SĂNĂTATEA ŞI PATOLOGIA FEMEII

 
Toti adultii ar trebui sa mearga la medic pentru un control anual al sanatatii. Cand femeile devin active sexual sau au atins varsta de
18 ani trebuie sa mearga anual la un control ginecologic de rutina chiar daca nu se simt bolnave. Controalele de rutina ale femeii:
previn boala si disconfortul
ajuta la descoperirea si diagnosticarea precoce a cancerului de san si de col uterin
ajuta la diagnosticarea BTS
contribuie la prevenirea sterilitatii
fac sarcina si nasterea mai usoare
De asemenea femeia trebuie sa se prezinte la medic si in urmatoarele situatii:
Secretie vaginala modificata ca aspect, culoare si cantitate.
Dureri, arsuri, prurit sau ulceratii vaginale.
Dureri in abdomenul inferior sau la nivelul perineului.
Disurie, polakiurie, dispareunie.
Mastodinie, aparitia de noduli la nivelul sanilor sau secretii la nivelul mamelonului.
Ciclu menstrual neregulat sau abundant, sangerari intermenstruale.
Febra
Oboseala sau slabiciune nejustificata.
In cadrul ciclului menstrual normal exista o productie hormonala ciclica si o proliferare paralela a mucoasei uterine, evenimente ce
pregatesc implantarea embrionului. Tulburarile ciclului menstrual pot conduce la stari patologice variate care includ infertilitatea,
pierderea recurenta a sarcinii si malignitatea.
 
SANGERAREA ANORMALA
 
Menstruatia normala:
Pentru a evalua sangerarile vaginale in perioada adolescentei, este necesara intelegerea limitelor ciclului menstrual normal. In primii
2 ani de la instalarea primei menstruatii, cele mai multe cicluri sunt anovulatorii. Cu toate acestea ele sunt destul de regulate, variind
intre 21- 35-40 de zile; in jumatate de cazuri pattern-ul se stabileste dupa 7 cicluri, iar in 2/3 din cazuri dupa aproximativ 2 ani.
Durata medie a menstruatiei este de 4,7 zile; 89% din cicluri dureaza 7zile sau mai putin. Cantitatea de sange pierdut este in medie
de 35ml; daca depaseste 80 ml este considerate anormala.
Tranzitia de la cicluri anovulatorii la cicluri ovulatorii are loc in primii cativa ani de la instalarea menarhei. Acest fenomen este
urmarea asa-numitei maturari a axului hipotalamo – hipofizo- ovarian, caracterizat printr-un mecanism de feedback pozitiv, in
cadrul caruia o crestere a nivelului de estrogeni determina o crestere brusca a LH-ului si aparitia ovulatiei.
Ciclurile mai lungi de 42 de zile, ciclurile mai scurte de 21 de zile, si sangerarile care persista mai mult de 7 zile sau la intervale
neregulate sau abundente cantitativ( >80 ml) sunt considerate neobisnuite, mai ales dupa 2 ani de la instalarea menarhei.
Variabilitatea in lungime a ciclului este mai mare in perioada adolescentei decat la maturitate.
Termenii care descriu sangerarea uterina anormala sunt urmatorii:
- menoragia : sangerare excesiva la intervale regulate ( menstra abundenta)
- metroragia : menstre neregulate
- menometroragie : sangerare prelungita, excesiva si neregulata
- sangerare intermenstruala: sangerare uterine intre menstruatii normale
- polimenoree: menstruatie frecventa, regulata care apare la interval< 21 zile.
- oligomenoree : menstruatie neregulata, mai putin frecventa care apare la un interval >45 zile.
- sangerare postmenopauza : sangerare care apare dupa instalarea menopauzei ( dupa 1 an de absenta a menstruatiei) sau la
intervale neregulate la femeile care utilizeaza terapia de substitutie hormonala de menopauza.
Ceea ce intereseaza in mod special in anamneza ar fi:
Date cu privire la menstruatie( cat dureaza sangerarea, cantitatea de sange pierdut, numarul de tampoane utilizate)
Date despre existenta in antecedente sau prezent a unor sangerari prelungite dupa rani minore
Daca femeia relateaza crestere ponderala, constipatie, caderea parului, oboseala nejustificata sau aparitia edemelor.
Galactoree
Utilizarea contraceptiei
La examenul obiectiv trebuie notat:
Stadiul Tanner de dezvoltare
Inaltimea
Greutatea
Pilozitate in exces
 
Investigatiile de laborator care se cer in investigarea unei sangerari anormale:
Beta-hcG
Hemograma completa
Teste de coagulare
TSH
Prolactinemia
FSH, LH, testosteronul, DHEA-S cand exista suspuciunea de boala polichistica ovariana.
Ce este o sangerare uterina disfunctionala?
Diagnosticul este pus numai dupa excluderea diagnosticului de sarcina , precum si a celorlalte cauze de patologie genitala.
Sangerarea uterina disfunctionala se datoreaza anovulatiei sau oligo-ovulatiei. Ovarul produce estrogeni dar corpul luteal nu se
formeaza si progesteronul nu se secreta; aceasta produce proliferare endometriala dar fara descuamarea si sangerarea consecutiva
productiei de progesteron daca acesta ar exista.
Principalele cauze de anovulatie sunt:
Fiziologice ( adolescenta, perimenopauza, sarcina si lactatia)
Patologice ( hiperprolactinemia, statusul hiperandrogenic, hipotiroidismul, incetarea prematura a functiei ovarului).
Cauze de sangerare uterine anormala:
Cauze legate de graviditate:
avortul
sarcina ectopica
boala trofoblastica
infectii
cervicita
endometrita
neoplasmul
- displazia cervicala
- hiperplazia , neoplasmul de endometru sau polipii endometriali
- leiomiomul submucos
- tumora ovariana cu productie crescuta de estrogeni
cauze sistemice:
afectiuni tiroidiene
afectiuni hepatice
tulburari de coagulare
septicemia
iatrogenice
contraceptive orale
contraceptive exclusive progesteronice
dispozitivul intrauterine
terapia de substitutie hormonala de menopauza
administrarea de steroizi
Cauze de sangerare anormala in perioada de adolescenta:
Anovulatia: sangerarea anovulatorie poate fi foarte frecventa, prelungita sau abundenta mai ales dupa un lung interval de
amenoree; cauzele care determina cel mai frecvent anovulatie sunt: anorexia si bulimia nervoasa, exercitii fizice excesive, boli
cronice, abuz de alcool sau droguri, stres, hipo sau hipertiroidism, diabet zaharat, sindroame cu exces de androgeni.
Sangerare anormala la o adolescenta trebuie considerata pana la proba contrarie sarcina; sangerare in sarcina se poate complica cu
avortul spontan, sarcina ectopica, mola hidatiforma; la adolescente este obligatorie efectuarea testului de sarcina, indiferent de
declarariile acestora privitoare la participarea la un contact sexual. Consecintele medicale ale nediagnosticarii unei sarcini sunt prea
severe pentru a risca omiterea diagnosticului.
Administrarea de hormoni exogeni; folosirea contraceptivelor orale se asociaza cu sangerarea in afara perioadei menstruale, ce apare
in 30% din cazuri in cadrul primului ciclu de administrare al pilulei; in plus sangerarea neregulata poate apare ca urmare a
neadministrarii pilulei. Sangerari neregulate pot apare dupa administrarea formei retard de medroxiprogesteron acetat, dupa
levonorgestrel implant.
Modificari hematologice care pot aparea in cadrul purpurei trombocitopenice idiopatice si boala von Willebrand.
Infectiile: sangerarea neregulata sau postcoitala poate fi asociata cu cervicita cu chlamydia trachomatis, una din cele mai frecvente
infectii la aceasta categorie de varsta activa sexual.
