPAR
afectare de tip inflamator (articular/axial/enteză) =3 pct +3/5
pct
Psoriazis cutanat
confirmat de dermatolog/reumatolog 2 pct
a) curent confirmat de medicul de familie, 1 pct
dermatolog, reumatolog
b)istoric personal rude de grd I sau II 1 pct

c)istoric familial
Distrofie uncveală curent onicoliză, pitting, hiperkeratoză 1 pct
Factor reumatoid negativ preferat ELISA sau nefelometrie 1 pct
Dactilita Prezenta unui deget tumefiat in intregime 1pct
Sau dactilita obiectivată de reumatolog
curent / istoric
Evidenţe Rgf formare juxtaartic. de os cu excepția osteofitelor 1 pct
nou

CASPAR = Classification Criteria for Psoriatic Arthritis. Taylor W et al. Arthritis Rheum.
2006
Criterii diagnostic si clasificare
APs
 Moll and Wright, 1974

• artrita inflamatorie (artrita periferica/

vertebrala/ articulatii sacroiliace)
• psoriasis
• Factor rheumatoid negativ
 Domenii evaluare OMERACT (Outcome
Measures in Rheumatology Clinical Trials)
 set de criterii pentru definirea APs
 validarea si standardizarea instrumentelor de evaluare in APs
 ghiduri terapeutice APs

Domeniu reumatologic Domeniu dermatologic

• articulatii periferice • cutanat
•dactilita • unghial
• entezita
• afectare axiala
Radiologic
Functional • scor Sharp modificat
Dizabilitate • eroziuni
Calitatea vietii • afectare spatiu articular
Fatigabilitate
 Diagnostic
 diferential
Artrita reumatoida pentru forma poliarticulara
 Artroza (nodulii Heberden)
 Artrita reactiva
 Artrita gutoasa din cauza hiperuricemiei comune
 Spondilita anchilozanta
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL PAR -
APs
Caracteristici PAR APs
Afectare articulara Tip randuri - simetric Tip raza - asimetric
Afectare IFD Absenta Prezenta in 30-50%
Entezita, dactilita Absenta Prezenta
Manifestari extraarticulare Noduli reumatoizi Psoriazis unghial, cutanat
Factor reumatoid FR + la 80% FR + <10%
Modificari radiologice Eroziuni, osteoporoza Eroziuni severe IFD,
juxtaarticular periostita, os nou
Raport F/B 1:2 1:1
 Diagnostic
diferential DIAGNOSTIC DIFERENTIAL SA - APs
Caracteristici SA APs

Sacroilita/ artrita spinala 100% 35%

Mobilitate CV Mult diminuata Usor scazuta

Artrite periferice 40% 90-95%

Pattern artrita periferica Articulatii mari mb Articulatii mici si mari la

inferioare mb sup + inf
Dactilita - +

HLAB27 90% 10-25%

Rx CV sindesmofite simetrice parasindesmofite

Raport F/B 9:1 1:1

Factori prognostic
negativ
• Afectare cronica cu acutizari

Factori prognostic negativ

• debut < 20 ani
• Afectare poliarticulara
• Teren genetic: HLA B27 – boala progresiva, HLA DR4 –
boala eroziva
• Asociere HIV
• Afectare cutanata extensiva
Spondilartritelor (SpA) – entitati, clasificare
Artropatia psoriazica (APs)
•Epidemiologie, etiopatogenie
•Tablou clinic
•Evaluare paraclinica
•Management
Management
APS Monoterapie -
MTX, LEF, SSZ,
CsA

csDMARD combinatii
bDMARD terapeutice
(TNFα) MTX+SSZ / MTX+LEF

Obiective
primare activitatii
- Minimizarea
Endpoint
-Scaderea durerii & secundare
inflamatiei
- Intarziere cutanat, ungheal,
progresie Rg dactilita
- Ameliorare
csDMARD si bDMARDs in
APs
Interventie duala, articulara &
cutanata
Metotrexate 10-25 mg sapt doza unica, oral/ im/sc
Leflunomida 10 - 20 mg oral zilnic
Sulfasalazine 2-3 g oral zilnic
Ciclosporina A 3-5 mg/kg/day, oral

Infliximab 3-5 mg/kg/piv, S0,2,6, la 6-8 sapt

Adalimumab 40 mg sc la 2 sapt
Golimumab 50-100 mg sc/luna
Etanercept 50 mg/ sapt sc
 Management
APS
TERAPIA NON-FARMACOLOGICĂ -măsuri educative şi terapia fizicală

