Caz clinic

Date generale:
PacientaVirsta: 60 ani


 Profesia: somera
 Domiciliul: Chisinau
 Internat pe 16.04.2019,
 Externat pe 19.04.2019.
Acuze la internare
 plăci uscate, lichefiante situate pe ariile de flexie a pielii (zona sacrală, zonele mediale
ale membrelor), însoțite de prurit cutanat intens;
 dureri surde periodice în epigastriu și ambele hipocondrii de intensitate moderată,
uneori pronunțate tip de ”centură”;
  senzații de amărăciunea în gură;
 balonarea abdominală pe fondal de abuz de dietă (fructe, legume); periodic pirozis;
 slăbiciune generală.
 Istoricul actualei boli
Pacienta se consideră bolnava de circa 25 ani, când  mentionează sensibilitate la razele solare cu apariția petelor
hiperemiate cu puseuri de urticarie, insoțite de  prurit cutanat după expunere solară.
A administrat de sine stătător unguente locale cu ameliorarea tranzatorie a stării generale și locale.

În ianuarie, 2019 a efectuat  hirudoterapie cu lipitori medicinale; după a treia sedința a aparut afectarea tegumentară
răspandită cu elemente maculoase, plăci uscate, lichefiante, cât și afectarea scalpului.
S-a adresat la medicul dermatolog (din Moscova, Rusia);  a  fost confirmat d/g: Dermatita alergică. S-a recomandat
tratament:
Tab. Prednisolon 5  mg – 6 pastile dimineața și 4 pastile amiază, timp de 5 zile  cu anularea bruscă; sampon Keto-
plus;Tab. Taveghil 1 pas x 2 ori/zi.

S-a adresat prima dată la medicul alergolog IMSP SCR „Timofei Moșneaga”, secție consultativă (19/ 03/2019).
S-a confirmat d/g: Dermita alergica difuza. Reactii adverse la medicamente - Sol Iod; Ac.nicotinic; Fluconazol. 

Ultima acutizare pacienta mentioneaza acum 10 zile ,a administrat de sine statator Tab Prednisolon,  local- unguent
Elocom,Starea fara ameliorare,pacienta se interneaza  contra plata in  sectia Terapie generala cu Alergoogie pentru
efectuarea investigatiilor necesare,diagnostic si tratament corespunzator.
 Istoricul actualei boli
 S-a adresat la medicul dermatolog (din Moscova, Rusia);  a  fost confirmat d/g: Dermatita alergică. S-a
recomandat tratament:
Tab. Prednisolon 5  mg – 6 pastile dimineața și 4 pastile amiază, timp de 5 zile  cu anularea bruscă; sampon Keto-
plus;Tab. Taveghil 1 pas x 2 ori/zi.
Starea după tratamentul recomandat cu ameliorare semnificativă.
S-a adresat prima dată la medicul alergolog IMSP SCR „Timofei Moșneaga”, secție consultativă (19/ 03/2019).
S-a confirmat d/g: Dermita alergica difuza. Reactii adverse la medicamente - Sol Iod; Ac.nicotinic; Fluconazol. 
S-a recomandat tratament:Tab.Hydroxyzim 25 mg; unguent Elocom; Enterosgel.
Ultima acutizare pacienta mentioneaza acum 10 zile ,a administrat de sine statator Tab Prednisolon,  local-
unguent Elocom,Starea fara ameliorare,pacienta se interneaza  contra plata in  sectia Terapie generala cu
Alergoogie pentru efectuarea investigatiilor necesare,diagnostic si tratament corespunzator.
Diagnostic la internare

Dermita atopică, evoluție cronică, forma licheniantă.

Pancreatita cronică recidivantă, acutizare, cu dereglări exocrine. Colecistita cronică
acalculoasă, acutizare. 
Obezitate gr.I. Tiroidita autoimună.
Obiectiv:

 Constituție normostenică, supraponderală - IMC 31,2 ( m-80 kg,h-160 cm)Obezitate gr I .