Alte boli: in disfunctiile tiroidiene sau hepatice
Sindromul de ovar polichistic: in care pe langa tulburari de periodicitate ale ciclului menstrual sunt prezente si semne ale excesului
de androgeni( hirsutism, acnee) si care ignorate in adolescenta, vor persista si vor duce la cresterea in greutate cu implicatii
psihosociale consecutive; in aceste cazuri contraceptivele cu progesteron de ultima generatie care sunt mai putini androgenice pot
rezolva partial problema.
Cauze anatomice: anomalii genitale obstructive care determina frecvent o secretie persistenta de culoare brun inchis.
Managementul acestor cazuri:
- Stabilirea unui diagnostic corect; in absenta unui diagnostic specific se presupune existenta unei sangerari anormale
de cauza anovulatorie.
In caz de sangerare anormala usoara se urmareste pacienta si eventual se administreaza fier.
In caz de anemie usoara si daca nu prezinta sangerare abundenta in momentul examinarii se administreaza un contraceptiv oral
combinat monofazic; mai exista o alternativa: medroxiprogesteron acetate( Provera) 5-10mg/zi, 10-13 zile la fiecare 1-2 luni, previne
proliferarea endometriala excesiva si sangerarea neregulata data de stimularea estrogenica neantagonizata.
Sangerarea acuta moderata si stabila dpv hemodinamic: contaceptive orale monofazice combinate administrate astfel: 35-50 microg.
ee. de 3 ori/zi timp de 3 zile, apoi de 2 ori/zit imp de 2 zile, apoi o data pe zi pana cand folia se termina. Pilula trebuie administrata in
continuare dupa modelul standard cel putin timp de 2 luni inainte de a fi intrerupta . Daca sangerarea reapare administrarea CO
reprezinta singura alternative de tratament.
Sangerarile acute necesita tratament de urgenta prin internare si totodata stabilirea cauzei care a determinat sangerarea.
Cauze de sangerare anormala in perioada da varsta reproducatoare:
 
Dupa primii 1-2 ani de la instalarea menarhei, ciclurile au in general durata de 21-40 de zile, cu o durata a fluxului menstrual de mai
putin de 7 zile.
Pe masura ce femeia se aproprie de menopauza, durata ciclului devine mai neregulata, in timp ce tot mai multe cicluri devin
anovulatorii.
Desi cea mai frecventa cauza de sangerare anormala este hormonala( anovulatorie - in absenta ovulatiei si a productiei de
progesteron endometrul raspunde la stimularea estrogenica prin proliferare care nu se elimina periodic, si in final tesutul fragil se
rupe; stimularea la niveluri scazute de estrogeni determina sangerare prelungita si neregulata pe cand nivelurile crescute sustinut
determina amenoree urmate de sangerari acute, abundente), exista si alte cauze care pot aparea mai frecvent decat in cursul
adolescentei:
Avortul spontan se poate manifesta prin sangerare excesiva sau prelungita.
Hormonii exogeni: administrarea lor determina frecvent sangerare in afara perioadei menstruale, care dispare dupa 1-3 luni de
utilizare regulata a acestora; aceste tulburari de sangerare sunt mai frecvente atunci cand se foloseste levonorgestrel implant, in
primul an de utilizare a acestuia. Utilizarea de agenti antiinflamatori nesteroidieni determina reducerea sangerarii. De asemenea
actiunea neantagonizata a estrogenilor administrati ca tratament substitutiv poate determina diverse anomalii ale endometrului( de
la hiperplazii benigne pana la hiperplazia cu atipii celulare si carcinom invaziv); aceste anomalii impun biopsia obligatorie peste 35-40
de ani la femeile cu sangerare anormala, la femeile obeze si la cele cu istoric de anovulatie.
Cauze endocrine: hipo sau hipertiroidismul; cea mai comuna cauza de hiperfunctie tiroidiana la femei in perioada de premenopauza
este boala Graves; hipertiroidismul determina oligomenoree sau amenoree si poate conduce la cresterea nivelurilor plasmatice de
estrogeni. Diabetul zaharat se poate asocia cu anovulatie, obezitate, rezistenta la insulina, exces de androgeni; anomaliile de
sangerare cu excesul de androgeni impun evaluare diagnostica corecta si administrarea de contraceptive orale.
Leiomioamele: tumori uterine care se diagnosticheaza prin ecografie, determinand uterul nergulat marit de volum.
Polipii endometriali
Chisturile Nabotiene
Endometrita poate determina flux menstrual excesiv: o femeia care prezinta menoragie si durere menstruala intensa cu un flux
menstrual anterior moderat are probabil o infectie a tractului genital superior sau PID.
Cauze infectioase: cervicita cu chlamydia poate determina sangerare neregulata si sangerare redusa postcoital; de asemenea
ulceratiile date de virusul herpes simplex.
Neoplazia de col uterin; orice leziune cervicala trebuie biopsiata deoarece rezultatele testului Pap pot fi fals negative in leziunile
invazive.
Managementul acestor sangerari:
Excluderea sarcinii pentru orice sangerare anormala.
Excluderea unei BTS mai ales infectia cu chlamydia trachomatis.
Excluderea unei tulburari de coagulare prin efectuarea de: hemoleucograma in scopul determinarii anemiei sau trombocitopeniei,
teste screening de coagulare: timpul de protrombina, timpul partial de tromboplastina, timpul de sangerare.
Studii imagistice: ecografia pelviana si transvaginala este utila in excuderea unor cauze organice de sangerare( fibromatoza uterina,
polipii endometriali); ea evidentiaza conturul uterin, grosimea endometrului precum si existenta unor mase ovariene.
Biopsia de endometru se efectueaza la femei la care se suspecteaza polipii endometriali, hiperplazia sau cancerul endometrial.
Ca tratament medicamentos se utilizeaza: AINS precum ibuprofen care reduce fluxul menstrual cu 50%; de asemenea se pot folosi
contraceptivele orale minidozate in perioada de premenopauza de catre femeile sanatoase nefumatoare care nu au factori de risc
pentru boli cardiovasculare. Daca femeia are contraindicatii pentru folosirea estrogenilor, atunci se poate folosi numai progesteron
atat oral cat si parenteral: medroxiprogesteron acetat:10mg/zi timp de 10 zile/ luna, induce hemoragia de privatie si previne
dezvoltatrea hiperplaziei endometriale rezultata in urma stimularii estrogenice persistente, neantagonizate a endometrului, cu
anovulatie si amenoree secundara; avantajele includ un flux menstrual regulat si prevenirea intervalelor lungi de amenoree, care pot
lua sfarsit printr-o sangerare profuza.
 
Cauze de sangerare anormala in perioada de postmenopauza:
In absenta terapiei hormonale, orice sangerare dupa menopauza( a carei definitie clasica este absenta menstrelor timp de 1 an)
trebuie evaluata prin biopsie endometriala.
Administrare de hormoni ca terapie de substitutie
Vaginita atrofica, polipii cervicali si polipii endometriali( acestia din urma aparand frecvent la femei care utilizeaza tamoxifenul)
Neoplazia endometriala, cervicala sau ovariana; testul Pap nu este foarte sensibil in diagnosticarea neoplasmului de endometru sau
de ovar si in anumite cazuri nici a celui cervical invaziv care este insotit de necroza tumorala. In aceste cazuri se utilizeaza ecografia
transvaginala si biopsia endometriala. In orice caz o grosime a endometrului mai mica de 6mm la ecografia transvaginala este
imposibil sa indice cancer endometrial.
Managementul sangerarilor in aceasta perioada include:
Tratamentul vaginitei atrofice: administrarea de estrogeni topic sau sistemic, dupa excluderea altor cazuri de sangerare anormala.
Hiperplazia endometriala; in aceste cazuri trebuie stabilita daca aceasta proliferare este de natura benigna sau maligna; daca este
benigna atunci se face dilatatie si chiuretaj sau se administreaza compusi progesteronici. Majoritatea femeilor cu hiperplazie
endometriala raspund la terapia cu derivati de progesteron si nu prezinta risc pentru dezvoltarea neoplaziei. Pacientele care nu
raspund la aceasta terapie prezinta risc crescut pentru evolutia spre cancer invaziv si au indicatie de histerectomie. Femeile obeze
care prezinta conversia periferica a androgenilor in estrogeni urmata de anovulatie, au indicatie de biopsie chiar sub 35 de ani daca
prezinta o lunga perioada de anovulatie si mai ales daca nu raspund la tratamentul medicamentos.
