Sunteți pe pagina 1din 963

TULBURĂRI MOTORII

ESOFAGIENE

1
Definiție
peristalticii esofagiene, anomalii ale
Tulburări cronice provocate de disfuncția
SEI ± anomalii de relaxare → simptome esofagiene
Etiologie
I. Primare
II. Secundare
I. Afecțiuni metabolice (diabet zaharat)
II.Intoxicații (alcoolism)
III.Afecțiuni endocrine (hipo/hipertiroidie)
IV.Afecțiuni neurologice (accidente vasculare cerebrale, pseudobulbarism, boală Parkinson)
V. Afecțiuni musculare (miastenia gravis)
VI.Colagenoze (lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
Clasificarea Chicago
Acalazia
IRP≥VN, absența DA Tip 1: absența totală a peristalticii
peristalticii sau Tip 2: presurizare panesofageală ≥20 %
spasmului deglutiții Tulburări cu
NU Tip 3: contracții premature ≥20 % deglutiții obstrucția
IRP≥VN, absența DA joncțiunii eso-
Obstrucție funcțională eso-gastrică
achalaziei tip I-III -Obstrucție mecanică gastrice
NU -Variantă de acalazie
IRP=VN, absența peristal- DA Spasm esofagian distal
ticii sau DL ↓/ DCI↑ -≥ 20% contracții premature Tulburări majore
Jackhammer esophagus de peristaltică
NU -≥ 20% din deglutiții cu DCI > 8000
DA mmHg.s.cm
IRP=VN, ≥50% deglutiții
Absența peristalticii
ineficiente Motilitate ineficientă
-≥ 50% deglutiții ineficiente Tulburări minore
NU Peristaltică fragmentată de peristaltică
- ≥ 50% deglutiții fragmentate și ineficiente
IRP=VN, ≥50% deglutiții DA
eficiente Normal
 IRP = presiunea integrată la relaxare
(media presională la joncțiunea eso-gastrică la deglutiție)
 DCI = contractilitatea integrală distală (amplitudinea și durata contracțiilor peristaltice în
esofagul distal)
ACALAZIA CARDIEI
Definiție

= tulburare motorie majoră esofagiană caracterizată manometric prin:


absenta/insuficienta relaxare a SEI ca răspuns la deglutiție
absența peristalticii esofagiene normale
presiunea de repaus a SEI la limita superioară a normalului/mai mare
presiunea intraesofagiană de repaus pozitivă
Epidemiologie
Incidența: 1-4/100000 locuitori
Vârsta adultă (25-60 ani), posibil și vârste extreme
♂ = ♀
Status socio-economic precar

Etiologie
Nu este pe deplin înțeleasă
Factor genetic? Viral? Boli autoimune?
Patogenie
Pierderea funcției neuronilor inhibitorii

Morfopatologie
Macroscopic: – la debut - esofag dilatat simteric
- tardiv – dilatare extremă, configurație de sigmoid

• Microscopic: - reducerea semnificativă a plexului intramural și a celulelor


ganglionare
Tablou clinic
Disfagie joasă – totală
- “paradoxală”
- ameliorare: adoptarea unor poziții (ridicarea brațelor, îndreptarea
spatelui, manevra Valsalva), consum de carbogazoase în timpul mesei
• Durerea toracică anterioară – retrosternală, iradiere în umeri, spate, mandibulă
- ameliorare: odată cu dilatarea esofagului
- acalazie “viguroasă”
• Regurgutația - alimente nedigerate, amestecate cu salivă (NU cu acid sau bilă)
• Sughițul – apare în timpul meselor, dispare după pasajul
alimentelor/regurgitare
Tablou clinic
Pirozisul
- produs de acidul lactic rezultat din fermentaţia alimentelor şi nu de RGE
Simptome pulmonare (stază esofagiană → regurgitare → aspiraţie în
arborele traheo-bronşic): - tuse nocturnă
- wheezing
Scăderea ponderală – semnificativă după ani de evoluție

Examenul obiectiv: normal, în absența complicațiilor pulmonare


Explorări diagnostice
1. Ex radiologic

 Rx toracică: lărgirea mediastinului, contur dublu în afara mediastinului drept,


nivel hidroaeric mediastinal, absența camerei cu aer a stomacului, imagini de
condensare pulm

 Tranzit baritat: dilatarea corpului esofagului → aspect de “sigmoid”


“cioc de pasăre” – esofag distal
Explorări diagnostice

2. Endoscopia digestivă superioară


- obligatorie
- excluderea altor patologii (psudoacalazie)
- dilatație și stază esofagiană
- esofagită
- SEI “ac de gămălie”, depășit ușor cu endoscopul
Explorări diagnostice

3. Manometria esofagiană de înaltă rezoluție


= explorarea de elecție
- absenţa/insuficiența relaxării SEI ca răspuns la deglutiţie
- absenţa undelor peristaltice primare
- presiunea SEI de obicei crescută (normal 15-20 mm Hg)
Explorări diagnostice
Tip I Tip II Tip III

● IRP > VN ● IRP> VN ● IRP > VN


aperistaltism presurizare contracții spastice, premature
panesofagiană >20% deglutiții
> 20% deglutiții DL < 4.5 sec, DCI > 450 mmHg

• VN = cateter – dependentă (15 mmHg sau 28 mmHg)


• IRP = presiunea integrată la relaxare
• DCI = contractilitatea integrală distală
• DL = latența distală
Explorări diagnostice
4. Scintigrafia esofagiană
- întârzierea/lipsa pasajului esofagian al radiotrasorului prin stomac

Diagnostic pozitiv
- Clinic + rx baritat + EDS + manometrie esofagiană
Diagnostic diferențial
Pseudoacalazia (acalazia secundară) – adenocarcinom gastric, cancer esofagian
scuamos, limfoame, cancer pulmonar, sarcoidoză, amiloidoză
- disfagie > 50-60 ani, recent instalată (<6 luni), scădere ponderală semnificativă
- manometria NU poate diferenția
≠ EDS + biopsie + ex anatomopatologic
Boala Chagas – Tripanosoma cruzi → distruge plexurile mienterice din esofag
- se asociază megaduoden, megacolon, megaureter
Spasm difuz esofagian – predomină durerea toracică anterioară
≠ manometrie esofagiană
Evoluție
Îndelungată, lentă, cu agravarea insuficienței evacuatorii esofagiene

Complicații
Esofagiene
- esofagită
- HDS
- cancer esofagian (risc de 7x  comparativ cu populaţia generală)
Pulmonare
- bronşite, bronşiectazii
- infiltrate pulmonare
- abces pulmonar
Prognostic

În general bun


Tipul 2 – cel mai bun prognostic sub tratament
Tiul 3 – cel mai prost prognostic sub tratament
Medicamentos Endoscopic
Tratament

Chirurgical
1. Tratament medicamentos
Agenţi farmacologici miorelaxanţi
- nitraţi (ISDN) 5-10 mgx3/zi
- blocanţi de canal de calciu (Nifedipină 10-40 mg/zi)
- efecte secundare: flush, cefalee, vertij, lipotimie, uscăciuea mucoaselor, alergii
- eficacitate redusă, de scurtă durată (~ 7 luni)
-indicații: - în formele incipiente de boală
- la pacienții care refuză/au contraindicații pt trat
endoscopic/chirurgical
2. Tratament endoscopic
 Dilatarea pneumatică → dilacerarea musculaturii esofagiene
- indicații: -vârstnici
-pacienții care refuză intervenția chirurgicală/prezintă risc chirurgical
- rezultate: ameliorarea disfagiei în 70-100% din cazuri, răspuns bun pt tip I și II
- contraindicaţii - absolute - infarct miocardic recent, pacient necooperant,
- relative - esofag pseudosigmoidian, diverticul epifrenic,
hernie hiatală voluminoasă
- complicaţii: perforaţie, HDS, BRGE
2. Tratament endoscopic

Injectarea intrasfincteriană de toxină botulinică


- blocarea eliberării acetilcolinei la nivel presinaptic → ↓ presiunea SEI
- 80 UI în 4 cadrane
- răspuns clinic: 80%, dar limitat în timp (se repetă la 6-18 luni)
- indicații - acalazie incipientă, vârstnici, pacineți cu risc ↑
chirurgical/intervențional
2. Tratament endoscopic

Miotomia endoscopică perorală (POEM)


- alternativă la chirurgia laparoscopică, mai puțin invazivă
- rezultat clinic: 90%
- efecte secundare: perforația esofagiană/gastrică,
pneumotorax/pneumoperitoneu, HDS, BRGE
- se asociază cu o tehnică antireflux
3. Tratament chirurgical
Miotomia Heller (esofagomiotomie)
- clasic vs. laparoscopic
- se asociază cu o tehnică antireflux
- indicaţii: pacienţi tineri, acalazie tip III, eşec al tratamentului endoscopic
- rezultat clinic: >90%
- efecte secundare: disfagie, perforație esofagiană, BRGE, mortalitate 1%
SPASMUL DIFUZ
ESOFAGIAN
Definiție
Tulburare motorie esofagiană majoră, caracterizată printr-o proporţie
crescută de contracţii premature și relaxare normală a SEI
Epidemiologie
- prevalență necunoscută
- ♀ > ♂, vârsta medie la debut ~ 40 ani

Etiopatogeneză
- Pierdera influenței inhibitorii normale – modificări funcționale, intermitente
- Hipersenzitivitate viscerală
Tablou clinic
Disfagia – totală
- intermitentă
- nu este progresivă
- nu determină scădere ponderală
Durerea toracică anterioară – esofagul “jackhammer”, mai rar – spasm difuz
- retrosternală, cu iradiere în spate, umeri, mandibulă
- intensitate ↑, trebuie ≠ durerea coronariană
- intermitentă, durată de min-ore
- ameliorare la nitrați
Regurgitația - rar
Explorări paraclinice
1. Rx baritat cu fluoroscopie
- unde non-propsulsive, terțiare
- esofag cu aspect de “tirbușon”

2. Manometria esofagiană
- contracții nonperistaltice ≥ 20% din deglutiții
- creșterea duratei și amplitudinii undelor peristaltice
- contracții intense, repetitive, asociate cu ↑presiunii bazale esofagiene
- amplitudine foarte mare - jackhammer
Explorări paraclinice
3. Endoscopia digestivă superioară:
inele etajate
exclude alte cauze de disfagie/durere toracică

Diagnosticul pozitiv
- Clinic + rx baritat + manometrie esofagiană

Diagnostic diferențial
- Alte cauze de disfagie – organice (cancer eso-gastric, stenoze benigne, ulcer,
diverticul, esofagită)
- Alte tulburări motorii (acalazia)
Evoluție
În general – bună

Complicații
- fără complicații semnificative

Prognostic
- bun
Tratament
1. Tratamentul simptomelor corelate cu tulburările de motilitate
~ acalaziei, dar rezultate inferioare
- ISDN 5-10mgx4/zi
- Nifedipină 10mgx4/zi
- injectare de toxină botulinică – rezultate bune doar pe termen scurt
- dilatarea cu bujii a esofagului distal – răspuns limitat
- dilatarea cu balonaș, miotomia chirurgicală – pt scăderea ponderală
semnificativă
Tratament

2. Tratamentul simptomelor corelate cu tulburările de motilitate


- psihoterapie
- anxiolitice, antidepresive
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
(BRGE)

32
Definiții
Refluxul gastro-esofagian (RGE) = fenomen fiziologic; pasajul conţinutului
gastric în esofag, devine patologic când mecanismele antireflux sunt depăşite.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) = totalitatea simptomelor și/sau
complicațiilor produse de RGE.

Esofagita de reflux (BRGE erozivă) = complicație a BRGE; inflamația mucoasei


esofagiene
BRGE endoscopic negativă (BRGE nonerozivă) = absența leziunilor mucoasei
esofagiene la endoscopie
Clasificarea Montreal
Esofag hipersensitiv = simptome de BRGE, fără esofagită sau
expunere anormală la acid, corelație simptome-episoade
normale de RGE, IPP eficient

Pirozis funcțional = simptome de BRGE, fără esofagită sau


expunere anormală la acid, fără corelație simptome-episoade
normale de RGE, IPP ineficient
Epidemiologie
 Dificil de apreciat:
- cazuri asimptomatice
- variabilitate a simptomatologiei – tipică/atipică
- modelul “iceberg”

 Boală frecventă: Simptome persistente


și complicații → ← Consultă gastroenterologul
- 10-20% din populaţia vestică
Simptome frecvente → ← Consultă medicul de
- 4-5% din populația din Asia și Africa familie
- 1 din 10 persoane
Simptome
- România - ? Subestimată? ușoare →
← Nu
consultă
medicul

Simptomatici Asimptomatici
36
Epidemiologie
Factori geografici - Frecvență – Europa > Africa, SUA, Orientul Extrem

Factori genetici - Posibil în forme severe de BRGE asociate cu esofag


Barrett
Vârsta
- Prevalența ↑ cu vârsta (în special după 40 de ani)
Sexul
-♂>♀
Hernia hiatală

Fumatul
↑ incidența BRGE
Alcoolul

AINS
Etiologie – multifactorială
cea mai frecventă cauză - hernia hiatală prin alunecare

↑ a presiunii abdominale: tuse, corsete, centuri strânse, ascită, tumori abdominale


voluminoase, sarcină

vagotomie, gastrectomie, intervenții chirurgicale în sfera eso-gastrică, sclerodermie,


neuropatie autonomă diabetic

consumul de alcool, tutun, medicamente (xantine, anticolinergice neselective, nitriți


etc), obezitatea, evacuarea gastrică întârziată, sclerozarea varicelor esofagiene etc
Patogenie
 BRGE = multifactorială
 I. Incompetenţa mecanismelor de barieră antireflux:
1. sfincterul esofagian inferior (SEI) – relaxarea tranzitorie a SEI
- răspuns adaptativ anormal al SEI
- SEI hipotensiv
2. absenţa sau scurtarea segmentului intraabdominal esofagian
3. unghiul Hiss lărgit
4. pliurile gastrice la nivelul joncțiunii eso-gastrice
 II. Clearence-ul esofagian prelungit
 III. Întârzierea evacuării gastrice (tulburări de motilitate gastro-duodenale → relaxarea tranzitorie SEI)
 IV. Conţinutul refluxului – acid, alcalin, mixt
 V. Scăderea capacităţii de apărare a mucoasei esofagiene (↓ mucus, bicarbonat şi prostaglandine)
Morfopatologie

Macroscopic
- mucoasă esofagiană: normală/eritem, edem, friabilitate, exsudat, eroziuni,
ulcer, stenoză, epiteliu Barrett
Microscopic
- lărgirea zonei bazale > 15% din grosimea epiteliului esofagian
- infiltrat inflamator cu polinucleare în lamina propria și epiteliu, ± infiltrat
eozinofilic
Tablou clinic
SIMPTOME TIPICE - Pirozis
- Regurgitații
- Eructații
- Sialoree
- Odinofagie
SIMPTOME ATIPICE Digestive: grețuri, vărsături, sațietate precoce, epigastralgii,
meteorism

Extradigestive: - ORL (arsuri bucale, disfonie, globus, otalgie,


faringită, sinuzită)
- respiratorii (tuse cronică, astm bronșic)
- stomatologice (eroziuni dentare)
- durerea toracică anterioară non-cardiacă
SIMPTOME DATORATE - Disfagie
COMPLICAȚIILOR - Durere retrosternală
- Hemoragie digestivă superioară
- Tuse
- Hemoptizie
SIMPTOME DE ALARMĂ - Scădere ponderală
Diagnostic pozitiv

Facil – simptome tipice, lipsa simptomelor de alarmă/atipice pe baza


anamnezei + răspunsului la tratamentul empiric cu IPP (testul terapeutic –
8 săptămâni)
> 50% din pacienți nu prezintă simptomatologie tipică de reflux →
probleme de diagnostic?
Explorări diagnostice
Când efectuăm teste diagnostice?
Semne/simptome de alarmă
Simptome atipice/extradigestive
Simptome asociate cu complicaţii
Răspuns nefavorabil la tratament
Simptome recurente
În vederea chirurgiei antireflux
Explorări diagnostice
Test terapeutic

Explorări paraclinice
Rx baritat – Trendelenburg
Endoscopie digestivă superioară
Manometrie esofagiană
Bilitec
Monitorizare esofagiană pe 24 ore:
- pH metrie
- pH metrie + impedanță esofagiană
 Peptest
Examen radiologic baritat
Valoare diagnostică redusă
Indicația majoră – prezența disfagiei la un pacient cu simptome tipice de
BRGE

Hernie hiatală
Tulburări motorii esofagiene
Complicații ale BRGE (stenoză)
Stază gastrică
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
Indicații
Semne/Simptome de alarmă
Pacienți refractari la tratamentul medicamentos
Preoperator

Complicații
Esofagită (30-50%) • Ulcer peptic esofagian • HDS
Esofag Barrett • Stenoză esofagiană • Adenocarcinom
esofagian
Esofagita peptică
Clasificarea Savary Miller Clasificarea Los Angeles

Gradul 1 – eroziuni eritematoase sau eritemato- Stadiul A – cel puţin o zonă de pierdere de
exsudative, unice/multiple, neconfluente substanţă (eroziune) < 5 mm

Gradul 2 – eroziuni multiple, confluente, Stadiul B – cel puţin o pierdere de substanţă >
necircumferenţiale 5 mm, neconfluentă

Gradul 3 – eroziuni confluente, ce interesează Stadiul C – o pierdere de substanţă extinsă


întraga circumferință a esofagului între 3-4 pliuri, necircumferenţială

Gradul 4 – complicaţii (stenoză, ulcer, Stadiul D – pierderi de substanţă


metaplazie Barrett) circumferenţiale
Esofagită clasa A Esofagită clasa B

Esofagită clasa C Esofagită clasa D


Monitorizarea pH-ului esofagian

1. pH metria esofagiană
Măsoară pH-ul în esofagul inferior timp de 24 h (sistem Holter)
Demonstrează durata refluxului
Corelează prezenţa episodului de RGE cu simptomele de BRGE

Sensibilitate: 77-100% BRGE endoscopic +


Specificitate: 85-100%
Sensibilitate: 71% BRGE endoscopic -
Monitorizarea pH-ului esofagian
1. pH metria esofagiană
Indicații:

- evidențierea unui RGE acid anormal la un pacient cu EDS normală


- preoperator și postoperator (dacă simptomele persistă)
- lipsa de răspuns la tratamentul cu IPP (persistenţa simptomelor şi EDS
normală)
- manifestări extradigestive
Monitorizarea pH-ului esofagian

2. Impedanță - pH metrie esofagiană


Impedanța- măsurată cu electrozi montaţi pe un cateter infracentimetric
- este invers proporțională cu conductivitatea electrică a conținutului
luminal și suprafața secțiunii transversale între doi electrozi
Distinge între reflux- acid/alcalin
- lichid/gaz/mixt

Electrod de pH

Electrod de
impedanță

SEI
2. Impedanță - pH metrie esofagiană
 Parametrii:
 Timp total pH4  > 6%BRGE
 Procent timp în ortostatism și pH  4
 > 6,3%  BRGE
 Procent timp în clinostatism și pH  4
 > 1,2%  BRGE
 Număr total episoade de reflux > 50
 BRGE
 Număr episoade reflux > 5min  > 3
 BRGE
 Cel mai lung episod  > 9 min 
BRGE
2. Impedanță - pH metrie esofagiană

Wireless – sistemul BRAVO (fără cateter) – înregistrare 48-96


ore
- capsulă fixată la peretele esofagian prin endoscopie
- receptor extern purtat de pacient (unde radio)
3. Manometria esofagiană

nu există o corelaţie între presiunea bazală a SEI şi


simptomatologie sau gradul esofagitei
exclude tulburările motorii esofagiene, preoperator
utilă pt poziționarea cateterului de pH metrie±impedanță
Diagnostic diferențial

Esofagita de alte etiologii


Tulburări motorii esofagiene
Pirozisul funcțional
Esofagul hipersenzitiv
Neoplasmul esofagian
Boala peptică ulceroasă
Angina pectorală
Evoluția
în general – benignă
boală recurentă

Prognosticul
• în general – bun
• mortalitatea raportată direct - scăzută
Tratament

Obiective:

• prevenirea, reducerea/dispariţia simptomelor de reflux


• vindecarea - ameliorarea leziunilor histologice
• prevenirea complicaţiilor şi recurenţelor
• diminuarea necesităţii intervenţiilor chirurgicale
Modificarea
stilului de viață

Antiacide Tratament
chirurgical

Resurse terapeutice
Tratament
Alginat
endoscopic

Prokinetice IPP
Anti H2
Tratament
1. MĂSURI GENERALE – modificarea stilului de viață
 Dieta – prânzuri mici, repetate
De evitat !
- alcoolul
- grăsimilie
- cafeaua, ciocolata
- citricele ↓ presiunea SEI
- sucul de roșii ↑ secreția gastrică acidă
- băuturile carbogazoase ↑ presiunea și volumul intragastric
- condimentele întârzie evacuarea gastrică
Interzicerea fumatului → nicotina scade presiunea SEI

Recomandări posturale – somn cu căpătâiul patului mai sus cu 10-15 cm

Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI:


- nitriți, anticolinergice, teofilina, progesteronul, antagoniști alfa-adrenergici,
antagoniști beta-adrenergici, blocanți ai canalelor de calciu

Scăderea în greutate la obezi


2. MEDICAMENTOS
I. Antiacide → neutralizează HCl, inactivează pepsina, chelează sărurile
biliare
 pt formele ușoare de boală
 on-demand
 ameliorare rapidă a simptomelor de BRGE
 efect de scurtă durată
 nu vindecă leziunile de esofagită
 efecte secundare: constipație/diaree
Sucralfatul → citoprotector
- barieră mecanică împotriva hidrolizei peptice
- inhibă activitatea pepsinei din sucul gastric
- adsoarbe sărurile biliare
Alginat → elimină ”buzunarul acid ”
 efect mult mai rapid decât IPP/antagoniștii de H2
 durată mai lungă de acțiune și eficacitate mai mare decât antiacidele în ameliorare
simptomelor
 mai puțin util pentru vindecarea esofagitei
 BRGE ușoară și la cei refractari la IPP
II. Prokinetice - stimulează motilitatea G-I, ↑ presiunea SEI,
grăbesc evacuarea gastrică
- adjuvant în BRGE
- efect de scurtă durată
- efecte secundare
III. Antisecretorii
 Blocanți ai receptorilor histaminici H2
ameliorarea temporară a simptomatologiei
puțin eficiente în vindecarea esofagitei
formele ușoare de boală, on-demand
manifestări nocturne
determină tahifilaxie, efecte secundare
Inhibitori ai pompei de protoni
IPP Forme Forme severe
ușoare/medii Manifestări
extraesofagiene
 standardul terapiei în BRGE OMEPRAZOL 20-40 mg/zi 40 mgx2/zi
 ameliorează simptomele
LANSOPRAZ 30 mg/zi 30 mgx2/zi
 vindecă leziunile de esofagită (90%) OL
 mențin remisiunea PANTOPRAZ 20-40 mg/zi 40 mgx2/zi
OL
 toleranță bună RABEPRAZO 20-40 mg/zi 40 mgx2/zi
L
ESOMEPRAZ 40 mg/zi 40 mgx2/zi
OL
Strategii terapeutice

Doză dublă de
Step-up
IPP

Doză standard
de IPP

1/2 doză de IPP

Blocanți anti H2
Prokinetice

Antiacide
Prokinetice Top-down
(la nevoie)
Strategii terapeutice

Simptome ușoare (1-2/săpt) → modificarea stilului de viață + antiacide și/sau


prokinetice
Simptome moderate, esofagită A sau B → + blocanți anti H2 /IPP în doză standard
Simptome severe, esofagită C sau D → IPP în doză dublă – 8 săptămâni

Terapia de menținere: - terapie continuă


- intermitentă
- on demand
3. ENDOSCOPIC

 Injectarea de polimeri non-biodegradabili în SEI (tehnica Enteryx®)


 Gastroplicatura endoscopică (EndoCinch®)
 Fundoplicatura transorală fără incizie (EsophyXTM)
 Aplicarea de energie prin radiofrecvență (Stretta)

efecte pe termen lung necunoscute


complicații
4. CHIRURGICAL → reconstituirea barierei antireflux
clasic versus laparoscopic

 Indicații:
 eșecul tratamentului farmacologic
 complicații ale BRGE (stenoze și ulcere esofagiene, esofag Barrett)
 manifestări extraesofagiene dificil de controlat
 hipotonia SEI
 dorința pacientului (tratament medicamentos costisitor, calitatea vieții alterată)
Tratament chirurgical
Tehnici
 fundoplicatura Nissen (cu valvă de 360°)
 semi-fundoplicatura Toupet (cu valvă de 180°)

Complicații
oDisfagie postoperatorie
oSdr manșetei strânse
oSdr de denervare
Esofagul Barrett
Definiție: prezența epiteliului columnar metaplazic de tip intestinal (cu celule
caliciforme) la nivelul esofagului distal pe o distanță > 1 cm
Condiție preneoplazică

Epidemiologie: - la pacienții cu BRGE: 4,5-19%, risc de adenocarcinom: 0,3%/an,


vârsta ↑

Etiopatogenie: - factori de risc - ♂, istoric de BRGE, hernie hiatală voluminoasă,


pres SEI↓, peristaltică esofagiană ↓, fumatul
Esofagul Barrett
Morfopatologie
 macroscopic: mucoasă de culoare roșu-flacără (roz-somon) –
regulată/circulară/franjurată/langhete
 microscopic: 1. epiteliu tip specializat
2. epiteliu tip joncțional
3. epiteliu tip fundic

Tablou clinic - asimptomatic (1/3 cazuri), restul – simptome de BRGE


Esofagul Barrett
Clasificare
- E.B. scurt = metaplazie < 3 cm în esofagul terminal
- E.B. lung = metaplazie ≥ 3 cm deasupra joncțiunii eso-gastrice

Clasificarea Praga
- M = extensia maximă
- C = extensia circumferențială
- marginea proximală a pliurilor gastrice
Esofagul Barrett
Diagnosticul pozitiv: EDS + biopsii (≥ 4-8)+ ex anatomopatologic
! Displazie
- Ex radiologic baritat – ulcer esofagian/stenoză esofagiană distală
- Ecoendoscopie – aprecierea rezecabilității endoscopice/chirurgicale

Diagnosticul diferențial: - dificil în prezența herniei hiatale


- deplasarea cranială a joncțiunii eso-gastrice
Esofagul Barrett
Complicații
- ulcer esofagian
- stenoza esofagiană
- HDS
- adenocarcinom esofagian (~ 10%) - secvența displazie-adenocarcinom
Displazia
 Negativă – absența displaziei
 Nedefinită – modificări epiteliale nedefinite
 Pozitivă
o De grad redus: arhitectura glandulară nemodificată, nuclei măriți, hipercromici
o De grad înalt: modificări neoplazice epiteliale (remanierea arhitecturii glandulare,
proliferări papilifere epiteliale, nuclei măriți, hipercromici, raport nucleo-citoplasmatic
inversat) = carcinom in situ
Esofagul Barrett

Tratament
1. Medicamentos
- scop – reversibilitatea epiteliului metaplazic
- înlocuirea cu epiteliul scuamos
- IPP 40 mg/zi, 12 săptămâni
Esofagul Barrett
2. Endoscopic
Indicații:
Pacienți cu displazie confirmată de 2 anatomopatologi
Adenocarcinom std T1a, ± T1b
Tehnici:
- rezecția mucosală endoscopică
- ablația prin radiofrecvență
- coagularea cu plasma-argon
- terapia fotodinamică
- crioterapia
Esofagul Barrett

3. Chirurgical
- chirurgia antireflux
- esofagectomia ± tratament neoadjuvant – pt adenocarcinom esofagian ≥
T1b
Esofagul Barrett
Supravegherea endoscopică
-scop: - detectarea displaziei
- diagnosticul precoce al cancerului

-EDS de înaltă rezoluție +biopsii multiple + ex anatomopatologic

-Protocol: • EB lung (3-10 cm): 3 ani


• EB scurt (< 3 ani): 5 ani
• EB > 10 cm: dirijare către un centru specializat
• > 75 ani fără displazie: nu se recomandă supraveghere endoscopică
Esofagul Barrett

4. Tratament profilactic
- se adresează factorilor de risc pt BRGE
- supraveghere endoscopică pt displazie

Prognostic
- risc major de adenocarcinom esofagian (de 30-60 ori mai mare)
Tumorile esofagiene maligne
Cadru nosologic
Prognostic sumbru (descoperire tardivă, evoluție rapidă)
Carcinom scuamos / adenocarcinom
Incidență maximă după 50 ani, în mediul rural, la categoriile defavorizate
(alcool++, tutun++, dietă săracă în proteine)
Raport B/F:
Europa: 5/1
SUA: 20/1
China, Iran: 1/1

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 2017


Epidemiologie
Distribuție
geografică eterogenă

Carcinom
scuamocelular

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


eischer DE, et al. Geographical Variation in Esophageal Cancer.  e-WGN Expert Point of View Articles Collection
Etiologie - carcinomul scuamos esofagian
Factori epidemiologici si etiopatogenetici în carcinomul scuamos esofagian

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Etiologie - carcinomul scuamos esofagian
Factori epidemiologici si etiopatogenetici în carcinomul scuamos esofagian

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Etiolopatogeneză - Adenocarcinomul esofagian
Complicație a esofagului Barrett
 Expunere cronică a epiteliului esofagian scuamos la conținutul gastric acid
 metaplazie intestinală -> displazie -> adenocarcinom

Factori de risc
• Sexul masculin
• Prezența esofagului Barrett
• În special prezența displaziei de grad înalt
• Prezența bolii de reflux gastroesofagian
• Obezitatea
• Fumatul
Etipatogeneză –adenocarcinomul esofagian
Etiopatogeneză -carcinomul scuamos esofagian
Cauza cancerului esofagian nu este cunoscută.
Rolul important al factorilor etiologici exogeni.
Fumatul şi alcoolul reprezintă factori importanţi de risc pentru cancerul
esofagian.
Factorul carcinogen - nitro­saminele care rezultă din produsul de combustie al
tutunului.
Asocierea alcoolului cu tutunul are efect multiplicativ; riscul dezvoltării unui
cancer esofagian pentru o persoană care consumă peste 1 litru de vin şi
fumează peste 20 ţigări pe zi este de aproximativ 45 de ori mai mare decât în
populaţia generală

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Anatomie patologică
Macroscopic:

Microscopic
-Carcinomul scuamos: carci­nom epidermoid (epiteliom malpighian spinocelular)
-Adenocarcinomul: frecvent displazie mucoasă de grad crescut, pe fond de mucoasa Barrett

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Tablou clinic
Stadii inițiale – asimptomatic!
Cancer avansat:
Disfagia - la început intermitentă apoi continuă şi progresivă inclusiv la
alimentele semisolide şi în final şi pentru cele lichide, împiedicând chiar şi
deglutiţia salivei. La apariţia disfagiei, tumora este deja nerezecabilă
Durerea retrosternală
Scăderea în greutate
Simptomele datorate complicaţiilor – tuse, dispnee, voce răguşită, febră
Examenul obiectiv în stadiile incipiente este normal; mai târziu se constată
semnele metastazelor (ganglionare, pulmo­nare, hepatice etc).

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Explorări paraclinice
Esofagoscopia cu biopsie ţintită şi citologie abrazivă
dirijată reprezintă principala metodă de diagnostic
leziune vegetantă conopidiformă, dură şi sângerând cu
uşurinţă, care obstruează în mare parte lumenul esofagian;

leziune ulcero-vegetantă, cu ulceraţii de dimensiuni variabile


acoperite de ţesut necrotic pe fondul unei tumori polipoide

stenoză asimetrică, cu margini mamelonate, în forma


infiltrativ

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Diagnostic de certitudine – biopsia

Colectia IGH
Diagnostic pozitiv
Examenul radiologic baritat, utilizat când
esofagoscopia este nedisponibilă sau
contraindicată, evidenţiază imagini care
reproduc formele morfologice de cancer
esofagian:
imagine lacunară neregulată în forma
vegetantă;
stenoză neregulată, excentrică, în forma
infiltrativă;
nişă de aspect malign în forma ulcerată

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Stadializare
1) gradul de invazie al tumorii în peretele esofagian (T);
2) prezenţa sau absenţa invaziei ganglio­nare (N);
3) pre­zenţa sau absenţa metastazelor la distanţă (M).

- gradul de invazie al tumorii în peretele esofagian este corect precizat


prin ecoendoscopie, metodă cu acurateţe ridicată şi pentru depistarea
metastazelor ganglionare locale.

- CT este o metodă deosebit de performantă pentru detectarea


adenopatiilor şi metastazelor la distanţă (toracice, abdominale etc).

