NOU-NĂSCUTUL LA

TERMEN

Conf. Dr. Lucia Slăvescu

 Perioada neonatală corespunde perioadei de adaptere
a copilului la condiţiile noi ale vieţii extrauterine şi este
apreciată ca durata primelor 30 de zile.
Primele 7 zile constituie perioada perinatală,
caracterizată prin prezenţa anumitor particularităţi morfo-
funcţionale ale nou-născutului, dar şi printr-o patologie
deosebită.
1.Particularităţi morfo-funcţionale ale nou-născutului
la termen
a) Particularităţi morfologice:
 Lungimea variază între 49-51 cm. La fete şi 50-52 cm. la
băieţi, în prima lună înregistrându-se o creştere în lungime
de 4 cm.
 Greutatea variază între 2800-3100 g la fete şi 3000-3250 g la
băieţi, în prima lună creşterea în greutate fiind egală cu
aproximativ 500 g. Nou-născuţii cuprinşi între 2800-2500 g
sunt consideraţi subponderali, iar sub 2500 prematuri, dar
pentru a-I eticheta ca atare trebiue să existe şi alte criterii.
 Segmente şi perimetre: Craniul este relativ mare, reprezentând
1/4 din lungimea copilului, având un perimetru cranian=34-35 cm.
neurocraniul este mult mai dezvoltat decât orocraniul. Fontanela
anterioară, de formă romboidală măsoară 3-3,5/2-3 cm. Fontanela
posterioară, triunghiulară, este deschisă la 25% din nou.născuţi şi
se închide după 4-6 săptămâni. Gâtul este scurt. Toracele are
forma unui trunchi de con cu baza în jos. După stabilirea funcţiei
pulmonare şi a circulaţiei, ia o formă aproape cilindrică cu
coastele aproape orizontale, împiedicând deseori o mişcare
inspiartorie suficientă, ceea ce determină respiraţia de tip
diafragmatic (abdominal). Perimetrul toracic la naştere este de 31
cm. Abdomenul este mare cu perimetrul =32cm. Există o
hepatomegalie fiziologică (2-3 cm sub rebordul costal, consistenţă
de organ). Membrele superioare şi inferioare sunt relativ scurte şi
aproape egale ca lungime. Jumătatea taliei la nou-născut este
deasupra ombilicului, la adult la nivelul simfizei pubiene.
 Pielea şi anexele: pielea este incomplet dezvoltată anatomic şi
funcţional; epidermul subţire, bogat vascularizat, lipsit de
pigmenţi, explică eritemul nou-născutului din primele zile. Pielea
este vulnerabilă pentru agenţii fizici, chimici şi infecţioşi.
Pe tegumente, mai cu seamă la nivelul plicilor, pe umeri şi
torace este prezent vernix caseosa, substanţă grăsoasă alb-gălbuie,
ce conţine glicogen şi colesterol, fiind produsul epiteliului amniotic
sau a glandelor sebacee ale fătului. Acest vernix caseosa, se susţinea
înainte că ar avea rol antiinfecţios (bactericid) şi de protecţie a
pierderii de căldură. El dispare spontan în 24-48 de ore.
Unii nou-născuţi prezintă în primele zile descuamaţia
fiziologică a stratului cornos, cu aspect furfuraceu sau lamelar,
continuând câteva zile sau, mai rar, până la sfârşitul primei luni.
Glandele sudoripare sunt foarte puţin dezvoltate, secreţia sudorală
fiind absentă sau foarte redusă în prima lună.
Glandele sebacee, bine dezvoltate de la naştere pot prezenta
în schimb o secreţie abundentă. Lanugo sunt perii fini, negri,
răspândiţi mai ales pe frunte, umeri, spate şi care cad repede.
 Unghiile depăşesc uşor vârful degetelor.
Mulţi nou-născuţi prezintă în ziua 2-3 eritemul alergic al nou-
născutului, de tip urticarian, micropapulos, scarlatiform sau
rujeoliform, care dispare în câteva zile. Acesta nu trebuie