DUREREA CICLICA : DISMENOREEA PRIMARA SI SECUNDARA
Dismenoreea este o afectiune ginecologica frecventa ce afecteaza aproximativ 50% din femeile care au ciclu menstrual ;
dismenoreea este durerea pelviana care apare in perioada de menstruatie.
Dismenoreea primara este durerea menstruala in absenta patologiei pelviene, pe cand dismenoreea secundara este menstruatia
dureroasa in prezenta unei patologii subiacente.
Dismenoreea primara( intrinseca):
apare de obicei in primii 1- 2 ani de la instalarea menarhei, dupa stabilirea ciclurilor ovulatorii; tulburarea este specifica femeilor
tinere, dar poate persista si mai tarziu. Dismenoreea este mai putin frecventa si mai putin severa la femeile care au nascut.
Cauza ei este data de productia crescuta de prostaglandine endometriale in special cele P2 alfa , care sunt si responsabile de
simptomatologia sistemica care este uneori asociata dismenoreei; acestea se afla in cantitati crescute la nivelul endometrului
secretor spre deosebire de endometrul proliferativ; reducerea nivelelor de progesteron in faza luteala stimuleaza actiunea
enzimatica litica avand ca rezultat eliberarea produsilor secundari. De asemenea femeile au un tonus uterin crescut, iar cotractiile de
amplitudine inalta determina scaderea fluxului sanguin uterin.
Durerea debuteaza cu cateva ore inainte sau imediat dupa instalarea unei perioade menstruale si poate dura 48-72 de ore. Durerea
este asemanatoare cu cea din timpul travaliului, colicativa, suprapubiana, si poate fi insotita de durere lombosacrata, durere ce
iradiaza pe fata anterioara a coapsei, fenomene generale( greata, varsaturi, diaree) si rareori episoade de sincopa. Regiunea
suprapubiana poate fi sensibila la palpare si nu exista sensibilitate abdominala.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe excluderea patologiei pelviene subiacente prin examen pelvian normal si confirmarea naturii
ciclice a durerii legata de menstruatie.
Tratamentul: se instituie inhibitori ai sintezei de prostaglandine( AINS, inhibitori de COX-2) si COC care sunt eficiente in 80% din
cazuri. Inhibitorii de sinteza ai prostaglandinelor F2 alfa trebuie administrati inainte cu putin timp sau chiar in momentul instalarii
durerii, administrare ce trebuie continuata la intervale de 6-8 ore pentru prevenirea resintetizarii produsilor secundari ai
prostaglandinelor. Tratamentul se da timp de 4-6 luni in primele zile ale menstrei, modificandu-se de fiecare data doza si tipul de
inhibitor mai ales in cazurile in care durerea nu cedeaza; in caz de esec al acestei terapii se administreaza contraceptive orale care
reprezinta medicatia de electie, ele determinand atrofia endometrului care reprezinta principalul loc de producere al
prostaglandinelor ( se produce deci scaderea proliferarii endometrului si se creeaza un mediu endocrinologic similar cu cel din faza
proliferativa precoce cand prostaglandinele au nivelul cel mai scazut). Ele de asemenea reduc cantitatea si durata sangerarii, in final
determina si contraceptie si in peste 90% din cazuri ele sunt eficiente, necesitand in anumite cazuri administrarea suplimentara de
codeina timp de 2-3 zile lunar.
Dismenoreea secundara:
se dezvolta de obicei dupa un interval de ani de zile de la instalarea menarhei.
Ea nu reflecta varsta de instalare ci reprezinta durerea menstruala ciclica asociata patologiei pelviene subiacente.
Durerea debuteaza cu 1-2 saptamani inainte de menstruatie si persista timp de cateva zile dupa incetarea sangerarii; efectul AINS
sau al contraceptivelor orale este foarte redus, necesitand tratarea afectiunii subiacente.
Cea mai comuna cauza a dismenoreei secundare:sunt
Endometrioza: se caracterizeaza prin prezenta endometrului ectopic in interiorul cavitatii peritoneale.
Adenomioza: dezvoltarea endometrului in interiorul musculaturii uterine ; se asociaza frecvent cu sangerare menstruala foarte
abundenta sau prelungita si mai rar cu tenesme rectale, dispareunie. Ecografic uterul este marit de volum in mod difuz, de
consistenta moale, dureros in perioada menstruala si nu exista patologie anexiala asociata.
Dispozitivele intrauterine
BIP
Diagnosticul diferential: se face cu dismenoreea primara si cu durerea pelviana cronica nonciclica.
Cauzele periferice de durere pelviana cronica sunt reprezentate de :
Cauze ginecologice:
Nonciclice:
aderente
endometrioza
salpingo-ooforita acuta sau subacuta( se face HLG, VSH, precum si culturi cervicale pentru gonococ si chlamydia).
Sindromul de ovar restant
Sindrom de congestie pelviana( varice)
Neoplasme ovariene
Ciclice:
dismenoree primara
dismenoree secundara: himen imperforat, sept vaginal transvers, stenoza cervicala, anomalii uterine, sinechii intrauterine, polipi
endometriali, leiomiom, adenomioza, sindrom de congestie pelviana, endometrioza)
ciclica atipica: in endometrioza, adenomioza, sindrom de ovar restant, formare de chist functional cronic)
Cauze gastrointestinale:
sindrom de intestin iritabil
colita ulcerativa
colita granulomatoasa( boala Crohn)
carcinom
diaree infectioasa
diverticulita
hernie
angor abdominal
apendicita
Cauze urogenitale:
uretrito-cistita recurenta sau recidivanta
sindrom uretral
diverticuli sau polipi uretrali
carcinom al vezicii urinare
obstructie ureterala
rinichi situat in pelvis
Cauze musculoscheletice:
scolioza, cifoza
spondilolistezis
traumatisme
inflamatii
tumori
osteoporoza
modificari degenerative
Cauze sistemice:
porfirie
migrena abdominala
lupus eritematos sistemic
limfom
neurofibromatozaa
SINDROMUL PREMENSTRUAL- SP( tulburare menstruala disforica)
Definitie:
Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice, psihice si de
comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in
care aceste manifestari lipsesc.
Simptomatologie:
psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete, modificari de apetit,
iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii, coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete,
plans, comportament violent sau impulsiv.
Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie, greata, edeme ale membrelor,
dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena.
Etiologia :
Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron care se gaseste in cantitati
variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de fapt SP reprezinta un raspuns anormal la modificarile
hormonale normale.
niveluri scazute de progesteron
niveluri crescute de estrogeni
scaderea nivelurilor de estrogeni
schimbari ale raportului estrogen/ progesteron
cresterea activitatii aldosteronului
cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina
niveluri scazute de endorfine endogene
hipoglicemie subclinica
modificari ale catecolaminelor
raspuns la prostaglandinele endogene
deficiente vitaminice
exces in secretia de prolactina
 Diagnosticul pozitiv:
Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri menstruale succesive( inregistrate
prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea menstrei.
Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile interpersonale ale pacientei.
Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente.
Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor premenstruale.
Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice complete pentru a identifica o boala
subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate, hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati
in functionarea glandei tiroide), care poate fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual).
Tratamentul:
Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata: eliminarea consumului de cofeina( pentru
diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritiva( legume si fructe, cresterea aportului
de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica) scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn
adecvat, reducerea stresului.
Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei;
Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic.
spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi.
Bromocriptina
Inhibitori de monoamin oxidaza
Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni).
Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree
Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au dovedit a raspunde la inhibitori selectivi ai recaptarii
serotoninei ( care se administreza exclusiv in timpul fazei luteale) : fluoxetina( prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe
saptamani in mod continuu, pentru a obtine efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina depresia sau
anxietatea in doza de 0,75-2mg/zi cu reducerea treptata a dozei.
Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc fluctuatiile ciclice ale progesteronului seric;
acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza fara acea intrerupere, in mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate.
Estradiolul transdermic este utilizat la femeile care au predominant bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron
ciclic.
GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat
timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca poate produce un sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar,
se foloseste uneori perntru confirmarea diagnosticului de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca dupa o cura de 2-3
luni sub forma injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual.
Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.
MENOPAUZA( M )
Este definita prin permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei ovariene; prin urmare menopauza
incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an.
Perimenopauza include perioada reproductiva a femeii din ultimii ani, anterioara instalarii M in mod uzual dureaza in jur de 4 ani. In
aceasta perioada intervalul dintre cicluri este variabil datorita faptului ca unele cicluri sunt anovulatorii iar altele sunt normale.
Perimenopauza a fost impartita in 2 etape: precoce si tardiva. Cea precoce incepe cand ciclurile femeii incep sa devina neregulate, pe
cand cea tardiva este caracterizata prin marirea intervalului dintre menstruatii.
Perioada de tranzitie hormonala dinaintea M, se poate desfasura fara evenimente insotitoare sau poate fi acompaniata de simptome
semnificative, poate avea debut insidios sau abrupt si poate continua si in postmenopauza.
M poate apare la orice varsta, insa varsta medie de aparitie este de 51.5 ani.
Varsta mamei la menopauza conditioneaza de cele mai multe ori varsta fiicei la care aceasta va intra la menopauza.
Nuliparitatea si ovulatia neantagonizata este asociata cu o M precoce, pe cand multiparitatea si administrarea de CO pot determinal
o M tardiva.
Conditiile de mediu pot accelera varsta la care femeia poate intra la M; fumatul poate deplasa varsta de instalare a M cu aprox. 1.5
ani.
Chimioterapia si radioterapia pot determina o M precoce.
Dieta vegetariana pare sa determine prelungirea varstei de instalare a M cu 2 ani.
Singurul factor care nu pare sa influenteze varsta de instalare a M este varsta la care a debutat menarha.
Perioada ce precede M se caracterizeaza prin:
Modificari somatice si psihologice ce reflecta modificarea functionarii ciclice normale a ovarului.Cel mai semnificativ simptom este
neregularitatea menstruatiei martora unui nivel scazut de estrogen si in anumite situatii unei patologii associate. Se poate intampla
sa existe si niveluri bazale crescute de estrogen care se asociaza cu chisturi foliculare; ciclurile sunt frecvent anovulatorii cu niveluri
luteale scazute de progesteron.
Modificari ale functiei ovariene: determinarea functiei ovariene se bazeaza in principal pe criterii clinice: daca organismul unei femei
produce hormoni in cantitate suficienta pentru mentinerea menstruatiei regulate, nivelul de estrogeni este suficient pentru a proteja
impotriva osteoporozei si bolii cardiace. In cazul unei femei in varsta de 50 de ani la care menstruatia inceteaza complet, se poate
stabili diagnosticul prezumtiv de insuficienta estrogenica fara instituirea altor investigatii. La o femeie mai tanara care prezinta
oligomenoree , amenoree sau simptome discrete, sunt necesare determinari hormonale pentru a confirma diagnosticul. Testul de
provocare progesteronica este frecvent utilizat in practica pentru a evalua statusul estrogenic; unei femei care nu este gravida dar
care prezinta amenoree neinsotita de nici un alt simptom de deficit estrogenic i se poate administra medroxiprogesteron 10 mg timp
de 10 zile care va determina aparitia hemoragiei de privatie daca nivelul de estrogeni circulanti este adecvat pentru a produce
proliferare endometriala. In cazul femeilor ce au amenoree insotita de simptome ale deficitului de estrogeni sau la care nu se
produce hemoragia de privatie, determinarea estradiolului seric poate fi de folos; nivelurile normale ale acestuia la femeile cu
menstruatie sunt de 40-300 pg/ml. La femeile cu cicluri anovulatorii daca acestea au >30pg/ml , aceasta inseamna ca au un oarecare
grad de functionare a ovarului. Femeile peste 70 de ani prezinta uneori niveluri ridicate ca urmare a conversiei periferice. Ca urmare
estradiolul seric nu ne orienteaza daca sa incepem sau nu terapia de substitutie hormonala.
In cursul tranzitiei menopauzale rezistenta relativa ovariana poate conduce la tulburarari vasomotorii( valuri de caldura) chiar daca
estradiolul seric este normal, astfel incat prezenta unei simptomatologii zgomotoase cu un nivel normal de estradiol ne poate
determina sa administram terapia de substitutie.
Determinarea LH ului: anterior M el are o valoare intre 5-20 UI/l; in perioada de tranzitie menopauzala nivelurile cresc la fel ca si FSH
ul, insa LH ul mai realizeaza o crestere semnificativa in perioada peak- ului mediociclic ovulator si in cazurile de anovulatie cronica.
Deoarece amenoreea este rareori consecinta adenoamelor hipofizare ce secreta gonadotropine, este necesara determinarea FSH
ului si LH ului mai ales la femeile tinere ce prezinta pierderea aparenta a functiei ovariene.
M propriu-zisa: survine la o varsta medie de 51 de ani, in general aceasta data este determinata genetic. Obisnuit ea se
diagnosticheaza retrospectiv, dar poate fi diagnosticata si prin semne de laborator: FSH>40 UI/l( la femeile cu menstruatie nivelul
FSH in ziua a 3a a ciclului trebuie sa se situeze intre 5-10 UI/l daca functia ovariana este normala; niveluri crescute de FSH: 10-25 UI
sugereaza rezistenta ovariana caracteristica perioadei de tranzitie, chiar daca estradiolul se situeaza in limite normale; ), sau pe baza
simptomelor clinice: amenoree si tulburari vasomotorii. In caz ca apare spontan la mai putin de 40 de ani este denumita: prematura;
in acest caz se va evalua femeia pentru existenta unor anomalii endocrine frecvent asociate in aceste cazuri.
Perioada de postmenopauza se caracterizeaza prin:
este o etapa de inactivitate ovariana fapt care nu conduce neaparat la un deficit absolut de estrogeni din cauza existentei conversiei
periferice( in muschi si in tesutul adipos) a androgenilor proveniti de la nivel ovarian si adrenal, astfel incat unele femei sunt mai
putin afectate de deficitul de estrogeni decat altele . Nivelurile FSH ului >40UI/l sustin incetarea completa a functiei ovariene.
femeile obeze prezinta frecvent un nivel crescut al estrogenilor circulanti, iar actiunea neantagonizata a estrogenilor creste la
acestea riscul de cancer endometrial; chiar cu niveluri crescute de estrogeni aceste femei nu sunt protejate fata de simptomele
neplacute ale M. Prin contrast femeile slabe au niveluri scazute de estrogeni, fiind predispuse la osteoporoza.
Dupa M productia de progesteron inceteaza; absenta cresterilor si descresterilor ciclice ale progesteronului este asociata cu absenta
simptomelor premenstruale. Scaderea nivelurilor de progesteron afecteaza endometrul si sanii care sunt stimulate de estrogeni,
crescand riscul de hiperplazie de endometru si cancer atat uterin cat si mamar, evidentiat dupa M.
Evaluarea clinica:
Incepand cu varsta de 40 de ani, evaluarea de rutina a statusului medical trebuie sa includa screening-ul pentru problemele asociate
modificarilor hormonale. Intervievarea asupra modificarilor in functia menstruala, sangerarii anormale, tulburarilor vasomotorii,
tulburarilor somnului si asupra functiei sexuale, trebuie considerata de rutina.
Modificari comportamentale si ale dispozitiei:
Pierderea fertilitatii si a functiei menstruale poate avea consecinte asupra starii generale a femeii si confortului acesteia. Medicul
trebuie sa fie receptiv la potentiala afectare emotionala a femeii si trebuie sa fie pregatit pentru a oferi acesteia suport psihologic.