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Cancerul esofagian precoce
 Dificil de diagnosticat – asimptomatic
 Timp de dublare a tumorii mare (6,7 luni)
 Diagnostic stabilit prin esofagoscopie realizata la pacienți cu risc, în afara
simptomelor clasice
 Anatomopatologic
cancerul esofagian “în situ”: displazie de grad înalt, cu conservarea membranei
bazale, metastazele ganglionare şi la distanţă sunt absente.
cancerul mucosal, considerat ”cancer precoce”: invadarea laminei propia până
sau/şi în muscularis mucosae, metastazele ganglionare sunt prezente în 3-14% din
cazuri;
pentru cancerul limitat la mucoasă sau mucoasă şi submucoasă, indiferent de prezenţa
metastazelor ganglionare, se foloseşte şi termenul de “carcinom scuamos superficial”.

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Clasificarea endoscopica a cancerului esofagian precoce (dupa
Societatea Japoneza de Boli Esofagiene)

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Diagnostic diferențial
Tumori benigne Tumori maligne
Epiteliale Non-epiteliale Epiteliale (rare) Non-epiteliale
- Papilom - Leiomiomul (frecvent) - Carcinom fusocelular - Leiomiosarcomul
- Tumora cu celule (carcinosarcom) - Metastaze esofagiene
granulare - Carcinom verucos (melanom, cancer de
- Polipul fibrovascular - Carcinom sân)
- Hemangiomul adenoscuamos - Limfom
- Limfangiomul - Carcinomul adenoid
- Lipomul chistic
- Carcinomul
mucoepidermoid
- Melanomul
- Tumori neuroendocrine
- * Carcinomul cu celule
mici
- * Tumora carcinoidă
esofagiană
- * Coriocarcinomul

Yamada’s Texbook of Gastroenterology 6th Edition, 201


Evoluție naturală și sub tratament
rapidă prin metastazare ganglionară regională şi la distanţă (pulmon, ficat,
os, stomac, rinichi etc)

Prognosticul este extrem de sumbru, aproximativ 75% dintre bolnavii cu


cancer avansat decedează în primul an de la stabilirea diagnosticului.

În contrast, prog­nosticul cancerului esofagian precoce este excelent, supra­


vieţuirea la 5 ani depăşind 85% din cazuri.

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Evolutie naturala – obstrucția completă a lumenului
esofagian ce determină disfagie totală

Colectia IGH
Tratament curativ
Scop: vindecarea pacientului
1. Tratamentul curativ chirurgical - esofagec­tomie extinsă cu
limfadenectomie şi restabilirea continuităţii (esofagoplastie) cu stomac sau
colon.
Criteriile pentru rezecabilitate în cazul carcinomului scuamos esofagian
1) tumora nu se extinde în afara peretelui esofa­gian;
2) absenţa metastazelor ganglionare;
3) VEMS mai mare de 1,5 l;
4) vârsta bolnavului sub 75 ani.

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Tratament curativ
Scop: vindecarea pacientului
2. Radioterapia şi chimioterapia .
- Radioterapia cu viză curativă – utilizată ca monoterapie – rezultat
nesatisfăcător
-Chimioradioterapia cu viză curativă
- 1) tumoră rezecabilă chirurgical dar inoperabilă din cauza comorbidităților;
- 2) tumoră nerezecabilă dar fără metastaze.

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Tratament curativ
Scop: vindecarea pacientului
3. Tratamentul endoscopic curativ (cancerul în situ şi mucosal).
Disecția endoscopică submucoasă (ESD) este o procedură complexă de excizie a
cancerului mucosal plat și polipoid prin excizie longitudinală prin submucoasă. Se
recomandă de primă intenție în cazul neoplasmului esofagian scuamos superficial
precum și în cazul leziunilor suspecte dezvoltate la nivelul esofagului Barrett.

Mucosectomia endoscopică (EMR) constă în rezecția leziunilor după injecția


submucoasă de ser fiziologic și elevarea acestora. Se recomandă în cancer esofagian
superficial sub 1,5 cm.

Indicații: cancer superficial


Complicații: (6-12% din cazuri) : imediate (hemoragie, emfizem mediasti­nal) şi tardive
(stenoză esofagiană).

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Tratament paliativ
• Tehnici endoscopice:
• dilatare
• endoprotezare (proteze din material plastic, proteze metalice autoexpandabile)
• laser (termic, fotodinamic)
• electrocoagulare (BICAP)
• injectare intratumorală (diverse substanţe)
• suport nutriţional (tub naso-gastric, gastro­stomie endoscopică percutană)

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Tratament paliativ
 Tehnici chirurgicale:
- gastrostomie
- rezecţie paliativă cu anastomoză eso-gastrică
esofagoplastie paliativă cu perete gastric sau colic dar lăsând tumora pe loc
 
 Radioterapie:
- convenţională
- brachiterapie
 
 Chimioterapie:
- numai chimioterapie
- chimioradioterapie

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Tratament paliativ – protezare endoscopica

Colectia IGH
Recidiva tumorala dupa protezare endoscopica

Colectia IGH
Reprotezare endoscopica (“proteza in proteza”)

Colectia IGH
Migrarea protezei – repozitionare endoscopica

Colectia IGH
Complicații
fistulă eso-traheală, eso-bronşică, eso-pleurală,
fistulizarea tumorii în aortă,
paralizia nervului recurent,
obstrucţia venei cave superioare,
pneumonia de aspiraţie,
perforaţia esofagului cu mediastinită secundară,
hemoragia digestivă superioară cu anemie secundară,
infecţii diverse
caşexie.

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Profilaxie
• Reducerea factorilor de risc
modificabili
• Fumatul / consumul de alcool
• Obezitatea
• Dieta
• Evitarea expunerii la factori
profesionali

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 201


Screening – adenocarcinom esofagian
• Screening (endoscopie digestivă superioară)
• Pentru identificarea esofagului Barrett
• Nerecomandat de rutină
• Discutabil când există BRGE de peste 5 ani + multipli factori de rsic

• La pacienți cu esofag Barrett diagnosticat


• Interval: variabil în funcție de prezența/absența displaziei și de extensia EB
• Biopsii din leziunile dezvoltate pe EB si din 4 cadrane la interval de 2 cm

Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement, 20
Screening – carcinom scuamos esofagian
• Screening (endoscopie digestivă superioară)
• În zone cu prevalență înaltă (China, Japonia)

Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement, 20
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-definiție-

Boală inflamatorie cronică mediată imun caracterizată de:

Simptome esofagiene- disfagie și impactare alimente


Eozinofilie limitată la esofag- peste 15 eozinofile/câmp

116
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-epidemiologie-

Prevalență- 8,9-57/100.000 locuitori


Incidență -2,5-15,9/100.000 locuitori
masculin:feminin 3:1

Incidență în creștere în ultimele decade


Simptome mai frecvente primăvara și toamna

117
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-etio-patogeneza-
Alergen
Predispoziție genetică
alimentar/aerian

IL 4, IL 5, IL 13

± BRGE
prelungit
-remodelare celulară
-fibroză
-angiogeneză

118
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-anatomie patologică-

Peste 15 eozinofile/câmp (X400)


Microabcese eozinofilice
Degranulare eozinofile

Inflamație cronică creștere limfocite


Fibroză în lamina propria
Hiperplazie celule bazale

119
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-tablou clinic-
Asociază alte afecțiuni atopice: astm bronșic, rinită alergică, dermatite
atopice
Simptome
 Disfagie cu impactare de alimente
 Alte simptome:
 Pirozis
 Durere retrosternală

Examen fizic
Xeroză, polipi nazali, lichenificare piele, papule eritematoase

120
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-explorări paraclinice-
Biologic
-eozinofilie
-sindrom inflamator Endoscopie digestivă superioară

-inele circulare- trahealizare esofag


-brazde longitudinale
-pete albicioase-abcese eozinofilice
Tranzit baritat -friabilitate mucoasă-hârtie creponată
-stenoze sau inele -stenoze
etajate
6 biopsii esofagiene

121
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-diagnostic pozitiv-
Suspiciune clinică

Aspect endoscopic

Corfirmare anatomo-patologică- biopsie după tratamentul cu IPP

122
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-diagnostic diferențial-

Eozinofilie esofagiană secundară


BRGE
Gastroenterită eozinofilică
Boală Crohn
Esofagite infecțioase- Candida, parazitare, fungice, virale
Sclerodermie
Injurii caustice

123
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-tratament-
Nu există tratament curativ/specific
Dietă
 Dietă elementală sau excludere alimente cu potențial alergogen
 Diată cu excluderea alergenilor dovediți prin testare

Medicamentos
 Corticosteroizi topic (oral)- fluticazonă/budesonid
 Corticosteroizi sistemic (rar)- forme refractare- budesonid/prednison
 Montelukast
 Inhibitori de pompă de protoni- ATENȚIE -eozinofilie secundară!

Endoscopic
 dilatare cu bujii pentru stenoze fibroase

124
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-tendințe viitoare-

Mepolizumab –ac anti IL-5


Infliximab
Ac anti IL 13

125
Infecția cu Helicobacter pylori
Cadru nosologic (definiție, nomenclatură)
H. pylori (HP) este o bacterie gram negativă, flagelată, cu tropism pentru
mucoasa gastrică care determină gastrită cronică

Deși majoritatea persoanelor infectate (50% din populație) rămân


asimptomatice, infecția cronică cu HP reprezintă factor de risc pentru
ulcerul gastric și duodenal și pentru cancerul gastric
Epidemiologie
- prevalență mondială medie - 50% din populație

Hooi JKI, et al. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis, 2017
Epidemiologie
- prevalență în România -
Prevalență generală 68,5%
B:F – 74,4:63,1%
Repartiție la pacienți cu ulcer gastro-duodenal hemoragic (89%)
Repartiție în funcție de vârstă
18-30 ani: 65,3%
51-60 ani: 88,7%

Sfarti C, Stanciu C, Cojocariu C, Trifan A. 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in bleeding duodenal ulcer . 2009
Sporea I, Popescu A, van Blankenstein M, Sirli R, Focşea M, Dănilă M. The prevalence of Helicobacter pylori infection in western Romania. Rom J Gastroenterol. 2003
Ciobanu L, Prundus RC, Diaconu B, Pasca D, Andreica V. Changing trends of Helicobacter pylori infection and treatment in the central-western part of Romania. Z Gastroenterol. 2009
Epidemiologie
Majoritatea pacienților dobândesc infecția cu HP în copilărie
Transmitere de la persoană la persoană, gastro - orală
Factori de risc: condiție socio-economică precară, aglomerare
Patogeneză neutralizează
aciditatea
gastrică
HCO3- Flageli
-motilitate
Ureea -chemotaxie
NH4+ NH4+
toxicitate asupra

Urează mucoasei

Mucoasa gastrică

Adezine
- aderență
la
mucoasă
Patogeneză
HP supraviețuiește în mediul acid din stomac
Ureaza – creează un mediu alcalin protectiv
Forma spiralată + flageli îi permit să traverseze învelișul de mucus de la
nivelul mucoasei gastrice
Aderența la mucoasă – secreția de toxine în apropierea mucoasei
60-70% din tulpini exprimă CagA (translocare în celule epiteliale și
limfocite, cu creșterea nivelului de citokine, inhibarea apoptozei și
creșterea riscului pentru cancer gastric)
50% din tulpini exprimă VacA – traversează membranele endosomale ->
expandare osmotică și apoptoză
Anatomie patologică
 Gastrită antrală non-atrofică
Infiltrat difuz cronic în lamina propria (limfocite, plasmocite, eozinofile, mastocite)
Prezența neutrofilelor indică caracterul activ al gastritei
 Gastrită multifocală atrofică
Pierderea glandelor specializate și înlocuirea lor de epiteliu metaplazic sau de țesut
fibros
Glandele oxintice din corp sunt înlocuite de glande mucinoase
Localizare difuză, multifocală, în corp și în antru
 Gastrită atrofică corporeală
Distrugerea glandelor oxintice
Localizare exclusiv corporeală
Mecanism și consecințe
Infecție cu HP -> gastrită inițial acută
Rezultă hipoclorhidrie
Durată: săptămâni-luni
Gastrită cronică
Antrală (10-15% din pacienți)
 ↑ secreția de gastrină -> hiperclorhidrie -> ulcer duodenal
Difuză/corporeală (1% din pacienți)
 Afectarea glandelor oxintice -> hipoclorhidrie, hiperstimularea celulelor G antrale,
hipersecreție de gastrină
-> atrofia mucoasei gastrice -> risc ↑ de ulcer/cancer gastric
Tulpinile producătoare de VacA, CagA -> virulență ↑, risc ↑ pentru cancer gastric
Yamadas Textbook of Gastroenterology Sixth Edition, 2016
Waldum HL, et al. Helicobacter pylori and gastric acid: an intimate and reciprocal relationship. 2016
Sands BE, et al. Mount Sinai Expert Guides, Gastroenterology. 2015
Tablou clinic
Asimptomatic SAU
Sindrom dispeptic
Epigastralgii
Grețuri
Meteorism abdominal
Senzație de sațietate precoce

10% dintre pacienții cu sindrom dispeptic și HP+ beneficiază de pe urma


eradicării HP

Sands BE, et al. Mount Sinai Expert Guides, Gastroenterology. 2015


Indicații de testare/tratament*
*Orice caz diagnosticat trebuie tratat
Sindrom dispeptic neinvestigat endoscopic
Anemie feriprivă neexplicată
Deficit de vitamina B12 neexplicat
Utilizatori de lungă durată de AINS
Chirurgie bariatrică
Adulți cu purpură trombocitopenică idiopatică
Antecedent personal de
Ulcer gastric sau duodenal
MALT

Maastricht V, 2017
ACG 2018
Diagnostic pozitiv, stratificarea severității
Se realizează prin metode invazive sau neinvazive
Severitatea infecției cu HP este indicată de gradul de afectare al mucoasei
gastrice
Gastrita antrală
Gastrită corporeală/atrofică
Metaplazie intestinală
Displazie
Adenocarcinom gastric
Limfom MALT
Explorări paraclinice
Teste diagnostice non-invazive
Test Avantaj Dezavantaj Indicație

Test serologic: - Simplu de efectuat - Persistă luni/ani de la infecție - Diagnostic inițial la:
Ac IgM anti HP - Nu este influențat de - Nu permite diferențierea între - pacienți netratați anterior
(ELISA sau/și aciditatea infecția activă și cea anterioară pentru HP
chemoiluminescență) gastrică/antibiotice/ - ȘI care asociază HDS,
HDS ȘI/SAU sunt sub
tratament cu IPP (<2S)
și/sau antibiotic (<4S)
Testul respirator cu uree - Specificitate și - Necesită echipament complex - Diagnostic inițial și/sau
marcată (UBT) sensibilitate foarte - Relativ scump confirmarea eradicării
bune - Influențat de aciditate
- Detectează infecția gastrică/antibiotice/HDS
activă - Necesită interval de 2S de la
oprirea IPP și 4S de la oprirea
antibioticului și testare
Antigenul fecal - Specificitate și - Influențat
Yamadas deGastroenterology
Textbook of - Diagnostic
aciditate Sixth Edition, 2016 inițial și/sau
Maastricht V, 2017
Helicobacter Pylori sensibilitate foarte gastrică/antibiotice/ confirmarea eradicării
Explorări paraclinice
- descriere detaliată -
1. Test serologic: Ac IgM anti HP (ELISA sau/și chemoiluminescență)
 recoltare sânge venos
2. Testul respirator cu uree marcată (ureea breath test - UBT)
 detectarea izotopului 13C sau 14C în aerul respirat
 ingestia unui substrat cu uree marcată cu izotopul 13C sau 14C
 în stomac, dacă există infecție cu HP se produce scindarea ureei marcate de către ureaza secretată
de HP și eliberarea de CO2 ce prezintă izotopul respectiv
 pacientul expiră într-un recipient care ulterior este conectat la un aparat ce măsoară nivelul
izotopului în aerul expirat
 metoda prezintă sensibilitate și specificitate de 98%, respectiv 97%
 testul cu uree marcată cu izotopul 14C nu poate fi folosit la copii și la gravide, întrucât este un
izotop radioactiv
3. Antigenul fecal Helicobacter Pylori
 detecția în scaun a antigenului HP
 enzyme immune assay – EIA sau prin imunocromatografie (ICA)
Yamadas Textbook of Gastroenterology Sixth Edition, 2016
Waldum HL, et al. Helicobacter pylori and gastric acid: an intimate and reciprocal relationship. 2016
Sands BE, et al. Mount Sinai Expert Guides, Gastroenterology. 2015
Explorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară (EDS) + biopsii
Indicată
*când sunt prezente semnele de alarmă:

- Teste diagnostice invazive -


-Scădere ponderală
-Disfagie
-HDS
-Anemie feriprivă
-Masă abdominală
*la pacienți cu dispepsie >45 ani

Test Avantaj Dezavantaj Indicație


Biopsii gastrice + - Rezultat pe loc - Invaziv - Recomandat ca test de primă
Testul ureazei (CLO test) - Costuri reduse (fără a considera - Influențat de aciditate linie la pacienți cu indicație
1 biopsie din corpul gastric + costurile asociate EDS) gastrică/antibiotice/HDS de EDS
1 biopsie din antrumul gastric - Necesită interval de 2S de la
oprirea IPP și 4S de la oprirea
antibioticului și testare
Biopsii gastrice + - Diagnostichează și modificările - Invaziv - Recomandat ca test la
Examen histologic induse de către HP (gastrită - Relativ scump pacienții care necesită
2 biopsii din antrumul gastric atrofică, metaplazie intestinală, - Influențat de aciditate evaluare pentru modificările
2 biopsii din corpul gastric adenocarcinom, limfom MALT) gastrică/antibiotice/HDS induse de către HP
+/- 1 biopsie din incizura gastrică - Necesită interval de 2S de la
oprirea IPP și 4S de la oprirea
antibioticului și testare
Biopsii gastrice + - Permite tratamentul orientat de - Scumpă - La pacienții cu eșec la
Cultură antibiogramă - Nedisponibilă facil tratamentul empiric, dacă se
- Manipulare dificilă a probei realizează EDS
- Timp lung (7-10 zile)

Yamadas Textbook of Gastroenterology Sixth Edition, 2016


Maastricht V, 2017
Explorări paraclinice
- descriere detaliată -
1. Biopsii gastrice + Testul ureazei (CLO test)
 Prelevarea endoscopică a unei biopsii
 Introducerea fragmentului prelevat în mediu ce conține uree și indicator de culoare (roșu
fenol)
 Prezența HP -> schimbarea culorii mediului (alcalinizarea mediului prin scindarea ureei de
către ureaza HP și eliberarea de amoniac)
2. Biopsii gastrice + Examen histologic
 2 biopsii din antrumul gastric
 2 biopsii din corpul gastric
 +/- 1 biopsie din incizura gastrică

3. Biopsii gastrice + Cultură


 După prelevarea biopsiei se însămânțează rapid în mediu microaerofil

Maastricht V, 2017
Diagnostic diferențial
Gastrita autoimună
Asociată cu anemie pernicioasă
HP identificat în 50% din cazuri
Gastrita multifocală atrofică de altă etiologie
Histologic similară cu cea indusă de HP
Alte specii de Helicobacter
de obicei se găsesc la animale (ex. H. heilmannii)
Diagnostic prin PCR
Tratament: scopul tratamentului, arsenal terapeutic,
strategii terapeutice, efecte adverse frecvente
Scopul tratamentului: eradicarea infecției cu HP
Arsenal terapeutic:
Preparate pe bază de bismut
Inhibitor al pompei de protoni (IPP), utilizat în doză dublă
 Omeprazol 20 mg x2/zi, Pantoprazol 40 mg x2/zi, Lansoprazol 15 mg x2/zi, Esomeprazol
20 mg x2/zi, Rabeprazol 20 mg x2/zi
Antibiotice cu spectru larg
 Claritromcina
 Metronifazolul
 Amoxicilina
 Tetraciclina
Scheme terapeutice
- principii -
 Asociere de IPP și antibiotice
 Terapia de salvare recomandată după primul eşec, după administrarea unei
scheme din cele enumerate mai jos. Dacă prima dată s-a utilizat 1 sau 1a, a doua
schemă va fi 2, 2a sau 3 şi invers.
 După al doilea eşec ar trebui utilizată o clasă neutilizată anterior sau să se obţină
antibiograma şi să se ghideze terapia după sensibilitate.
 Tratamentul ar trebui ghidat de rezistența națională la Claritromicină /
Metronidazol
 În România – rezistența este necunoscută dar presupusă a fi ridicată (>15%)
 Pacienții cu istoric de eșec la tratament cu Claritromicină / Metronidazol sunt
considerați rezistenți la aceste antibiotice

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 2017


Maastricht V, 2017
Scheme terapeutice
- prima linie -
 SUA (10-14 zile); Europa 7 zile
 Tripla terapie standard
IPP+Amoxicilină 2 g/zi+ Claritromicină 1g/zi, în două prize (eradicare istorică 86-
91%, în pre zent circa 70%);
IPP + Metronidazol 1g/zi + Claritromicină 1g/zi, în două prize (eradicare istorică 90-
95%); (alergie la peniciline)
 Terapia pe bază de bismut
Subsalicilat de bismut 525 mg x 4/zi + Metronidazol 500 mg x 3/zi + Tetraciclină 500
mg x 4/zi + IPP (eradicare 94-98%);
Citrat coloidal de bismut 120 mg x 4/zi + Metronidazol 500 mg x 3/zi + Tetraciclină
500 mg x 4/zi.
 Terapie pe bază de levofloxacină
Levofloxacin 500 mg/zi + Amoxicilină 1g x 2/zi 14 zile

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 2017


Scheme terapeutice
- prima linie / salvare -
 1aTerapie cvadruplă secvenţială:
 IPP + Amoxicilină 1 g x 2/zi 5 zile urmate de
 IPP + Claritromicină 500 mg x 2 + Metronidazol 500 mg x 2, 5 zile
 1aTerapia secvenţială hibridă:
 IPP + Amoxicilină 1 g x 2/zi 5 zile urmate de
 IPP +Amoxicilină 1 g x 2/zi + Claritromicină 500 mg x 2/zi +Metronidazol 500 mg x 2/zi 5
zile
 2aTerapia cu Bi optimizată
 IPP + Bi 2 tb x 4/zi + Tetraciclină 500 mg x 4/zi + Metronidazol 500 mg x 3/zi -14 zile
 3aTerapia cu levofloxacin optimizată secvenţială
 IPP + Amoxicilină 1gx2/zi 5 zile urmate de
 IPP + Levofloxacina 500 mg x 2/zi + Metronidazol 500 mg x 2/zi 5 zile
 Sau concomitent toate medicamentele, 10-14 zile

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 2017


Terapii experimentale
IPP + Rifabutin 150 mg x 2/zi + Amoxicilină 1 g x 2/zi -10 zile (regim
grevat de interacţiuni medicamentoase şi toxici tate
medulară)
IPP + Nitazoxanide 500 mg + Levofloxacin dimineaţa şi Nitazoxanide 500
mg + Doxiciclină 100 mg seara -10zile
IPP + Furazolidone 200 mg x 2/zi + Levofloxacin 250 mg x 2/zi
Terapii alternative
Utilizarea probioticelor (Lactobacilus, Saccharomyces)
poate creşte rata de eradicare şi reduce efectele adverse.

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 2017


Complicații
 Ulcerul gastric și duodenal
 Gancerul gastric
 Asociat cu gastrită corporeală, hipoclorhidrie, hipersecreție de gastrină, atrofie gastrică multifocală care progresează spre ulcer, metaplazie
intenstinală și/sau cancer gastric
 Dispepsia non-ulceroasă
 HP poate fi implicat în menținerea sindromului dispeptic in 10-15% dintre pacienți
 Limfomul MALT
 limfomul asociat ţesutului limfoid al mucoasei – este cel mai frecvent limfom non-Hodgkin al tractului digestiv, localizarea gastrică reprezentând
8% din total. Imensa majoritate (peste 90%) apare în prezenţa infecţiei cu H.pylori, iar eradicarea este asociată de regulă cu remisia pe termen
lung a tumorii. Verificarea repetată a succesului eradicării este necesar.
 Trombocitopenia autoimună idiopatică
 Asociată cu prezenţa infecţiei cu H. pylori şi o parte dintre pacienţi îşi ameliorează trombocitopenia după eradicarea bacteriei. Mecanismul exact
nu este cunoscut.
 Anemia feriprivă
 mai ales la copii, este asociată cu infecţia. Posibilele explicaţii ar fi microhemoragiile, consumul de Fe de către bacterie sau
aclorhidria. După excluderea altor cauze de anemie feriprivă se poate indica tratament de eradicare
 Relaţia cu BRGE este controversată. Există câteva studii care arată o creştere a simptomatologiei de BRGE după
eradicarea H. pylori, fapt explicat prin restabilirea secreţiei acide şi relevarea unui sfincter incompetent care în prezenţa H.
pylori nu producea acuze din cauza hipoclorhidriei. Multe alte studii nu confirmă această creştere a simptomatologiei de
BRGE. În practică se consideră că eradicarea H. pylori nu determină apariţia unor noi cazuri de BRGE.

Trifan A, et al. Note de Curs, Ed. “Gr. T. Popa” 2017


Profilaxie, screening
Profilaxia este reprezentată de reducerea factorilor de risc prin menținerea
igienei personale.
Nu se recomandă screeningul populațional
Date insuficiente, tendințe viitoare
Sunt necesare date cu privire la rezistența națională la antibiotice.
Există un riscul crescut de supratratare, care poate conduce la o creștere a
rezistenței la antibiotice.
Noul Vonoprazan, aprobat deja în Japonia (blocant competitiv al canalelor
de potasiu) promite rate de eradicare a HP superioare celor obținute cu
IPP.
Se impune prudență și responsabilitate în adaptarea ghidurilor
internaționale la condițiile locale, precum și evitarea tratării masive a
populației în absența beneficiilor clare.
GASTRITELE
definiţie
 Gastritele (concept histologic): un grup de afectiuni simptomatice
sau asimptomatice determinate de factori etiologici variati,
caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice

 Gastropatia (concept histologic): modificari epiteliale sau/si


vasculare, fara infiltrat inflamator
GASTRITE- clasificare
 Gastrite acute: evolutie tranzitorie, definite histologic prin prezenta
unui infiltrat inflamator acut, aparute intr-un context clinic
caracteristic

 Gastrite cronice: formele cele mai frecvent intalnite, caracterizate


printr-o evolutie indelungata, definite histologic prin prezenta
infiltratului inflamator cronic

 Forme speciale de gastrita


Gastritele
Aspect endoscopic
-eritematos exudativă
-maculă erozivă
-papulă erozivă
-atrofică
-hipertrofică
-hemoragică.
Gastritele
Clasificare după extindere
-antrală –tip B –produsă prin infecţia cu H Pylori
-fundică –tip A –autoimună (putând genera anemie Biermer)
-pangastrită.
a. Gastrite non-infecțioase:
- G. autoimune
- G. de reflux biliar
- G. datorate consumului de AINS, aspirină
- G. uremice
- G. granulomatoase asociate cu boala Crohn, sarcoidoza, granulomatoza Wegener
- G. limfocitare asociate cu enteropatia glutenică (gastrita colagenoasă)
- G. eozinofilică
- G. ischemică
- G. postradioterapie
Gastrite cronice infecțioase:
- G. cauzate de infecția cu H. pylori –cea mai frecventă cauză
- G. granulomatoase secundare infecției cu Mycobacterium, sifilis etc.
- G. cauzate de infecții virale: cytomegalovirus, herpes virus
- G. cauzate de infecții parazitare: specii de Strongyloides, Schistosoma,
Diphyllobothrium latum
Diagnostic clinic
 Gastrita cronică H. pylori pozitivă - asimptomatică sau determină acuze
dispeptice: durere epigastrică, meteorism abdominal, senzație de sațietate
precoce, grețuri și vărsături.
 Diagnosticul clinic al complicaților– ulcerul gastric, adenocarcinomul gastric și
limfomul MALT – poate asocia dispepsiei așa-numitele „semne de alarmă”:
scădere ponderală, anemie, hemoragie digestivă superioară.
 Semnele clinice ale gastritei autoimune - legate de anemia megaloblastică care
însoțește acest tip de gastrită: adinamie, parestezii, ataxie, tulburări de memorie.
Diagnostic paraclinic
Teste de laborator
Gastrita atrofică: raport pepsinogen 1 (PGI)/pepsinogen 2 (PGII)
seric scăzut.
Gastrita autoimună. prezența în serul pacienților a Ac. anti-parietali
și anti-factor intrinsec; aclorhidrie bazală și stimulată;
hipergastrinemie; nivel seric scăzut al vitaminei B12 (sub 100 pg/ml).
Endoscopia digestiva superioara

EDS convențională sau autofluorescența, endoscopia cu magnificație


și endoscopia în bandă îngustă (NBI) - esențială pentru diagnosticul
gastritei cronice,
permite vizualizarea directă a mucoasei gastrice și a modificărilor
patologice: atrofie, metaplazie intestinală, leziuni protruzive, tumori
carcinoide și permite recoltarea de biopsii.
Deoarece examenul histologic reprezintă gold-standard pentru
diagnosticul gastritelor cronice, se recomandă prelevarea de 5 fragmente
bioptice – 2 antru, 2 corp gastric, 1 unghi gastric (recomandări ale
protocolului Societății Europene de Endoscopie [ESGE] și al Societații
Americane de Endoscopie [ASGE]).
Examinarea endoscopică în bandă îngustă (NBI) aduce informații
suplimentare prin evidențierea paternului mucosal și vascular al
epiteliului gastric.
Gastrita eroziva
Histologie
Gastrita acută - numeroase neutrofile localizate intraepitelial, în lamina
propria sau agregate în lumenele glandulare (abcese criptice).
Gastrita cronică - limfocite imunocompetente şi plasmocite; evoluează în
câteva decade spre gastrită atrofică.
Gastrita atrofică -stadiul ultim al evoluţiei gastritei cronice şi se
caracterizează prin dispariţia glandelor oxintice, cu distorsiunea reţelei de
reticulină. Examenul histopatologic trebuie să menţioneze prezenţa sau
absenţa metaplaziei intestinale.
Tratamentul gastritei cu H.pylori
Tripla terapie-prima linie:
omeprazol (2x20 mg/zi) + amoxicilina (2x1000mg/zi) + metronidazol
(3x500mg/zi); sau
omeprazol + amoxicilina (2000mg/zi) + claritromicina (2x500 mg/zi).
Cvadrupla terapie-linia a II-a:
omeprazol (2x20 mg)+ bismut subcitrat (De-Nol) (2x2 tb/zi)+ tetraciclina(3x500
mg/zi) + metronidazol (3x500 mg/zi).
„terapia de salvare”: esomeprazol 2x20 mg/zi+levofloxacin 2x250
mg/zi+amoxicilina 2x1000 mg/zi.
„terapia secvenţială”- 10 zile de IPP+ câte două antibiotice, în două secvenţe de 5
zile.
Tratamentul gastritelor
Scop- realizarea mai multor obiective:
prevenirea refluxului duodeno-gastric- prokineticele (Metoclopramid,
Domperidona
neutralizarea refluxului- colestiramina, hidroxidul de aluminiu,
acidul ursodezoxicolic
restabilirea funcționării corespunzătoare a structurilor gastrice. sucralfatul,
hidroxidul de aluminiu, prostaglandinele
Tratamentul gastritelor
Gastrita cronică atrofică autoimună
se va administra pe toata durata vieții, tratament cu vitamina B12, la
care se asociază acidul folic.
Util în cazul acestor pacienți este screeningul precoce al
neoplasmului gastric, cu risc crescut fiind în acest caz apariția
tumorilor carcinoide.
Tratamentul gastritelor
Gastrita cronică atrofică indusă de factori de mediu
boala determinată etiopatogenetic de factori alimentari, de mediu sau infecția cu
H. pylori, prezența acestora neputând fi certificată, exceptând infecția cu H. pylori,
unde poate fi administrat tratament etiologic,
 tratamentul specific nu poate fi realizat
regim alimentar hiposodat și bazat pe excluderea alimentelor bogate în nitriți.
Tratamentul gastritelor
Gastrita limfocitară
Sunt argumente în privința tratării infecției cu H. pylori în momentul
dovedirii prezenței acestuia.