TERAPIA FARMACOLOGICĂ
A. AINS (în afectarea periferică uşoară, axială uşoară, entesita uşoară si in dactilită)
- în formele uşoare de boală şi mai ales afectarea de tip SA secundară, pot agrava a leziunile cutanate de psoriazis,
se tine cont comorbiditatile pacientului
B.Corticoterapia - pe termen lung poate determina psoriazisul pustular, evitatrea injectari placii psoriazice
C. Medicamentele csDMARDs
I. Metotrexatul (în artrita, entesita moderată/severă, psoriazisul cutanat) - 7,5-25mg/săpt oral sau sc
Monitorizeaza lunar a TGP, TGO, HLG si creatininei în primele 6 luni, ulterior 1-2 luni;
- Rg pulmonară la inițierea terapiei apoi la un an.
- Acidul folic 1mg/zi în zilele fără metotrexat ii scade din toxicitate.
II. Leflunomide (in artrita moderată/severă, psoriazisul cutanat şi entesita moderată)
- primă linie, ca o o alternativă la MTX sau când acesta este contraindicat.
- doza de 20 mg/zi ,
Monitorizeaza lunar TGO, TGP, în primele 6 luni, ulterior la 1-2 luni.
III. Sulfasalazina (în artrita moderată/severă, psoriazisul cutanat şi în entesita moderată)
- doza eficienta de sulfasalazină este 2-3g/zi oral, inițial cu 500 mg/zi şi crescut progresiv.
Monitorizeaza HLG, TGP, TGO la 2-4 săptămâni în primele 3 luni, ulterior la 3 luni.
 Management
IV.APS
Ciclosporina (artrita moderată/severă, entesita moderată, psoriazisul cutanat şi în cel unghial) 3-5
mg/kc/zi
R.a: toxicitate renală, HTA, manifestări neurologice diverse.
- evaluarea funcției renale anterior terapiei,
Monitorizarea lunară a creatininei în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni .

V. Alte DMARDs
- Hidroxicloroquina 400 mg/zi ; R.a = exacerbarea leziunilor cutanate de psoriazis
-Sărurile de aur inj. 50 mg/săpt + control hematologic (supresie medulară) şi renal (sindrom
nefrotic secundar nefropatiei membranoase)
- Azatioprina – efecienta articulară şi cutanat; 150 mg/zi + monotorizare hematologică, hepatică
şi renală.

VI. Psoralen şi lumina ultravioletă (PUVA): ameliorarea artritei, in psoriazisului sever, se pot asocia
cu DMARD-uri (date neconcludente).

VII.Derivații de acid retinoic 25-100 mg/zi, răspuns terapeutic lent (4 luni).

R.a- sindrom sicca sever, hiperlipemie
Criterii administrare tratament
biologic
• Artropatie psoriazica (crt Moll
& Wright, CASPAR)
• Non-responder DMARDs
(terapie combinata > 12 EXCLUDERE
• sapt)MTX 20 mg/sapt • Infectie severa - TB
• • LEF 20 mg/zi (screening IFTB obligatoriu!
APso activa: 2 evaluari/1 luna – IDR PPD, QFN); sepsis
• NAD > 5 din 78 • Hepatita B, + C, HIV
• NAT > 5 din 76 • IC congestiva III/IV NYHA
• 2 din urmatoarele: • Neoplazie
• VSH > 28 mm/h • Vaccinare concomitenta
• CRP > 20 mg/l vaccin viu
• evaluare globala pacient:
VAS >
• PUVA > 1000 J (6x>neo
cutanat)
• 6
evaluarea
VAS > 6
globala medic:
Evaluare raspuns
terapeutic
Articular – PsARC
 NAD Ameliorare:
 NAT NAD, NAT > 30% a scor
articular
 Evaluare globala pacient
crestere 1 unitate
(1-5 Likert)
Likert
 Evaluare globala medic (1-
5 Likert)
Inrautatire:
 Ameliorare in 2 din 4 crt,
NAD, NAT < 30%
unul articular, fara
inrautatire scadere 1 unitate Likert

PsARC = Psoriatic Arthritis Response

Criteria
Evaluare raspuns cutanat
4 arii anatomice – cap,
PASI membre superiore, trunchi,
Evaluare eritem, induratie si membre inferioare 
descuamare EXTENSIE
SEVERITATE
• 0–normal 0=0 4 =50-69%
• 1–discret/usor 1<10% 5=70-89%
• 2–moderat 2 = 10-29% 6 =90-100
• 3–sever 3=30-49%
• 4–foarte sever

PASI = Psoriatic Area and Severity

Index
Abbott
Ce ţintă terapeutică ne
propunem?
ACTIVITATE MINIMĂ A BOLII (MDA)
REMISIUNEA CLINICĂ & ACTIVITATEA JOASĂ A BOLII
minim 5 din următoarele 7:
NAD ≤1
NAT ≤1
EDP (VAS) ≤15
EGP (VAS) ≤20
HAQ ≤0.5
LEI ≤1
PASI ≤1 sau BSA ≤3

validat
forma periferică
Cum alegem agentul terapeutic
ideal?