Poate aparea dificultatea de concentrare si pierderea memoriei recente.
Afectarea produsa ca urmare a trecerii intr-o alta etapa a vietii( batranetea) simbolizata de catre M poate fi discreta, dar
suparatoare. In societatea actuala, tineretea este pretuita in timp ce maturitatea este frecvent desconsiderata. Gradul in care acest
fapt afecteaza femeia este legat de autevaluarea aspectului propriu. Imbatranirea poate fi neimportanta pentru unele femei, dar
posibilitatea ca aceasta sa cauzeze anxietate si depresie nu trebuie desconsiderata; studiile arata ca femeile singure si fara copii
prezinta mai frecvent depresie comparativ cu alte femei; un rol important in aparitia ei il au si evenimentele psihosociale, statusul
marital si alte evenimente cotidiene.
Riscul de a dezvolta boala Alzheimer poate fi redus prin terapie estrogenica.
Tot in aceasta perioada apare si sindromul climacteric: caracterizat prin cresterea anxietatii si iritabilitatii care sunt datorate mai
curand factorilor psihosociali decat statusului estrogenic. In anumita cazuri poate fi necesar consultul psihologic.
Modificari vaginale si ale tractului urinar: tesutul vaginal, uretral si al bazei vezicii sunt cunoscute ca fiind estrogen sensibile; in
decurs de 4-5 ani daca nu este utilizata terapia de substitutie apare atrofia simptomatica: absenta lubrifierii, dispareunia si infectiile
vaginale recurente. Simptomele urinare include: disuria, necesitatea imperioasa de a urina, infectiile recurente ale tractului urinar,
incontinenta urinara la efort.
Modificari ale libidoului.
La aceste femei poate surveni scaderea libidoului si a satisfactiei sexuale; acest fenomen este inconstant si nu se poate generaliza.
Daca apare, cel mai frecvent este determinat de atrofia vaginala consecutiva deficitului estrogenic si care poate fi tratat cu usurinta.
Modificari cutanate.
Accelerarea acestor modificari cutanate, mai ales dupa M constituie o cauza de ingrijorare pentru multe femei. Terapia estrogenica
previne si restabileste pierderea colagenului la nivel cutanat, insa nu poate combate efectele factorilor de mediu asupra tesutului
cutanat precum expunerea solara si fumatul.
Tulburari cardiovaculare: boala arteriala coronariana si boala vasculara cerebrala sunt probleme de sanatate publica care determina
decesul la 50% din femeile trecute de 50 de ani. In acest caz intervine ca factor de risc principal hipoestrogenemia si ca factor de risc
aditionali fumatul si hipertensiunea arteriala.
Osteoporoza:pierdera accelerata de tesut osos odata cu instalarea M.
Tulburari vasomotorii: apar la aproape ½ din femei mai frecvent la cele la care M a fost indusa chirurgical. Ele se remit fara terapie in
decurs de 3-5 ani. Aceasta instabilitate vasomotorie se poate manifesta si printr-o tulburare intermitenta a somnului in absenta
evidentei tulburarilor vasomotorii. Aceste valuri de caldura sunt datorate influentelor exercitate asupra centrului termoreglator din
hipotalamus de catre nivelurile fluctuante ale steroizilor sexuali, precum si de cresterea LH; totusi cauza exacta nu se cunoaste, ele
putand persista pana la 5-7 ani dupa instalarea M. Administrarea estrogenilor de substitutie poate determina ameliorari; in cazul
femeilor care nu prezinta risc de boala cardiovasculara se pot administra CO cu rezultate bune. Doza de estrogeni conjugati trebuie
sa fie de 2,5 mg initial, dupa care se scade treptat la 1,25 in decurs de cateva luni pentru a nu creste riscul de boala cardiovasculara.
Ca alternativa terapeutica se poate folosi medroxiprogesteronul acetat 10-30 mg/zi oral sau clonidina( un agonist alpha 2 adrenergic)
care poate fi administrat oral 0,05mg de 2 ori pe zi sau 0,1 mg/sapt ca plasture transdermic.
Sangerarea anormala si amenoreea.
In aceasta perioada menstruatia poate fi neregulata, abundenta sau prelungita( datorita ciclurilor anovulatorii), pana in momentul in
care apare amenoreea definitiva martorul cel mai evident al incetarii functiei ovariene( in acest moment estrogenii produsi de catre
ovar nu sunt in cantitate suficienta pentru a produce proliferare endometriala si absenta productiei ciclice de progesteron nu
produce hemoragie de privatie). Intrerupera menstruatiei a fost atribuita scaderii progresive a numarului foliculilor normal
functionali prin cresterea progresiva a nivelurilor FSH in faza foliculara.
Desi anovulatia este una din cele mai comune cauze de sangerare anormala uterina, aceasta nu este singura: sarcina trebuie
considerata intotdeauna la femeile ce prezinta cicluri menstruale, deoarece este posibila mentinerea sarcinii in decada a cincea de
viata. Pe masura ce rata sarcinii scade, creste incidenta cancerului endometrial; acest risc creste de 5 ori la femeile ce utilizeaza
estrogeni fara progesteron. De aceea orice femeie care prezinta sangerare uterina anormala in perimenopauza trebuie investigata
prin biopsie endometriala.
Tratamentul sangerarii uterine este hormonal sau chirurgical, dependent de patologia descoperita prin biopsie endometriala.
Tratamentul hormonal cu contraceptive orale( 20 microg.ee) este potrivit pentru femeile ce prezinta iregularitatea menstrelor si risc
scazut pen tru: hipertensiune, hipercolesterolemie, fumat, boli tromboembolice in antecedente, boli vasculare cerebrale sau boala
arteriala coronariana; se administreaza doze de < 35 micrograme de etinilestradiol( inclusiv formele noi cu 20 microgr.); acestea se
substituie cu estrogeni obisnuiti in jurul varstei de 50 de ani.
Tratamentul cu progesteroni ciclici; se utilizeaza la femei care nu pot utiliza CO. Se foloseste terapia ciclica cu agenti progesteronici :
medroxiprogesteron 10 mg zilnic timp de 10 zile in fiecare luna pentru a induce hemoragie de privatie cu reducerea riscului de de
hiperplazie endometriala. Daca pacienta nu prezinta hemoragie de privatie la intreruperea progesteronului, inseamna ca prezinta un
nivel scazut de estrogeni, in acest caz fiind necesara inlocuirea CO cu terapia de substitutie hormonala cu estrogeni.
Tratamentul chirurgical este rezervat pentru cazuri selectionate care nu au raspuns la terapia hormonala.
Terapia estrogenica de substitutie:
Nu este complet lipsita de riscuri, insa beneficiile asupra starii de sanatate sunt mai importante decat riscurile; unele beneficii sunt
imediate iar altele sunt pe termen lung; ar trebui administrata tuturor femeilor in postmenopauza care nu prezinta contraindicatii.
Indicatiile cele mai importante sunt reprezentate de :
menopauza
tulburari vasomotorii
atrofia vaginala
tulburari la nivelul tractului urinar
risc crescut pentru osteoporoza
risc crescut pentru boala cardiovasculara( infarct de miocard in antecedente, angina pectorala, hipertensiune, istoric familial mai ales
la rudele de gradul intai, fumatoare);
cel mai important mecanism prin care estrogenii protejeaza este interventia la nivelul lipidelor serice si lipoproteinelor( cresc HDL si
scad LDL), efectul antioxidant la nivelul vaselor sanguine impiedicand formarea de peroxidaze lipidice prin minimalizarea oxidarii
lipidelor cu densitate mica(LDL) ce reprezinta un inductor al formarii placii aterosclerotice in vase, prin efectul vasodilatator direct
asupra vaselor, efect mediat de receptorii estrogenici, si prin actiunea exercitata asupra coagularii: scad agregarea trombocitara si a
fibrinogenului prin inhibarea formarii plasminogenului( acest efect nu se manifesta in urma administrarii de doze mari :1,25mg
estrogeni conjugati echivalente celor din CO, caz in care coagulabilitatea creste, ci numai in caz de administare a dozelor mici de
0,625 mg de estrogeni conjugati zilnic).