Gastrita eozinofilică
administrarea de prednison, de antisecretoare și de protectoare
gastrice.
În cazul existenței anumitor alergii alimentare, este necesară
excluderea alimentelor favorizante.
Tratamentul gastritelor
Gastrita hiperplastică Ménétrier
adoptarea unui regim hiperproteic, în cazul celor cu deficit hipoproteic dovedit.
Tratamentul de prima linie: Cetuximab, anticorp monoclonal care acționează
împotriva receptorului factorului de creștere epidermal.
cu eficiență variabilă - medicația anticolinergică, inhibitorii de pompă de
protoni, prostaglandinele, blocanții de H2, prednisonul.
datorită riscului mare de transformare malignă gastrică, recomandarea este de
efectuare a gastrectomiei totale.
Tratamentul gastritelor
Gastritele granulomatoase
spectru larg de patologii - boala Crohn, sarcoidoza, tuberculoza, sifilisul,
boli parazitare, histoplasmoza, actinomicoza, tratamentul vizează boala de
bază.
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-definiție-

Ulcer – pierdere de substanță localizată la nivelul peretelui gastric sau duodenal,


care interesează mucoasa, depășind musculara mucoasei, putând uneori cuprinde
toată grosimea peretelui.

170
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-epidemiologie-

 Afecțiune frecventă, care afectează în medie 1,6% din populație


 1 persoană din 10 va suferi de ulcer cândva în timpul vieții
 4-10 ori mai frecvent la populația Helicobacter pylori pozitivă
 UG mai frecvent la sexul feminin
 UD afectează predominant sexul masculin

171
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-etiopatogenie-

Factori de agresiune Factori de apărare

Mucus
Ac clorhidric, pepsina Regenerarea
H. pylori epitelială
AINS Vascularizația

172
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-etiopatogenie-

Helicobacter pylori

•Bacil gram negativ, descris în 1982 de către Warren și Marshall


•Boală infecțioasă indiferent dacă este simptomatică/nu, complicată/nu
•Ureaza – asigură supraviețuirea bacteriei
•Capacitatea de secreție directă de toxine (Cag A, Vac A)
•În țările subdezvoltate – prevalență de peste 70%
•Carcinogen de gradul I

4
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-etiopatogenie-

 Consumul de AINS

 Tratamentul cu AINS se asociază cu un risc de 5 ori mai mare de ulcer


 Istoric de ulcer hemoragic – factor de risc pentru recurența unui ulcer la o nouă expunere la
AINS
 Factori de risc: vârsta > 75 ani, comorbidități, infecția cu H. pylori, anticoagulante,
corticoterapia
 Inhibarea ciclo-oxigenazei reducerea producției de prostaglandine apărarea mucoasei

5
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-clasificare-

 Ulcerul cronic (peptic)


 Ulcerul acut (de stres)
 Ulcerul drog-indus
 Ulcerul Curling (după arsuri extinse)
 Ulcerul Cushing
 Ulcerul Dieulafoy
 Leziunile Mallory-Weiss

6
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tablou clinic-

Simptome:
•Durerea Vărsăturile – postprandiale, abundente,
• Simptom cardinal, de obicei epigastrică, cu frecvente în ulcerul complicat cu stenoză
iradiere posterioară
• Intensitate variabilă
• Ritmicitate
• periodicitate

Examen obiectiv – sensibilitate la palparea regiunii epigastrice (UG) și para- sau supra-ombilicale (UD)

176
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-explorări paraclinice-

Examen radiologic
•Popularitate redusă
•Semne directe - „nișa"
•Semne indirecte
• Pentru UG – incizura spastică pe marea curbură în fața
ulcerului, spasm piloric, hipersecreție gastrică,
hiperperistaltism, tulburări de evacuare gastrică
• Pentru UD – imagine în trifoi a bulbului duodenal,
spasm piloric, scurtarea bulbului

177
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-explorări paraclinice-

 Examenul endoscopic
 Metoda cea mai sensibilă și specifică
 Prelevare biopsii (leziuni gastrice)

9
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-diagnostic pozitiv-

 Anamneză completă

 Confirmare radiologică/endoscopică cu biopsie (identificarea leziunilor cu


potențial malign, precum și a eventualei infecții cu H. pylori)

179
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-diagnostic diferențial-

 Dispepsia non-ulceroasă
 Esofagitele, BRGE
 Sindromul de intestin iritabil
 Neoplasm gastric, duodenal, pancreatic, esofagian
 Ischemia intestinală
 Afecțiuni bilio-pancreatice cronice

180
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-

 Hemoragia digestivă superioară


 Perforația
 Stenoza
 Periviscerita
 Malignizarea (UG)

12
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
 Hemoragia digestivă superioară
 Cea mai frecventă complicație

 Hematemeză± melenă/hematochezie

 Examen clinic – evaluarea completă a parametrilor hemodinamici

 Endoscopie digestivă superioară


 Evidențierea leziunii sângerânde
 Evaluarea debitului sângerării, a riscului de recidivă
 Tratament endoscopic

13
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-

Clasificarea Forrest

Clasa Forrest Risc resângerare Necesar Mortalitate


chirurgie
Ia-sângerare în jet, arterială, pulsatilă 55% 35% 11%
Ib-sângerare difuză, nepulsatilă
IIa-vas vizibil, nesângerând 40-50% 34% 11%
IIb-cheag aderent
IIc-ulcer cu bază hematinică 20-30% 10% 7%
III-ulcer cu bază curată, fără stigmate 5% 0.5% 2%
de sângerare

14
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa

Forrest IIb

Forrest IIc Forrest III

15
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-

 Evaluarea severității sângerării

 TA<100mmHg, FC >100/min
 Hb <8g/dl, Ht <30%
 PVC <2cmH20
 Diureză <40ml/h

16
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-

 Tratamentul HDS ulceroase

 Măsuri generale – echilibrare hemodinamică


 Asociere terapie farmacologică cu cea endoscopică
 Administrare IPP 80mg bolus i.v, ulterior 8mg/h piv continuă 72h, apoi p.o asociat cu schema
de eradicare H. pylori
 Hemostază endoscopică (injectare adrenalină, clipsuri mecanice)

17
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-

 Perforația

Complicație gravă
Simptome – durere cu debut brusc, inițial localizată, ulterior generalizată,
grețuri, vărsături, oprirea TI
Ex obiectiv – facies peritoneal, apărare/contractură musculară, semne de
iritație peritoneală
Paraclinic – Rx abd pe gol (pneumoperitoneu)

18
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-

 Stenoza
 Localizată cel mai frecvent la nivel piloric
 Simptome
 vărsături alimentare abundente (alimente ingerate cu 24-48h înainte)
 Dureri epigastrice, sațietate precoce, eructații, scădere ponderală

Examen obiectiv
• Tegumente palide, deshidratate
• Semnul Kussmaul prezent
• Clapotaj pe nemâncate la percuția abdomenului

19
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-

 Examene paraclinice în stenoza pilorică


 Biologic – retenție azotată, alcaloză, dezechilibre hidro-
electrolitice
 Examen radiologic baritat
 Stomac mult dilatat în formă de „chiuvetă"

20
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-

 Examene paraclinice în stenoza pilorică

Endoscopia digestivă superioară


 Obiectivează dilatarea stomacului, lichidul de secreție,
staza și alimentele restante
 Dilatare pneumatică

21
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-

 Malignizarea
 În cazul UG

 Periviscerita
 Complicație secundară implicării în procesul ulceros al seroasei cu formarea de aderențe

22
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-

Medical

Endoscopic

Chirurgical

192
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-

Medical

 Renunțarea la fumat
 Întreruperea medicației cu risc (AINS)
 Terapie de eradicare H. pylori
 Medicație antiacidă
 Medicație antisecretorie
 Citoprotectoare

24
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-

 Medicația antiacidă

 Tratament simptomatic, on demand


 Acțiune rapidă, dar de scurtă durată
 Administrare în 6-7 doze
 Compuși de Al, Mg, Ca, Na
 Efecte adverse – constipație (compușii de Al), diaree (compușii de Mg)

25
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
 Medicația antisecretorie  Citoprotectoare

 Antagoniștii receptorilor de H2  Sucralfat


 Inhibitorii pompei de protoni  Produși de bismut coloidal
 Cei mai puternici inhibitori ai secreției acide  Prostaglandine
 Inhibarea pompei H+K+ ATP-aza
 Efecte adverse – cefalee, grețuri, erupții cutanate

26
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-

 Scheme de tratament

 UD H. pylori pozitiv
 Schema de eradicare 7-14 zile
 Pacient simptomatic, comorbidități, complicații – se continuă IPP încă 3 săpt
 La 4-8 săpt – controlul eradicării

 UG H. pylori pozitiv
 Schemă de eradicare 7-14 zile+tratament antisecretor 4-6 săpt
 Control endoscopic cu biopsii la 8 săpt

27
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-

 Scheme de tratament

 UD H. pylori negativ
 IPP 4-6 săpt ± tratament de întreținere pe termen lung
 UG H. pylori negativ
 IPP 4-6 săpt
 Control endoscopic

28
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
 Tratament endoscopic

 Ulcerul hemoragic
 Electrocoagularea
 Tehnici de sclerozare – injectare de substanțe sclerozante (adrenalină 1/10000)
 Aplicare de clipsuri

 Stenoza pilorică
 Dilatare pneumatică cu balonaș

29
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-

 Tratament chirurgical

 Complicațiile ulcerului
 Eșecul hemostazei endoscopice
 Antrectomie cu vagotomie selectivă (UD)
 Gastrectomie 2/3 cu anastomoză gastro-jejunală/gastro-duodenală (UG)

30
CANCERUL GASTRIC
-definiție-

Neoplazie cu punct de plecare din mucoasa gastrică


Adenocarcinomul gastric reprezintă peste 95 % din tumorile gastrice
maligne
Termenul de “cancer gastric” este atribuit acestui tip histologic

200
CANCERUL GASTRIC
-epidemiologie-
 Cancerul gastric reprezintă una dintre cele mai frecvente localizări viscerale ale
tumorilor maligne și a treia cauză de mortalitate în lume
 În anul 2018 la nivel mondial au fost raportate 1.000.000 cazuri noi
diagnosticate , dintre care 783,000 de decese înregistrate
 Variabilitate geografică : mortalitate scazută ( America de Nord, Australia, Eu de
Vest, Africa) mortalitate ridicată ( Japonia, Coreea de Sud )

201
CANCERUL GASTRIC
-epidemiologie-
În Romania sunt diagnosticate 5000 de cazuri noi anual
Zone cu mortalitate crescută ( Estul Transilvaniei, Vestul Transilvaniei,
Bucuresti, Teleorman)
 În țara noastră cancerul gastric a înregistrat o tendință de scădere fiind
depasită de cea a CCR
Incidența ridicată la persoanele vârstnice 60-80 ani
Raport pe sexe M/F 2:1

202
CANCERUL GASTRIC
-etio-patogeneza-
Infecția cu Helicobacter Pylori
Alimentația – bogată în alimente conservate
- conținut exagerat de sare
- saracă în fructe și legume
Factori genetici – rudele de gradul I ale pacienților cu cancer gastric
- cancerul colo-rectal ereditar non- polipozic
- grupul sangvin A
Condiții asociate – gastrita cronică atrofică
- anemia Biermer
- polipi gastrici adenomatoși
- stomacul rezecat
- boala Menetrier

203
CANCERUL GASTRIC
-anatomie patologică-

> 90 % dintre cazurile diagnosticate sunt adenocarcinoame

ADENOCARCINOM
Tubular
Papilar
Mucinos
Cu celule în inel cu pecete

CARCINOM
Adenoscuamos
Epidermoid
Cu cellule mici
204 Nediferentiat
CANCERUL GASTRIC
-tablou clinic-
Boala poate fi asimptomatică

Descoperire întâmplatoare în cazul programelor de screening

În rare cazuri poate îmbraca forma unei dispepsii gastrice (epigastralgii,
greata, vărsături).

205
CANCERUL GASTRIC
-tablou clinic-
Sindrom dipeptic (plenitudine, sațietate precoce, grețuri, vărsături,
anorexie selectivă)
Sindrom tip ulceros (durere epigastrică postprandial precoce, neameliorată
de antiacide sau de vărsătură)
Sindrom tip obstructiv (disfagia: cardio- tuberozitar)
Sindroame datorate complicatiilor (HDS- hematemeză sau melenă,
perforație, invazia oraganelor învecinate – fistule gastrocolice; ascită;
metastaze hepatice – icter, hepatomegalie dureroasă)

206
CANCERUL GASTRIC
-tablou clinic-
Sindroame paraneoplazice – tromboflebite superficiale recurente ( Sdr.
Trousseau)
- acanthosis nigricans
- polineuropatii
- osteoartropatia hipertrofică
- sindrom nefrotic
- CID
- dermatomiozite
- keratoză verucoasă și pruriginoasă

207
CANCERUL GASTRIC
-explorări paraclinice-
• Examene de laborator:

Hemoleucogramă- anemie feriprivă

Sindrom inflamator: VSH și CRP crescute

Modificarea probelor hepatice (TGP,TGO,GGT, Bilirubină totală, FA)


prin prezența metastazelor

208
CANCERUL GASTRIC
-explorări paraclinice-
 Examenul baritat (rar utilizat) : specificitate și sensibilitate redusă mai ales
în cazul cancerului gastric incipient
- descrie un aspect de nisă, lacună sau infiltrație
- nu poate preleva biopsii
 Cancerul gastric incipient : nisă- forma ulcerată
lacuna – forma vegetantă
rigiditate segmentară forma infiltrativă

 Cancerul gastric avansat :


- forma ulcerativă: nișă cu margini neregulate, > 2cm, pliurile gastrice nu converg
- forma infiltrativă: rigiditate localizată sau generalizată(linita plastică)
- forma vegetantă: imagine lacunară anfractuoasă de mari dimensiuni

209
CANCERUL GASTRIC
-explorări paraclinice-
• Cancerul gastric incipient
Tipul I Supradenivelare> 5mm fata de planul
mucoasei
Tipul II a (superficial - elevat) Superficială elevare fată de planul
mucoasei
Tipul II b (superficial- plat) Modificare de culoare a mucoasei
Tipul II c (superficial- deprimat) Subdenivelat; ulcerație cu margini
neregulate ; cicatrice retractilă;
Tipul III (excavat) Aspect de ulcer malign

210
CANCERUL GASTRIC
-explorări paraclinice-
• Cancerul gastric avanzat
Tipul I - vegetant masă vegetantă, aspect conopidiform,
friabilă
Tipul II - ulcerat Masă circumscrisă , relativ bine
delimitate, baza elevată; aspect gri
murdar ce sugerează necroză
Tipul III infiltrativ- ulcerat Proliferare malignă slab delimitată,
ulcerată, cu pliuri infiltrate rigide si
modificări de culoare
Tipul IV infiltrativ Tumoră infiltrativă cu dezvoltare
submucoasă, prezența rigidității peretelui,
lipsa peristalticii

211
CANCERUL GASTRIC
-diagnostic pozitiv-

• În stadiile avansate se bazează pe examenul clinic și radiologic,


confirmarea endoscopică fiind obligatorie

• Examinarea endoscopică cu prelevare de biopsii multiple și examen


histopatologic

212
CANCERUL GASTRIC
-diagnostic diferențial-
 Ulcerul gastric
 Cancerul de pancreas
 Cancer al colonului transvers Examinarea EDS stabileste diagnosticul
 Tumori retroperitoneale

213
CANCERUL GASTRIC
-complicații-
a) Mecanice : obstructive în funcție de localizare (disfagie sau vărsături)

b) Hemoragice: acute sau cronice (anemie feriprivă sau posthemoragică)

c) Perforație: penetrarea organelor învecinate cu formare de fistule

d) Metastatice: ovariene, pulmonare, hepatice, cerebrale

214
CANCERUL GASTRIC
-prognostic-
Este variabil în funcție de stadiul leziunii, vârsta pacientului și tipul
histologic
Tinerii au un prognostic nefavorabil
Localizările antrale au un prognostic mai bun comparativ cu cele cardiale
Cancerul gastric incipient- supravietuirea la 5 ani > 90 %
Cancerul gastric avansat – supraviețuirea la 5 ani < 10 %

215
CANCERUL GASTRIC
-tratament-
Tratamentul chirurgical este considerat principala modalitate terapeutică în
scop curativ și paleativ
Tratamentul chirurgical constă în rezecția gastrică și limfadenectomie
Localizările- proximale se practică gastrectomie totală
- antrale se practică rezecție subtotală
> 50% dintre cazurile cu cancer gastric limitat locoregional nu se poate
aplica rezecția curativă

216
CANCERUL GASTRIC
-tratament-
R0
Radicalitatea actului chirurgical Absența tesutului
tumoral restant macro
si microscopic la
nivelul marginilor de
rezectie

R1 Neoplasm rezidual
depistat microscopic
R2 Neoplasm rezidual
depistat macroscopic

217
CANCERUL GASTRIC
-tratament-
- Stadiile I-III chirurgia are viză curativă
- Stadiul IV (prezenta metastazelor la distanta), actul chirurgical are scop
paleativ: rezectii gastrice( gastrectomii subtotale), gastroenteroanastomoză,
gastrostomii.

218
CANCERUL GASTRIC
-tratament-
Terapia adjuvantă asociată tratamentului chirurgical:
- Chimioterapia adjuvantă (postoperatorie)
- Chimio-radioterapia adjuvantă (postoperatorie)

- Chimioterapia paleativă este recomandată pentru pacientii aflați în stadiul


IV (metastaze).

219
CANCERUL GASTRIC
-tratamentul endoscopic-

-Rezecția endoscopică a mucoasei s-a dovedit o metodă suficientă și eficientă pentru


cancerul gastric limitat la nivelul mucoasei.

-Metoda paleativă – rezectii de tunelizare cu Argon, laser;


- dilatări, stentări;
- hemostaza prin clipare sau injectare de substanțe sclerozante.

220
LIMFOMUL GASTRIC
-epidemiologie-
Limfomul gastric primar reprezintă 4-20% dintre limfoamele non Hodgkin
si 5 % dintre neoplaziile gastrice
Incidența diagnosticării crește odată cu vârsta de 40 de ani atingând un
maxim între 50-60 de ani.
B/F:3/1

221
LIMFOMUL GASTRIC
-anatomie patologică-
Subtipurile histologice frecvente de limfom gastric sunt limfomul cu
celule B ale zonei marginale a țesutului limfoid asociat cu mucoasă
(MALT) și limfomul cu celule B mari difuze.

Este important de menționat că limfoamele MALT sunt leziuni de grad


scăzut, iar limfoamele gastrice difuze cu celule B mari sunt de grad înalt
și sunt regăsite mai frecvent.
Tratamentul este diferit pentru aceste două patologii.
LIMFOMUL GASTRIC
-patogeneză-
Este un tip de neoplazie de grad scăzut caracterizată prin infiltrarea cu
tesut limfoid dens a glandelor gastrice
Limfomul MALT se asociază frecvent cu infecția cronică cu Helicobacter
Pylori
În timpul infecției cu HP se produce o trasformare clonală a celulelor B
prin intermediul a 3 traslocații cromozomiale – t(11;18) (q21;q21), t(1;14)
(p22;q32), and t(14;18)(q32;q21), producând o dereglare a imunității și
apoptozei celulare
LIMFOMUL GASTRIC
-tablou clinic-
Manifestări clinice:
-Durere epigastrică
-Vărsături, greață
-Episoade de hemoragie digestivă superioară
-Scădere ponderală, inapetență
-Febră, transpirații nocturne ( manifestări tipice pentru limfomul cu celule
B)
LIMFOMUL GASTRIC
-explorari paraclinice-
EXAMINAREA ENDOSCOPICĂ
Limfomul gastric MALT poate implica orice
parte a organului, dar mai frecvent afectează
antrumul.

Aspectul endoscopic poate varia de la eroziuni


superficiale neregulate, ulcerații superficiale
până la pliuri rugoase marginale
 Nodularități intra-gastrice sau pereți gastrici
îngroșați
LIMFOMUL GASTRIC
-diagnostic pozitiv-
Diagnosticul poate fi stabilit pe baza aspectului endoscopic
Biopsia este „standardul de aur, fiind necesare multiple prelevări din
diferite cadrane

- țesut limfoepitelial invadând glandele


gastrice
LIMFOMUL GASTRIC
-tratament-
Terapia de primă linie este reprezentată de eradicarea Helicobacter Pylori
mai ales în cazul limfomului aflat în stadiul incipient
În cazul statusului negativ HP, diseminare multifocală se poate recurge la
gastrectomie, radioterapie și chimioterapie.
Radioterapie: stomac și ganglionii perigastrici – 30 Gy
Chimioterapie: Clorambucil si Ciclofosfamida în combinatie cu Rituximab –
eficiență sporită
SINDROMUL DE MALABSORBȚIE
CADRU NOSOLOGIC
 MALDIGESTIA
Hidroliza anormală a nutrimentelor sau moleculelor alimentare

 MALABSORBȚIA
Absorbția anormală a nutrimentelor sau produșilor rezultați din hidroliza
moleculelor alimentare

 Termenul de MALABSORBȚIE = în sens comprehensiv


Asimilarea normală a principiilor nutritive presupune:

1. un flux secretor adecvat cantitativ și calitativ;

2. integritatea anatomică a tubului digestiv;

3. un intestin suficient de lung cu motilitate normală;

4. o suprafață mucoasă integră morfofuncțional

5. o circulație sangvină și limfatică în masură să preia în ritm normal


substanțele furnizate de mucoasa intestinală
DIGESTIA INTESTINALĂ
ABSORBȚIA INTESTINALĂ
 Proteinele:- practic toată cantitatea digerată este absorbită
- cele ce apar în scaun provin din detritusuri celulare sau bacteriile
din colon

 Glucidele :- glucoza și galactoza se absorb prin sistem de transport activ Na-


dependente
- fructoza se absoarbe prin difuziune facilitată

 Lipidele : - toate lipidele digerate sunt absorbite până la nivelul porțiunii


mijlocii a jejunului, cea mai mare parte în duoden
FAZELE DIGESTIEI ȘI ABSORBȚIEI
INTESTINALE

I. FAZA INTRALUMINALĂ

II. FAZA MUCOZALĂ (ENTEROCITARĂ)

III. FAZA DE TRANSPORT


FAZA INTRALUMINALĂ

G, L, P = hidrolizate + solubilizate, prin secreția salivară,


gastrică, intestinală și biliară

Fier feros! = forma biologic asimilabilă

B12 necesită cofactor intrinsec


FAZA MUCOZALĂ (ENTEROCITARĂ)
Hidroliza finală a CH și proteinelor prin echipamentul enzimatic din
„marginea în perie”

Transportul epitelial al:


Monozaharidelor
Aminoacizilor
Micilor peptide
Acizilor grași
Monogliceridelor

Formarea de chilomicroni
FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC ȘI VENOS

Sistem vascular și limfatic

Către alte organe pentru stocaj sau metabolism


CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
I. FAZA LUMINALĂ
1. HIDROLIZA
MECANISM AFECȚIUNI
Scăderea secreției pancreatice Insuficiența pancreatică din
(enzime, bicarbonat) pancreatita cronică, fibroza
chistică și cancerul de pancreas
Inactivarea enzimelor P în mediu Sindromul Zollinger-Ellison
acid
Tranzit intestinal rapid Post-gastrectomie, hipertiroidie
Diluția enzimelor P în mediu Enteropatia glutenică
hiperosmolar
HIDROLIZA DEFICITARĂ A LIPIDELOR
ALIMENTARE

Lipoliza este inițiată în stomac de către lipaza gastrică


Lipoliza pancreatică
Lipaza pancreatică = pH dependentă: pH scăzut – inhibarea lipolizei (sdr.
Zollinger – Ellison)
chirurgia de rezecție gastrică: absența stimulului endogen + asincronismul
mixării chimului cu secreția pancreatică

Simptome: diaree cu steatoree, deficit vitamine liposolubile


HIDROLIZA DEFICITARĂ A PROTEINELOR
ALIMENTARE

Începe în stomac, sub acțiunea pepsinei


Dependentă de pH – ul gastric și de golirea gastrică
 Aclorhidria, gastrectomia

Secreția inadecvată de proteaze pancreatice = rolul cel mai important

Simptome: scădere ponderală, diminuarea maselor musculare, edeme


hipoproteinemice
HIDROLIZA DEFICITARĂ A GLUCIDELOR
ALIMENTARE

Amilaza salivară; amilaza pancreatică – conservată până la stadiu avansat


de pancreatită cronică

Timp de tranzit intestinal rapid


Hipertiroidie, anastomoze chirurgicale
HC nedigerați - Bacteriile colonice – fermentare = acizi grași cu lanț scurt,
apă și bioxid de carbon

Simptome: meteorism, borborisme, flatulență, diaree apoasă, explozivă


2. SOLUBILIZAREA ȘI MICELIZAREA
LIPIDELOR
 SĂRURILE BILIARE = esențiale pentru formarea miceliilor mixte necesare
absorbției lipidelor

 DEFICIT SĂRURI BILIARE:


Afectarea sintezei
Afectarea excreției
Afectarea acțiunii intraluminale
Afectarea circuitului entero-hepatic

CLINIC:
- Steatoree, deficite vitamine liposolubile
- Diaree apoasă – prin hidroxilarea s.b. neabsorbite în colon → apă + electroliți
SOLUBILIZAREA ȘI MICELIZAREA LIPIDELOR

MECANISM AFECȚIUNI
Scăderea sintezei de săruri biliare Insuficiența hepatică din afecțiuni hepatice severe

Scăderea eliberării sărurilor biliare în duoden Afecțiuni colestatice intra și extrahepatice (ciroza biliară
primitivă și secundară, colestaza medicamentoasă,
colangita sclerozantă, cancerul de pancreas cu obstrucție
biliară, litiaza coledociană etc.)
Scăderea ionizării sărurilor biliare Sindromul Zollinger-Ellison
Diluția sau chelarea sărurilor biliare intraluminal Boala celiacă, agenți chelatori (neomicina, etc.)

Deconjugarea sărurilor biliare Sindromul de poluare bacteriană: vârstnici, fistule,


stenoze, diverticuli, sclerodermie, diabet zaharat

Mixarea asincronă a sărurilor biliare cu chimul gastric Post-rezecție gastrică

Pierderi intestinale crescute de săruri biliare – întrerupere Afecțiuni ale ileonului terminal (boala Crohn, tbc,
circuit entero-hepatic rezecții ileale)
3. BIODISPONIBILITATEA UNOR SUBSTRATURI
PENTRU ABSORBȚIE

Fier feros! = forma biologic asimilabilă; disponibilitatea sa depinde de pH- ul


acid gastric

B12 necesită cofactor intrinsec

Constituenți din dietă în exces în lumen, leagă în compuși insolubili anumite


nutrimente
BIODISPONIBILITATEA UNOR SUBSTRATURI PENTRU ABSORBȚIE

MECANISM AFECȚIUNI
Deficit de factor intrinsec pentru Anemia pernicioasă, deficit
absorbția vitaminei B12 congenital-b. Imerslund
Consum crescut de vitamina B12 Sindromul de poluare bacteriană,
parazitoze (Dyphilobotrium latum)
Legarea calciului de către acizii grași Insuficiența pancreatică, rezecții
liberi sau oxalați (săpunuri, oxalat de ileale
Ca)
Legarea fierului de către fitați Excesul de oxalați sau fitați în dietă
II. FAZA MUCOZALĂ (DE ABSORBȚIE)
 Afecțiuni difuze mucozale sau pierderea extinsă a mucoasei intestinale
 Rezecții, afecțiuni difuze
 Anomalii enterocitare
 Hidroliza deficitară la nivelul „marginii în perie” enterocitare
 CARBOHIDRAȚII - hidrolizați intraluminal în DI- și OLIGOZAHARIDE
 necesită hidroliza finală în MONOZAHARIDE, prin hidrolazele marginii în perie
 Deficitul de LACTAZĂ
 Deficitul altor hidrolaze: SUCRAZĂ – IZOMALTAZĂ, TREHALAZĂ

 Transport și procesare deficitară a nutrimentelor la nivelul enterocitului


 ANOMALII GENETICE
 transportului
aminoacizilor: cistinuria, b. Hartnup
 Abetalipoproteinemia (deficit apo-proteina B), A.R.; acumulare Tg în enterocit - aspect spumos
„foamy”, caracteristic
 Boala Hartnup
A.R.
Manifestări cutanate similare pelagrei + tulburări neurologice (ataxie cerebeloasă) +
aminoacidurie la testul de încărcare cu triptofan
TT: nicotinamidă

 Malabsorbția triptofanului (boala scutecelor albastre): HiperCa,


nefrocalcinoză

 Cistinuria
Litiază urinară familială
Testul urinar cu nitroprusiat de sodiu
DEFICITUL DE LACTAZĂ
1. DEFICIT DOBÂNDIT: ↓ după naștere
2. DEFICIT SECUNDAR:
 B. celiacă, sprue tropical, boala Crohn, gastroenterite acute, alcoolism cronic, enterita
radică, enteropatia SIDA
 Rezecții enterale extinse
3. DEFICITE CONGENITALE: rare, A.R.