confundat cu foliculita sau cu altă boală cutanată.
Ţesutul celular subcutanat este mai bine reprezentat la
nivelul feţei şi este mai redus pe torace, abdomen şi membre.
 Cordonul ombilical. După secţionare bontul ombilical trece
prin trei faze: 1. Mumificare; 2. Formarea şanţului de
eliminare la nivelul liniei amniocutanate; 3. Căderea bontului
în ziua 5-7, cel mai târziu în a 10-a zi. Plaga ombilicală se
epidermizează treptat, de la periferie spre centru şi se
cicatrizează complet în 3-4 săptămâni. Prin retracţia vaselor
ombilicale, cicatricea se afundă. Uneori, în urma unui defect
de retracţie a tegumentelor ce înconjoară cicatricea acestea
rămân proeminente, formând un ombilic cutanat, ce trebuie
deosebit de hernia ombilicală.
b) Particularităţi funcţionale
 Adaptare respiratorie: normal, prima respiraţie se
instalează imediat după naştere şi însoţeşte primul ţipăt.
Această primă respiraţie este declanşată de:
- Excitarea directă a centrului respirator, prin creşterea
concentraţiei de CO2 sangvin, concomitent cu scăderea O2
sangvin, prin întreruperea bruscă a circulaţiei feto-placentare.
- Reflexul determinat de contactul pielii cu aerul
înconjurător, cu o temperatură mai scăzută decât cea din
mediul intrauterin. Pentru stabilirea respiraţiei şi a ritmului
respirator regulat sunt necesare:
Integritatea centrilor nervoşi coordonatori-reglatori
şi a căilor nervoase aferente şi eferente;
Permeabilitatea căilor respiratorii superioare;
Bronşiole şi alveole libere;
Integritatea musculaturii respiratorii.
 În primul an după naştere respiraţia este mai
neregulată, atât ca frecvenţă cât şi ca intensitate.
Frecvenţa respiratorie la naştere: 35-70 respiraţii/minut;
după 3-4 zile: 45-55 respiraţii/minut; la o lună: 40-45
respiraţii/minut.
Adaptarea cardiocirculatorie:
Inima este mai sus situată, fiind împinsă de diafragm
(care este mai ridicat), este globuloasă, proporţional mai mare;
şocul apexian se percepe în spaţiul al treilea intercostal stâng în
afara mamelonului.
La naştere, frecvenţa bătăilor cardiace este de 140-150
bătăi/minut; la 5-20 ore: 100 bătăi/minut; în ziua a doua: 130-
150/minut, iar la sfârşitul primei luni:120-130/minut.
La nivelul circulaţiei capilare se pot produce cu uşurinţă
tulburări vasomotorii datorită imaturităţii sistemului nervos
vegetativ, permeabilităţii şi fragilităţii capilare crescute;
aceasta explică cianoza periorală, periorbitală şi în mare parte
uşurinţa apariţiei hemoragiilor.
 Tensiunea arterială este:
La naştereMaxima=55Minima=35 mmHg
La 14 zileMaxima=90Minima=60 mmHg
La 30 zileMaxima=70Minima=40 mmHg
 Adaptarea sangvină
Poliglobulia fetală fiziologică, compensatoare a hipoxemiei
fetale atinge 5-6 milioane hematii/mm3 la naştere. Se
accentuează în primele ore până la 6-8 milioane/mm3,
scăzând la sfârşitul primei luni la 4,5 milioane/mm3.
La naştere există “hiperhemoglobinemie” (19 g%), cu
predominenţa hemoglobinei fetale, macrocitoză şi anizocitoză
puternică ce dispare până în luna a doua. La sfârşitul primei
luni valorile hemoglobinei scad la 14 g%.
 Leucocitele sunt la naştere 14.000-16000/mm3, dar
scad după primele zile la 10.000-12.000/mm3. La naştere
există o neutrofilie de 70%, iar limfocitele reprezintă 17%;
după 10 zile polinuclearele sunt abia 35%, iar limfocitele 45-
48%, limfocitoza fiind de altfel o caracteristică a perioadei de
sugar.