Administrarea terapiei de substitutie ar avea rolul in preventia aparitiei: cancerului colorectal, a bolii Alzheimer, reducerea edentatiei
si a degenerescentei maculare.
Contraindicatiile sunt reprezentate de cele absolute:
sarcina
sangerarea uterina nediagnosticata
tromboflebita activa; in acest caz riscul de tromboflebita nu creste odata cu terapia estrogenica de substitutie, in ciuda asocierii bine
stabilite cu utilizarea CO; dozele standard de estrogeni conjugati nu cresc riscul de tromboza venoasa sau embolie pulmonara si nici
nu modifica decat subclinic factorii coagularii.
Boli curente ale vezicii biliare: riscul de boala simptomatica a vezicii biliare este crescut prin utilizarea CO si a terapiei de substitutie
estrogenica.
Boala hepatica: terapia estrogenica de substitutie nu a fost asociata cu dezvoltarea bolii hepatice, dar estrogenii fiind metabolizati la
nivel hepatic atunci cand femeia are o boala hepatica cronica si functie ovariana normala va avea un nivel crescut de estrogeni
circulanti si ca atare acestora nu li se va mai administra terapie de substitutie.
Contraindicatiile relative:
cancerul de san : in acest caz riscul creste cu durata administrarii la 5 ani sau mai mult.
Cancerul endometrial: cresterea riscului apare cand femeia prezinta sangerare vaginala neregulata sau cand foloseste estrogeni
neantagonizati de progesteron.
Hipertensiunea arteriala: formulele care contin doze mari de estrogeni s-au dovedit a creste tensiunea arteriala; in contrast dozele
de estrogeni conjugati utilizati pentru substitutia estrogenica au un efect minim asupra tensiunii arteriale. Deoarece hipertensiunea
cronica este un factor de risc pentru infarctul miocardic si accidentul vascular cerebral, femeile cu aceasta boala trebuie sa mentina
TA in parametrii normali si sa beneficieze de efectul protector al terapiei de substitutie estrogenica pentru boala cardiovasculara.
Endometrioza: la femeile cu endometrioza severa , daca sunt implicate intestinul, vezica urinara sau ureterul se recomanda dupa
interventia chirurgicala respectarea unei perioade de pana la 6 luni in care nu se vor administra preparate hormonale combinate
estro- progesteronice.
Schemele de tratament: sunt constituite din estrogeni combinati in cele mai multe cazuri cu progesteron. Terapia de substitutie de
electie consta in administrarea timp de 3 saptamani a estrogenilor si o saptamana a terapiei combinate la femeile la care uterul este
intact. La femeile la care s-a practicat histerectomia se administreaza exclusiv estrogeni.
Estrogenii pot fi administrati pe cale orala( 0,625-1,25 mg/zi estrogeni conjugati sau 5-10 microgr/zi etinilestradiol sau 0,5-2mg/zi 17
beta estradiol micronizat) si parenterala; ca prima alegere sunt folositi estrogenii pe cale orala; estradiolul sub forma de plasture
transdermic are unele dezavantaje si anume: este incert daca este obtinut acelasi beneficiu pentru reducerea riscurilor de boala
cardiovasculara, deoarece modificarile lipoproteinelor nu survin atat de rapid comparativ cu administrarea orala. Produsele
transdermice( estradiol transdermic0,05- 0,1 mg plasture, aplicat de 2 ori pe saptamana) sunt mai costisitoare si produc un oarecare
grad de iritatie cutanata locala la unele femei. La femeile la care terapia orala estrogenica nu amelioreaza simptomele sau este slab
tolerata sau la care preparatele orale prezinta reactii adverse de tip hipertrigliceridemie, pot fi incercati estrogenii transdermici. O
alta posibilitate de administrare a estrogenilor este cea vaginala folosita pentru cazurile de vaginita atrofica( 1/3 de aplicator: 0,2mg
de 2-3ori/sapt)si pentru femeile care nu tolereaza calea orala. Aceasta cale este mai putin eficienta in rezolvarea simptomelor
deficitului de estrogeni si afecteaza mai putin lipidele serice comparativ cu administrarea orala. Daca efectele adverse constituie o
problema pentru anumite formule se recomanda incercarea unei doze diferite sau unei alte formule estrogenice decat abandonarea
terapiei.
Administrarea exclusiva a estrogenilor este posibila la femeile cu uter intact daca acestea nu tolereaza progesteronul; in acest caz se
utilizeaza cea mai mica doza zilnica eficienta de estrogeni asociata cu supravegherea anuala a endometrului prin biopsie
endometriala sau prin ultrasonografie vaginala.
Progesteronul este de asemenea disponibil sub diferite forme; cel mai utilizat este medroxiprogesteronul 2,5-5mg/zi sau 10mg
incepand din a 12-14 zi/ luna. Daca pacienta prezinta efecte adverse marcate este necesara reducerea dozei la 2,5-5 mg zilnic sau
inlocuirea formulei progesteronice cu progesteron micronizat 100-300mg/zi sau norgestrel 0,15mg zilnic.
Supravegherea terapiei:
In cazul femeilor pentru care dozele standard de estrogeni nu sunt suficiente pentru a controla tulburarile vasomotorii, pot fi
utilizate doze de pana la 2,5 mg estrogen conjugati pe zi.
Absenta lubrifierii vaginale raspunde mai lent decat tulburarile vasomotorii la terapia estrogenica de substitutie, fiind necesare
aproximativ 3-6 saptamani.
Efectul cel mai frecvent al utilizarii estrogenilor neantagonizate este amenoreea.
In cazul utilizarii continue de estrogen si progesteron, sangerarea cauzata de intreruperea estrogenilor este ciclica aparand lunar, cel
mai frecvent pattern-ul sangerarii este variabil de la sangerare neregulata pana la amenoree.
Daca apare sangerarea vaginala in afara perioadei menstruale si daca aceasta persista mai mult de 6 luni este necesara biopsia
endometriala chiar daca femeia urmeaza tratament si cu progesteron.
BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALA (BTS)
 
Secretiile vaginului normal sunt constituite din fluide provenite din tractul genital superior( endometru si trompe uterine), mucus
cervical si celule cervicale exfoliate, microorganisme si produsii lor metabolici, secretii vulvare si ale glandelor sebacee si sudoripare
Bartholin si Skene, din celule vaginale exfoliate; aceste secretii se afla sub influente hormonale si pot creste cantitativ in preajma
ovulatiei mai ales prin cresterea cantitatii de mucus cervical si prin cresterea descuamarii celulelor epiteliale vaginale; in cazul
folosirii CO prin inhibarea ovulatiei aceste variatii cantitative si calitative ciclice nu apar.
Flora vaginala normala este predominant aeroba, alcatuita din diferite bacterii reprezentantul principal fiind lactobacilul care este un
bacil gram + aerob ce produce peroxidul de hidrogen; pH- ul vaginal normal este mai mic de 4,5 si se datoreaza productiei de acid
lactic. Celulele epiteliale vaginale stimulate estrogenic sunt bogate in glicogen. Celulele vaginale transforma glicogenul in
monozaharide care ulterior pot fi transformate de catre lactobacili in acid lactic.
Examinarea la microscop a secretiilor vaginale normale prin coloratie Gram evidentiaza numeroase celule epiteliale superficiale,
cateva leucocite si cateva sau deloc celule “ clue”; acestea sunt celule epiteliale vaginale superficiale de suprafata carora adera
bacterii de obicei Gardnerella vaginalis, care oblitereaza marginile crestate ale celulei fiind vizibile la microscop.
VAGINITA BACTERIANA( vaginita cu Gardnerella)
Reprezinta o alterare a florei bacteriene vaginale normale, avand ca rezultat pierderea lactobacililor si cresterea in exces a bacteriilor
predominant anaerobe, care in mod normal se gasesc in proportie de sub 1% in flora vaginala normala.