CLINIC: meteorism, crampe, borborisme+scaune apoase, explozive, acide,


la 1-2 h ingestie alimente cu lactoză
II. FAZA MUCOZALĂ (DE ABSORBȚIE)
1. REDUCEREA MASEI ENTEROCITARE
MECANISM AFECȚIUNI
Scăderea masei enterocitare absorbtive și Rezecții intestinale extinse sau afecțiuni
afectarea transportului epitelial al ca: boala celiacă, boala Crohn, boala
nutrimentelor Whipple, gastroenterita eozinofilică, sprue
Scăderea stimulului pentru secreția colagenic, sprue tropical, enterita radică,
pancreatică și biliară (scăderea eliberării de enterite bacteriene, parazitare, enteropatia
colecistochinină – secretină) HIV, amiloidoza, sarcoidoza
Scăderea activității dizaharidazice din
„marginea în perie”
Alterarea procesării intraepiteliale a
lipidelor si peptidelor
2. ANOMALII ALE FUNCȚIEI DE TRANSPORT ȘI PROCESARE
ENTEROCITARĂ

MECANISM AFECȚIUNI
Afectarea hidrolizei finale a • Deficitul congenital sau
carbohidraților și peptidelor dobândit de lactază
• Deficitul secundar de lactază
Afectarea unor mecanisme
din boala celiacă
transportoare specifice (deficite
• Cistinuria, boala Hartnup
congenitale) sau a formării de
• Deficitul ereditar de vitamina
chilomicroni
B12 sau folați
• Malabsorbția primară a acizilor
biliari
• Abetalipoproteinemia
III. FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC SAU
VENOS
HTP – încetinire flux teritoriu venos

Obstrucția limfatică:malabsorbția chilomicronilor și lipoproteinelor


 Clinic: consecințele malabsorbției lipidelor, proteinelor și ascită cu caracter
chilos

Insuficiența vasculară intestinală


Ats, procese inflamatorii intestinale
Malabsorbție globală (fluxul sanguin)
FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC SAU
VENOS

MECANISM AFECȚIUNI
Venos Hipertensiunea portală
Limfatic • Limfangiectaziile congenitale sau
dobândite
• Limfomul intestinal
• Tuberculoza
• Variate neoplazii cu metastaze
ganglionare
• Boala Crohn
TABLOU CLINIC
Anamneza

Simptome intestinale

Simptome extraintestinale

Semne clinice intestinale și extraintestinale


ANAMNEZA
Intervenții chirurgicale in antecedente: sindrom de intestin scurt, poluare
bacteriană

Istoric de UG sau UD multiple, complicate, refractare la tratament sau


recidivante: sindrom Zollinger – Ellison

Diaree cronică din copilărie, deficit staturo-ponderal sau anemie:


enteropatie glutenică

AHC de boală Crohn sau enteropatie glutenică


ANAMNEZA
Istoric de radioterapie abdomino-pelvină: enterită radică
Medicamente (colchicina, neomicina, laxative)
Consum cronic de etanol: PC, neoplasm de pancreas, hepatopatii cronice
Călatorii în arii endemice: parazitoze
Rezidența în țări tropicale: diaree tropicală
Diabet zaharat, hipertiroidia
Comportamentul homosexual: HIV, Mycoplasma, Giardia, Cryptosporidium
SIMPTOME INTESTINALE
1. DIAREEA
 3-10/24 h, decolorate, voluminoase (>400-500 g), cu miros rânced,
caracteristic; plutesc (gaz + lipide)
 Scaun steatoreic: malabsorbția lipidelor = chitos, mat, decolorat, aderent
(„porridge”)
 Diaree explozivă, apoasă + meteorism, borborisme, flatulență, eritem perianal
(pH acid) : malabsorbția carbohidraților – 30-90 minute după ingestie
 Diaree apoasă:
malabsorbția sărurilor biliare și acizilor grași (efect secretor la nivelul colonului)
malabsorbția apei și electroliților în afecțiuni mucozale extinse
SIMPTOME INTESTINALE
2. DUREREA ABDOMINALĂ

Disconfort difuz abdominal - majoritatea


Durere - rar
Pancreatita cronică

Durerea colicativă din boli cu zone inflamate/stenozate: boala Crohn, enterita


radică, tumori sau limfom intestinal; uneori – masă palpabilă

Ischemia mezenterică: postprandial, severă, caracter constrictiv; restrângerea


aportului alimentar datorită durerii
3. ALTE SIMPTOME INTESTINALE

Meteorismul
Flatulența
Borborismele
La 30-90 minute după ingestia de carbohidrați, urmate de diaree apoasă =
deficit dizaharidaze din marginea în perie
Similar: poluare bacteriană, prin deconjugarea acizilor biliari, hidroxilarea
acizilor grași și excesul de acizi organici (acțiunea bacteriilor intestinale)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

SINDROM DE INTESTIN IRITABIL ≠ AFECȚIUNE ORGANICĂ


SEMNELE DE ALARMĂ
Diaree nocturnă sau persistentă
Scădere ponderală
Anemie
Exteriorizare hemoragică digestivă
SIMPTOME EXTRAINTESTINALE

Scăderea ponderală: frecventă și severă (10-30% din G ideală):


Anorexie cu reducere aport caloric
Malabsorbția proteino-calorică
Anorexia
Hiperfagia : aparent paradoxală, în boala celiacă sau sindrom de intestin
scurt
Retard staturo-ponderal, infantilism, întârzierea dezvoltării sexuale,
hipoplazia dentară – copii
SIMPTOME EXTRAINTESTINALE
În cadrul anemiei: astenie, fatigabilitate, dispnee, vertij, angor
(malabsorbție fier, folat, B12)

Dureri, crampe musculare, tetanie: malabsorbție calciu și magneziu

Dureri osoase: malabsorbția vitaminei D


SEMNE CLINICE
 Consecințe ale malabsorbției sau manifestări ale afecțiunii generatoare

 ACTUAL:
Rar consecințele unei malabsorbții severe:
Accesibilitate ↑ la actul medical
Diagnostic precoce
Terapie eficientă: produse hipercalorice, fortificate
Suplimente vitaminice și minerale
Purificarea surselor de apă urbane
Mai frecvent, manifestări subtile, nespecifice sau examen fizic normal
Tegumente:
subțiri, atrofice, lipsite de elasticitate
Peteșii, echimoze: deficit vitamina K
Hiperkeratoza: deficit vitamina A
Paloare+koilonichie+limba depapilată: deficit sever Fe
Hiperpigmentare: boala Whipple
Dermatita herpetiformă: boala celiacă
Eritem nodos: boala Crohn
Sclerodermie – stază, poluare bacteriană
Hipocratismul digital – marca malabsorbției severe, prelungite și
necorectate
Koilonichia – malabsorbția fierului
Leuconichia – „marca” hipoalbuminemiei
Limba depapilată „roșie flacără” = glosita acută: deficit vitamina B6, B12
sau acid folic
Limba depapilată, palidă = deficit fier
Ulcerații aftoide: boala Crohn, boala celiaca sau boala Behcet
Macroglosia: amiloidoză
Hipoplazia dentară, anomalii implant și formă: celiachie
Edeme periferice : hipoalbuminemia severă
Ascita – rar (! Dg diferențial cu ascita neoplazică sau ciroza hepatică)
Spasm carpo-pedal, semn Chvostek sau Trousseau: hipoCa, hipoMg
Parestezii, neuropatie periferică = deficit vitamina B12
manifestări neurologice severe: alcoolici, boala Whipple
Icter: în afecțiuni hepatice sau biliare complicate cu malabsorbție
Examenul abdomenului:
Distensia gazoasă – boala celiacă
Mase abdominale palpabile : Crohn, limfom, neoplazii
Ascita (hipoalbuminemie, afecțiuni hepatice sau neoplazice diseminate)
Hepatosplenomegalia (afecțiuni hepatice, amiloidoza, limfom)
Zgomote intestinale accentuate (hipertiroidie)/ rare, declanșate de palparea
abdominală (stază: stenoze, pseudoobstrucție intestinală)
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI PARACLINICE

CONFIRMAREA MALABSORBȚIEI
EVALUAREA SEVERITĂȚII
DETERMINAREA TOPOGRAFIEI LEZIUNILOR
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
STABILIREA CONDUITEI TERAPEUTICE
EXPLORĂRI
TESTE SANGUINE DE PRIMĂ LINIE (DE SCREENING)
Consecințele malabsorbției

TESTE CARE CONFIRMĂ MALABSORBȚIA GLOBALĂ SAU


IZOLATĂ A NUTRIMENTELOR

TESTE MORFOLOGICE DESTINATE DIAGNOSTICULUI


ETIOLOGIC
TESTE SANGUINE DE PRIMĂ LINIE
(DE SCREENING)

INVESTIGAȚII HEMATOLOGICE
HLG+frotiu: anemie, încadrarea acesteia, trombocitoză, aspect neutrofile
Fier, B12, folat
+/-Puncție medulară
Corpi Howell – Jolly – atrofia splenică din boala celiacă
B12 izolat scăzut: poluare bacteriană
INVESTIGAȚII BIOCHIMICE
Albumina
hipoA severă (<2,5g/dl): enteropatii cu pierdere de proteine, afecțiuni difuze,
insuficiența pancreatică severă
Ca, vitamina D
TP
Carotenemie
Zn
INVESTIGAȚII SEROLOGICE
Ig A↓: sindrom de imunodeficiență
Poluare bacteriană
Giardia
Frecvent în enteropatia glutenică
Ac anti HIV, Ly periferice CD4
Ac anti-gliadină, endomisium, transglutaminază tisulară
Funcția tiroidiană
TESTE INFLAMATORII NESPECIFICE

VSH> 15 mm/h, PCR >1mg/dl, alfa1 glicoproteina acidă>1,5 g/ml

Vasculita, boala Crohn


TESTE CARE CONFIRMĂ MALABSORBȚIA
LIPIDELOR
1. Grăsimi fecale (calitativ și cantitativ) = indicator global
Scaun steatoreic
Metoda cantitativă van der Kamer: >6g/24h
Metoda calitativă (Sudan)-trigliceride și produșii lor de lipoliză
Sb, Sp mai reduse
Proba+acid acetic glacial+colorant Sudan=roșu
Steatoreea medie-severă

2. Testul respirator cu 14C-trioleină


TESTE CARE CONFIRMĂ MALABSORBȚIA
CARBOHIDRAȚILOR
Deficit enzimatic dobândit sau congenital al dizaharidazelor
+ malabsorbție globală
pH<5,5 în scaunul proaspăt
Caracter apos, exploziv, meteorism, borborisme, flatulență,
eritem perianal
30-90 minute după prânz bogat în hidrați de carbon
1.Teste de toleranță orală
2.Test respirator lactoză-hidrogen
3.Testul la D-xiloză
TESTE DE TOLERANȚĂ ORALĂ
Sb limitată; + dacă asociază simptome
TTOL
50 g lactoză p.o., glicemie la 30-90 minute
+20 mg/dl glicemie=normal

TEST POZITIV: absența modificării glicemiei

Teste similare: malabsorbția de sucroză-izomaltoză, trehaloză


TEST RESPIRATOR LACTOZĂ-HIDROGEN

Bazat de fermentația bacteriană a lactozei neabsorbite, în colon


DETERMINARE H2 ÎN AERUL EXPIRAT:
Bazală
Ingestie 50 g lactoză
la 30,60,90,120 minute
Diagnostic: Creștere de peste 20 ppm
TESTUL LA D-XILOZĂ

Intestin proximal
Integritatea și permeabilitatea
D-xiloza=pentoză absorbită prin difuziune pasivă sau
facilitată
O mică parte se metabolizează
Cea mai mare parte se excretă urinar
TESTUL LA D-XILOZĂ
25 g xiloză p.o. dimineața
Colectare urină 5 ore
DG: < 4 g în urină

FALS+:
 Diureză inadecvată
 Ascită
 Întârzierea golirii G
 Sdr de poluare bacteriană
 Aspirina/indometacin
TESTE CARE CONFIRMĂ MALABSORBȚIA
PROTEINELOR
 Enteropatia cu pierdere de proteine
 Sindrom de poluare bacteriană: catabolismul proteinelor din dietă
 Dificile în practică
 Cercetare clinică

- proteinemia;
- electroforeza proteinelor serice;
- azotul fecal;
- dozarea alfa-1 antitripsinei in fecale;

Absenta steatoreei exclude, de regula, enteropatia cu pierdere de proteine.


ALTE TESTE CARE CONFIRMĂ
MALABSORBȚIA
1. Testul Schilling = Malabs vitaminei B12
• Deficit F.I.
• Deficit proteoliză pancreatică (scindare complex
vitamina B12-factor de rezistență)
• Consumul bacterian
• Afecatre/dispariție receptori specifici ileon terminal
(rezecție, boală Crohn)
TESTUL SCHILLING – ETAPA 1
0,5-2 µg Vit B12 marcată p.o.
+
1 mg Vit B12 nemarcată, parenteral

Colectare urină/24 h
<8% din radioactivitatea inițială=
= malabsorbție vitamină B12
TESTUL SCHILLING - continuare
Corecții:
60 mg F.I. p.o. = deficit F.I.
Administrare enzime pancreatice = pancreatita cronică
Antibiotice = poluare bacteriană

Nu se corectează în afecțiunile ileale (Crohn, rezecții


ileale)!
ALTE TESTE CARE CONFIRMĂ
MALABSORBȚIA
2. Teste pentru absorbția acizilor biliari

- la pacienții cu steatoree prin afectiuni/rezecții de ileon


T, malabsorbția acizilor biliari este implicită
- rar: malabsorbție izolată (afecțiuni congenitale sau
dobândite ce interesează transportorul specific)
Test respirator acid 14C – glicocolic
Adesea fals+
Radioactivitate fecale/aer expirat
Test cu acid taurocolic marcat 75Se (SeHCAT)
Rezistent la deconjugarea bacteriană
Ingestie-scintigrafii seriate=retenția radioactivității biliare; 24h: 80%, 72h:
50%, 7zile: 19%; DG ↓(<5%)
Test terapeutic cu agenți chelatori ai sărurilor biliare
Colestiramină 3 zile; dacă persistă diareea = DG improbabil
ALTE TESTE CARE CONFIRMĂ
MALABSORBȚIA
3. Sindromul de poluare bacteriană
A. Cultura bacteriană directă cantitativă a aspiratului intestinal = test direct,
de referință
• Sondă naso-enterală
• Aspirat = însămânțare medii aerobe+anaerobe
• N: <104 bacterii/ml jejun sau 107 bacterii/ml ileon
• DG: > 105 bacterii/ml jejun
• Bacili coliformi + anaerobi: Bacteroides, Lactobacili anaeerobi,
Clostridium
• Test laborios, iradiere, invaziv, examen bacteriologic de vârf
B. Teste respiratorii = indirecte
Cu acid 14C – glicocolic
14C-colil-glicina → 14CO2 în aerul expirat; DG>4,5% din radioactivitatea
administrată se elimină în primele 6 ore
35% fals -: nu toate bacteriile au proprietăți de conjugante
Fals+: rezecții, by-pass sau afecțiuni ileon terminal – bacterii colonice – vârf
radioactiv tardiv
Cu 14C – d- xiloză
Bc aerobe G-: 14CO2 în aerul expirat; 1 g substrat; normal, vârf al radioactivității la
60 minute; Sb 65-95%
Testul respirator glucoză-hidrogen
50 g glucoză p.o.
H2 expirat la 30,60,90,120 minute
DG: creștere H2 în aerul expirat cu peste 20 ppm
ALTE TESTE CARE CONFIRMĂ
MALABSORBȚIA

4. Teste de permeabilitate intestinală

Lactuloză, manitol, celobioză, polietilen glicol


Nu stabilesc cauza, denotă afectare nespecifica a mucoasei

Sb înaltă/ Sp redusă


Laborioase
Disponibilitate limitată
ALTE TESTE CARE CONFIRMĂ
MALABSORBȚIA
5. Teste pentru diagnosticul insuficienței pancreatice exocrine
a.Analiza directă cantitativă a secreției pancreatice, prin aspirație
duodenală
- După stimularea directă (secretină-pancreozimină i.v.) sau
indirectă (prânz test Lundh):
- Bicarbonat, tripsină, amilază, lipază, co-lipază
- Activitatea proteolitică a aspiratului

- Complexe, invazive, laborioase


5.b.Analiza indirectă, prin teste non-invazive
- hidroliza enzimatică a unor substraturi p.o.
TESTUL CU BENTIROMIDE = chemotripsina
NBT-PABA ⇨PABA: absorbit, conjugat hepatic, eliminat renal;
varianta 14C-PABA
DG+: <33% din substrat este excretat urinar la 6 ore
Sb și Sp în insuficienta pancreatică severă
Oprire enzime pancreatice 5 zile anterior
TESTE MORFOLOGICE DESTINATE
DIAGNOSTICULUI ETIOLOGIC
1. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI SUBȚIRE:
enteroclisis sau tehnica Pansdorf
AFECȚIUNI:
- care predispun la poluare bacteriană: diverticuli, stenoze, anse stagnante –
montaje chirurgicale, fistule, pseudoobstrucție cronică intestinală
- difuze mucosale: b. celiacă, b. Crohn, enterita radică, tbc, limfomul
intestinal
- Segmentare : b. Crohn
- Intestin distal: b. Crohn. Limfom, tbc
Ulcerații+stenoze: b. Crohn, enterita radică, tbc
Ulcerații aftoide+piatră de pavaj, stenoze, fistule=b. Crohn
Îngroșare pliuri mucoase, stenoze, mase lezionale: limfom
Aspect nodular al mucoasei: hiperplazia limfoidă nodulară
(poate acompania forme de imunodeficiență)
Modif minore/nespecifice: index de suspiciune- biopsie
TESTE MORFOLOGICE DESTINATE
DIAGNOSTICULUI ETIOLOGIC
2. Biopsia mucosală

-clasic: capsula Crosby

-actual: endoscopie – cât mai aproape de unghiul lui


Treitz
CARACTERISTICI HISTOLOGICE
Afecțiunea Trăsături morfologice Pattern de distribuție
Boala celiacă Atrofie vilozitară, alungirea criptelor difuz proximal
glandulare, infiltrarea epiteliului cu
limfocite intraepiteliale, infiltrat
inflamator (limfocite, plasmocite) în
lamina propria
Sprue tropical Scurtarea vilozităților, infiltrat limfo- difuz proximal
plasmocitar în lamina propria
Boala Crohn Inflamație cronica transmurală Leziuni segmentare/focale,
Granulom non-cazeos, de tip sarcoid afectare preferențială a
ileonului terminal
Boala Whipple Infiltrarea laminei propria cu macrofage difuz
spumoase PAS-pozitive, prezența în
Afecțiunea Trăsături morfologice Pattern de
distribuție
Limfom primitiv Variate grade de aplatizare a vilozităților focal sau difuz
intestinal intestinale
Lamina propria infiltrată cu
limfocite/histiocite atipice (infiltrat
monomorf)
Amiloidoza Depozite de amiloid în pereții vaselor și difuz
tunica musculară
Sprue colagenic Depozite subepiteliale de colagen difuz
Abetalipoproteinemia celule epiteliate vaculoare, încărcate cu difuz
lipide, talia vilozităților intestinale normală
Enterita radică atrofie vilozitară, inflamație, ulcerații, focal/segmentar
fibroză
Afecțiunea Trăsături morfologice Pattern de
distribuție
Limfangiectazia limfatice dilatate în lamina propria focal/segmentar
idiopatică
Hipogamaglobulinemia atrofie vilozitară, rare plasmocite în lamina focal/segmentar
propria
Gastroenterita infiltrat eozinofilic în peretele intestinal (în focal/segmentar
eozinofilică unul sau mai multe straturi)
Giardiaza Variate grade de aplatizare vilozitară, focal/segmentar
trofozoiții uneori prezenți
Infecții cu germeni microorganisme vizibile, macrofage PAS- focal/segmentar
oportuniști pozitive
TESTE MORFOLOGICE DESTINATE
DIAGNOSTICULUI ETIOLOGIC
3. Investigații imagistice
-Pancreatita cronică, cancer pancreatic:
- Ecografia
- CT
- ERCP

- Nu există corelație anomalii structurale – funcția pancreatică!


TRATAMENT
PRINCIPII TERAPEUTICE

CORECȚIA DEFICITELOR NUTRIȚIONALE

TRATAMENTUL AFECȚIUNII CAUZALE


CORECȚIA DEFICITELOR NUTRIȚIONALE
ȘI TRATAMENT SIMPTOMATIC

I. Deficite nutriționale blânde și deficit ponderal moderat


Dacă afecțiunea cauzală = dg și tratată, suficientă dietă normală
Suplimente orale/parenterale temporare pentru anemie și deficitele
de vitamine, minerale și oligoelemente
Restricția temporară a lactozei în dietă – deficitul secundar de
lactază
II. Scădere ponderală marcată, deficite nutriționale
complexe, tratamentul afecțiunii cauzale laborios = necesare
măsuri dietetice și suplimente nutriționale
Dietă hiperproteică
Hipolipidică: ↓cu 50% a lipidelor din dietă
Trigliceride cu lanț mediu (6-12 atomi C) – hidrolizate
preferențial și rapid de lipaza P, nu necesită micelizare,
transport pe calea VP
Suplimente orale/injectabile pentru deficitele de vitamine, minerale
și oligoelemente
Diareea prin malabsorbție acizi biliari
Rezecții limitate ileon distal (<100cm) :Colestiramină 4-8 g x 3/zi,
î.m.
Rezecții extinse: ↓lipidelor din dietă, TgLM, suplimente de
vitamine liposolubile și Ca

Tt simptomatic: pentru diaree, loperamide 4 mg, apoi 2 mg pentru


fiecare scaun neformat
SUPLIMENTE DIETETICE
SUPLIMENT ADMINISTRARE
Calciu p.o: gluconat de calciu 5-10 g/zi
i.v: gluconat de calciu 10-30 ml soluție 10% (9,3 mg Ca+2/ml)
Magneziu p.o: gluconat de magneziu 1-4 g/zi
i.v: sulfat de magneziu 4-6 ml/zi (soluție 50%)
Fier p.o: sulfat feros 325 mg x 3/zi
i.m: doze ajustate în funcție de severitatea anemiei
Vitamina B12 i,m: 100 µg/zi 2 săptămâni, apoi 100 µg lunar
Acid folic 5 mg/zi
Vitamina A 100 000 – 200 000 Ui/zi în deficitele severe
25 000 – 50 000 Ui/zi, de întreținere
Vitamina D 50 000 Ui/zi
Vitamina K K1, ampule de 10 ml, numai în prezența sindromului hemoragipar
TRATAMENTUL AFECȚIUNII CAUZALE
AFECȚIUNEA CAUZALĂ TRATAMENT SPECIFIC
Insuficiență pancreatică Enzime pancreatice
exocrină
Boala celiacă Dietă fără gluten
Sprue tropical Antibiotice
Sdr de poluare bacteriană Antibiotice
Boala Crohn Corticoterapie, tt specific
Sdr. Zollinger – Ellison Tt antisecretor, excizia tumorii
Tumori endocrine pancreatice Excizia tumorii
Boala celiacă- spectrul manifestărilor gluten-induse

306
Definiții

Boala celiacă =multisistemică, imun-mediată, declanșată de ingestia


glutenului alimentar la pacienții cu susceptibilitate genetică.
Gluten= complex proteic solubil în alcool ce se regăsește în grâu, secară,
orz

307
Definiții

 Sensibilitatea la gluten non-celiacă =una sau o varietate de reacții imunologice,


morfologice sau simptomatice ce sunt precipitate de ingestia glutenului la pacienții la
care BC și alergia la gluten au fost excluse.
 Alergia la gluten= reacție imunologică IgE/ non-IgE mediată ce afectează tractul
gastrointestinal, tractul respirator și tegumentele.

308
Epidemiologie: prevalența globală a bolii celiace

 Prima descriere oficială: Samuel Gee


1887
 Prevalența : 1:100- 1:300.
 Raport femei: bărbați=2:1.
 Iceberg-ul celiac: 85% dintre cazuri
rămân nediagnosticate

309
Etiopatogeneză: multiactorială

Factorii de mediu: ingestia glutenului (peptidele toxice-


gliadinele) din cerealele cunoscute: grâu, secară, orz.
Factorii genetici: HLA DQ2/DQ8, HLADQ2- prezent la
95% dintre persoanele cu BC.
Factorii imunologici: Ac anti-gliadina, anti-endomisium,
anti-transglutaminază tisulară, anti-gliadină deamidată.

310
Diagnostic anatomopatologic

Caracteristici histologice Marsh-Oberhuber:


•Atrofie vilozitară
•Hiperplazia criptelor, cripte alungite
•Infiltrat inflamator limfocitar –Ly CD8+
•Infiltrat mononuclear
•Dispariția marginii în perie de la nivelul celulelor
epiteliale

311
Diagnostic serologic

312
Diagnostic genetic
Transmisibilitate

 Majoritatea pacienților sunt HLADQ2 pozitivi,


 Genotiparea poate fi utilă pentru dg formelor de BC
seronegative cu histologie sugestivă pentru BC.

A. B.

313
Manifestări clinice
 Poate interesa orice vârstă
 Tablou clinic variabil, obișnuit sindrom de malabsorbție
 Diaree : scaune neformate, apoase, pana la 20/zi.
 Scădere ponderală
 Meteorism, flatuență,greața, dureri abdominale.
 Manifestări extradigestive, hematologice, osteoarticulare, endocrine-
afecîiune

314
Semne și simptome specifice și nespecifice ale BC

315
Forme clinice ale BC

 Forma clasică: semne, simptome digestive/extradigestive ale sindromului de malabsorbție


 Forma atipică: semne,simptome nespecifice, preponderent cu manifestări clinice extradigestive
 Forma asimptomatică: pacienți complet asimptomatici (screeningul populațiilor aflate la risc).

316
Explorări paraclinice suplimentare

 Testele biochimice- evaluarea răsunetului biologic al sdr de malabsorbție și


confirmarea dg (serologie, teste genetice)
 Endoscopie digestivă superioară cu prelevare de biospii din bulb și duoden
 Videocapsula endoscopică
 Entero-CT, entero-RMN

317
Diagnostic pozitiv: Regula 4/5

 Semne și simptome compatibile cu BC


 Modificări histologice încadrate Marsh1-Marsh 3c conform clasificării Marh-OBERHUBER
 Haplotipurile HAL DQ2/DQ8 prezente
 Titrul crescut al anticorpilor specifici (IgA-tTG/ EMA etc)
 Răspuns favorabil după instituirea dietei fără gluten.

318
Diagnostic diferențial
≠ sindrom diareic/ sindrom de malabsorție
Parazitoze
Boala Crohn
Gastroenterita eozinofilică
Enteropatiile autoimune/ alergice- în special la copii
Enteropatia indusă medicamentos (ex: olmesartan , mycophenolat)
Manutriție severă.

319
Evoluție
 Evoluția naturală este ondulantă, fiind o afecțiune cronică-istoria naturală este marcată de perioade de
remisiune spontană și recăderi.
 Tratamentul vizează: exluderea glutenului, tratament substitutiv, al dezechilibrelor biologice, inclusiv
al complicațiilor.
 Excluderea glutenului din alimentație constituie metoda terapeutică fundamentală.
 Regimul fără gluten- lifelong.

320
Dieta fără gluten

321
Perspective terapeutice și diagnostice

• Diagnosticul precoce al BC este necesar pentru a reduce riscul progresiei către complicații și creșterii
calității vieții pacienților
• În BC – standardul de diagnostic este reprezentat de asocierea testelor serologice pozitive alături de
modificări histologice sugestive
• Depistare activă a cazurilor de BC în randul categoriilor cu risc crescut permite diagnosticul precoce,
inițierea terapiei și monitorizare atentă pentru identificarea complicațiilor.

322
TUMORILE INTESTINULUI SUBȚIRE
CADRU NOSOLOGIC

Sunt neoplazii cu punct de plecare duodenal, jejunal sau ileal

Se clasifică în:

benigne: adenoame, leiomioame, lipoame, fibroame, hemangioame,


hamartoame
maligne: adenocarcinoame, tumori neuroendocrine, limfoame, tumori
stromale; rar, metastatice
EPIDEMIOLOGIE
Sunt rare

Incidența globală < 1 la 100.000 de locuitori

1-2% din totalul tumorilor tractului digestiv

0,5% din totalitatea cazurilor de cancer

Mai frecvente în decadele de vârstă 5 și 6


ETIOPATOGENEZĂ
FACTORI FAVORIZANȚI:
-Dieta și stilul de viață: carne roșie, conservare prin sărare, tutun, alcool

-Genetici: Polipoza adenomatoasă familială, sindromul Gardner, sindromul


Lynch

-Inflamația cronică: b. celiacă, b. Crohn

-Alte condiții: ileostoma, diverticulul Meckel, sindroamele de


imunodeficiență (HIV)
TABLOU CLINIC
Sunt frecvent asimptomatice sau cu manifestările clinice nespecifice

Tumorile maligne de IS nu produc simptome până la o etapă târzie

Clinic: greață și vărsături, dureri abdominale, ocluzie, hemoragie


digestivă, anorexie, astenie, scădere ponderală

Examen fizic: normal, sau: flush facial, telangiectazii, wheezing, suflu


cardiac, masă abdominală palpabilă, hepatomegalie, denutriție
PARTICULARITĂȚI MORFO-CLINICE TUMORI
BENIGNE
ADENOAMELE
25% din tumorile benigne ale IS

cel mai frecvent, sediu duodenal

se clasifică în: tubulare, viloase și tubulo-viloase

pot urma secvența adenom-carcinom

se asociază cu polipi colonici sincroni - prezența lor impune efectuarea


unei colonoscopii
PARTICULARITĂȚI MORFO-CLINICE TUMORI
BENIGNE
HAMARTOAMELE
 Apar în cadrul sindromului Peutz-Jeghers (AD) - polipi hamartomatoși (non-
neoplazici) în întreg tractul digestiv

 Se asociază cu hiperpigmentare cutaneo-mucoasă

 Dimensiunile polipilor variază (mm-cm)

 Simptome prin: obstrucție, invaginație, hemoragie

 Risc de până la 90% de dezvoltare a unei neoplazii digestive sau extradigestive


PARTICULARITĂȚI MORFO-CLINICE
ALE ALTOR TUMORI BENIGNE ALE IS
 Leiomioamele: se dezvoltă intramural, conțin celule musculare netede; pot
determina obstrucție intestinală când se extind intraluminal, sau se pot ulcera cu
apariția hemoragiei digestive

 Lipoamele: se dezvoltă din țesutul adipos submucos, mai frecvent în duoden și


ileon; adesea sunt diagnosticate fortuit

 Hemangioamele: rare; posibil tablou de hemoragie digestivă

 Neurofibroamele: în cadrul neurofibromatozei sistemice (boala von


Recklinghausen); asimptomatice/hemoragie digestivă dacă se ulcerează
PARTICULARITĂȚI MORFO-CLINICE TUMORI
MALIGNE
ADENOCARCINOMUL

25-40% din tumorile maligne ale intestinului subțire

Frecvent sediu duodenal

Asimptomatic (precoce), sau durere abdominală, greață, vărsături, ocluzie


intestinală, scădere ponderală, hemoragie digestivă, în funcție de
localizare și dimensiuni
PARTICULARITĂȚI MORFO-CLINICE TUMORI
MALIGNE
TUMORILE NEURO-ENDOCRINE
T. carcinoide (75%)

Gastrinoame

Rare: insulinoame, somatostatinoame, VIP-oame

Pot apărea izolat sau în cadrul unor sindroame de neoplazie endocrină


multiplă (MEN1, MEN2)
PARTICULARITĂȚI MORFO-CLINICE TNE
TUMORILE CARCINOIDE

T. CARCINOIDE
75% din TNE

Ileon, noduli multipli

Asimptomatice/ sau durere, obstrucție

Prin secreție hormonală, sindrom carcinoid – apare când este depășită


capacitatea ficatului de neutralizare a serotoninei (metastaze hepatice)
Produșii de secreție hormonală a tumorilor
carcinoide
Amine Serotonina
5-hidroxi-triptofan
Histamina
Dopamina
Polipeptide Polipeptidul pancreatic
Bradikinina
Somatostatina
Gastrina
Neurokinina
Cromogranina A
Somatotropul
Prostaglandine  
Sindromul carcinoid
diaree și crampe abdominale

flush cutanat și telangiectazii

insuficiență cardiacă dreaptă prin fibroză endocardică tricuspidiană

bronhospasm

forma severă a sindromului = „criza carcinoidă”


PARTICULARITĂȚI MORFO-CLINICE TUMORI
MALIGNE

LIMFOAME: primitive sau determinare secundară; anorexie, durere


abdominală, scădere ponderală, vărsături, tulburări de tranzit; rar,
hemoragie digestivă sau perforație

SARCOAME: (tumori mezenchimale):10% din tumorile intestinului


subțire
leiomiosarcomul – dimensiuni relativ mari, > 5cm, obstrucție, hemoragie,
masă abdominală palpabilă
tumora stromală gastro-intestinală (GIST): dureri abdominale, hemoragie
digestivă prin ulcerația tumorii, masă palpabilă; rar obstrucție
EXPLORĂRI PARACLINICE
BIOLOGIC
Biologic: anemie, test hemoragii oculte +, hipoglicemie (insulinoame)

Tumorile carcinoide:
acidul 5-hidroxi-indol acetic (5-HIIA) urinar >100 mg/24 h
cromogranina A serică
serotonina serică
neuron-specific enolaza (NSE)

Alți markeri: gastrina serică, insulinemia serică, peptidul C, polipeptidul


pancreatic
EXPLORĂRI PARACLINICE
RADIOIMAGISTICE
Radiografia abdominală pe gol: complicații
Examenul baritat al intestinului subțire
Enteroclisis: sensibilitate și specificitate mai mare / mai dificil tehnic
Examenul computer tomografic (CT)/Enterografia CT (entero-CT)
Enterografia RMN (entero-RMN)
Scintigrafia cu receptori de somatostatină (octreotid marcat cu Indiu 111)
PET-scan
Tumoră stromală jejunală – aspect entero-CT
EXPLORĂRI PARACLINICE ENDOSCOPICE
Endoscopia digestivă superioară

Enteroscopia: push-enteroscopie, spirală, cu balonaș unic/dublu,


intraoperatorie

Videocapsula endoscopică

Eco-endoscopia cu prelevare de biopsie prin aspirație cu ac fin


Tumoră stromală duodenală – aspect endoscopic
Tumoră submucoasă (GIST) jejunală - enteroscopie
Limfom primitiv intestinal – aspect enteroscopic
Tumoră stromală duodenală –
videocapsulă endoscopică
Tumoră stromală jejunală –
videocapsulă endoscopică
Tumori stromale jejunale ulcerate –
videocapsulă endoscopică
Tumoră carcinoidă ileală –
videocapsulă endoscopică
Adenocarcinom jejunal – videocapsulă endoscopică
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC
încadrează tumora ca diagnostic de certitudine

colorații convenționale, speciale sau studii de imunohistochimie


GIST: antigenul CD117 pozitiv la peste 95% din GIST + aprecierea riscului
de malignitate
TNE: sinaptofizina sau cromogranina pozitive
Limfoame (cu celulă B sau T): antigene de suprafață specifice
Aspect histopatologic de tumoră stromală jejunală:
colorație HE- celule cu aspect fusiform; imunohistochimie - CD 117
pozitiv
Criteriile de apreciere a riscului de malignitate pentru
GIST
RISC DIMENSIUN INDEXUL
EA TUMORII MITOTIC (/50
(cm) HPF)
Foarte scăzut <2 <5
Scăzut 2-5 <5
Intermediar <5 6-10
5-10 <5
Înalt >5 >5
>10 Oricare
Oricare >10 HPF: high power field
STADIALIZARE
În funcție de tipul histologic al tumorii

Adenocarcinoame: sistemul TNM

Limfoamele: clasificarea Ann Arbor

GIST: TNMG (G =„gradul histologic”)

T carcinoide: TNM adaptat (T – dimensiuni, profunzime)


Stadializarea TNM a adenocarcinoamelor
de intestin subțire
T = tumora primară
Tx  
T0 Nu poate fi determinată
Tis Fără evidențiere
T1 Carcinom in situ
T2 Invadează lamina proprie sau submucoasa
T3 Invadează musculara proprie
  Invadează seroasa sau țesutul perimuscular non-peritoneal pe < 2
T4 cm
Pătrunde în peritoneul visceral sau invadează alte organe
N=ganglionii regionali  
Nx Nu pot fi evaluați
N0 Fără metastaze ganglionare
N1 Cu metastaze ganglionare
M = metastaze la distanță
Mx Nu pot fi determinate
M0 Absente
M1 Prezente
Stadializare  
Stadiul 0 TisN0M0
Stadiul I T1-2N0M0
Stadiul II T3-4N0M0
Stadiul III Orice T, N1M0
Stadiul IV Orice T, orice N, M1
DIAGNOSTIC POZITIV
Suspiciune clinică: durere abdominală recurentă; episoade repetitive de
ocluzie sau subocluzie intestinală; hemoragie digestivă de cauză
neprecizată