Trombocitele cresc de la 100.000-200.000/mm3 la

naştere până la 250.000-300.000/mm3 la sfărşitul primei luni.
 Adaptarea digestivă
Nou-născutul la termen prezintă toate enzimele digestive
şi în cantitate suficientă pentru digestia laptelui de mamă.
Fermenţii amilolitici (ptialina salivară, amilaza
pancreatică şi intestinală) sunt însă în cantităţi mai reduse şi deci
cu o mai slabă activitate enzimatică.
Faţă de aportul alimentar brusc şi mai mare, după a 2-a zi
de la naştere, timp în care s-a eliminat meconiu (primele scaune
ale nou-născutului) există posibilitatea apariţiei unei insuficienţe
digestive relative şi tranzitorii cu scăderea toleranţei digestive,
constituind “insuficienţa digestivă de daptare” aceasta se traduce
clinic prin diareea de tranziţie, cu scaune mai frecvente, mai
puţin digerate, cu grunji, uneori apoase, verzi. Diareea de
tranziţie nu necesită măsuri dietetice, nici antibiotice !
 În cadrul adaptării digestive trebuie
menţionată şi invadarea microbiană a tubului
digestiv, care este steril la naştere. După invadarea
microbiană, ce se face în primele 2-3 zile, urmează
stabilizarea microbiană digestivă, în funcţie de
alimentaţie:
- floră monomorfă, cu predominanţa bacilului
bifidus la sugarul alimentat la sân;
- floră polimorfă (B.Coli, enterococ, etc.) şi
mult mai abundentă la sugarul alimentat cu lapte de
vacă.
 Adaptarea renală
Rinichiul funcţionează chiar în viaţa intrauterină.
Cantitatea de urină eliminată în primele zile este de 15 ml. în
prima zi, 170 ml. în ziua a 4-a, 500 ml./zi la vârsta de o lună.
Există o permeabilitate crescută a filtrului renal în
faza de adaptare, ceea ce explică proteinuria fiziologică,
trecătoare din primele zile. De asemenea, în urina din primele
zile se elimină cantităţi mai mari de uraţi şi acid uric.
Există în această perioadă o disfuncţie renală, cu
tendinţă la retenţie de NaCl şi cu apariţia de edeme.
Capacitatea de concentrare a urinii este scăzută la nou-
născuţi.
 Adaptare termică
Caracteristică termoreglării la nou-născut este
instabilitatea termică, explicată prin insuficienţa funcţională
a centrilor nervoşi ai termolizei şi termogenezei.
Temperatura normală a nou-născutului este
considerată 370±0,1-0,20. La unii nou-născuţi poate să apară
febra tranzitorie în ziua a 4-5-a, atingând 39-39,50. Copiii
sunt agitaţi sau dimpotrivă somnolenţi, cu buze uscate, pliul
abdominal persistent. Este o febră de deshidratare sau de sete,
ce apare la nou-născutul care a suferit pierderi mari în
greutate (peste 10%) şi corespunde de obicei zilei când