Factorii care determina modificarea florei vaginale normale ar putea fi reprezentati de alcalinizarea repetata a vaginului, rezultat al
contactelor sexuale frecvente sau a folosirii dusurilor vaginale. Dupa disparitia lactobacililor este dificil de restabilit flora vaginala
normala si recurenta vaginitei nespecifice este frecventa.
Femeile care prezinta aceasta vaginita au un risc crescut pentru BIP, BIP postavort, infectii postoperatorii dupa histerectomie si
pentru citologie cervicala anormala. Femeile care sunt gravide au risc crescut pentru ruperea prematura a membranelor, travaliu,
nastere prematura si endometrita postcezariana.
Diagnosticul se stabileste pe baza urmatoarelor criterii:
prezenta unui miros vaginal fetid, de peste alterat ce apare in mod particular postcoital.
Secretiile vaginale sunt de culoare cenusie si imbraca in strat subtire peretii vaginali.
PH-ul vaginal este alcalin > de 4,5.
Examinarea microscopica a secretiilor vaginale evidentiaza un numar crescut de celule clue iar leucocitele lipsesc.
Adaugarea de KOH 10%( hidroxid de potasiu) la secretiile vaginale( testul whiff – al mirosului) produce mirosul specific de peste
alterat.
Tratamentul:
Metronidazolul: este antibioticul de electie, cu actiune specifica asupra germenilor anaerobi si cu efect redus asupra lactobacililor. Se
administreaza oral in doza de 500mg de2x/zi – 7 zile.( metronidazol sau flagyl cp. 250 mg). Nu se va consuma alcool in timpul
tratamentului si nici 24 de ore dupa acesta.
Alte alternative sunt reprezentate de :
Doza unica de metronidazol: 2g
Metronidazol gel 0,75% - intravaginal un aplicator intreg( 5g) de 2x/zi – 5 zile.
Clindamicin 300mg x2/zi – 7zile; sau clindamicin crema 2%( dalacin) - un aplicator intreg( 5g) – seara la culcare – 7 zile.
TRICOMONAZA VAGINALA
Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are abilitatea de a genera hidrogen
care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator anaerob.
Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre barbati se infecteaza de la
femeia care prezinta boala dupa o singura expunere.
Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include:
Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar.
La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si colpita maculara( cervixul fraga).
PH- ul secretiei vaginale este > 5.0.
Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut de leucocite.
Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica.
Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv.
Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale.
Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala.
Tratamentul:
Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este antibioticul de electie.
Tratarea partenerului sexual este obligatorie.
Metronidazolul gel este ineficient.
Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind aceeasi schema; in caz ca repetarea
tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei doze de 2g timp de 3-5 zile.
Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea reinfectiei a fost exclusa trebuie sa li se
efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii parazitului la metronidazol.
CANDIDOZA VULVOVAGINALA
Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de alte specii de Candida precum
Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile de rezistenta la tratamentele clasice.
Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea si colonizarea asimptomatica,
precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea blastosporilor si care stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea
tesuturilor.
Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie cu pacientele cu forme
asimptomatice.
Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de : administrarea abuziva de antibiotice, sarcina,
diabetul si anumite boli endocrine.
Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub numele de rezistenta la
colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala determinand scaderea concentratiei de lactobacili si a florei
normale, permitand astfel cresterea in exces a fungilor.
Diagnosticul se pune pe:
Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit.
Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea evidentiaza prezenta eritemului
si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista discrete leziuni periferice papulopustuloase si vaginul poate fi
eritematos cu o secretie alba aderenta. Cervixul are aspect normal.
pH-ul vaginal este normal
elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata imediat cu solutie salina are aspect
normal la examinare.
In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic prezumtiv daca pH-ul si testul cu
solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de certitudine se recomanda efectuarea de culturi.
Testul whiff este negativ.
Tratamentul:
aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie.
Se foloseste : clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 –14 zile, sau ovule de 100 mg( 1/zi seara la culcare timp de 7 zile); se mai
poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp de 7 zile.
Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral( la noi exista preparatul diflucan in cp= 50, 150 mg) ; dupa tratament
simptomatologia dispare in 2-3 zile.
steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea unor simptome iritative externe.
CANDIDOZA VULVOVAGINALA CRONICA
Un numar mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica.
Aceste femei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vestibulului vaginal. Senzatia de arsura inlocuieste pruritul
devenind simptomul predominant.
Confirmarea diagnosticului se face prin microscopie directa si cultura fungica din secretiile vaginale , pentru ca din cauza existentei
frecvente la aceste femei a unei dermatite cronice sau atrofice se poate pune un diagnostic fals pozitiv pornind numai de la
simptomatologie.
Tratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de Ketoconazol( 400 mg/zi) sau fluconazol( 200 mg/zi) pana la disparitia
simptomelor; tratamentul se continua prin administrarea de doze profilactice: ketoconazol = 100 mg/zi sau fluconazol 150
mg/saptamana timp de 6 luni.
VAGINITA INFLAMATORIE
Este un sindrom clinic care se caracterizeaza prin vaginita exudativa difuza, exfolierea celulelor epiteliale si prezenta unei secretii
vaginale purulente profuze.
Secretia vaginala colorata Gram arata o relativa absenta a bacililor Gram pozitivi( lactobacili) si inlocuirea acestora cu coci Gram
pozitivi in special streptococi.
Femeile prezinta ca si simptomatologie:
secretie vaginala purulenta
senzatie de iritatie sau arsura vulvovaginala; rar poate aprea pruritul vulvar
dispareunie
exista eritem vaginal si vulvar insotit de pete echimotice si colpita maculara
pH- ul secretiei vaginale este > 4,5
Tratamentul :
aplicarea topica de clindamicin crema 2% - un aplicator intreg( 5g) o data pe zi timp de 7 zile; daca apare recidiva se mareste durata
tratamentului la 2 saptamani.
VAGINITA ATROFICA
Femeile ajunse in perioada de menopauza pe cale naturala sau secundar indepartarii chirurgicale a ovarelor pot dezvolta:
vaginita inflamatorie manifestata prin secretie vaginala purulenta abundenta.
Dispareunie si sangerare postcoitala secundar atrofiei epiteliului vulvar si vaginal.
Examenul local evidentiaza atrofia organelor genitale externe cu disparitia pliurilor vaginale normale; in unele zone mucoasa vaginala
este friabila.
Examenul microscopic al secretiei vaginale evidentiaza predominanta celulelor epiteliale parabazale si cresterea numarului de
leucocite
Tratamentul :
Consta din estrogeni administrati topic intravaginal sub forma de crema sau ovule.
Se administreaza 1g estrogeni conjugati sub forma de crema zilnic timp de 1-2 sapatamani. Pentru prevenirea recurentelor se
considera tratamentul hormonal substitutiv cu estrogeni pe cale sistemica.
CERVICITA
 
La nivelul cervixului exista doua tipuri diferite de celule epiteliale care formeaza epiteliul scuamos si epiteliul glandular. Inflamatia
cervixului este determinata de microorganisme care actioneaza specific asupra unuia din cele doua tipuri de epitelii.
Trichomonas, Candida, virusul Herpes simplex pot determina inflamatia ectocervixului.
Neisseria gonorrhea si Chlamydia trachomatis actioneaza numai asupra epiteliului glandular si sunt responsabile pentru
endocervicita mucopurulenta.
Diagnosticul endocervicitei mucopurulente:
prezenta secretiei endocervicale mucopurulente galbena sau verde: aceasta se evidentiaza prin introducerea unui tampon in canalul
cervical; mucusul prezent pe tampon are culoarea sus- mentionata; in plus se constata friabilitatea si sangerarea la atingerea usoara
a endocervixului.
Secretia mucopurulenta recoltata se coloreaza Gram: se constata cresterea numarului de neutrofile >30 neutrofile/ campul
microscopic; se pot evidentia diplococi Gram- negativi intracelulari specifici pentru gonoree sau prin teste specifice infectia cu
chlamydia.