Diagnostic pozitiv:
Explorări paraclinice + examen anatomopatologic
Stadializare
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Clinic: al durerii abdominale, sindromului subocluziv sau ocluziv,
sindromului diareic cronic, al hemoragiei digestive

Paraclinic:
Tumori ≠ mase pseudotumorale
Tumori benigne ≠ maligne
TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE
Tumora Tratament Indicație, observații
Polipi adenomatoși Polipectomie Când sunt abordabili endoscopic
endoscopică
(cu ansa)
Excizie chirurgicală Cand nu este fezabilă tehnic
polipectomia endoscopică
Se recomandă și colonoscopie
Lipoame Rezecție Doar dacă sunt simptomatice
Leiomioame Rezecție Simptomatice
Suspiciune GIST
Suspiciune leiomiosarcom
Hamartoamele din sindromul Peutz- Polipectomie Simptomatice
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
- ADENOCARCINOMUL

Chirurgia - potențial curativă


rezecție segmentară; duodenopancreatectomie; hemicolectomie dreaptă

Chimioterapia
neoadjuvantă: înaintea intervenției chirurgicale
adjuvantă: postchirurgical
paliativă: în stadiile avansate
Regimuri bazate pe: 5-fluoro-uracil, oxaliplatin, leucovorin, capecitabină
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
- TUMORILE CARCINOIDE
Chirurgia: potențial curativă; în complicații acute

Tratament suportiv: antidiareice, colestiramină, opiacee, ciproheptadina,


anti-histaminicele H2, enzime pancreatice, nutriție

Tratament antiproliferativ
analogi de somatostatină (octreotid, lanreotid), interferon-α
Noi agenți terapeutici: inhibitorii de multityrozin-kinază și agenti
antiangiogenici
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
- TUMORILE CARCINOIDE

Embolizarea/chemoembolizarea arterială hepatică

Radioterapia metabolică

Transplantul hepatic: cazuri selecționate, cu metastaze hepatice


nerezecabile, refractare la tratamentul medical

Valvuloplastia - afectare valvulară cardiacă asociată (IT)


TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
- GASTRINOMUL

În majoritatea cazurilor de sindrom MEN: terapie medicamentoasă


Analogi de somatostatină

Mare parte din cazurile sporadice: au indicație de intervenție chirurgicală

IPP
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
- TUMORILE STROMALE
Chirurgia: curativă

Tratament adjuvant post-operator și în boala metastatică/inoperabilă


imatinib, inhibitor selectiv de tirozin-kinază
sunitinib, inhibitor neselectiv
Efecte adverse:mielotoxicitate, insuficiență cardiacă, hipotiroidie, risc
hemoragic tumoral la dimensiuni > 5 cm

Tratament postoperator conform gradului de risc


Tumori stromale jejunale – aspecte intraoperatorii
Tratamentul postoperator al GIST

Gradul de risc Recomandare


Foarte scăzut Urmărire imagistică
Scăzut (CT)
Intermediar Imatinib 400 mg/zi, 1 an
Înalt Imatinib 400 mg/zi, > 1 an
COMPLICAȚII ȘI TRATAMENTUL
ACESTORA
Ocluzia intestinală: tratată conservator (sondă naso-gastrică pentru
decompresie, nutriție parenterală) sau chirurgical (rezecție sau derivație)

Hemoragia digestivă (frecventă pentru tumorile stromale): reechilibrare,


transfuzii de sânge, sau intervenție chirurgicală

Obstrucția căilor biliare (prin tumora ampulară sau duodenală): protezare


sau drenaj biliar transhepatic
COMPLICAȚII ȘI TRATAMENTUL
ACESTORA
Perforația tumorala (rară, tumori stromale, limfoame sau tumori
metastatice): intervenție chirurgicală în urgență

Febra: determinată de necroza tumorală (în cazul TNE)

Criza carcinoidă: oxigen, hidratare, octreotid, corticoizi i.v.


poate fi precipitată de: anestezie, chirurgie, preventiv: octreotid și
corticosteroizi
PROGNOSTIC
Adenocarcinoame
75%: rezecabile la momentul diagnosticului

50%: prezintă afectare ganglionară regională

Supraviețuirea la 5 ani în funcție de stadializarea TNM: stadiul I: 65;


stadiul II: 48%; stadiul III: 35%;stadiul IV: 4%

Alți factori care influențează supraviețuirea: vârsta, localizarea tumorii


(pronostic în favoarea sediului jejunal și ileal), dimensiunile acesteia,
marginile de rezecție pozitive
PROGNOSTIC
Tumori stromale

Valoare prognostic: dimensiunea tumorii, vârsta pacientului, indexul mitotic

După rezecția completă a GIST:


fără tratament adjuvant, supraviețuirea la 5 ani: 60% pentru tumorile sub 5 cm,
<40% pentru tumorile peste 5 cm
tratamentul adjuvant cu inhibitori de tirozin-kinază îmbunătățește prognosticul

În stadiul metastatic, supraviețuirea la 5 ani < 20%


PROGNOSTIC
TNE/carcinoide

Depinde de: dimensiunea tumorii, grad, prezența și sediul metastazelor,


vârstă

 Tratamentul cu analogi de somatostatină prelungește supraviețuirea

Complicațiile metastazelor hepatice sau consecințele cardiace – evoluție


nefastă
PROFILAXIE PRIMARĂ
Incidența scăzută nu justifică screeningul în populația generală
Risc crescut pentru T ale IS:
pacienții cu AHC: risc pentru sindroamele de polipoză
pacienții cu neurofibromatoza von Recklinghausen – risc pentru GIST

Risc al pacienților cu tumori de IS:


pacienții cu polipoză familială: risc pentru tumori digestive/extradigestive
pacienții cu adenoame de tub digestiv superior: risc pentru neoplazii de colon
pacienții cu sindrom Peutz-Jeghers: risc pentru cancer de colon, pancreas, sân
Tumori asociate cu polipoza adenomatoasă
familială

De tub digestiv Cancer de colon


Carcinomul ampulei lui Vater
Cancer gastric

Extradigestive Hepatoblastom
Cancer tiroidian
Tumori ale SNC
PROFILAXIE SECUNDARĂ

GIST și tumori neuroendocrine: rezecția tumorală completă

GIST cu risc intermediar și crescut: inhibitori de kinază

Follow-up post-rezecție: CT, PET-CT


SPERANȚE TERAPEUTICE
Pentru adenocarcinoame:
Trialuri clinice de noi agenți citostatici sistemici
Radioterapie precedată de agenți radiosensibilizatori

Pentru TNE:
SIRT: radioterapia internă selectivă
PRRT: terapia cu radionuclizi cu receptori peptidici
Inhibitori selectivi al mTOR (mammalian target of rapamycin - ţinta
rapamicinei la mamifere) - Everolimus
Noi agenți citostatici sistemici
SINDROMUL DE INTESTIN
IRITABIL
(SII)
Definiție
afecțiune funcțională intestinală
Criteriile ROMA IV
Durere abdominală recurentă
≥1/săpt în ultimele 3 luni
+ ≥ 2 din următoarele:

asociată cu asociată cu modificări


În relație cu defecația modificări ale ale formei (consistenței)
frecvenţei scaunului scaunelor

Criterii îndeplinite în ultimele 3 luni, dar cu debut ≥ 6 luni anterior dgn


Clasificare

SII – C
≥ 25% tip 1 sau 2
< 25% tip 6 sau 7

SII – M
≥ 25% tip 1 sau
2
+
≥ 25% tip 6 sau
7
SII – D
≥ 25% tip 6 sau 7 SII - N
< 25% tip 1 sau 2
Epidemiologie
Prevalența globală: 11,2%
România – 19,1%
♀ > ♂ (2-3:1)
♀ - SII-C
♂ - SII –D
independentă de vârstă (dar mai ↓ > 50-60 ani), grup etnic
Etiopatogenie
Multifactorială
Mecanisme complexe: - hipersenzitivitate viscerală
- tulburări ale motilității intestinale
- disfuncția axului creier-intestin
Factori genetici
Factori psho-sociali Influență asupra: Influență asupra:
-neurotransmisiei -motilității
Modificări ale florei intestinale -stres/anxietate -secreției
Inflamație -comportament -eliberării nutrienților
-dispoziție -microbiotei
Modificări ale imunității locale intestinale

“tulburare a interațiunii intestin-creier”


Tablou clinic
Anamneza – dureri abdominale recurente, influențate de defecație + modificări ale
scaunului (consistență și frecvență)
- absența modificărilor organice
- absența simptomelor de alarmă (rectoragie, durere/diaree nocturnă,
inapetență, scădere ponderală)
- istoric familial (AHC de neoplasm colo-rectal, boală celiacă, BII)

 Durerea abdominală
– etajul inferior, precipitată de alimentație, stres, ameliorată de defecație, nu
trezeste pacientul nocturn, pattern constant
SII – durere abdominală + diaree fără sânge
constipație
defecație dificilă/incompletă
alternanța diaree-constipație
meterorism abdominal
mucus în scaun
SII – debut la vârstă ↑
- evoluția costant progresivă
- caracterul nocturn
- ↓ G, febra, rectoragia (neexplicată de hemoroizi/fisuri anale)
25-50% cazuri – se asociază cu: BRGE/alte tulburări digestive funcționale
(dispepsia funcțională, incontinența funcțională, durerea rectală funcțională)
afecțiuni psihiatrice (anxietate, sdr
depresiv)
“dramă abdominală”

Examenul clinic
Fără semne tipice
Abdomenul ± meteorizat, hipersonoritate la percuție, zgomote hidro-aerice
- dureros difuz la palpare, mobil, fără apărare
Explorări paraclinice
Necesitatea investigațiilor = limitată, funcție de vârsta pacientului, durata și
severitatea simptomelor, AHC de neoplasm colo-rectal, prezența semnelor de alarmă
Nu există biomarkeri specifici
SII: absența sdr inflamator sânge și scaun (HLG, VSH, PCR, fier, feritină,
calprotectină fecală)
ex coproparazitologic, coprocultura, test hemoragii oculte scaun – negative
ecografia abdomino-pelvină normală
EDI normală (inclusiv biopsie+ex anatomopatologic pt colită microscopică)
EDS + biopsie+ex anatomopatologic+ex serologic pt boala celiacă normale
hormoni tiroidieni normali
Diagnostic pozitiv
 clinic (ROMA IV) + absența unei patologii organice/altă cauză de durere
abdominală (hepatică, biliară, pancreatică, extradigestivă)

Diagnostic diferențial
- BII - Colita ischemică - Constipația funcțională
- Colita microscopică - Diverticulita - Diareea funcțională
- Cancerul colo-rectal - Litiaza biliară - Balonarea/distensia
- Boala celiacă - Tumori abdominală funcțională
- Intoleranța alimentară abdominale - Durerea abdominală
- Pancreatita funcțională
cronică - Tulburări intestinale
- Hipo/hipertiroidi funcționale nespecifice
Evoluție

Cronică, recurentă
Afectarea calității vieții

Complicații
- fără potențial de complicații organice
Tratament

1. Măsuri generale
2. Tratament medicamentos
3. Tratament psihologic
4. Terapii alternative
1. Măsuri generale
Comunicarea medic-pacient

Dieta – echilibrată, individualizată, nonrestrictivă, adaptată formei de SII


- SII-C – fibre sintetice (psyllium)/naturale (celuloză, lignină)
- SII-D – excluderea alimentelor cu potențial laxativ
- meterorism – excluderea alimentelor flatulente
± FODMAP – perioadă limitată

Activitatea fizică
2. Tratament medicamentos

Nu există un tratament unic


Varietate largă de medicamente
Individualizat
Tatonat
Antispastice miorelaxante
- anticolinergice (mebeverina)
- antimuscarinice: trimebutina
- blocante ale canalelor de calciu (otilonium bromidum)
- ulei de mentă

Agoniști opiacei periferici neselectivi


- trimebutina
Anxiolitice
- benzodiazepine (atacuri de panică, tulburare anxioasă)
- agoniști ai receptorilor serotoninergici 5HT1A (buspirona)

Antidepresive triciclice + inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei


- amitriptilina, imipramina, nortriptilina, duloxetin, citalopram, sertralina
- efecte adverse
Antidiareice
- opioide – codeină, loperamid
- antagoniști ai receptorilor serotoninergici 5-HT3 – alosetron,
ondansetron, granisetron
- chelatori de acizi biliari – colestiramină

 Laxative
- de volum (tărâțe de grâu, psyllium)
- osmotice (lactuloză, polietilenglicol)
- lubiprostonă – SII-C sever, rezistent la tratament
- linaclotid
Probiotice
- bifidobacterii, lactobacili

Antibiotice nonresorbabile
- Rifaximina
3. Tratament psihologic

Terapia cognitiv-comportamentală
Hipnoza
Tehnici de relaxare (biofeedback, yoga)

4. Terapii alternative
- Acupunctură
- Homeopatie
Simptom Tratament Doză
dominant
Agonist opioid Loperamid 2-4 mg/zi – la nevoie
Diaree Dieta ↓/excluderea glutenului, ↓FODMAP
Chelatori de acizi biliari Colestiramina 9gx2-3/zi, Colestipol
Probiotice 2gx2/zi
Antibiotice nonresorbabile Diferite produse cu bifidobacterii și
Antagoniști de 5HT3 lactobacili
Agonist/antagonist opioizi Rifaximina 2cpx3/zi, 14 zile
Alosetron 0,5-1mgx2/zi, Ondansetron 4-
8 mgx3/zi
Eluxadoline 100 mgx2/zi
Agenți de volum (psyllium) 10gx3/zi
Constipație PEG 17-34 g/zi
Activatori ai canalelor de calciu Lubiprostonă 8 μgx2/zi
Agoniști ai guanilzat ciclazei Linaclotid 290 μg/zi
Antispastice Trimebutină 300mgx2/zi, Mebeverină
Durere 200 mgx2/zi, Bromura de otilonium
Ulei de mentă 40mgx2/zi
COLITA MICROSCOPICĂ
-definiție-

Afecțiune inflamatorie cronică a colonului definită prin prezența unui:

Sindrom diareic cronic, alături de


Modificări histologice caracteristice

Include următoarele entități:


Colita colagenică
Colita limfocitară

393
COLITA MICROSCOPICĂ
-epidemiologie-

Incidență - 4,1/100.000 locuitori pentru colita colagenică


- 4,8/100.000 locuitori pentru colita limfocitară

 Incidență în creștere în ultimii ani


 Accesibilitate ridicată la colonoscopie
 Mai frecventă la femei comparativ cu bărbații
 Predispoziție crescută pentru vârstnici

394
COLITA MICROSCOPICĂ
-etiopatogenie-

• Răspuns imun anormal la


anumiți antigeni intraluminali

Factori de risc
•Sex feminin
•Fumatul
•Medicamente (AINS, IPP, statine)

395
COLITA MICROSCOPICĂ
-tablou clinic-

Simptome:

•Scaune diareice, apoase (3-4 până la peste 10/zi), inclusiv nocturne


•Incontinență anală
•Dureri abdominale
•Scădere ponderală (forme severe)
•Absența rectoragiilor

Asociere cu alte afecțiuni autoimune: DZ tip 1, psoriazis, tiroidită autoimună, poliartrită


reumatoidă

396
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-

Tablou Biologic Colonoscopia


•Poate fi normal
•Normală
•Anemie
•Modificări ale mucoasei vizibile doar cu
•Sindrom inflamator nespecific
ajutorul tehnicilor endoscopice de
magnificație
•Biopsii multiple, etajate (3-4 din fiecare
Clisma baritată - normală segment colonic)

397
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-

 Diagnosticul este histologic Infiltrarea laminei propria


 Modificările histologice – predominant la Prezența limfocitelor intraepiteliale
nivelul colonului transvers și ascendent
Îngroșarea stratului de colagen

Afectarea epiteliului de suprafață

6
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-

Colita colagenică Colita limfocitară


Îngroșarea stratului subepitelial de Creșterea nr de limfocite intraepiteliale
colagen (peste 10 μm) (>20/100 celule epiteliale)

7
COLITA MICROSCOPICĂ
-diagnostic pozitiv-

 Suspiciune clinică
 Diaree cronică apoasă
 Sex feminin
 Alte boli autoimune

 Aspect colonoscopic și radiologic normal

 Confirmare histologică

400
COLITA MICROSCOPICĂ
-criterii de severitate-

 Severitatea bolii este dificil de apreciat în absența unor criterii histologice clare

Index de activitate al colitei microscopice


Nr de scaune neformate
Nr de scaune nocturne
Durere abdominală
Nr episoade de incontinență anală

Remisiune clinică - < 3 scaune/zi

9
COLITA MICROSCOPICĂ
-diagnostic diferențial-

Bolile inflamatorii intestinale

Sindromul de intestin iritabil

Boala celiacă

Colita indusă de AINS

402
COLITA MICROSCOPICĂ
-tratament-
Măsuri generale
 Renunțarea la fumat
 Întreruperea medicației cu risc (AINS. IPP, statine)
Medicamentos
 Corticosteroizi oral – budesonid 9mg/zi 8 săptămâni
 5-ASA
 Salicilatul de bismut
 Forme cortico-refractare/cortico-dependente
 Azatioprină/6-mercaptopurină
 Metotrexat
 antiTNF

403
COLITA MICROSCOPICĂ
-prognostic-

Prognostic bun
Riscul de cancer colo-rectal și mortalitatea similare populației generale
Evoluția bolii este variabilă

404
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ

405
Definiţie

 afecțiune inflamatorie intestinală cronică, caracterizată prin perioade de


activitate care alternează cu perioade de remisiune, cu etiopatogenie incomplet
explicată, în care substratul patogenic imun interacționează cu microbiota și
factorii de mediu la persoanele predispuse genetic.
Definiţie
RCUH:
inflamația interesează rectul şi se extinde proximal colonic fără a depăşi
valva ileo-cecală

• leziunile sunt continui, fără a fi separate de mucoasă normală, procesul


inflamator fiind limitat la mucoasă şi submucoasă

• histopatologic – abcese criptice, infiltrat inflamator în lamina propria


Epidemiologie
 incidenţă: 6-20/100.000 locuitori, arii geografice cu frecvenţă mare: America de Nord,
nord-vestul Europei; prevalenţă redusă în Europa centrală şi de sud-est (inclusiv România
– 6,5/100.000)

 afectează ambele sexe

 are două vârfuri de incidenţă: 30-40 şi 60-70 ani

 în ultimii ani → ↑frecvenţei BII, mai evidentă pentru BC, comparativ cu RCUH
(industrializarea și ,,globalizarea” stilului de viață de tip occidental)
Etiologie

 Factori genetici (agregare familială)

 Factorii de mediu: alergia la proteinele din laptele de vacă, consumul de dulciuri


rafinate, alăptarea insuficientă la sân, prelucrarea termică excesivă, stresul, consumul
de contraceptive orale

 Fumatul, ca şi apendicectomia au rol protectiv


Etiologie

 Factori infecţioşi: E. coli ; microbitota intestinală

 Factorii imunologici :teorie – insuficiența a sistemului natural de inhibiție a


răspunsului imun natural

genetic + factori de mediu (subexpunderea la Ag în copilarie)
Tablou clinic
I. Manifestări digestive:

• debutul brusc → episoade de diaree diurnă și nocturnă, cu sânge, mucus şi puroi


asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme

• în puseu, de obicei 4-20 scaune/zi, în formele severe numai emisii de sânge, mucus şi
puroi

• formele joase – diareea poate lipsi fiind înlocuită de constipație

• inflamația rectală → tenesme, senzația imperioasă de defecație,proctalgii


Tablou clinic
• hemoragia digestivă inferioară (rectoragia) – sânge care îmbracă scaunul → scaun amestecat
cu sânge și puroi → doar emisie de sânge

• +/- durere abdominală – ușoară sau medie, localizată în FIS, agravată de alimentație și
defecație

• scăderea ponderală – în formele grave, cu evoluție lungă

• în formele severe – stare generală influențată, anorexie, febră

• examenul obiectiv - normal / paloare, sensibilitate pe cadrul colic, semne ale manifestărilor
extraintestinale
II. Manifestări extraintestinale
 osteo-articulare: sacroileită, artrită, osteoporoză
 cutanate:eritem nodos, pyoderma gangrenosum, sindrom Sweet, psoriazis, vitiligo,
erupţii urticariene, degete hipocratice, acrodermatită enteropatică
 oculare : uveită, irită, episclerită
 hepato-biliare: steatoză hepatică, colangita sclerozantă primitivă, amiloidoză
hepatică
 renale: pielonefrite, litiază renală, amiloidoză renală
 trombo-embolice

Pyoderma gangrenosum
Diagnostic de laborator
 anemie: hipocromă, feriprivă (fier, feritină ↓) sau de tip inflamator (feritină ↑)

 sindrom inflamator: ↑ VSH-ului, leucocitoză, ↑ proteinei C reactive,


fibrinogenului, α2 globulinelor

  trombocitoză

 markeri ai inflamaţiei identificaţi în materiile fecale: calprotectina


Diagnostic de laborator

 în formele severe (megacolon toxic) apar dezechilibre electrolitice: hiponatremie,


hipopotasemie, hipocloremie, hipoalbuminemie

 citoliza şi colestaza atrag atenţia asupra unei patologii hepato-biliare asociate

 Ac anti – citoplasmatici neutrofilici perinucleari (p ANCA) - 70% din pacienţii cu


RCUH
Diagnostic imagistic

COLONOSCOPIA
 tipic: afectarea rectului, extensie proximală la nivelul colonului, caracterul
continuu al leziunilor endoscopice
 în puseu mucoasa hiperemică, friabilă, granulară, cu eroziuni, ulceraţii
superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezenţa de mucus şi
puroi în lumen
 în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent, sângerândă la atingere,
pseudopolipi inflamatori
 în forme cronice – pseudopolipi, scăderea calibrului lumenului colonic
mucoasa hiperemică, friabilă,
granulară, cu eroziuni, ulceraţii
superficiale, eritem difuz,
pierderea desenului vascular
Pseudopolipi
BIOPSIA – obligatorie pentru diagnostic – biopsii multiple, etajate

 congestie, edem, ulcerații superficiale, depleție de mucus în celulele caliciforme


 infiltrat inflamator cu PMN limitat la nivelul mucoasei
 prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută)
 modificarea arhitecturii glandulare
 metaplazia celulelor Paneth la baza criptelor
INVESTIGAȚII IMAGISTICE:

Radiografia abdominală simplă


Clisma baritată
Entero-CT
Entero-RM
Ultrasonografie +/- subst de contrast
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ – evidențiază complicațiile

 Perforația (pneumoperitoneu)

 Megacolon toxic (dilatarea lumenului colonului transvers >6 cm)


CLISMA BARITATĂ - și-a pierdut utiliatatea în algoritmul diagnostic

 contraindicată în puseele de activitate


 utilă → imposibilitatea sau refuzul colonoscopiei

- aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)


- spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)
- pseudopolipi (imagini lacunare)
- ileită de reflux (“backwash ileitis”)
- forme cronice - haustre dispărute,calibru diminuat, distensibilitate redusă, aspect de
microcolie
EXAMEN COMPUTER-TOMOGRAF

secțiune sagitală
îngroșarea peretelui rectal și la
nivelul sigmoidului
lărgirea spațiului presacrat cu
aspect neomogen, reticulo-nodular
EXAMEN COMPUTER-TOMOGRAF

afectarea
sigmoidului cu
îngroșarea peretelui,
aspect neregulat al
mucoasei și creșterea
vascularizației
paracolice
EXAMEN COMPUTER-TOMOGRAF

secțiune axială
la nivelul rectului - aspect
stratificat al peretelui rectal, cu
priza de contrast la nivelul
mucoasei, îngroșarea și aspectul
hipodens al submucoasei.
accentuarea vascularizației
perirectale
 largirea spațiului presacrat
Diagnostic pozitiv

Clinic

diaree,
Biologic Imagistic
rectoragii,
anemie, CRP, MEI
colonoscopie +
calprotectină biopsie
fecală

Diagnostic pozitiv complet - obligatoriu: forma clinică, extensia și severitatea bolii


Forme clinice – în funcție de evoluția bolii

 acută fulminantă – puseu acut sever, durată< 6 luni

 cronică intermitentă – perioade de activitate alternând cu perioade de remisiune, cu durată > 6 luni

 cronică continuă (mai rar)


EXTENSIA BOLII - RCUH
CLASIFICAREA MONTREAL

E1 E3
PROCTITA E2
FORMA STANGA EXTENSIVA
(46%; 50% evoluează progresiv) (PANCOLICA)
(DISTALA)
(17%) (37%)

http://www.imrespdx.com/imrespdx-blog/2017/10/23/cmv-proctitis-pep
Clasificarea RCUH în funcție de severitatea
(adaptat după Truelove&Witts)
Forma uşoară Diaree<4 scaune/zi
Temperatură < 37,5 ⁰C
Puls<90/min
Anemie uşoară (Hb>11,5g/dl)
VSH<20mm/h sau
PCR<5 mg/l
Forma moderată criterii situate între formele uşoare şi severe

Forma severă Diaree > 6 scaune/zi


Febră>37,8⁰C
Puls >90/min
Anemie importantă (Hb<10,5g/dl)
VSH>30mm/h sau
PCR>30 mg/l
Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activităţii RCUH:

Numărul de scaune/24 de ore (perioada anterioară declanşării bolii foloseşte drept comparator)
0 : numărul obişnuit de scaune
1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei
2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei
3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei
Prezenţa sângelui în scaune
0 : fără sânge Remisiune < 2 puncte
1 : urme de sânge la unele scaune Activitatea ușoară 3-5 puncte
2 : sânge evident la majoritatea scaunelor Activitate moderată 6-10 puncte
3 : scaune care conţin numai sânge Activitate severă 11-12 puncte
Aspectul endoscopic
0 : mucoasă normală
1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate
2: la fel ca anterior, în plus având eroziuni şi dispariţia desenului vascular
3: la fel ca mai sus, în plus având ulceraţii şi sângerări spontane
Aprecierea medicului curant
0 : boală în remisiune (pacient asimptomatic)
1 : boală uşoară, simptome discrete; se corelează cu subscoruri 0/1 la celelalte criterii
2: boală moderată, simptomatologie mai pronunţată, subscoruri de ½
3: boală severă; pacientul necesită internare; majoritatea subscorurilor sunt 3
Diagnostic diferenţial
 Colitele infecţioase (Shigella, Entamoeba histolitica, Campylobacter, Giardia, Esherichia
coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium, Citomegalovirus, Histoplasma, Treponema
pallidum,Herpes simplex, Chlamydia trachomatis)
 Colita pseudomembranoasă (Clostridium Difficile)
 BC
 Hemoroizii şi fisurile anale
 Cancerul colo-rectal
 SII
 
 
Diagnostic diferenţial

 Polipii colo-rectali
 Colita diverticulară
 Colita ischemică (rect indemn!)
 Colita de iradiere
 Colita colagenică şi limfocitară
 
 
 
Complicaţii

 Megacolonul toxic

 Perforaţia

 Hemoragia digestivă inferioară

 Cancerul colo-rectal
MEGACOLONUL TOXIC

 dilatația acută toxică a colonului


 apare în general în formele severe, pancolice, obișnuit la primul episod
 factorii precipitanţi: hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor şi opiaceelor,
explorările endoscopice.
MEGACOLONUL TOXIC

 manifestări sistemice - minim 3 din următoarele:


 febră > 380C
 tahicardie > 120 bătăi/min
 globule albe >10500/mm3
 anemie
 toxice (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune arterială, tulburări mentale

 examenul obiectiv evidenţiază abdomen destins, meteorizat, sensibil la palpare, cu


dispariţia zgomotelor hidro-aerice.
MEGACOLONUL TOXIC

 Radiografia abdominală simplă arată dilatarea colonului transvers > 6 cm

 Explorarea colonoscopică sau irigografică sunt contraindicate!

 Tratament medical conservator (repaus digestiv, sondă de aspiraţie naso-gastrică,


corecţie hidro-electrolitică, antibiotice cu spectru larg, profilaxia manifestărilor
tromboembolice, corticosteroizi i.v. sau ciclosporină sau anti-TNF); în caz de
eşec → colectomie în urgenţă
PERFORAȚIA COLONICĂ

complicație severă, mortalitate de aprox 60%


în formele fulminante, la debut
Clinic – abdomen acut
Rx simpla – aer în cavitatea abdominală
HEMORAGIA DIGESTIVĂ SEVERĂ
complicație rară, în formele severe

STENOZELE
complicație rară, în formele severe și vechi
datorate hipertrofiei musculare și spasmului, +/- aglomerării de polipi
inflamatori
Biopsie – excluderea CCR
Cancerul colo-rectal

Riscul de cancer se corelează cu :

durata bolii (2% la 10 ani, 18% la 30 ani)


extensia bolii (pancolitele prezintă riscul cel mai mare)
Prezența stricturilor și a pseudopolipilor inflamatori
asocierea colangitei sclerozante primitive
antecedente familiale de CCR
vârsta tânară la debut
Cancerul colo-rectal

Supravegherea colonoscopică

în colitele stângi și extinse (nu și în proctite!!!) după 8-10 ani de evoluţie
colonoscopie completă cu biopsii randomizate (câte 4 din fiecare cadran la
fiecare 10cm) + biopsierea tuturor leziunilor polipoide
cromoendoscopie cu biopsii țintite
Cancerul colo-rectal

Supravegherea colonoscopică

Risc crescut (stenoza/displazie în ultimii 5 ani, CSP, colită extinsă cu


inflamație severă, rude de gradul I cu CCR <50ani) – colonoscopie anuală
Risc intermediar (colită extinsă cu inflamație moderată sau ușoară,
pseudopolipi, rude de gradul I cu CCR >50ani ) - colonoscopie la 2-3 ani
Fără risc crescut sau intermediar - colonoscopie la 5 ani
Tratament

SCOP:

inducerea şi menţinerea remisiunii clinice


normalizarea probelor biologice
vindecarea mucosală (absența leziunilor endoscopice)
vindecare histologică
I. Dieta

• în formele fulminante - se suprimă alimentaţia orală, se administrează nutriţie


parenterală

• în puseele severe - dietă hipercalorică (2500-3000 calorii/zi), hiperproteică (100-


150 grame proteine/zi), bogată în săruri minerale şi vitamine

• vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi legumele crude, laptele,
sucurile de fructe, brânzeturile fermentate, grăsimile prăjite, carnea prăjită sau
afumată, dulciurile concentrate, murăturile, condimentele
I. Dieta

• sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, cartofii fierţi, brânzeturile
nefermentate, carnea, şunca, ouăle, budinci, paste făinoase

• dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne reactivarea inflamaţiei


II. Clase de medicamente

 Aminosalicilaţii
 Corticosteroizii
 Agenţii imunomodulatori
 Terapia biologică (anti TNFα)
 Alte clase de medicamente: antibiotice, probiotice
1. Aminosalicilaţii – efect antiinflamator
Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA)
 în tratamentul de inducţie în formele uşoare şi moderate
 în tratamentul de întreţinere al RCUH

Salazopirina
• tabletă de 500 mg; doza 2 – 4 g/zi
• efectele secundare ale salazopirinei:
- dependente de doză şi de rata de acetilare (greţuri,vărsături, cefalee,
malabsorbţie de folaţi)
- independente de doză (anemie hemolitică, neutropenie, infertilitate
masculină, erupţii cutanate, hepatită colestatică)
• Mesalazină (Salofalk, Pentasa)
 mai putine efectele secundare
 disponibile şi sub formă de preparate topice (supozitoare, clisme) pentru
tratamentul formelor distale

• Combinaţia administrării rectale şi orale de mesalazină are eficacitate


superioară în inducerea şi menţinerea remisiunii în formele distale de RCUH
comparativ cu administrarea izolată per os sau topică
2. Corticosteroizii - acţiuni antiinflamatorii şi imunsupresive

 se utilizează în tratamentul de inducţie al formelor severe de RCUH, în doză de 40-


60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor

 pot fi administraţi sistemic (p.o. – prednison, medrol sau i.v – solumedrol,


dexametazonă, hidrocortizon) sau în preparate topice (clisme)

 efectele secundare multiple (Cushing, acnee, hirsutism, hipertensiune arterială, diabet


zaharat, osteoporoză etc) le limitează utilizarea pe termen lung

 nu pot fi folosiţi în menţinerea remisiunii


3. Agenţii imunomodulatori

 sunt folosiţi în tratamentul de întreţinere, în formele cortico-dependente, cortico-


rezistente sau în cazul pacienţilor care au contraindicaţii pentru corticosteroizi

 Azatioprina şi 6-mercaptopurina se folosesc în doze de 2,5, respectiv 1,5


mg/kg/zi

 Ciclosporina – RCUH formă severă, ca tratament de linie a 2-a, la 72 ore de la


eșecul corticoterapiei i.v.

 efecte secundare: leucopenie, pancreatită, reacţii alergice, complicaţii infecţioase,


neoplazii
4. Terapia biologică – agenți anti-TNF-α

• Infliximab - 5 mg/kgc în perfuzie i.v. (flacoane de 100 mg) în săptămânile 0,


2, 6 şi apoi la fiecare 8 săptămâni

• Adalimumab (1 fiolă=40mg) adm. s.c. inducție - 160mg (S0) – 80mg (S2) +


menținere - 40mg/ 2 săpt.