1. Factori 2. Factori legaţi 3.Factori legaţi

legaţi agent terapeutic pacient
de boală
• Forma clinică • Eficiență • Comorbidități
• Severitate • Siguranță • Infecții
• Interacțiuni • Neoplazie
medic
Recomandări EULAR
2012
Tratament la țintă șiguvernat de o abordare strategică

ȚINTA TERAPEUTICĂ
MDA -remisiune clinică sau activitate joasă a bolii
ABORDARE STRATEGICĂ
Faza I/II: start cu DMARDs (MTX, LEF, SSZ)
•AINS +/- GC dacă LDA și fact de prognostic negativi sunt absenți
•dacă boala este activă, predominant axial sau entezită/dactilită FAZA III
Faza III: dacă ținta nu este dobândită în 3-6 luni:
•switch pe anti-TNF +/-DMARDs la cei cu artrită și fact. de prog. negativi +
•daca fact. de prog. sunt absenți, terapie combinată DMARDs
FAZA IV: dacă ținta nu este dobândită în 3-6 luni, switch pe alt anti-TNF
ARTRITA
REACTIVA(ARe)
Definitie

Afectiune reumatismala inflamatorie

Teren cu susceptibilitate genetica

(HLAB27, …)

Raspuns al organismului la agresiune

infectioasa  manifestari articulare la
interval de 1-4 săpt post infectie enterala
sau uro-genitala
Etiopatogenie

FACTOR HLA B27 / HLA

GENETIC B60
Gena TAP

germeni habitat intest

(Shiygella , Salmonella,
FACTOR Yersinia, Campylobacter &
INFECTIOS urogenital (Chlamydia ,
Ureaplasma)
Teorii
patogenice

Artrita
reactiva
teoria
mimetismul
peptidelor expresia
molecular
artritogenice – aberanta HLAB7
similitudine secv
HLAB27 = sursă a
„peptidelor
aa agent infecțios în relație cu
& prot-self răspuns imun
artritogenice” şi reactie
participă la un
încrucişată Ac-prot-
deficitar
răspuns imun T-
self
mediat.
Tablou clinic -
musculosheletal
afectare periferica (i) artralgii; (ii) mono-/oligo-
artrite artic mari mb inf; (iii) poliartrita asimetrică;

afectare axiala – dorso-lombalgia/ lombo-

sacralgia
(sacroiliita unilat) inflam (50%)

entezita -talalgii inflam= tendinita

achiliana / aponevrozita plantara

dactilita, degetul în cârnat (sausage finger)

= tumfierea unui deget prin tenosinovită
Manifestari
extraarticulare
cutaneo-mucoase: keratodermia palmo-plantara,
ulceratii bucale, eritem nodos, leziuni unghiale

genito-urinare: uretrite, prostatita cronica,

epididimita, balanita circinata, cervicite, vaginite

digestive: episoade enteritice recurente, infectios

sau steril

oculare: conjunctivita sterila (60%)bilat recurenta

uveita ant(20%) unilat, risc de croncizare

SDR Reiter = conjunctivita & uretrita & artrita

Factori prognostic
negativ
 artrita post infectie uro-genitala
 prezenta Ag HLAB27
 sexul masculin
Explorar
e

• VSH, CRP, Sindrom imun

• culturi din
leucocitoza produsele de
• imunograma (IgA);
• trombocito la poarta de
za ac anti-factor intrare rar +
etiologic; FR-ANA-
totali; HLAB27 +
Sindrom Sindrom
inflamator
infectios
Explorar
e

• Exudat
PMN50.000/m3) Radiologi
cel Reiter, c axial • osteoporoză,
glucoza scazuta; • aliniere coloana periostită,
Gram & culturi • vertebre patrate entezită
negative! • parasindesmofite
Lichid • sacroiliita Radiologi
sinovia c
l
asimetrica
periferic
Tratament
Obiectivele principale
• controlul infectie trigger persistente la poarta de intrare =
antibioterapie specifica
• ameliorare durere & tumefactie artic =
simptomatice (antalgice &AINS)
• controlul activitatii & progresiei Rg = imunomodulatoare/
imunosupresoare & corticoterapie.
Tratament

Antibiotice specifice

• quinolone – inf enterală (Ciprofloxacin 500 mgx2/zi); tetracicline

(doxiciclinei 100 mgx2/zi) pt inf genitale cu Chlamydia; durata = 3
luni
AINS
CORTICOTERAPI
E
• COX-2 SPECIFICE
• NESELECTIVE
• DOZE JOASE CS

REMISIVE
DMARDS

• SSZ
 Bibliografie

https://kupdf.net/download/compendiu-de-reumatologie-r-ionescu
http://old.ms.ro/index.php?pag=181&pg=4