 Starea generala a bolnavului: gravitate medie-gravă.
 Sistemul cardiovascular: Matitatea relativă normală, zgomotele cardiace clare, ritmice. PS 72 b/min., TA
120/70 mm Hg.
 Organele respiratorii: Cutia toracică normală, hotarile pulmonare în limita normalului. Percutor sunet
pulmonar.
Auscultativ în pulmoni murmur vezicular, raluri nu-s. FR - 16 r/min. SPO2 –98%.
Investigatii paraclinice
 ECG (01.03.19) Concluzie: Fibrilatie atriala cu FCC 95 b/m , AE- deviat extrem spre stinga. Bloc complet de ram
anterior sting a f. His. Semne de cicatrice in reg. apicala. laterala . posibil anterioara a VS.Microvoltaj in
deriv.precordiale .Schimbari nespecifice in miocardul ventricular.
 Ultrasonografia cardiaca (27.02.2019) Concluzie: se determina hipertensiune pulmonara. Dilatare 
considerabila  a  cavitatii  AS,AD,  ATRIOMEGALIE.  Functia  de  pompa  este  buna. Semne  de  aortoscleroza. 
 Hemoleucograma (27 .02. 2019) WBC:5.69 103/uL, RBC:4.31 106/uL, HGB:12.9 g/dl, HCT:39.1 %, PLT:316
103/uL, VSH:52 mm/h.
 Analiza biochimica (27. 02. 2019) ALAT:10.04 U/L; Albumina: 29.97 g/l; Amilaza:89.28
U/L; ASAT/GOT:13.64 U/L; Bilirubina (Bilirubina totala:25 µmol/l, Bilirubina conjugata:5 µmol/l, Bilirubina
libera:20 µmol/l); Creatinina:105.43 µmol/l.
 Analiza generala a urinei (27. 02. 2019)  Densitatea: 1012 , Eritrocite nemodificate:1-2 , Proteine: urme
g/l, Leucocite: 1-2, Reactia: acida, Transparenta: transparenta.
 BAAR, GeneXpert (27.02.19)- negativ
 HIV/SIDA(04.12.18)- negativ
Investigatii paraclinice:

 ECG- Concluzie: Ritm sinusal, 75 b/m, AE-normala.

 Hemoleucograma: WBC:6.71 103/uL; RBC:4.51 106/uL;  HGB:13.7 g/dl, HCT:40.3 %; PLT:300
103/uL; VSH:44 mm;
 Biochimia singelui: ALAT:14.59 U/L;  Albumina:30.41 g/l; Amilaza:83.71 U/L; ASAT:18.21 U/L; Bilirubina
(Bilirubina totala:17 µmol/; Bilirubina conjugata:3 µmol/l; Bilirubina libera:14 µmol/l).
 Analiza generala a urinei (28/03/2019)- Cantitatea:170 ml,  Culoarea:Galbena ,  Densitatea:1020
Proteine:Negativ g/l, Reactia:Acida ,  Transparenta:Slab tulbure , Epiteliu plat:Mult Leucocite:1-2 ,  Mucozitati:+
+.  
Diagnostic clinic
Dermita atopică cronică, varianta lichenoidă.
Pancreatita cronică recidivantă, acutizare, cu dereglări exocrine.
Colecistita cronică acalculoasă, acutizare.  
Obezitate gr.I.  
Tiroidita autoimună.
Tratament in stationar
 Alergostop sol. inj. 1 ml
 Dexametazonă fosfat sol. inj. 1 ml
 Famotidin-BP comprimate 40
 Gluconat de calciu sol. inj. 10%
 Hidrocortizon ung. 1% 10 g
 Recomandari la domiciliu
 Recomandari pentru pacient:
 1.Regim de efort fizic
; condiții de eliminare2. Regim dietetic – dieta 5 + hipoalergică strictă
3. Vizita la medicul de familie

Recomandari pentru medicul de familie si medicul specialist:

 Continuarea tratamentului
- Pas. Desloratadin 5 mg - apoi 1 pas. x 2 ori/zi - 7 - 10 zile; apoi 1 pas./zi - 2-3 luni
- Tratament local:
* Crema Elocom x 2 ori/zi - 10 zile
* Crema Timogen x 2 ori/zi - 10 zile
* Crema Elidel 1% (PImecrolimus) x 2 ori/zi - 10 zile
- Tab. Polyoxidonium 12 mg - 1 pas. x 2 ori/zi - 10 zile
- IgE specifici cu alergenii alimentari, menajeri, fungici la alergolog IMSP SCR „ Timofei Moșneaga”, secție
consultativă  în starea de remisie fără terapie medicamentoasă antialergică

- Tratament la gastroenterolog la locul de trai