• Golimumab nu sunt disponibili în România


• Certolizumab pegol
4. Terapia biologică

Noi molecule:
 Vedolizumab (anti-integrine)
 Ustekinumab (anti-IL 12/23)
 Tofacitinib (JAK inhibitor)
4. Terapia biologică

• rol în inducerea și meținerea remisiunii, tratamentul manifestărilor


extraintestinale
• indicaţii: formele moderate şi severe, cortico-refractare sau corticodependente

• contraindicații:
 Infecții acute, abcese sau infecții latente (HVB, TBC)
 Istoric de neoplazii sau boli limfoproliferative, insuficiență cardiacă sevră, boli
demilelinizante
4. Terapia biologică

Efecte secundare:
 Reacții alergice
 Infecții, sepsis
 Limfoame (limfom cu celule T)
 Reacții imune (lupus, psoriazis)
 Afecțiuni demielinizate
 Agravarea insuficienței cardiace
4. Terapia biologică

Pierderea răspunsului la terapia biologică → determinarea nivelului de


medicament în sânge și a Ac anti-medicament (nu pot fi efectuate în
practica curentă)
 intesificarea tratamentului (↑ dozelor/ ↓ intervalului între administrări)
 schimbarea agentului biologic

Durata optimă a tratamentului NU este cunoscută (1-2 ani? Toată viața? Pânâ
la obținerea vindecării mucosale? )
Alte clase de medicamente
• Antibioticele sunt utile doar în cazul complicaţiilor (megacolon toxic). Nu şi-au dovedit
eficacitatea în tratamentul de rutină al puseelor de RCUH

• Probioticele (Escherichia coli nissle şi lactobacili)


 şi-au dovedit eficacitatea în prevenirea recurenţelor bolii
 pot fi folosite ca alternativă sau complementar tratamentului cu aminosalicilaţi în
terapia de întreţinere
 nu au eficacitate în puseele de activitate ale RCUH

• Plasturii cu nicotină (fumatul are rol protectiv în RCUH!) sunt utili în faza activă a bolii dar
nu au efect în menţinerea remisiunii. Nu sunt utilizaţi în practica clinică.
Indicaţii:
 perforaţie intestinală (peritonită generalizată)
 hemoragie digestivă inferioară masivă
 carcinom sau displazie de grad înalt
 megacolon toxic
 complicații septice
 forme non-responsive la tratamentul intensiv medical
 displazia severă

Se practică proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză şi crearea unui rezervor ileal (pouch).


Tratamentul diferențiat în funcție de extensie și activitate
PROCTITA
 Iniţiere: Mesalazină 1g/zi – topic (supozitoare)
* supozitoarele sunt superioare faţă de clisme sau spume
** nu există beneficii clinice la peste 1 g/zi

 Intoleranţă: corticoizi topic


(Beclomethasone dipropionate3 mg)

 Lipsa răspunsului:
1. Combinaţie: Mesalazină sup.+ mesalazina p.o. >2 g/zi
Mesalazină sup + Budesonid local
2. Corticoterapie p.o.
COLITA STÂNGĂ

5-ASA po (>2 g/zi ) + topic


* efectul benefic al mesalazinei este dependent de doză
** administrarea unică este la fel de eficientă ca şi dozele fragmentate

Alte posibiltăţi:
- Mesalazină/Sulfasalazină po
- Mesalazină local
- Corticoizi local

Corticoterapie po
COLITA EXTINSĂ
Mesalazină po (>2 g/zi ) + topic

Corticoterapie sistemică
 simptomele nu se ameliorează rapid
 reactivarea a bolii la pacienţi cu tratament de întreţinere cu mesalazină sau
imunomodulatoare
Schema propusă - standard
- 40 mg/zi, 1 săptămână
- 30 mg/zi, 1 săptămână
- 20 mg/zi, 4 săptămâni
- descreştere cu 5 mg/zi/săptămână
Managementul colitei –formă severă - măsuri generale

 Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice- suplimente de K ≥ 60 mmol/zi –


deficitul de K precipita megacolonul toxic
 Heparina s.c – risc de tromboembolism
 Nutritie enterala/parenterala
 Oprirea opioidelor, AINS, anticolinergice, antidiareice - ↑risc de megacolon
toxic
 Transfuzii de sange pentru mentinerea (Ht>30%)
 Antibiotic – Metronidazol, Ciprofloxacin
Managementul colitei ulcerative –formă severă
 Spitalizare

 Corticoterapie 5 zile (7-10 zile – nu au dovedit nici un beneficiu suplimentar)


- Metilprednison 1mg/kgc/zi (perfuzie continuă/bolus)
- HHC 300mg/zi
 reevaluare la 72 ore → lipsă răspuns (>8scaune/zi, sdr inflamator, distensie colonică,
hipoalbuminemie) → ,,terapia de salvare”: Ciclosporină 4mg/kg/zi i.v. sau Infliximab 100 mg

 reevaluare la 5-7 zile → eșec → tratament chirurgical (proctocolectomie + ileostomă de


urgență, ulterior – pouch ileal și anastomoză ileo-anală)
Menţinerea remisiunii

 Aminosalicilații (Salazoprină/Mesalazină)
 Agenți imuno-supresori (Azotioprină, Mercaptopurină)
 Agenții biologici
Strategii terapeutice:

,,Top down”

,,Treat to target”
,,Step up
accelerat”

,,Step up”
 informarea pacientului
 decizia terapeutică luată împreună cu pacientul

Prognostic

 episoade de recăderi care alternează cu remisii


 rar – boală activă continuu
 majoritatea răspund bine la tratamentul cu aminosalicilați
 țările vestice - după 10 ani de evoluție → 20% proctocolectomie
BOALA CROHN
BC – CADRU NOSOLOGIC
 Definitie: afecțiune inflamatorie cronică a tractului digestiv, fără o etiologie certă, cu substrat
patogenic imun, caracterizată prin perioade de activitate alternând cu perioade de remisiune

 BC – poate afecta orice segment al tractului digestiv (cavitate bucală →anus)


- localizarea cea mai frecventă – ileon terminal – “ileită terminală”

 Manifestări intestinale și extraintestinale


BC- EPIDEMIOLOGIE
 Incidența: 5-6/100.000 locuitori
 Prevalența:10-100/100.000 locuitori
 Gradient N-S, V-E →incidență de 2,1 x mai mare în țările vestice comparativ cu cele
estice
 ultimii ani - Industrializare - ↑incidenței BC
- Ștergerea gradientelor epidemiologice
 România – diferențe fenotipice (S-V predomină BC comparativ cu RCUH)
 2 vârfuri de incidență – 15-30 ani, decada a 6-a
BC- ETIOPATOGENIE
BOALA CROHN – TABLOU CLINIC
Simptome gastrointestinale
- diareea
-dureri abdominale
-scăderea ponderală
-Manifestări perianale – fistule, abcese

Particularități
BC cavitate orală – leziuni aftoide pe fond de edem și inflamație
BC gastro-duodenală – tablou clinic de ulcer peptic/insuficiență evacuatorie gastrică
BC IS – diaree, steatoree, malabsorbție, suprapopulare bacteriană
- forme stenozante – durere colicativă, balonare, grețuri, vărsături → ocluzie intestinală
BOALA CROHN – TABLOU CLINIC
Manifestări extraintestinale

Articulare artrite
spondilartrite
Tegumentare pyoderma gangrenosum, eritem nodos, sindrom Sweet,
psoriazis, vitiligo, erupții urticariene, degete hipocratice,
acrodermatită enteropatică
Hepatice NASH
Colangită sclerozantă (risc↑CCR, colangiocarcinom)
Renale Pielonefrită
Amiloidoză
Litiază renală
Tromboembolice TEP

Oculare Sclerită, episclerită, uveită

Osoase Osteoporoză
CLASIFICAREA MONTREAL
Vârsta la momentul diagnosticului A1<17 ani
A2: 17-40 ani
A3> 40 ani
Localizare L1:ileală
L2: colonică
L3: ileocolonică
L4: tract digestiv superior (se adaugă
L1-L3 când afectările coexistă)
Forma clinico-evolutivă (fenotip) B1: nonstenozantă, nonpenetrantă
B2:stenozantă
B3:penetrantă
p: se adaugă formelor B1-B3 când
coexistă boala perianală
CROHN’S DISEASE ACTIVITY INDEX
Variabilă
Nr. scaunelor moi pe zi, timp de 7 zile x2

Durerea abdominală (0 absentă, 1 uşoară, 2 moderată, 3 severă) x5

Starea generală (0 bună, 4 sever alterată) x7 Severitatea bolii :


Remisiune (CDAI≤150)
Numărul complicaţiilor (artrite,uveite, afectare cutanată – eritem nodos sau
mucoasă – stomatită aftoasă, fisuri, fistule, abcese anale, febră peste 37 0C Activitate ușoară (CDAI =151-219)
peste o săptămână) Activitate moderată (CDAI=220-450)
1x20
Activitate severă (CDAI>450)
Utilizarea opiaceelor antidiareice (0-nu, 1-da) x 30

Prezenţa maselor abdominale (0 absentă, 2 posibilă, 5 definită) x10

Hematocritul (diferenţa faţă de valorile standard)


(<47%B, <42% F ) x6

Procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard x1


BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
PARACLINIC

Biologic- sdr. inflamator (trombocitoză,PCR↑, VSH↑, fibrinogen↑)


- anemie – pierderi de sânge
-inflamație cronică
- malabsorbție
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Colonoscopie
-Leziuni asimetrice, discontinue, segmentare
-Ulcere aftoide
-Ulcere serpinginoase, longitudinale
-Aspect de “piatră de pavaj”
-Fistule
Remisiune- pseudopolipi inflamatori
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC PARACLINIC
Clismă baritată
 Stenoze
 Dilataţii
 Fistule

stenoza colonului sigmoid cu diam max de 25 -30 mm şi


a colonului descendent cu diam de aprox. 1,5 cm

porţiunea inf a colonului ascendent şi ultima ansă ileală cu umplere neomogenă,


contur dinţat (ulceraţii + falşi polipi)
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Videocapsula endoscopică – explorare IS

STENOZĂ ULCERATĂ
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Enterografia CT

• Îngroşare circumferenţială a peretelui rectal, sigmoid, descendent, dilataţie colon


transvers

• Îngroşare parietală circumferenţială a ultimei anse ileale

• Aspect de piatră de pavaj colon ascendant, unghi hepatic


BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Enterografia RMN

Ulcere
Stenoze
Fistule
Abcese ± drenaj sub ghidaj
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
PARACLINIC
 Ecografia abdominală
 Ieftină, larg accesibilă, non-invazivă

 N- peretele intestinal – grosime 5 cm


- 5 straturi
BC – pierderea stratificării
- îngroşarea peretelui
- ulcere
- stenoze
- dilataţie prestenotică
- adenopatii
- abcese
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC ANATOMO-
PATOLOGIC
 Granuloame de tip sarcoid (fără cazeificare)
 Infiltrat inflamator limfoplasmocitar
 Colagenizare marcată
 Celule caliciforme normale ca număr și aspect
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnostic BC
Clinic Diaree
Dureri abdominale
Scădere ponderală
Abcese, fistule
Manifestări extraintestinale
Biologic Anemie, CRP↑, calprotectină fecală↑,
malabsorbție
Imagistic Colonoscopie cu biopsie, IRM, CT,
Videocapsulă, EDS
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL

RCUH BC
Clinic Diaree Diaree
Rectoragii Dureri abdominale
Scădere ponderală
Endoscopic Leziuni continui, superficiale Leziuni parcelare, asimetrice,
transmurale
Histologic Infiltrat lamina propria Infiltrat limfocitar
Abcese criptice Granulom
Distorsiuni glandulare
Complicații Megacolon toxic Stenoze
Perforație Fistule
Hemoragie Abcese
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL
 Colite infecțioase
 Sindrom de intestin iritabil
 Cancerul colo-rectal
 Boală hemoroidală
 Colita ischemică
 Colita de iradiere
 Colita indusă de consum de AINS
 Colita segmentară diverticulară
 Tuberculoza intestinală
 Boala Behçet
 Apendicita acută
 Boala celiacă
BOALA CROHN – COMPLICAȚII
 Abcese
 Fistule
 Stenoze
 Displazia/Cancer colorectal
Complicațiile bolii Crohn: fistula entero-vezicală. Traiect fistulos cu conținut fluid între
o ansa de ileon si vezica urinară (sageți)

Complicațiile bolii Crohn: abces la nivelul fosei iliace drepte cu aspect de masă
neomogenă, cu bule de gaz în interior.
BOALA CROHN - TRATAMENT
 Măsuri generale
Dieta
Forme fulminante – nutriție enterală polimerică
severe – dietă hiperproteică (100-150g proteine/zi), hipercalorică
Remisiune – dieta restrictivă nu previne reactivarea

Anemie
- activitate - preparate de Fe i.v.
- remisiune, anemie ușoară (Hb>10g/dl) – Fe p.o

Profilaxia tromboembolismului
- Heparine cu greutate moleculară mică
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Aminosalicilații
Efect antiinflamator
Inducerea și menținerea remisiunii

-eficacitate redusă în BC - fenotip inflamator, interesare colonică

Salazopirina
– efecte secundare - dependente de doză : grețuri, cefalee, vărsături, malabsorbție de folați
- independente de doză: anemie hemolitică, neutropenie, infertilitate masculină,
erupții cutanate, hepatită colestatică
Mesalazina (500 mg, 1g) – fără efecte secundare
- poate fi administrată și în sarcină
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Corticosteroizii
Prednison, medrol- p.o.
Dexametazonă, HHC, solumedrol – i.v.
Clisme, spume cu adm. rectală

-Inducerea remisiunii - 300 mg HHC i.v. sau 40-60 mg prednison p.o., ↓cu 5mg/săpt
-Efecte secundare multiple – NU se utilizează pentru menținerea remisiunii!

Budesonidul- efecte secundare mai puține


- ileon și colon drept
- inducerea remisiunii 9mg/zi
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-

Imunomodulatoare
Menținerea remisiunii indusă de corticosteroizi
Formele corticorezistente sau corticodependente
↓imunogenitatea – asociere cu terapia biologică
Efect terapeutic lent – după 3 luni
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Imunomodulatoare
Tiopurine
Azatioprina (AZA) (Imuran 50 mg) – 2,5 mg/kgc/zi
6MP-1,5 mg/kgc/zi
Efecte adverse: pancreatită acută, greață, vărsături, diaree, simpt.
Pseudogripale
Risc ↑ - infecții oportuniste, limfoame, cancer cutanat non-melanozic
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Imunomodulatoare
Metotrexat – 15-25 mg/săpt. i.m.
Efecte adverse: stomatită, greață, diaree, alopecie, leucopenie,
pneumonie
Contraindicat în sarcină
+ ac. folic 1-2 mg/zi
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Agenții biologici
Agenți anti TNFα: Infliximab, Adalumimab, Certolizumab pegol, Golimumab

Recomandări Contraindicații
 inducerea și menținerea remisiunii
Infecții acute
 închiderea fistulelor
 prevenirea recidivelor postoperatorii Infecții latente (TBC, HC-VHB)
 trat. manifestărilor extraintestinale Stenoze fibroase
(pyoderma gangrenosum, uveită, Abcese
spondilită) Istoric de neoplazie/ boli limfoproliferative
 forme moderate și severe
IC severă
Boli demielinizante
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Agenții biologici

Infliximab (1f=100 mg)


Inducție – perfuzie i.v. 5 mg/kgc/zi la 0,2,6 săpt.
Menținere – 5 mg/kg/zi la 8 săpt.

Adalimumab(1f=40 mg)
Inducție – s.c.160mg,80 mg săpt 0,2
Menținere- 40 mg/2săpt.
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Agenții biologici
Efecte secundare
Reacții alergice
Infecții
Sepsis
Limfomul (limfom hepato-splenic cu celule T la bărbați – mortalitate ↑)
Reacții imune (lupus, psoriazis)
Afecțiuni demielinizante
Agravarea IC
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Antibiotice
Indicații
 complicații septice,
afectare perianală,
prevenire recidive postoperatorii

Metronidazol (cp 250 mg) 10-20 mg/kgc/zi – forme perianale


Ef adverse: greață, neuropatie periferică, gust metalic, efect disulfiram-like

Ciprofloxacin (cp 500 mg) 500 mgx2/zi


Ef adverse: greață, vărsături, diaree, rash, tendinită
BOALĂ CROHN- TRATAMENT
CHIRURGICAL
Chirurgia NU vindecă BC!

Indicații
Complicații intestinale (ocluzii, abcese, perforație)
Eșec terapie medicamentoasă
Manifestări extraintestinale necontrolate medicamentos
Malignizare

Postoperator – tratament cu antibiotic, AZA sau agent biologic


BOALĂ CROHN - TRATAMENT
Terapia de inducție Terapia de menținere
Corticosteroizi p.o. sau i.v. Imunosupresoare (AZA, 6-MP,
Budesonid MTX)
Terapie biologică Agenți biologici
Antibiotice
BOALA CROHN- TRATAMENT
Forme medii
Inducție – Budesonid 9 mg/zi cu scădere treptată
Menținere – Budesonid – perioade limitate

Inducție - Prednison p.o.


Menținere – AZA / MTX
BOALA CROHN- TRATAMENT
Forme severe

Inducție – cortizon i.v./ terapie biologică


Menținere – AZA/terapie biologică/AZA+terapie biologică
BOALA CROHN – STRATEGII
TERAPEUTICE

Agenți biologici

TO
P
Corticosterozi

DO
UP

Imunomodulatoare

W
EP

N
ST

5ASA
Antibiotice
Nutriție
BOALA CROHN- PROGNOSTIC
Mortalitatea ≈ populația generală
QoL↓

70%(diagnostic)-fenotip inflamator
50% - dezvoltă fenotip stenozant/penetrant
50%- intervenție chirurgicală (evoluție de 10 ani)

Factori predictivi negativi


Statusul de fumător
Afectarea perianală
Severitatea leziunilor endoscopice
Fenotipul stenozant și penetrant
Intervenții chirurgicale în antecedente
BOALA CROHN – PREVENȚIE
Prevenție primară – nu există

Prevenție secundară- oprirea fumatului


- vaccinarea
- screening endoscopic pt. CCR
COLITA MICROSCOPICĂ
-definiție-

Afecțiune inflamatorie cronică a colonului definită prin prezența unui:

Sindrom diareic cronic, alături de


Modificări histologice caracteristice

Include următoarele entități:


Colita colagenică
Colita limfocitară

502
COLITA MICROSCOPICĂ
-epidemiologie-

Incidență - 4,1/100.000 locuitori pentru colita colagenică


- 4,8/100.000 locuitori pentru colita limfocitară

 Incidență în creștere în ultimii ani


 Accesibilitate ridicată la colonoscopie
 Mai frecventă la femei comparativ cu bărbații
 Predispoziție crescută pentru vârstnici

503
COLITA MICROSCOPICĂ
-etiopatogenie-

• Răspuns imun anormal la


anumiți antigeni intraluminali

Factori de risc
•Sex feminin
•Fumatul
•Medicamente (AINS, IPP, statine)

504
COLITA MICROSCOPICĂ
-tablou clinic-

Simptome:

•Scaune diareice, apoase (3-4 până la peste 10/zi), inclusiv nocturne


•Incontinență anală
•Dureri abdominale
•Scădere ponderală (forme severe)
•Absența rectoragiilor

Asociere cu alte afecțiuni autoimune: DZ tip 1, psoriazis, tiroidită autoimună, poliartrită


reumatoidă

505
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-

Tablou Biologic Colonoscopia


•Poate fi normal
•Normală
•Anemie
•Modificări ale mucoasei vizibile doar cu
•Sindrom inflamator nespecific
ajutorul tehnicilor endoscopice de
magnificație
•Biopsii multiple, etajate (3-4 din fiecare
Clisma baritată - normală segment colonic)

506
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-

 Diagnosticul este histologic Infiltrarea laminei propria


 Modificările histologice – predominant la Prezența limfocitelor intraepiteliale
nivelul colonului transvers și ascendent
Îngroșarea stratului de colagen

Afectarea epiteliului de suprafață

6
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-

Colita colagenică Colita limfocitară


Îngroșarea stratului subepitelial de Creșterea nr de limfocite intraepiteliale
colagen (peste 10 μm) (>20/100 celule epiteliale)

7
COLITA MICROSCOPICĂ
-diagnostic pozitiv-

 Suspiciune clinică
 Diaree cronică apoasă
 Sex feminin
 Alte boli autoimune

 Aspect colonoscopic și radiologic normal

 Confirmare histologică

509
COLITA MICROSCOPICĂ
-criterii de severitate-

 Severitatea bolii este dificil de apreciat în absența unor criterii histologice clare

Index de activitate al colitei microscopice


Nr de scaune neformate
Nr de scaune nocturne
Durere abdominală
Nr episoade de incontinență anală

Remisiune clinică - < 3 scaune/zi

9
COLITA MICROSCOPICĂ
-diagnostic diferențial-

Bolile inflamatorii intestinale

Sindromul de intestin iritabil

Boala celiacă

Colita indusă de AINS

511
COLITA MICROSCOPICĂ
-tratament-
Măsuri generale
 Renunțarea la fumat
 Întreruperea medicației cu risc (AINS. IPP, statine)
Medicamentos
 Corticosteroizi oral – budesonid 9mg/zi 8 săptămâni
 5-ASA
 Salicilatul de bismut
 Forme cortico-refractare/cortico-dependente
 Azatioprină/6-mercaptopurină
 Metotrexat
 antiTNF

512
COLITA MICROSCOPICĂ
-prognostic-

Prognostic bun
Riscul de cancer colo-rectal și mortalitatea similare populației generale
Evoluția bolii este variabilă

513
POLIPII COLONICI
POLIPII COLONICI
-definiție-
 Leziune supradenivelată (protruzivă) bine delimitată
 Substrat histologic variat  evoluție și tratament diferit

 Caracteristici macroscopice:
- localizare
- mărime
- formă
- culoare
- suprafața mucoasei
- prezența/absența pediculului
- prezența ulcerației/sângerării
POLIPII COLONICI
-clasificare-

Fără potențial de transformare malignă Cu potențial de transformare malignă


 Hiperplazici  Adenoame
 Inflamatori a. gradul de displazie:
 Hamartomatoși - grad înalt
- grad scăzut
b. vilozitate:
- tubulare
- tubulo-viloase
- viloase
 Leziuni serate
POLIPII COLONICI
-epidemiologie-

 Asimptomatici, descoperire întâmplătoare (EDI/screening CCR)


 Prevalența: crește cu vârsta
 Masculin:feminin 1,4:1
 Standard socio-economic ridicat, alimentație tip occidental
 Colon stâng > colon drept
 Cel mai frecvent tip histologic: adenoame (75%)
POLIPII COLONICI
-etiologie-
Factori de mediu Factori genetici
 Vârsta  Mutația K-ras
 Dieta tip occidental  Mutația hMSH2, hMLH1, hPMS1,
 Consum de carne roșie hPMS2, hMSH6
 Fumat, alcool  Mutația APC și p53

 Obezitate
 BII
POLIPII COLONICI
-tablou clinic-
 Asimptomatici
 Hemoragie digestivă inferioară: ocultă/manifestă
 Tulburări de tranzit intestinal

- constipație: polipi voluminosi, colon distal


manifestări subocluzive
- diaree: polipi viloși
deshidratare, hipoK, hipoNa, hipoCl
 Dureri abdominale: nespecifice/colicative
 Prolapsul polipului: polipi voluminoși, la copii

 Examen obiectiv: nerelevant

TR: polipi rectali/ sânge pe degetul de mănușă


POLIPII COLONICI
-diagnostic pozitiv-
 1. Testul hemoragiilor oculte fecale (FOBT)

- program de screening
- pozitiv doar pentru polipi > 1 cm, cu risc de sângerare
- > 50% din polipi nu sunt decelați

 2. Sigmoidoscopie flexibilă

- screening persoane asimptomatice


- adenoame 10-15% dintre subiecți

 3. Clisma baritată cu dublu contrast

- sensibilitate și specificitate redusă (80%)


POLIPII COLONICI
-diagnostic pozitiv-
 4. Tehnici imagistice virtuale: CT, RMN
- sensibilitate și specificitate 80-85%

 5. Colonoscopie
- standardul de aur
- polipectomie terapeutică
- vizualizare, caracterizare polip: dimensiune, culoare, mucoasă, formă, etc.

 6. Examen histopatologic
- necesar pentru toți polipii
POLIPII COLONICI
-polipii non-neoplazici-

 Polipi hiperplazici
- cei mai frecvenți
- dimensiuni: 2-5 mm
- sesili, plați, mamelonare albicioasă
- localizare: predilecție colon stâng, regiunea rectosigmoidiană
- culoare: aceeași cu mucoasa adiacentă
- suprafața: netedă, lucioasă
- solitari/multipli
- leziuni benigne și fără displazie  supravegherea nu este necesară
POLIPII COLONICI
-polipii non-neoplazici-

 Polipi inflamatori
- sechele ale inflamației severe a mucoasei colonice
- asociere: RCUH, BC, colita ischemică, TBC intestinală
- unici: pot fi confundați cu polipii neoplazici
- multipli: mimează sdr de polipoză
- pediculați, formă de deget de mănușă/vierme, rar- sesili
- culoare: roșie față de mucoasa din jur
- suprafața: netedă, lucioasă, ulcerații la vârf, friabilă
- nu au potențial malign
POLIPII COLONICI
-polipii non-neoplazici-
 Polipul juvenil
- stroma cu proliferare vasculară  rectoragii abundente
- la copii, 1-10 ani
- regresie spontană/ autoamputare
- pedicul lung și subțire, cap sferic, regulat, suprafața netedă
- dimensiuni: 5-20 mm
- frecvent solitar
- localizare: rect și sigmoid
- culoare: “cireașă”, mici eroziuni gălbui pe vârful polipului
- asimptomatici/ simptomatici (HDI, volvulus, prolaps rectal)
- nu au potențial malign
POLIPII COLONICI
-polipii non-neoplazici-

 Polipi hamartomatoși tip Peutz-Jeghers


- transmitere ereditară de tip AD
- triada: polipi colonici + pigmentare tegumentară + neoplasme
extradigestive (ovar, sân, col uterin, tiroidă)
- forme si marimi diferite
- sesili/pediculați
- solitari/multipli
- localizare: stomac, duoden, jejun, ileon, colon
- nu au potențial malign
POLIPII COLONICI
-polipii neoplazici-
 Polipi adenomatoși
- 70% din polipii colonici
- grad de displazie
- riscul de adenocarcinom:
timp (2,5% la 5 ani, 24% la 20 ani)
dimensiunea polipului
tip histologic (maxim pentru cei viloși)
numărul polipilor
vârsta pacientului (> 60 ani)

- precursori la aproximativ 70% din totalul CCR !!


POLIPII COLONICI
-tratament medical-
 Polipectomie endoscopică  examen AP
 Ansa rece/ ansa caldă ± injectare submucoasă soluție
diluată de Adrenalină
± hemostază mecanică (clipuri)

 Complicații postpolipectomie
a. hemoragie
b. perforație
c. sindrom post-polipectomie (febră, durere
abdominală, markeri inflamatori)
d. deces
POLIPII COLONICI
-tratament chirurgical-

 Indicații:
- polipi de mari dimensiuni care nu pot fi excizați endoscopic
- polipi cu risc crescut de sângerare
- polipi malignizați cu suspiciune de invazie submucoasă
- afectare vasculară/limfatică
- cancerul cuprinde marginea de rezecție a polipului
POLIPII COLONICI
-complicații, prognostic-

 Secvența adenom-carcinom  10 ani

 Factori corelați cu potențialul malign:


1. numărul de polipi
2. mărimea polipului > 10 mm diametru
3. prezența displaziei de grad înalt
4. componentă viloasă > 20%
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-definiție-

Descris în 1955, ZE, definit prin triada:

Hipersecreție acidă gastrică severă


Ulcere peptice (multiple, rezistente la tratament standard, rată mare de
recidivă)
Tumoră endocrină-pancreatică nonbetainsulară, secretantă de gastrină =
GASTRINOM

531
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-caracteristici gastrinoame-
 Unice/multiple
 Frecvent localizate în același organ (duoden, stomac, jejun, hil splenic, ficat, ovar)
 Dimensiuni mici (0,1- 2 cm; < 1 cm în momentul diagnosticului)

 Clasificare:
- sporadice: potențial crescut de transformare malignă
- ereditare: >60% în cadrul sindromului MEN I

 >50% dintre gastrinoame  maligne în momentul diagnosticului


SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-epidemiologie-

 Incidență: 1/1.000.000 loc/an în țările scandinave;


-0,5/1.000.000 loc/an în Irlanda
 0,1-1% din totalitatea UG/UD;
 Masculin: feminin 1,5-1,2 : 1
 Manifestările clinice și diagnosticul: 30-50 ani
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-etio-patogeneză-
Gastrinom

Hipersecreție acidă gastrică

Hipersecreție de HCl
Creșterea masei celulelor parietale

Ulcer peptic Hiperaciditate la nivelul


Dureri abdominale intestinului subțire

Inactivarea enzimelor Leziuni mucoasă


pancreatice intestinală

Steatoree Diaree
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-tablou clinic-
 Simptome asemănătoare în 90% din cazuri cu cele descrise în UG/UD
 Examen obiectiv: poate fi normal

Caracteristicele ulcerului în sindromul Zollinger-Ellison


Număr Ulcere multiple
Localizare Ulcere cu localizări atipice în 25% din cazuri (jejun, postbulbare, etc.)