pierderea este maximă (a 4-5-a zi). Prin rehidratare per orală
cu ceai zaharat 5% sau soluţie glucozată 5%, febra dispare în
maxim 24 de ore.
Deficienţele termoreglării explică pe de altă parte, în
unele cazuri, mai ales la prematuri, evoluţia afebrilă a
infecţiilor.
 Imunitatea
Titrul imunoglobulinelor G (care trec transplancetar)
este ridicat la nou-născut, în timp ce nivelul IgA şi IgM este
mult scăzut la naştere, comparativ cu adultul sau cu copilul
de altă vârstă, ceea ce explică în parte receptivitatea nou-
născutului la infecţii.
MANIFESTĂRILE PARAFIZIOLOGICE, expresie
de fapt a adptării nou-născutului, sunt reprezentate de:
• Scăderea fiziologică în greutate;
• Icterul fiziologic al nou-născutului;
• Criza hormonală.
 Scăderea fiziologică în greutate
Nou-născutul scade în greutate în primele 3-4 zile 100-
300 de grame (în medie 5-8%). Scăderile în greutate mai mare
de 10% trebuie foarte atent explicate, pentru corectarea
rapidă a cauzei ce le determină. Acestă scădere fiziologică este
determinată de pierderile de apă prin respiraţia pulmonară,
urină şi meconiu, în timp ce aportul hidric alimentar, redus în
prima zi, rămâne încă scăzut în zilele următoare.
În ziua 4-5-a curba ponderală este staţionară, iar din
ziua a 5-a nou-născutul începe să câştige în greutate 25-30 g/zi,
astfel încât la cel târziu 10 zile acesta atinge greutatea de la
naştere. Orice scădere în greutate de peste 10% sau
nerevenirea la greutatea iniţială la 10 zile (cel târziu în ziua a
14-a) are fie semnificaţie patologică, fie semnificaţia unor
greşeli de îngrijire.
 Icterul fiziologic al nou-născutului
Apare la 60-70% din nou-născuţii la termen; este mai
frecvent la prematuri (95%).
Icterul, precedat de eritemul nou-născului, apare în
ziua 2-4-a; de obicei este puţin intens, aşa încât adeseori
nuanţa icterică a tegumentelor se pune în evidenţă numai
prin presiune digitală. Intensitatea sa este cel mult medie.
Urina este de aspect normal, nu pătează scutecul, nu conţine
pignenţi biliari, dar conţine urobilinogen. Fecalele sunt
normal colorate (aspect meconial, apoi scaune de tranziţie).
 Splina este nepalpabilă. Ficatul rămâne în
limite normale, în sensul că marginea inferioară se
palpează la 2-3 cm. sub rebordul costal.
Copilul este afebril. Starea generală este bună,
doar în formele mai intense, somnolenţa este ceva
mai exprimată.
Elemente de diagnostic diferenţial între icterul
hemolitic precoce şi alte cauze de icter precoce,
pornind de la cel mai simplu examen, cel al urinii.
 Pigmenţi biliari în urină