Tratamentul:
pentru gonoree: ceftriaxon: 125 mg im. doza unica; ofloxacin 400 mg oral, doza unica; sau ciprofloxacin 500 mg oral, doza unica.
Pentru endocervicita cu chlamydia: doxiciclina 100 mg oral de 2x/zi- 7 zile; azitromicina 1 g oral doza unica; ofloxacin 300 mg oral de
2x/zi – 7 zile.
Tratamentul ambilor parteneri in ambele cazuri este obligatoriu.
ULCERUL GENITAL
Cele mai frecvente cauze de ulcer genital sunt reprezentate de :
Virusul herpes simplex(HSV)
Sifilisul
Sancroidul – determinat de Haemophilus ducreyi
Limfogranulomatoza veneriana( LGV)
Granulomul inghinal(donovanoza)
Eruptiile postmedicamentoase
Carcinomul
Post- traumatice- abraziunile
Boala Behcet
Aceste boli sunt asociate cu un risc crescut pentru infectia HIV
Evaluarea tuturor femeilor cu ulcere genitale trebuie sa includa teste serologice pentru sifilis, determinarea antigenelor pentru
virusul herpes simplex; culturile pe medii speciale pentru agentii etiologici sus mentionati sunt accesibile numai in anumite
laboratoare, de aceea dupa stabilirea diagnosticului de ulcer genital, tratamentul se face in functie de concluziile examenului clinic si
considerarea celor mai frecvente etiologii.
 
Manifestari clinice:
Ulcer usor sensibil, indurat, nedureros si fara adenopatie inghinala este sugestiv pentru sifilis; testul RPR( rapid plasma reagin) sau
VDRL si un test treponemic de confirmare – de exemplu testul de microhemaglutinare cu Treponema Pallidum( MHA TP) trebuie
utilizate pentru confirmarea diagnosticului de sifilis. Rezultatele testelor se coreleaza de obicei cu stadiul de activitate al bolii si
trebuie raportate cantitativ.
Grupari de vezicule alternand cu mici ulcere mai ales daca pacienta are un istoric al acestor leziuni sunt patognomonice pentru
herpesul genital. Pentru confirmarea diagnosticului, testul cel mai sensibil este reprezentat de efectuarea de culturi.
Unul pana la trei ulcere extrem de dureroase insotita de adenopatie inghinala sensibila si uneori fluctuenta reprezinta cel mai
probabil un sancroid.
Inflamatia unui ganglion limfatic inghinal neinsotita de ulcer, poate fi LGV.
Tratamentul:
Sancroidul: azitromicina- 1g oral in doza unica sau ceftriaxon- 250 mg im in doza unica sau eritromicina 500 mg oral de 4x/zi timp de
7 zile. Dupa terminarea tratamentului pacientele trebuie reexaminate pentru a evalua remisiunea ulcerului genital care se va vindeca
in 2 saptamani daca ulcerul nu este prea mare.
Herpesul: primul episod de herpes genital se trateaza cu aciclovir – 200 mg oral de 5x/zi timp de 7-10 zile sau pana la disparitia
simptomelor clinice. Aciclovirul nu determina eradicarea virusului in stare latenta si nici nu influenteaza riscul sau severitatea
recurentelor sau potentialul de transmitere dupa intreruperea sau in timpul tratamentului, dar poate reduce frecventa recurentelor
cu 75% la pacientele cu 6 sau mai multe episoade pe an.
Sifilisul : penicilina G injectabila indiferent de stadiul bolii: 2,4 milioane unitati intramuscular in doza unica, in sifilisul primar,
secundar sau latent precoce. Reactia Jarisch- Herxheimer este o reactie febrila acuta insotita de cefalee si mialgii care poate apare in
primele 24 de ore dupa inceperea tratamentului si de care pacienta trebuie sa stie.
Sifilisul latent: reprezinta acea perioada dupa infectie in care pacientele au serologie pozitiva pentru sifilis dar nu au semne clinice
de boala. Daca durata aceste forme de sifilis este necunoscuta sau mai mare de 1 an se administreaza benzi penicilina G in doza
totala de 7,2 milioane unitati administrata divizat in trei doze a cate 2,4 milioane im , la interval de 1 saptamana. Toate pacientele cu
sifilis latent trebuie evaluate clinic pentru sifilis tertiar( prezenta de : aortita, neurosifilis, gome, irita); testele serologice non-
treponemice cantitative trebuie repetate la 6 si 12 luni; un titru inalt >1/32 trebuie sa scada de cel putin 4 ori in decurs de 12- 24 de
luni.
 
VERUCILE GENITALE
 
Condyloma acuminata reprezinta o manifestare a infectiei cu Papiloma virus uman( HPV); tipurile non oncogenice 6 si 11 ale HPV
sunt responsabile de aparitia verucilor genitale. Verucile pot aparea pe suprafata vulvei, in vagin sau pe suprafata cervixului.
Traumatismele minore asociate cu contactul sexual po determina eroziuni ale suprafetei vulvare cu infectarea consecutiva a
partenerului sexual. Apare o infectie latenta sau replicarea particulelor virale cu formarea verucilor.
Verucile genitale exofitice sunt extrem de contagioase; dupa expunerea la HPV peste 75% din partenerii sexuali expusi vor dezvolta
boala.
Scopul tratamentului este de a indeparta verucile, infectia virala fiind imposibil de eradicat. Tratamentu este eficient in cazul
verucilor de dimensiuni mici de pana la 1 an, fiind bazat in principal pe crioterapie sau laseroterapie.
VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE
 
Infectia cu HIV produce un spectru de boli ce progreseaza de la o stare asimptomatica la constituirea sindromului de imunodeficienta
dobandita( SIDA). Ritmul de progresie al bolii este variabil. Perioada medie de timp intre momentul infectarii cu HIV si dezvoltarea
bolii este de 10 ani, perioada ce poate varia intre cateva luni si 12 ani.
Se estimeaza ca cel putin 25% dintre persoanele HIV pozitive sunt femei.
Desi administrarea intravenoasa a drogurilor ramane principalul factor comportamental de risc pentru femeile cu SIDA( 50%) ,
transmiterea heterosexuala este in crestere.
Femeile cu imunitatea alterata secundar infectiei cu HIV prezinta risc crescut pentru infectii precum TBC pulmonar, pneumonie
bacteriana sau pneumonie cu Pneumocystis carinii. Datorita impactului asupra sistemului imun HIV influenteaza diagnosticul,
evaluarea, tratamentul si determina scaderea eficientei terapiei antimicrobiene in unele BTS.
Diagnosticul :
se utilizeaza teste screening de determinare a anticorpilor specifici anti HIV – de pilda testul ELISA urmate de teste de confirmare.
Anticorpii anti HIV sunt detectabili la peste 95% din cazuri in primele 6 luni de la momentul infectarii.
Femeile cu diagnostic de BTS mai ales cele cu ulcer genital trebuie testate pentru infectia cu HIV, de asemeni si femeile cu parteneri
sexuali multipli.
Evaluarea initiala a femeilor HIV pozitive include efectuarea de teste screening pentru boli asociate infectiei HIV: TBC, BTS, hepatita B
si administrarea de vaccinuri recomandate: antihepatita, antipneumococic, antigripal, precum si terapie comportamentala si
psihosociala.
Cancerul de col uterin este asociat frecvent cu infectia HIV sau cu HPV.
Cel mai bun indicator al evolutiei clinice al bolii- este determinarea numarului de receptori CD4 de pe suprafata limfocitelor T; un
numar intre 200-500 celule /ul determina aparitia de simptome care vor necesita tratament medical; cele cu acest numar sub 200
dezvolta o boala complicata.
 
Tratamentul: initierea tratamentului se face ci zidovudina ( un antiretroviral), concomitent cu profilaxia pneumoniei cu
Pneumocystis: biseptol sao pentamidina aerosoli.