Dimensiuni Ulcere gigante, cu diametrul > 2 cm


Răspuns la tratament Ulcere refractare la terapia standard
Recidivat Ulcere recidivante după terapia standard sau postoperator
Complicații Frecvență crescută a complicațiilor (hemoragie, perforație, stenoză)

Asocieri (alte, neobișnuit) Diaree ± steatoree (2/3 dintre pacienți)

Debit acid bazal Debit acid bazal mult crescut (>15mEq/oră)


Infecție Hp Absentă
Utilizarea AINS Absentă
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-explorări diagnostice-

1. Gastrinemia (gastrina serică) bazală:


>150 µg/ml
>1000 µg/ml  diagnostică
testul cel mai sensibil pentru diagnosticul sdr Z-E

Determinarea gastrinei serice stimulate: indicată la pacienții cu valori intermediare ale gastrinei
serice bazale (150-1000 µg/ml)
- infuzia de secretină (2 mg/kg corp, bolus, iv)  creșterea gastrinei serice > 200 pg/ml
- infuzia de Ca gluconic (5 mg/kg corp, timp de 3h)  creșterea gastrinei serice > 400 pg/ml
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-explorări diagnostice-
2. EDS: identificare ulcere/tumori localizate în stomac și duodenul proximal

3. ECOENDOSCOPIA: diagnostic tumoră primară (particular, gastrinoame


pancreatice)

4. Tomografia computerizată (CT): lozalizarea tumorii primare și evidențierea


MTS

5. Rezonanța magnetică (IRM): sensibilitate > CT

6. Ecografia abdominală: MTS hepatice, adenopatii, rar pentru tumora primară


SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-explorări diagnostice-
7. Somatostatin receptor scintigraphy (SRS):
- investigația cea mai sensibilă pentru identificarea tumorii primare și MTS
- principala metodă imagistică pentru diagnostic

8. Arteriografia selectivă: rar utilizată

9. Alte investigații:
a. cromogranina A serică (valori crescute): marker nespecific pentru TNE
b. calcemia (valori crescute): continuarea investigațiilor pentru excluderea tumorilor tip MEN 1
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-diagnostic pozitiv-
 1. ulcere peptice multiple (localizare neobișnuită, rezistente la tratament
medical) + diaree (± steatoree)
 2. hipergastrinemie > 1000 µg/ml
 3. volum secretor gastric > 140 ml/h
debit acid bazal (DAB) > 15 mEq/h
pH gastric < 2

 4. metode imagistice (SRS, CT, IRM)- localizarea tumorii primare


SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-diagnostic diferențial-

UG/UD
Sindrom diareic
Afecțiuni care evoluează cu hipergastrinemie (hiperplazia celulor G antrale)
Algoritm de evaluare a pacientului suspectat de Sindrom Zollinger-Ellison
• Multiple localizări atipice (postbulbar, jejunal, etc.), refractare la tratament, recidivate după
ULCERE PEPTICE
terapia standard sau postoperator, absența infecției Hp, absența utilizării AINS
(confirmate endoscopic)
• Diaree

• Valori > 1000 µg/ml - diagnostic de certitudine


Gastrina serică bazală
• Valori între 150-1000 µg/ml - test de stimulare cu secretină

• Volum > 140 ml/h


SECREȚIA ACIDĂ
• DAB > 15 mEg/h
GASTRICĂ
• pH < 2

Investigații imagistice
• Localizarea tumorii
(SRS, CT, IRM,
• Diagnosticul metastazelor
ecoendoscopie)

Tratament • Medical/chirurgical/adjuvant
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-evoluție, complicații, prognostic-

EVOLUȚIE COMPLICAȚII PROGNOSTIC


- variabilă, deseori infaustă - hemoragie - în funcție de
- perforație transformarea malignă a
- în momentul - stenoză gastrinomului (excelent
diagnosticului majoritatea la cei fără metastaze)
gastrinoamelor sunt maligne
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-tratament-
Obiective:
1) controlul (medical) al hipersecreției acide gastrice
2) rezecția chirurgicală a tumorii

1. Tratament medical:
- Inhibitori de pompă de protoni (IPP): 60-80 mg/zi
2. Tratament chirurgical: rezecția tumorii
- până la vindecarea ulcerului (4-6 săptămâni)
- continuare timp de 3 luni (ani):
- pacienți cu contraindicație la intervenția
chirurgicală
3. Tratament adjuvant:
- pacienți la care tumora (gastrinomul) nu poate fi
-indicat la cei cu metastaze
localizat
-chimioterapie, Interferon (fără succes)
- Octreotid (analog de somatostatină)
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-urmărirea pacientului-

 După rezecția chirurgicală pentru recidivă


 Determinarea gastrinei serice la 3-6 luni postoperator și apoi anual

 Administrarea IPP trebuie continuată  menținerea DAB < 10mEq/h înaintea


administrării următoarei doze de IPP
CANCERUL COLORECTAL
CANCERUL COLORECTAL
-definiție-

 Tumori maligne care au ca origine mucoasa colonului

 Cancer colonic: > 15 cm de marginea anală sau deasupra L3

 Cancer rectal: < 15 cm de marginea anală


CANCERUL COLORECTAL
-epidemiologie-

 a IV a localizare a cancerului în lume


 România: incidență în creștere
 a III a neoplazie la sexul feminin (după col uterin și sân)
 a II a neoplazie la sexul masculin (după pulmon)
 > 90% din cazuri  > 50 ani
 Masculin : feminin 1,7:1
 Boală indusă predominant de factorii de mediu, dar în care factorii genetici joacă un rol
important
CANCERUL COLORECTAL
-epidemiologie-
 Factori determinanți pentru cancer colorectal

RISC MARE
RISC MODERAT
Vârsta > 50 ani RISC MIC
Stil de viață occidental Dietă bogată în carne
Sindroame ereditare roșie
Obezitate
(Polipoza adenomatoasă Istoric de polipi
Fumat
familială, sdr. Lynch) adenomatoși sau cancer
Alcool
Boli inflamatorii intestinale colorectal
Colecistectomie
cu istoric > 8-10 ani Iradiere pelvină
Diabet zaharat
CANCERUL COLORECTAL
-epidemiologie-
 Factori protectivi pentru cancer colorectal

PROTECȚIE MICĂ

PROTECȚIE MODERATĂ Dietă bogată în fibre


Legume și fructe
Colonoscopie/rectosigmoidoscopie Tratament de substituție hormonală
Activitate fizică postmenopauză
Aspirina/AINS Suplimente cu vitamina D, calciu,
folați
CANCERUL COLORECTAL
-patogenie-
Modelul carcinogenezei colonice

a. secvența adenom-carcinom
APC, β-catenin K-RAS p53 DCC, DPC4

Adenom Adenom
Epiteliu normal Cancer în adenom Cancer avansat
(atipie moderată) (atipie severă)

b. tipul de novo
APC, β-catenin p53 DCC, DPC4
?
Cancer precoce
Epiteliu normal Cancer avansat
? (tip plat)
minute
adenoma APC- adenomatous polyposis coli
k-RAS- tumor suppressor gene
DCC- deleted in colorectal carcinoma
DPC4- deleted in pancreatic cancer-4
p53- tumor protein
CANCERUL COLORECTAL
-patogenie-
Modelul carcinogenezei colonice

c. secvența colită-displazie-carcinom

p53 p53 DCC, DPC4


?

Cancer precoce Cancer avansat


Colită cronică Displazie
(tip plat)
? ?

APC, β-catenin APC, β-catenin


CANCERUL COLORECTAL
-morfopatologie-
 Aspect macroscopic:  Histologic:

- forme ulcero-vegetante - adenocarcinoame tubulare, tubulo-papilare, acinoase


- forme infiltrative - bine, moderat sau slab diferențiate

- forme ulcerate - “în inel cu pecete” (colon drept)


- adenoscuamoase
- neuroendocrine
 Localizare:
- limfoame, sarcoame, carcinoid
- 75%: colon stâng, regiunea rectosigmoidiană  Evoluție anatomică:
- rect, sigmoid, cec, colon ascendent  tumori - extensie locală
vegetante, polipoide, ulcerate
- extensie regională: peritoneu, ureter, duoden, uter, vagin,
- colon descendent  tumori infiltrative vezică urinară
- invazie ganglionară: pericolici, paracolonici
- metastaze: ficat, pulmon
CANCERUL COLORECTAL
-tablou clinic-
I. Cancer colorectal asimptomatic:
- descoperit prin screening sau întâmplător
- programe de screening: persoane cu risc mediu (> 50 ani) și cei cu risc crescut (antecedente de polip
sau cancer colorectal, polipoze familiale, Lynch I sau II)

Metode de screening:
- testul hemoragiilor oculte (FOBT)
- identificarea ADN-ului modificat tumoral în scaun
- rectosigmoidoscopia
- colonoscopia
- clisma baritată cu dublu contrast
- teste genetice
- colonoscopia virtuală
Screening cancer colorectal

Categorie de risc Recomandări Vârsta Interval


inițierii
1. Risc general Populație > 50 ani care nu sunt FOBT + 50 ani FOBT anual
cu risc moderat sau mare Rectosigmoidoscopie Rectosigmoidoscopie la 5 ani
Colonoscopie Colonoscopie la 10 ani
Screening cancer colorectal
Categorie de risc Recomandări Vârsta inițierii Interval

2. Risc moderat Polip adenomatos > 1 cm Colonoscopie La diagnosticul Colonoscopie la 3 ani/


polipului Normală  Protocol 1
Polip > 1 cm sau polipi multipli Colonoscopie La diagnosticul Colonoscopie la 3ani /
polipilor Normală
Repetată la 5 ani
Antecedente personale de CCR Colonoscopie La 1 an de la Normală  colonoscopie
rezecat rezecție peste 3 ani / normală 
colonoscopie la 5 ani
AHC de polip adenomatos sau Colonoscopie 40 ani sau cu 10 Colonoscopie la 5 ani
CCR la o rudă de gradul I la ani mai devreme
vârste < 60 ani sau la două ca ruda
indiferent de vârstă
CCR la alte rude Ca la protocolul 1 40 ani Ca la protocol 1
Screening cancer colorectal

Categorie de risc Recomandări Vârsta inițierii Interval

3. Risc mare Antecedente sau diagnostic de Colonoscopie, sfat Pubertate Test genetic + sau diagnostic
polipoză familială Testare genetică de polipoză  colectomie
Colonoscopie la 1-2 ani
AHC de cancer recto-colic Colonoscopie, test 21 ani Test genetic +/neefectuat
nonpolipos ereditar (HNPCC) genetic Colonoscopie la 2 ani până la
40, apoi anual
Boli inflamatorii Colonoscopie + biopsie La 8 ani de la Colonoscopie la 1-2 ani
debutul proctitei
La 12-15 ani
atunci când există
numai afectare
stângă
CANCERUL COLORECTAL
-tablou clinic-
II. Cancer colorectal simptomatic
Colon drept
- semne de obstrucție intestinală joasă: grețuri, vărsături, constipație, distensie abdominală
- în absența obstrucției: anemie (severă), scădere ponderală, rar scaune moi, uneori melenă
- examen fizic: paloare sclero-tegumentară, formațiune în fosa iliacă dreaptă

Colon stâng
- prezentare clinică cu obstrucție: urgență chirurgicală !!
- prezentare clinică fără obstrucție: tulburări de transit intestinal (constipație, diaree, alternanța
constipație/diaree), rectoragie, scădere ponderală, formațiune palpabilă în fosa iliacă stângă
- localizare rectală: rectoragie, alternanța constipație/diaree, scaun modificat “în creion”, tenesme
rectale sau urinare, senzație de evacuare incompletă
CANCERUL COLORECTAL
-tablou clinic-
 Simptome datorate inflamației peritumorale
- febră, alterarea stării generale

 Semne de impregnație neoplazică


- scădere ponderală, paloare, anorexie

vârsta > 50 ani


sindrom anemic
Orientează diagnosticul către o leziune organică
tulburare de tranzit recentă
scădere în greutate
CANCERUL COLORECTAL
-explorări diagnostice-
A. Investigații efectuate pentru identificarea tumorii
1. Rectosigmoidoscopia cu biopsie
- tumori localizate până la 60 cm de margine anală
- trebuie urmată de investigarea întregului colon (colonoscopie/clismă baritată)  leziuni sincrone

2. Clisma baritată
- metodă istorică de investigație a colonului
- pregătire specială
- depinde de răbdarea și pregătirea radiologului
- performanțe slabe  completare cu rectosigmoidoscopie
- dificultăți de efectuare la vârstnici
- imposibilitatea de a preleva biopsii
- utilă pentru investigarea colonului supradiacent unei stenoze
CANCERUL COLORECTAL
-explorări diagnostice-
3. Colonoscopia
- examinarea standard pentru investigarea colonului
- pregătire prealabilă a colonului (ex. Fortrans)
- rata mică a complicațiilor (0,3-0,5%): perforație, hemoragie
- sensibilitate mare
- prelevarea de biopsii  diagnostic anatomo-patologic
- îndepărtarea leziunilor polipoide pediculate/sesile  polipectomie, coagulare cu laser sau argon
CANCERUL COLORECTAL
-explorări diagnostice-
B. Investigații efectuate pentru stabilirea extinderii

1.Ecografie abdominală
2.Tomografie computerizată
3.Rezonanță magnetică nucleară (obligatoriu în cancerele rectale)
4.Ecoendoscopie (zona rectală)  profunzimea tumorii
5.Radiografie pulmonară sau CT torace
6.Markeri sugestivi pentru recidivă: antigen carcinoembrionar
7.Stabilirea rezecabilității tumorii și a tratamentului
- clasificarea Dukes, stadializarea TNM
Clasificarea Dukes a cancerului colorectal
Stadiul Caracterele cancerului colorectal
A Tumora invadează mucoasa și submucoasa
B1 Tumora invadează musculara proprie
B2 Tumora penetrează complet musculara proprie, invadând seroasa
până la grăsimea pericolică
C1 Orice grad de invazie tumorală asociată cu prezența a mai puțin de
4 metastaze ganglionare regionale
C2 Orice grad de invazie tumorală asociată cu prezența a mai mult de 4
metastaze ganglionare regionale
D Prezența metastazelor la distanță (ficat, pulmon)
Stadializarea TNM a CCR
Tumora primitivă (T) Adenopatii regionale Metastaze la Stadiu TNM Echivalent
(N) distanță (M) Dukes
Tx: T nu poate fi evaluată Nx: N nu pot fi evaluați Mx: M nu pot fi I: T1-2, N0, M0 A
evaluate
T0: nu există T primitivă evidentă N0: fără metastaze M0: fără M II: T3-4, N0, M0 B
ganglionare
Tis: carcinom in situ, intraepitelial, fără III: T1-4, N1-2, C
invazia laminei propria M0
T1: T invadează submucoasa N1: prezența M1: prezența M la IV: T1-4, N1-2, D
metastazelor ganglionare distanță M1
în 1-3 ganglioni limfatici
T2: T invadează musculara proprie N2: prezența
metastazelor ganglionare
în patru sau mai mulți
ganglioni limfatici
T3: T invadează până la subseroasă sau
țesutul gras pericolic, perirectal
T4: T invadează direct organe sau structuri
vecine sau peritoneul visceral
CANCERUL COLORECTAL
-diagnostic diferențial-
Rectoragia Sindrom Tulburare de Sindrom de Masă palpabilă
subocluziv tranzit impregnare
neoplazică
Boală Diverticulită Colon iritabil Alte tumori Diverticulită
hemoroidală Volvulus Boală Crohn maligne Plastron
Fisuri anale Aderențe Rectocolita digestive apendicular
Diverticuloză postoperatorii ulcero- Tuberculoză
Angiodisplazii Boală Crohn hemoragică Fecalom
Polipi Tuberculoză Volvulus
Boli inflamatorii colonică Tumori benigne
colonice Textilom
Enterocolite
acute
Endometrioză
CANCERUL COLORECTAL
-tratament-
 Stadiile I și II: INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ
- rezecție tumoră + 5 cm proximal și distal de aceasta + ganglioni limfatici loco-regionali

Localizare Tehnica chirurgicală


Cec, colon ascendent, unghi hepatic Hemicolectomie dreaptă, disecție
ganglioni mezenterici
Unghi splenic, colon descendent Hemicolectomie stângă
Sigmoid Rezecție anterioară joasă, disecție
ganglioni mezenterici și hipogastrici
Rectal Rezecție anterioară joasă, disecție
ganglioni mezenterici și hipogastrici
cu prezervarea rectului
CANCERUL COLORECTAL
-tratament-
 Stadiul III (Dukes C)  intervenție chirurgicală + CHIMIOTERAPIE
- Acid folinic 200 mg/m2/zi în bolus i.v. în 10 min +
- 5-fluorouracil 375 mg/m2/zi în piv, în 250 ml SG 5%, în 30 min, ziua 1-5; se repetă la 28
zile, 6 luni
 Oxiplatin / Irinotecan: de primă linie când există metastaze
 Cetuximab (Ac antifactor de creștere epidermic): cancer colorectal metastatic, rezultate modeste

 RADIOTERAPIE
- fără efect în cancerul de colon
- indicată preoperator (uneori postoperator): cancer rectal în stadiile II și III
CANCERUL COLORECTAL
-tratament-

 Stadiul IV
- Chimioterapia nu influențează prognosticul
- tratament chirurgical: metastazectomie
- metastaze unice sau grupate într-un singur lob hepatic sau pulmonar
CANCERUL COLORECTAL
-supraveghere postoperatorie-
Un pacient operat pentru cancer de colon este un bolnav cu risc crescut pentru cancer de colon toată viața!

! Program de screening
 Comportamentul tranșei chirurgicale
 Comportamentul restului colonului

 Colonoscopie la 1 an, ulterior la intervale de 3-5 ani (cu condiția să se efectueze o


colonoscopie totală înainte de operație, dacă nu, o colonoscopie la 3 luni postoperator)
 Examen clinic la fiecare 3 până la 6 luni în primii 3 ani și la fiecare 6 luni în al patrulea și al
cincilea an postoperator
 Nivelul seric ACE la fiecare monitorizare în primii 3 ani
 CT toracic, abdominal și pelvin în fiecare an timp de minim 3 ani
CANCERUL COLORECTAL
-prognostic-

 stadiul în care a fost diagnosticat


 profunzimea invaziei tumorale
 prezența metastazelor la distanță
 supraviețuirea la 5 ani:
- Dukes A: 81-84%
- Dukes B: 62-65%
momentul diagnosticului
- Dukes C: 36-40%
- Dukes D: 0-3%
PANCREATITA CRONICĂ

570
PANCREATITA CRONICĂ
-definiție-

Afecțiune inflamatorie distrugerea ireversibilă a pancreasului

Inflamație
insuficiență exocrină și endocrină
Fibroză

571
PANCREATITA CRONICĂ
-epidemiologie-
Date dificil de cuantificat

Prevalență- 120/100.000 locuitori


Incidență -4,4-11,9/100.000 locuitori/an
Masculin : feminin 1,5-3:1

Incidență în creștere la femei


Micșorarea vârstei debutului cu aprox. 10 ani

572
PANCREATITA CRONICĂ
-etiologie-
 Consumul cronic de alcool - >150 g alcool/zi >5 ani (60-90% din cazuri)
 Fumatul
 Hipercalcemia (hiperparatiroidismul)
 Hiperlipemia (I și V)
 PC tropicală (India, Africa, Brazilia)
 Cauze genetice
 Pancreatita autoimună (PC izolată)
 Pancreatita acută recurentă severă
 Fibroza chistică
 Cauze obstructive (obstrucția distală, pancreas divisum, dischinezia de sfincter Oddi)

573
PANCREATITA CRONICĂ
-patogeneză-
1. Teoria “dopurilor proteice”
Secreție pancreatică vâscoasă precipitate proteice intraductale
obstrucție

2. Teoria injuriei acinare primare


efect citotoxic direct al alcoolului depunere de lipide, fibroză si atrofie
producerea radicalilor liberi în exces prin oxidarea acetaldehidei și xantinelor
determină oxidarea lipidelor membranare, deteriorează procesele celulare
eliberarea enzimelor lizozomale cu activarea lor prematură și inițierea cascadei
activării altor zimogeni injuria acinară

574
PANCREATITA CRONICĂ
-anatomie patologică-
• Utilizată în cazuri selecționate, diagnostic diferențial pancreatita cronică
pseudotumorală vs. Cancer pancreatic

• În stadiile inițiale: leziuni variabile, dispuse neuniform


zone de fibroză – infiltrate cu limfocite, plasmocite,
macrofage
ductele pancreatice- infiltrate proteice eozinofilice

• În stadiile avansate: intracanalicular- precipitate proteice care se calcifică


atrofia epiteliului ductal, metaplazie scuamoasă

575
PANCREATITA CRONICA
-tablou clinic-
Durerea abdominală recurentă
 simptomul principal și cel mai constant (85% din cazuri)
 localizare în epigastru, mezogastru, cu iradiere dorsală
 caracter postprandial, accentuată de lipide și alcool
 ameliorată de poziții antalgice sau aspirină, reducerea consumului de alcool
 intensitate maximă în primii ani, scade după 5 ani de evoluție

Insuficiența exocrină și endocrină- după 15-20 ani de la debut


 Malabsorbție (steatoree, scădere ponderală, osteopenie)
 Diabet zaharat

576
PANCREATITA CRONICĂ
-explorări paraclinice-
Explorări imagistice
Radiografia abdominală simplă – calcificări pancreatice în 30% din cazuri
Examen baritat- stenoze digestive prin compresiune (pseudochisturi, colecții)
Ecografia abdominală – sensibilitate 60-70% în cazurile avansate și complicate
- atrofie, dilatare a ductelor pancreatice, colecții, calcificări

577
PANCREATITA CRONICĂ
-explorări paraclinice-
 Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (colangio-RM)
 Tomografia computerizată (CT) – acuratețe superioară ecografiei (75-90%)
 Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) – aspect de ‘mătănii’ la
nivelul ductului pancreatic (alternanță stenoze-dilatări), calculi intraductali- rol
terapeutic, permite intervenții endoscopice (extragerea de calculi, plasarea de
proteze)
 Ecoendoscopia- explorarea cu sensibilitatea cea mai bună – puncție fină
aspirativă, prelevarea de material biologic, drenajul endoscopic al
pseudochisturilor

578
PANCREATITA CRONICĂ
-Exploarea funcției pancreatice-
Teste directe – explorează funcția exocrină (enzime, bicarbonat)
- recoltarea sucului pancreatic printr-un tub duodenal/endoscopic
inainte și după stimularea cu secretină/colecistokinină timp de o oră
- o cantitate de bicarbonat < 80mEq diagnostică pentru PC
- sensibilitate bună (80%), identifică boala în stadiile precoce
- metodă invazivă, aplicabilitate redusă
Alte explorări biologice
Amilaza, lipaza- cu valori normale, pot crește în exacerbări
Explorarea imunologică (hipergamaglobulinemie, IgG4 , autoanticorpi)

579
PANCREATITA CRONICĂ
-Exploarea funcției pancreatice-
Teste indirecte- nu au rol diagnostic, evaluează gradul de insuficiență pancreatică
Elastaza fecală – cel mai frecvent folosită
Chimotripsina fecală – evaluează complianța la tratamentul de substituție
Dozarea tripsinogenului fecal
Dozarea grăsimilor în scaunul colectat pentru 72h – o valoare >7g/zi PC
Testul Schilling de absorbție a vitaminei B12 – folosit rar
Teste respiratorii
Funcția endocrină – dozarea glicemiei, peptid C, testul de toleranță la glucoză

580
PANCREATITA CRONICĂ
-diagnostic pozitiv-
Dificil în formele incipiente
Asocierea semnelor clinice cu cele paraclinice:
 modificări ale parenchimului pancreatic: atrofie, aspect neomogen
 anomalii canaliculare: calibru neregulat, cu dilatații și stenoze
 calcificări pancreatice (specifice pentru diagnostic, apar in stadiile avansate)
 modificări histologice caracteristice

581
PANCREATITA CRONICĂ
-diagnostic diferențial-
Pancreatita acută recidivantă
Neoplasmul pancreatic
Hepatita alcoolică
Colecistita acută
Boala ulceroasă – puseu evolutiv
Angorul abdominal
Boala Crohn
Perforațiile intestinale
Infarctul miocardic inferior

582
PANCREATITA CRONICĂ
-evoluție naturală și sub tratament-
Prognostic influențat negativ de continuarea consumui de alcool și a
fumatului
Calitatea vieții mult inferioară populației generale
Prima fază- recurența puseelor dureroase,complicații locale
(pseudochisturi)
A doua fază- episoadele dureroase dimunuă, apare insuficiența pancreatică
exocrină (steatoree, scădere ponderală) și endocrină (diabet zaharat)
Mortalitatea de 4 ori mai mare comparativ cu populația generală, în
legătură cu patologia asociată
 70% supraviețuire la 10 ani, 45% la 20 ani

583
PANCREATITA CRONICĂ
-tratament-
Scop- ameliorarea simptomatologiei, creșterea calității vieții
Măsuri generale- sistarea consumului de alcool și a fumatului
Tratamentul durerii
 Regim alimentar normoproteic, hipolipidic (60-80 g/zi), normoglucidic
 Medicamentos: acetaminofen, AINS (aspirină), spasmolitice
(butilscopolamină), analgezice (tramadol), antidepresive, gabapentină
 Endoscopic/chirurgical: blocarea plexului celiac, dilatări de stenoze,
protezări, decompresiuni, extragerea de calculi, sfincterotomie
pancreatică selectivă

584
PANCREATITA CRONICĂ
-tratament-
Substituția enzimatică
 minim 40 000 U lipază în timpul meselor sau imediat după
Substituția vitaminică ADEK
Tratamentul insuficienței endocrine (DZ) cu insulină/metformin
Tratament imunosupresor – corticoterapia în PC autoimună
Tratament endoscopic (CPRE/ecoendoscopie)
Tratament chirurgical- indicații: pseusochist, abces, fistulă, ascită

585
PANCREATITA CRONICĂ
-tratamentul complicațiilor-
Tratamentul pseudochisturilor
 La distanță de puseele de acutizare, dacă nu regresează spontan
 Indicații: mărirea volumului/durere persistentă/compresiune/infecție
 Drenaj ecoendoscopic/chirugical/percutan
Tratamentul stenozelor de cale biliară principală
 ERCP/chirurgical (derivație biliodigestivă)
Tratamentul pleureziei/ascitei pancreatice
 Paracenteze/toracocenteze, protezare endoscopică/chirurgicală a ductului lezat
Tromboza venei splenice varice gastrice HDS (tratament EDS)
Cancerul pancreatic tratament chirurgical + chimioterapie adjuvantă

586
PANCREATITA AUTOIMUNĂ

587
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-definiție-
• Formă distinctă de pancreatită cronică
• Afecțiune fibro-inflamatorie sistemică
• Poate afecta concomitent sau în etape diverse organe:
 Căile biliare
 Glandele salivare
 Ganglionii limfatici
 Retroperitoneul

588
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-clasificare-
PAI tip 1 (Pancreatita cu Ig4)
 Pancreatita sclerozantă limfoplasmocitică
 Infiltrat periductal bogat în Ig4, fibroză, vasculită obliterată
 Afectează organe multiple: pancreas/ ducte biliare/glande
salivare/rinichi/ganglioni limfatici

PAI tip 2
 Pancreatita cronică idiopatică centro-ductală
 Infiltrat inflamator cu neutrofile în lobuli și ducte, distrucție ductală
 Afectează persoanele tinere, vârsta medie de 39 ani

589
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-epidemiologie-

Afecțiune rară
Prevalență <1/100.000 locuitori
Incidență 4-11% din cazurile de pancreatită cronică
Masculin : feminin 3:1
Vârstă medie de debut 60 ani

590
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-etiopatogenie-

591
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-anatomie patologică-
Macroscopic- pancreas mărit
 Difuz
 Circumscris: noduli/masă tumorală localizată

Microscopic
 Infiltrat limfoplasmocitar
 Fibroză
 Infiltrat difuz cu plasmocite Ig4(+) la > 40% totalul plasmocitelor IgG(+)
 PAI tip 2- infiltrat cu neutrofile GEL (‘granulocyte epitelial lesion’)

592
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-tablou clinic-

Asimptomatică la aprox. 15% din pacienții cu PAI tip 1

Icter obstructiv

Dureri de etaj abdominal superior (PA)

Steatoree/ tulburări de glicoreglare (PC)

593
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-tablou clinic-
Manifestări extrapancreatice
 Boli inflamatorii intestinale

 Tubulo-nefrită interstițială

 Fibroză retroperitoneală

 Tiroidită autoimună

 Sindrom Sjögren

594
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-explorări paraclinice-
Examene de laborator
 Teste serologice: niveluri ridicate de IgG4 (PAI 1)
 Amilaza, lipaza- nu ajută la diagnosticul de PAI
 Sindrom de colestaza prezent- sugestiv pentru stenoza extrinsecă a coledocului

Examene imagistice
1. Examen CT cu contrast
 Aspect mărit de volum al pancreasului, pierderea conturului regulat, lizereu
periferic
 Masă pancreatică izo-/hipodensă (dg. diferențial cu cancerul pancreatic)

595
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-explorări imagistice-
2. Colangio-RMN
 Stenoze focale/difuze de canal Wirsung, stenoze de căi biliare
 Dispariția ductelor pancreatice secundare

3. RMN cu contrast
 Parenchim hipointens în T1, hiperintens în T2 și tardiv

4. Ecoendoscopia cu puncție fin aspirativă


 Importantă în diferențierea PAI de tumori maligne
5. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)
 Stenoză lungă/ multifocală a ductului pancreatic principal, fără canalicule secundare
 Rol terapeutic (protezare)

596
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic pozitiv-

597
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic diferențial-

Cancer pancreatic (imagistică, biopsie pancreatică)

Pancreatita cronică alcoolică (parenchim atrofic, calcificări pancreatice)

598
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-evoluție naturală și sub tratament-
Pe termen scurt
Prognostic bun, cu sau fără terapie cu steroizi

Pe termen lung


Prognostic neclar, risc de recidivă (20-60%)
Disfuncție pancreatică exocrină/endocrină, cancer pancreatic

599
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-tratament-
Scop- ameliorarea simptomatologiei, întârzierea evoluției spre fibroză
Tratament patogenic
 Prednison 30-40mg/zi 3-4 săptămâni, cu scăderea progresivă a dozelor, ulterior
tratament
de întreținere 2,5-10 mg prednison/zi 6-12 luni
 Adaptarea dozelor individual
 Imunomodulatoare (azatioprina, 6-mercatopurina)- eficiente in formele corticorezistente
 Rituximab- rezultate satisfăcătoare, necesită studii suplimentare
Tratament endoscopic
 Protezarea caii biliare principale asociată tratamentului cu steroizi
Tratament chirurgical
 Rezecții pancreatice pentru malignitate

600
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-complicații-

 Cancer pancreatic
 Disfuncție exocrină pancreatică (steatoree, malnutriție)
 Disfuncție endocrină (Diabet zaharat tip 2)
 Efecte secundare ale corticoterapiei (dislipidemie, hirsutism, hiperglicemie,
etc)

601
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
- monitorizare-
După inițierea corticoterapiei, evaluare la 2-4 săptămâni în regim
ambulator

Răspunsul terapeutic urmărit prin:


 Nivelul IgG, IgG4
 Scăderea enzimelor pancreatice, de colestază
 Echilibrarea nivelului glicemic
 Imagistic (RMN/ecoendscopie)- diminuarea dimensiunii pancreasului

602
Neoplasmul pancreatic. Definiţie, epidemiologie
 neoplazie cu punct de plecare în parenchimul glandular exocrin, în 90% din cazuri din epiteliul canalicular

 adenocarcinom

 incidenţa şi mortalitatea – aproape identice

 supravieţuirea la 5 ani ?

 Locul opt între neoplaziile adultului

 La femei
 a cincea cauza de deces prin cancer
 La barbati
 a patra cauza de deces prin cancer
Anatomie patologică
 Originea
90% - din celulele ductale
1% - celulele acinare
1% - elemente conjunctive
8% - origine neclara

 Localizare
60-70% din cazuri - la nivelul capului pancreasului

 Tumori cu agresivitate histologică ridicată


Factori de risc
 Factori demografici
 vârsta înaintată (cel mai inportant şi bine documentat factor de risc)
 sexul (mai frecvent la sexul masculin)
 originea etnică (mortalitatea este mai mare la rasa neagră)

 Factori de mediu şi stil de viaţă (cresc riscul de 2-20 ori)


 fumatul
 consumul de alcool
 expunerea profesională la carcinogeni din mediu (amine aromatice, cadmiu, etc)
 aportul redus de fructe şi legume proaspete
 metode culinare (grătar, prăjit)
Factori de risc
 Condiţii medicale
 Diabetul zaharat
 Pancreatita cronică
 Gastrectomia

 Istoricul familial (crește riscul de > 50 de ori)


 două sau mai multe rude de gradul I afectate
 trei sau mai multe rude de gradul al II-lea afectate, una diagnosticată la < 50 de ani
Factori de risc
 Antecedente neoplazice (cresc riscul de 2-10 ori)
 cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC)
 polipoza adenomatoasă familială
 melanomul multiplu atipic familial
 cancerul de sân familial
 sindromul Peutz-Jeghers

 Afecţiuni ereditar-metabolice
 pancreatita ereditară (creşte riscul de aproximativ 75 de ori)
 fibroza chistică
Tablou clinic
1. Perioada asimptomatică

• fără manifestări clinice


• poate fi diagnosticat doar întâmplător
• instalare recentă a diabetului zaharat !!
Tablou clinic
2. Perioada de debut clinic
 Manifestări generale
 astenie fizică, psihică
 tendință la scădere în greutate
 tromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)

 Manifestări digestive
 inapetență
 jenă epigastrică
 grețuri, vărsături
 tulburări de tranzit
Tablou clinic
3. Perioada de stare:

A. manifestări comune tuturor localizărilor

B. manifestari diferenţiate în funcţie de topografie


Tablou clinic
3. Perioada de stare
A. Manifestări comune tuturor localizărilor
 Manifestări de ordin general
 astenie fizică, psihică marcată
 scădere ponderală
o întotdeauna prezentă şi evoluează rapid spre caşexie
 sindroame paraneoplazice
 depresie
Tablou clinic
3. Perioada de stare
A. Manifestari comune tuturor localizarilor
 Tulburari digestive
 anorexie
 diaree cu steatoree
 durere epigastrica profunda, cu iradiere posterioara
 prezentă în peste 90% din CP
 în special în localizările la nivelul corpului şi cozii
 exacerbată de alimentaţie, hiperextensia dorsală
 se calmează la ingestia de acid acetilsalicilic
Tablou clinic
3. Perioada de stare:
B. Manifestări diferenţiate în funcţie de topografie
Cancer cefalic
 icter
 nuanta verdinica
 progresiv
 prurit intens
 urina hipercromă (colurie)
 scaune acolice
 steatoree
 stenoza digestivă înaltă
 vărsături
 pancreatita acută
Obiectiv - Cancer cefalic

 icter colestatic

 semne de grataj

 hepatomegalie

 VB palpabilă, nedureroasă
Semn Corvoisier Terrier
Tablou clinic
3. Perioada de stare:
B. Manifestări diferenţiate în funcţie de topografie

Cancer corporeal
 Declinul rapid al stării generale
Scădere în greutate impresionantă
 Durere epigastrică
intensă – invazia plexurilor
profundă
iradiere dorsală
rezistentă la analgeticele uzuale
ameliorare parţială la aspirină
Obiectiv - Cancer corporeal

 splenomegalie,
 ascită,
 +/- icter,
 edeme,
 hepatomegalie
Tablou clinic

3. Perioada de stare:
B. Manifestări diferenţiate în funcţie de topografie
Cancer caudal
 asimptomatic mult timp
 descoperit tardiv, la dimensiuni voluminoase, cu invazia organelor vecine
 tromboflebite migratorii
Tablou clinic
4. Stadiile avansate
 tumora palpabila
 adenopatie supraclaviculara
 metastaza ombilicala (Joseph)
 ascita neoplazica
 HDS
HTP segmentară sau direct prin erodarea duodenului.
Forme clinice

Cancer de cap Cancer de corp Cancer de coadă

1.     Icter progresiv + prurit 1.      durere intensă 1.      durere


2.      Scădere în greutate 2.     scădere ponderală 2.      tromboflebită migratorie
3.      Hepatomegalie 3.     icter (rar) 3.      tulburări de glicoreglare
4.      Semnul Courvoisier Terrier   4. HDS
5. +/- dureri inconstante şi de Atenţie : absenţa icterului
intensitate redusă
Explorări paraclinice
 Teste de laborator
Hiperbilirubinemie, preponderenţa fracţiunii conjugate

CA 19-9
Sensibilitate 80%
Specificitate 90%

Scăderea toleranţei la glucide

Anemie
Explorări paraclinice

Examenul radiologic esogastroduodenal


baritat
lărgirea cadrului duodenal în forma
literei C,
imagine de ,,3 răsturnat” a marginii
interne a D2,
stenoză la nivelul D2.
Explorări paraclinice
 Ecografia
 distensia CBP, CBIH
 formaţiune tumorala
 sensibilitate 70%
 specificitate 95%
 metastaze
Explorări paraclinice
 CT
 formaţiune tumorală
 adenopatii
 invazie vasculară
 metastaze
Explorări paraclinice - IRM

 formaţiune tumorală  invazie vasculară


 adenopatii  metastaze
Explorări paraclinice
ERCP
evidenţiază tumora
 sensibilitate 95%
 specificitate 85%

permite prelevarea de material pentru citologie


permite introducerea unui stent transpapilar
Explorari paraclinice
Colangiografia transhepatică percutanată
oferă mai puţine informaţii comparativ cu ERCP
Angiografia
informaţii referitoare la rezecabilitate

Aspiratia cu ac fin ghidata Eco/CT


Explorări paraclinice

 Puncția sau biopsia

ecoendoscopică transgastrică
Diagnosticul diferențial
!!! pancreatita cronică macrolezională

alte cancere regionale


cancer gastric, ampulom, hepatom, colangiocarcinom, limfom gastric sau
pancreatic,
tumori endocrine pancreatice,

colecistită, angiocolită, ulcer gastric, ischemie intestinală.