Absenţi Prezenţi

Urobilinogen urinar Fosfataza alcalină şi colesterol

în ser

Normal Crescut Crescute Normale

Icter fiziologic
Hemoliză intravasculară Probe de disproteinemie şi Probe de disproteinemie
Transaminaze normale sau pozitive şi Transaminaze
tardiv crescute crescute
sau
Hiperbilirubinemii
congenitale

Test Coombs Test Coombs Icter obstructiv, eventual

Hepatită neo-
negativ pozitiv pseudo-obstructiv (“bilă
natală
groasă”)

Icter hemolitic
congenital cu Incompatibilitate Rh sau Explorare chirurgicală
debut precoce ABO

Icter grav Icter nuclear cu

bilirubina indirectă
peste 18-20%
 Hiperbilirubinemia indirectă, uşoară sau medie, este o
caracteristică. După 5-7 zile, intensitatea icterului scade,
pentru ca în ziua 10-14-a să dispară spontan.

Dacă icterul apare precoce (în primele ore, ori în

prima zi) sau se prelungeşte peste maximum 3 săptămâni sau
evoluează cu febră, cu decolorarea fecalelor, cu prezenţa de
pigmenţi biliari în urină, cu anemie, cu hepato-splenomegalie,
cu alterarea stării generale sau cu alte semne de suferinţă
hepatică, este vorba de un icter patologic
 În patogenia icterului fiziologic al nou-născutului au
importanţă 2 elemente:
1. Insuficienţa enzimatică relativă, pasageră, a
ficatulului, în ceea ce priveşte glicuronoconjugarea (deficit al
glicuronil-transferazei) cu transformarea insuficientă a
bilirubinei indirecte în bilirubină directă, cu creşterea deci în
sânge a nivelului bilirubinei indirecte, icterul devenind
evident când bilirubina depăşeşte 4 mg%.
2. Al doilea element patogenetic important este
hemoliza fiziologică postnatală, ce dă naştere la o cantitate
mai mare de bilirubină indirectă.
 Criza hormonală
La unii nou-născuţi apare între ziua 2-4-a o “criză
genitală” manifestată la ambele sexe prin tumefierea, uneori
importantă, a glandelor mamare ce au o secreţie albicioasă cu
caracter de colostru şi care poate dura 2-3 săptămâni. Se
constată uneori o uşoară secreţie vaginală, cu mucus şi celule
epiteliale, uneori secreţia fiind sanghinolentă, uşoară
tumefiere a testicolelor, hidrocel.
Criza genitală sau hormonală se datorează acţiunii
unor hormoni placentari, ce ating cantitatea maximă la
naştere sau pătrund în organismul fătului în cantitate mai
mare în timpul travaliului.
 Îngrjirea nou-născutului

Imediat după expulzie se face aspirarea uşoară

a secreţiilor din nas şi faringe, cu ajutorul unei
sonde moi de cauciuc sterile. Dacă nici după
un minut de la naştere nou.născutul nu respiră
spontan, trebuie să se recurgă la reanimarea
respiratorie.
 Aspirarea secreţiilor din căile
respiratorii superioare

Mişcării respiratorii ineficiente, de ex.

Respiraţie eficientă instalată în primele respiraţia Gasping
2 min. Nu există respiraţie

Bătăi cardiace cu o frecvenţă Bătăi cardiace cu o frecvenţă mai mică

peste 100 bătăi/min. de 100 bătăi/min. sau absente

Intubaţie şi asistenţă ventilatorie

Oxigenoterapie controlată

Respiraţie
eficientă Normalizarea Nu există răspuns al
cordului cordului

Continuarea asistenţei ventilatorii Masaj cardiac extern.

Supraveghere în secţie de până la mişcări respiratorii Administrare de HHC, bicarbonat
terapie intensivă 0-6 ore spontane de Na şi glucoză
 La naştere de fapt se evaluează scorul Apgar, care sintetizează
semnele vitale ale nou-născutului la 1,5 şi apoi 10 minute de la naştere,
după cum urmează:
Semne clinice 0 1 2
RESPIRAŢIA absentă gasping regulată

FRECVENŢA
0 < 100/min. > 100/min.
CARDIACĂ
trunchi roz,
CULOAREA
albă extremităţi roşii (roz)
TEGUMENTELOR
cianotice
mişcări
TONUS MUSCULAR absent flexia extremităţilor
active
REACTIILE NOU-
NĂSCUTULUI LA
apărare
UN STIMUL
0 grimase viguroasă,
(ex. aspirarea
ţipăt
secreţiilor cavităţii
bucale)
Rezultate:
a) Scor 0-4 = depresie, în general asfixie sau stare după
narcoza profundă a mamei;
b) Scor 5-7 = stare intermediară;
c) Scor 8-10= stare bună şi foarte bună a nou-născutului.
În cazul unui nou-născut care nu respiră imediat după
naştere se va proceda la reanimare după schema anterioară.
Ligatura cordonului ombilical se face după ce
pulsaţiile puternice s-au rărit; se secţionează cordonul, se
atinge bontul cu alcool iodat, se pansează steril.
Se face profilaxia conjunctivitei gonococice după
metoda Credé, cu soluţie de nitrat de argint 1%.
Nou-născutul este cântărit şi măsurat.
Se verifică dacă urinează şi dacă elimină meconiul.
Temperatura optimă a camerei nou-născutului trebuie
să fie de 22-240 C.