Tratament

 intervenția chirurgicală radicală cu viză curativă

fezabilă în cazul pacienților în stadiul I şi rar, stadiul II.

tumori pancreatice cefalice - duodeno-pancreatectomie cefalică (DPC).

cancerul de corp /coadă - rezecţie pancreatică distală.

În unele cazuri - pancreatectomia totală.

! prezența comorbidităților semnificative poate limita accesul pacienților la chirurgie


Tratament
 Tratamentul adjuvant
6 luni de chimioterapie cu gemcitabină (GEM) sau 5-fluorouracil

administrate post-operator.

 Pentru pacienţii cu boală metastatică


GEM - chimioterapia standard

 Linia a doua:
 combinații de chimioterapice

 GEM şi erlotinib

 5-FU şi oxaliplatină.
Tratamentul paliativ
Icter
 stentarea endoscopică
drenajul biliar transcutanat transhepatic.

obstrucție duodenală și insuficiență evacuatorie gastrică


prokinetice (metoclopramid, domperidon)
stent metalic autoexpandabil duodenal.

durere severă
opioide
morfină
Prognostic
 nefavorabil.
supravieţuire globală la 1 an -10-15%

 Rata ridicată a mortalității este determinată de


diagnosticul tardiv,
metastaze precoce
răspuns slab la chimio- şi la radioterapie.
TUMORILE PANCREATICE ENDOCRINE

 funcţionale (secretante) - 75%


produc hormoni secretaţi în mod obişnuit în pancreas
insulină, glucagon, somatostatină, polipeptid pancreatic PP
produc hormoni sau peptide care nu sunt proprii pancreasului
gastrină, polipeptid intestinal vasoactiv VIP, factor de eliberare a STH -
GRF, neurotensină)

 nefuncţionale
HEPATITE CRONICE
- definiție-

Grup heterogen de afecţiuni cu o varietate de:

 etiologii și stadii de evoluţie


cu tablou histologic asemănător (infiltrate limfo-plasmocitare cu grade diferite
de necroză hepatocitară, cu sau fără fibroză), care evoluează de cel puţin 6-12
luni.
HEPATITE CRONICE
- etiologie-
 Virală (B;C;D)

 Toxică (alcool, medicamente, produse chimice)

 Autoimună

 Metabolică (Wilson, hemocromatoză, deficit de alfa 1-antitripsina, a-


betalipoproteinemia, steatohepatita, etc)

 Criptogenetică
HEPATITE CRONICE VIRALE

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B

636
Hepatita cronică virală B
-definiție-

Boală inflamatorie hepatică determinată de infecția


virală B caracterizată de persistenta mai mult de 6
luni a Ag HBs după episodul acut/de la prima
identificare.
Hepatita cronică virală B
-epidemiologie-
300 milioane de pacienți infectați cronic VHB în lume

Prevalență medie România- 6%

Prevalență în scădere:
 Vaccinare
 Screening gravide
Hepatita cronică virală B
-transmitere-
 Verticală- perinatală, de la mamă la făt

 Orizontală
transfuzii/preparate de sânge contaminate
soluţii de continuitate la nivelul pielii/mucoaselor (obiecte de igienă personală:lame
de ras, periuţe de dinţi etc.)
transmitere sexuală
inoculare parenterală (droguri iv, tatuaje, acupunctură)
Hepatita cronică virală B
-patogeneză-
Hepatita acută este autolimitantă-risc de cronicizare
o 90% copii născuți din mame Ag HBs pozitive
o 5% la adult
VHB- virus noncitopatic
 Modificările hepatice sunt secundare lezării imune a hepatocitelor

Infecție acută

Răspuns imun LyTc mediat Disfuncție Ly T antigen-


eficient specifice CD8/CD4

Clearance viral Infecție cronică


Hepatita cronică virală B
-spectrul bolii-
Hepatită acută VHB
90% nou-nascuți 25–30% copii
<10% adulți
~2%
Infecție cronică
15–40%
Insuficiență hepatică Hepatită cronică Purtător inactiv
acută
2-10-20%

Ciroză hepatică
Ciroză hepatică
decompensată Cancer hepatocelular
Deces
Hepatita cronică virală B
-fazele infecției cronice-

Toleranță imună Clearance imun Purtător inactiv Faza de reactivare


ADN VHB,UI/ml >200.000, frecvent 200.000-109 <2.000 2.000-107
>107-8
Ag HBe pozitiv pozitiv negativ negativ
TGP normal crescut normal crescute
Biopsie normală sau Biopsie hepatică- Ag HBs poate deveni Biopsie hepatică-
leziuni minime inflamație acută negativ inflamație acută
Hepatita cronică virală B
-fazele infecției cronice-
Markeri Infecție cronică Hepatită Infecție cronică Hepatită Infecție cronică
Ag HBe+ cronică Ag HBe- cronică Ag HBs-
Ag HBe+ Ag HBe-
Ag HBs Titru înalt Titru înalt Titru redus Titru intermediar Absent
ADN VHB Replicare Replicare Replicare redusă Replicare Absent
crescută crescută moderată/înaltă
TGP normal crescut normal crescut normal
Injurie Absentă/minimă Necroinflamație/ Necroinflamație Necroinflamație Necroinflamație
hepatică fibroză absentă/minimă și fibroză absentă
accelerată Fibroză moderată/severă
absentă/redusă
Nomenclatură Fază Fază clearance Faza purtător Faza de Infecție VHB
imunotoleranță imun inactiv reactivare ocultă
Tratament Nu Indicat Nu Indicat Nu
Hepatita cronică virală B
-anatomie-patologică-
Diferite grade de afectare hepatică:
Hepatită de interfață/periportală
Necroinflamație focală intralobulară
Necroză confluentă pan-acinară
Necroză în punte- bridging necrosis

Trăsătură particulară: aspectul de sticlă mată (“Ground glass”) al


hepatocitelor
Hepatita cronică virală B
-tablou clinic-
Tablou clinic variabil:
Asimptomatic
Pauci-simptomatic- astenie
În fazele replicative- fatigabilitate, anorexie, greață, icter
Tabloul clinic al cirozei hepatice sau al cancerului hepatocelular

Manifestări extrahepatice:
 Artralgii
 Crioglobulinemie mixtă
 Glomerulonefrită
 Poliarterită nodoasă
Hepatita cronică virală B
-explorări paraclinice-

Comune tuturor hepatitelor cronice

Hematologic, biochimic (TGP, TGO, FA, IQ, albumine, Bl), serologic,


virusologic
Evaluarea severității bolii
Ecografie abdominală (structură ficat, vena portă splina),
Endoscopie digestivă superioară (varice esofagiene)
Evaluare suprainfecţia cu virus D: IgM şi Ig G VHD, ARN VHD
Hepatita cronică virală B
-explorări paraclinice-
Markeri VHB Stadiul bolii/interpretare
Ag HBs Infecţie
IgM anti-HBc Infecţie recentă/reactivare infecţie cronică
IgG anti-HBc+ anti-HBs Infecţie în antecedente
IgG anti-HBc Infecţie în antecedente, infecţie controlată eficient, sau
test fals pozitiv
anti-HBs Imunitate indusă prin vaccinare

Ag HBe Replicare virală activă


Anti- HBe Replicare şi infectivitate scăzute
ADN-VHB>100 000 copii/ml Boală activă cu replicare virală activă
ADN-VHB în absenţa AgHBe Mutaţiile precore ; se asociază cu infecţie acută
fulminantă şi boală cronică agresivă
Hepatita cronică virală B
-evaluarea severității bolii-
Teste non-invazive pentru detectarea activității necro-inflamatorii și a
fibrozei

-Elastrografie tranzitorie- Fibroscan


-Fibromax-estimare indirectă grad fibroză și activitate inflamatorie
Hepatita cronică virală B
-diagnostic pozitiv-
Criterii biologice

Criterii serologice

Criterii morfologice
Hepatita cronică virală B
-diagnostic diferențial-
Alte cauze de hepatită cronică
Metabolică
Virală
Autoimună
Genetică
Toxică- alcoolică, medicamentoasă

Dg diferenţial al hepatomegaliei, icterului, sindromului de hepatocitoliză


Hepatita cronică virală B
-evoluție și prognostic-
Evoluţie către ciroză hepatică, cancer hepatocelular
Factori de prognostic defavorabil:
replicare virală activă,
vârstă înaintată,
hipoalbuminemie,
trombocitopenia şi splenomegalia,
Infecții concomitente (HIV, HCV, D),
consum de alcool
Hepatita cronică virală B
-complicații-
Complicațiile cirozei hepatice

Insuficiență hepatică

Carcinom hepatocelular
Hepatita cronică virală B
-strategii-
Pacient suspect de HVB

Ag HBs pozitiv Ag HBs negativ, anti-HBc pozitivi


Ac anti HVD absenți

Infecție cronică virală B Hepatită cronică HVB Informează pacientul de riscul


± ciroză de reactivare

Monitorizare
(Ag HBs, Ag HBe, ADN VHB,
Tratament antiviral
TGP, evaluare grad fibroză)

NU
Consideră
Riscul de HCC, riscul de
reactivare HVB, manifestări Iîn caz de imunosupresie
extrahepatice, riscul de DA necesită profilaxie reactivare
transmitere HVB
Hepatita cronică virală B
-scop tratament-
Pe termen lung:
 Schimbarea istoricului natural al bolii, creşterea duratei de supravieţuire, prevenirea cirozei şi
cancerului hepatic
 Prevenire manifestări extrahepatice
 Prevenția transmiterii infecției

Pe termen mediu:
 Supresia replicării virale (DNA-VHB negativ, seroconversia AgHBe în Ac. Anti-HBe)
 Eradicarea virusului (DNA-VHB negativ şi seroconversia de la AgHBs la anti HBs)
 Ameliorarea/normalizarea transaminazelor
 Ameliorarea/rezoluţia procesului inflamator hepatic
 Dispariția simptomelor
Hepatita cronică virală B
-arsenal terapeutic-
Interferon, interferon pegylat

Analogi nucleozidici/tidici (antivirale directe)-NUCs


 Lamivudina
 Adefovir
 Entecavir
 Tenofovir
 Telbivudina
Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-
Terapie cu durată finită-PegINF- interferon pegylat
Obiectiv- control imun susținut (ADN VHB<2000 UI/ml, seroconversie Ag
HBe și transaminaze normale)-4-12% dintre pacienți pierd Ag HBs

Terapie pe termen lung cu NUCs


Obiectiv-supresie virală susținută (ADN VHB nedetectabil) – sub 1%dintre
pacienți pierd Ag HBs
Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-

Terapie cu durată finită-PegINF- RECOMANDĂRI


180µg subcutanat/săptămână timp de 48 săptămâni

pacienților tineri
Absența cirozei hepatice
TGP crescut
Nivel redus ADN VHB
Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-
Terapie cu durată finită-PegINF

AVANTAJE DEZAVANTAJE
Durată finită a terapiei Numeroase reacții adverse
Absența rezistenței virale Administrare parenterală
Eliminare Ag HBs 4-12% Nu este indicat pacienților cirotici
Numeroase contraindicații
Hepatita cronică virală B
-efecte adverse tratament-
Terapie cu durată finită-PegINF
 Febră, mialgii, cefalee, curbatură (sindrom pseudogripal)
 Diverse: oboseală, insomnie, diaree, scădere ponderală, alopecie, mialgie, artralgie
 Hematologice (leucopenie, trombocitopenie)
 Psihiatrice (iritabillitate, labilitate afectivă, convulsii, depresii, tendinţă de suicid, pierderea
libidoului, reacţii schizoide)
 Infecţii
 Endocrinlogice (alterări ale funcţiei tiroidiene, hipercalcemie, rezistenţă la insulină)
 Imunologice (imunopatii cu anticorpi diverşi, epanşament pleural, sarcoidoză)
 Medulare (supresie medulară)
 Oftalmologice (hemoragie retiniană, modificări de vedere)
 Cutanate (necroză cutanată, agravarea lichenului plan şi a psoriazisului)
 Intestinale (boală celiacă, enterită)
Hepatita cronică virală B

Terapie cu durată finită-PegINF –CONTRAINDICAȚII

 Ciroză hepatică decompensată


 Depresii, tendinţă la suicid, epilepsie
 Boli autoimune
 Sarcină
 Boli extrahepatice severe (cardiace)
 Trombocitopenia/leucopenia (< 75 000/mmc; < 3000/mmc)
 Infecţii severe
 Transplant renal
 Cancer hepatocelular
 Tiroidită autoimună
 Pacienţi dializaţi
Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-
Terapie pe termen lung cu NUCs

AVANTAJE DEZAVANTAJE
Administrare orală Dezvoltare rezistență virală (lamivudină,
telbivudină)
Tolerabilitate excelentă Toxicitate renală, osoasă (tenofovir TDF)
Indicație in toate formele de infecție inclusiv Durată indefinită a tratamentului
ciroza hepatică decompensată
Reacții adverse minime Rată redusă de clearance Ag HBs
Hepatita cronică virală B
-Indicații de tratament-
Ag HBs prezent, ADN VHB> 2000 UI/ml, indiferent de statusul Ag HBe,
cu transaminaze peste limita superioară a normalului (LSN) și dovadă de
activitate necroinflamatorie hepatică moderată sau severă

Pacienți cu ciroză hepatică compensată sau decompensată cu ADN VHB


detectabil

Pacienți cu AFN VHB >20.000 UI/ml și transaminaze 2XLSN indiferent


de gradul de fibroză hepatică
Hepatita cronică virală B
-Indicații de tratament
neincluse în ghidul din România-

Pacienți cu Ag HBe pozitiv cu vârsta peste 30 ani, indiferent de severitatea


leziunilor histologice

Pacienți cu infecție cronică VHB cu istoric familial de cancer hepatic sau


ciroză

Pacienți cu infecție cronică VHB cu manifestări extrahepatice


Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-
Terapie pe termen lung cu NUCs
Durată tratament- până la obţinerea seroconversiei în sistemul HBs
şi încă 6 luni de consolidare, după seroconversie

Entecavir- 0,5 mg/zi sau 1 mg/zi (ciroză hepatică decompensată sau pacienți
cu rezistență la lamivudină)
Lamivudină 100 mg/zi
Tenofovir 245 mg/zi
Adefovir 10 mg/zi
Hepatita cronică virală B
-efecte adverse tratament-
Terapie pe termen lung cu NUCs

 Greață, cefalee, astenie


 Diaree, vărsături
 Nefrotoxicitate, osteoporoză (tenofovir TDF)
 Acidoză lactică
 Miopatie
Hepatita cronică virală B
-criteriul eficienței-
Răspuns complet: Răspuns parţial:
 ADN-VHB nedetectabil
 ADN-VHB nedetectabil
 Seroconversie în sistemul
 Seroconversie în sistemul
HBe (şi în cel HBs)
HBe (şi în cel HBs)
 Ameliorare histologică
 ALT- valori normale
 Persistenţa AgHBs
 Ameliorare histologică

Lipsă de răspuns:
absenţa modificărilor biochimice, serologice şi histologice
Hepatita cronică virală B
-criteriul eficienței-
Răspuns susţinut:
răspuns complet sau parţial cu durata > 6 luni de la întreruperea tratamentului

Răspuns nesusţinut:
răspuns complet sau parţial cu durata < 6 luni de la întreruperea tratamentului

Reactivare:
creşterea ALT după obţinerea răspunsului complet
reapariţia AgHBe şi ADN -VHB după negativare
Hepatita cronică virală B
-profilaxie-
Screening –determinare Ag HBs pentru categoriile cu risc:
 Personal medical
 Consumatori droguri IV
 Comportament sexual la risc
 Hemodializă cronică
 Parteneri/membrii familie persoane infectate
 Donatori sânge/organe/țesuturi
 Gravide
 Copii născuți din mame Ag HBs pozitive
Hepatita cronică virală B
-profilaxie-
Profilaxie primară
Vaccinarea persoanelor din grupurile de risc
Vaccinarea tuturor nou-născuților

Schema de vaccinare -3 doze- 0-1-6 luni


-rapel dacă Ac anti HBs<10 UI/ml
Hepatita cronică virală B
-tendințe viitoare-
Noi agenți antivirali cu acțiune directă

Terapie combinată- antivirale+imunomodulatoare (PD1/PDL1 sau CTL4A


inhibitori)

Vaccin terapeutic
HEPATITE CRONICE VIRALE

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B+D

671
Hepatita cronică virală B+D
-epidemiologie-

Virus ARN care necesită pentru replicare virusul B

Prevalență mare în sudul Europei, Balcani, Orientul Mijlociu

Incidență în scădere datorită vaccinării contra VHB


Hepatita cronică virală B+D
Coinfecție

prezența IgM anti-VHD și a IgM anti-HBc

tablou clinic de hepatită acută


Hepatita cronică virală B+D
Suprainfecție

prezența IgM anti-VHD și a IgG anti-VHD

IgM anti HBc- absenți

Tablou clinic de hepatită acută sau hepatită fulminantă


Hepatita cronică virală B+D
Suprainfecția VHD factor de pronostic negativ:

accelerează evoluția spre ciroză hepatică

crește riscul de hepatocarcinom


Hepatita cronică virală B+D
-tratament-

Rezultate nesatisfăcătoare

PegINF 180 µg/săptămână , 48-72 săptămâni

Pe viitor- Myrcludex B- inhibitor al intrării VHD în hepatocit


HEPATITE CRONICE VIRALE

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C

677
Hepatita cronică virală C
-definiție-

Boală inflamatorie hepatică determinată de infecția


virală C caracterizată de persistența mai mult de 6
luni a anticorpilor anti HVC după episodul acut/de la
prima identificare.
Hepatita cronică virală C
-epidemiologie-
Prevalență globală 3%

Incidență 1-3/100.000 locuitori

71.000.000 locuitori au infecție cronică VHC la nivel mondial

Prevalență medie România- 3,52%, genotip majoritar 1b


Hepatita cronică virală C
-transmitere-

Orizontală
transfuzii/preparate de sânge contaminate
soluţii de continuitate la nivelul pielii/mucoaselor (obiecte de igienă personală: lame
de ras, periuţe de dinţi etc.)
transmitere sexuală
inoculare parenterală (droguri iv, tatuaje, acupunctură)

Verticală- perinatală, risc scăzut 0-4%


Hepatita cronică virală C
-patogeneză-
Virus ARN din familia Flaviviridae, 6 genotipuri

Hepatita acută este autolimitantă


o Risc de cronicizare 75-85%
o Risc de ciroză 10% la 20 ani

VHC –virus citopatic


-mecanisme imune
 nespecific (citokine endogene)
 specific viral : celular şi umoral
Hepatita cronică virală C
-istorie naturală-
Hepatită acută virală C

Vindecare 20% Cronicizare 80%


Inactivă Activă
35% 65%

Ciroză hepatică
30-40%

Cancer hepatic
20%
Hepatita cronică virală C
-spectrul bolii-
Hepatită cu transaminaze normale
Asimptomatică
Leziuni histologice minime
Evoluție benignă

Hepatită cu transaminaze crescute


Simptomatică în peste 50% din cazuri
Sindrom de citoliză hepatică
Viremie peste 105 UI/ml; pot fi prezenți sau autoanticori, crioglobuline
Hepatita cronică virală C
-anatomie-patologică-
Diferite grade de afectare hepatică:

Leziuni ducte biliare


Steatoză macro- și microveziculară
Agregate și foliculi limfoizi în spațiul port
Hepatită periportală sau de interfță
Hepatita cronică virală C
-tablou clinic-
Tablou clinic variabil:

Asimptomatic

Pauci-simptomatic
 - astenie

În fazele replicative


 - fatigabilitate, anorexie, greață, icter

Tabloul clinic al cirozei hepatice sau al cancerului hepatocelular


Hepatita cronică virală C
-tablou clinic-
Manifestări extrahepatice

Crioglobulinemie esențială mixtă


artralgii, astenie, purpură, vasculită, glomerulonefrită membranoasă
Sindrom Sjögren, sindrom Raynaud
Porfiria cutanea tarda, lichen plan
Poliartrită nodoasă
Polimiozită
Fibroză pulmonară idiopatică
Hepatita cronică virală C
-explorări paraclinice-
Evidențierea infecție cu VHC
 Anticorpi anti VHC (ELISA III/RIBA)
 Determinarea cantitativă a viremiei (PCR) – ARN VHC
 Infecțieactivă, replicativă
 Genotip ???

Evaluarea severității bolii


 Examene biochimice – comune tuturot hepatitelor cronice
 Evaluarea fibrozei hepatice

Ecografie abdominală (structură ficat, vena portă, splină),


Endoscopie digestivă superioară (varice esofagiene)
Hepatita cronică virală C
-explorări paraclinice-
Hematologic, biochimic (TGP, TGO, FA, IQ, albumine, Bl), serologic,
virusologic
Evaluarea severității bolii
Ecografie abdominală (structură ficat, vena portă, splină),
Endoscopie digestivă superioară (varice esofagiene)
Hepatita cronică virală C
-evaluarea severității bolii-
Teste non-invazive pentru detectarea activității necro-inflamatorii și a
fibrozei

-Elastrografie tranzitorie- Fibroscan


-Fibromax-estimare indirectă grad fibroză și activitate inflamatorie
Hepatita cronică virală C
-diagnostic pozitiv-
Criterii biologice

Criterii serologice

Criterii morfologice
Hepatita cronică virală C
-diagnostic diferențial-
Alte cauze de hepatită cronică
Metabolică
Virală
Autoimună
Genetică
Toxică- alcoolică, medicamentoasă

Dg diferenţial al hepatomegaliei, icterului, sindromului de hepatocitoliză


Hepatita cronică virală C
-evoluție și prognostic-
Evoluţie către ciroză hepatică, cancer hepatocelular
Factori de prognostic defavorabil:
replicare virală activă,
vârstă înaintată,
hipoalbuminemie,
trombocitopenia şi splenomegalia,
Infecții concomitente (HIV, HCV, D),
consum de alcool
Hepatita cronică virală C
-complicații-
Complicațiile cirozei hepatice

Insuficiență hepatică

Carcinom hepatocelular- ruisc 1-4% anual după apariția cirozei


Hepatita cronică virală C
-scop tratament-
Pe termen lung:
 Prevenirea progresiei spre ciroză hepatică și cancer heatic
 Prevenirea complicațiilor extrahepatice
 Reducerea mortalității generale prin boli hepatice
 Prevenirea transmiterii HCV

Pe termen scurt:
 Eradicarea infecției virale C- răspuns viral susținut
 Absența simptomelor
 Oprirea evoluției bolii
Hepatita cronică virală C
-Indicații de tratament-

Pacienți diagnosticați cu hepatită cronică virală


C care au ARN VHC detectabil
Hepatita cronică virală C
-Contraindicații de tratament-

Pacienți cu speranță de viață limitată care nu


poate fi influențată de eradicarea virală
Hepatita cronică virală B
-arsenal terapeutic-
Antivirale directe
Sofosbuvir/ledipasvir -1cp/zi
Sofosbuvir/velpatasvir- 1cp/zi
Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir - 2cp dimineața +Dasabuvir 1cpx2/zi
Grazoprevir/Elbasvir- 1cp/zi
Sofosbuvir/Velapatasvir/Voxilaprevir -1cp/zi
Glecaprevir/Pibrentasvir -1cp/zi

Ribavirină asociată pentru ciroză hepatică decompensată cu Hb>10g/dl-


600 mg/zi (3cp/zi)
Hepatita cronică virală C
-strategii terapeutice-
Tratament antiviral timp de 8 săptămâni pentru hepatită cronică virală C
pacienți naivi fibroză F0-F2 fără comorbidități

Tratament antiviral timp de 12 săptămâni pentru hepatită cronică virală C


naivi fibroză F3-F4, F0-F2 cu comorbidități, pacienți experimentați, ciroză
hepatică decompensată, post-transplant hepatic

Tratament antiviral timp de 24 săptămâni pentru ciroză hepatică virală C


decompensată cu intoleranță la Ribavirină
Hepatita cronică virală C
-efecte adverse tratament-
Fatigabilitate, cefalee
Prurit
Insomnie
Hiperbilirubinemie

Efecte adverse Ribavirină


Anemie hemolitica
Hepatita cronică virală C
-precauții-
Regimurile cu sofosbuvir sunt contraindicate în insuficiența renală

Inhibitorii de protează sunt contraindicați în ciroza hepatică


decompensată

Există numeroase interacțiuni medicamentoase!


Hepatita cronică virală C
-monitorizare tratament
Evaluare clinică, hematologică și biochimică
la 2,4 8 și12 săptămâni de tratament

Evaluarea răspunsului la tratament


ARN VHC la 12 săptămâni de la finalizarea tratamentului antiviral
Hepatita cronică virală C
-definiții-
Răspuns viral susținut (RVS)
ARN VHC nedetectabil în sânge la 12 săptămâni de la finalul tratamentului

Lipsa de răspuns
ARN VHC detectabil în oricare moment în cursul tratamentului

Recădere
reapariția ARN VHC seric după întreruperea tratamentului la pacienții care au
prezentat anterior ARN VHC nedetectabil
Hepatita cronică virală C
-monitorizare post tratament-
Fibroză avansată (F3, F4)
Ecografie abdominală și alfa-fetoproteina la fiecare 6 luni
 screning cancer hepatic
Endoscopie digestivă superioară la 2 ani
Evaluarea non-invazivă a fibrozei la 1-2 ani

Fibroză ușoară/moderată (F0-F2)


Monitorizare anuală de către medicul de familie
Hepatita cronică virală C
-screening-
Screening –determinare Ac anti HVC pentru categoriile cu risc:
 Personal medical
 Consumatori droguri IV
 Comportament sexual la risc
 Hemodializă cronică
 Persoane acre au primit sânge/produse de sânge în perioada înainte de1996
 Parteneri/membrii familie persoane infectate
 Donatori sânge/organe/țesuturi
 Gravide
 Copii născuți din mame HVC pozitive
Hepatita cronică virală C
-2019-

Infecția VHC poate fi vindecată/eradicată

Ideal – screening populațional


FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)

706
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-definiție-

Caracterizat prin acumularea excesivă de trigliceride la nivelul


parenchimului hepatic (> 5% din hepatocite), cuantificată histologic sau
imagistic, după excluderea altor cauze secundare:
• Consum excesiv de alcool (>30g/zi♂, >20g/zi♀)
• Afecțiuni hepatice coexistente (virale/autoimune/genetice)
• Medicamente cu potențial steatogenic (amiodarona, metotrexat,
corticosteroizi)

707
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-definiție-
Spectru ce cuprinde două afecțiuni distincte, cu prognostic diferit:
• Steatoza simplă (NAFL)
• Steatotohepatita cronică non-alcoolică (NASH)

708
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-epidemiologie-
Una dintre cele mai frecvente afecțiuni hepatice
Prevalență variabilă, în funcție de zona geografică studiată (medie de aprox. 25%)
Masculin: feminin 2:1
Creșterea prevalenței în rândul
populației pediatrice 24.1
23.7
27.4
%
20-30% în cazul copiilor obezi % %
31.8%
13.5
%

30.5%

709
Younossi et al. Hepatology, 2016
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-etiologie-
 Condiție patologică multifactorială
 Relație bidirecțională între NAFLD și componentele sindromului metabolic:
≥ 3/5

 Predispoziția genetică (polimorfismul genei PNPLA3)


 Medicamente/ toxine/ nutriție parenterală

710
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-patogeneză-

711
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-anatomie patologică-
Puncția-biopsie hepatică (PBH)- metoda standard de confirmare a NASH, stadializare a
fibrozei
Recomandată în cazuri selecționate, când beneficiul pacientului este maxim (tehnică invazivă)
Scorul SAF (steatosis, activity, fibrosis)- larg utilizat

NAFL: steatoză macroveziculară NASH: infiltrat inflamator lobular și balonizarea


hepatocitelor

712
Leoni S et al. World J Gastroenterol 2018
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-tablou clinic-
Simptome
În general, NAFLD este asimptomatică
Rar, simptome nespecifice: fatigabilitate, disconfort în hipocondrul drept

Examen clinic
Hepatomegalie
Obezitate
Acantosis nigricans –în special la copiii cu NAFLD

713
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-explorări paraclinice-
Metode imagistice - cuantificare a steatozei
Ultrasonografia abdominală (US)

•Investigația de primă linie (ieftină și accesibilă)


•Parametri urmăriți:
Diferența de ecogenitate parenchim hepatic- corticală
rinichi drept
Ștergerea conturului vaselor intrahepatice
Atenuarea difuză posterioară, cu slaba vizualizare a
diafragmului
•Apreciere semicantitativă a steatozei (S0, S1, S2, S3)
•Performanța variabilă cu progresia steatozei
•Operator-dependentă, reproductibilitate redusă

714
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-explorări paraclinice-
Metode imagistice - cuantificare a steatozei
•Controlled Attenuation Parameter (CAP) –acuratețe superioară US
•Computer Tomograf (CT)
•RMN
•Rezonanța magnetică prin spectroscopie cu protoni de hidrogen (H-MRS)
– în studii clinice

Metode imagistice – evaluarea non-invazivă a fibrozei


•Elastografia tranzitorie (FibroScan) – cea mai folosită tehnică în practica
clinică
•Elastografia prin rezonanță magnetică – cea mai performantă metodă,
limitată de costuri

715
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-explorări paraclinice-
• Examene de laborator – probe uzuale
Valori crescute ALT, AST, GGT decelate la un examen de screening (2-3 x
VN)
AST/ALT >1 sugerează fibroză hepatică
Prezența autoanticorpilor la 1/3 din pacienții cu NASH
Valori crescute ale feritinei serice, fără modificări genetice pentru
hemocromatoză
Profil lipidic, indice HOMA

• Evaluarea non-invazivă a fibrozei -biomarkeri


NAFLD fibrosis score (NFS), FIB-4, APRI score – cele mai utilizate în
practică (AUROC >0,8)

716 http://nafldscore.com/
https://www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosi
s
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-stratificarea severității-

 Prezența sindromului metabolic- predictor important al NASH


 Testele clinice/imagistice/biologice NU POT diferentia NASH/NAFL
 NASH - diagnosticat prin PBH (steatoză, balonizare a hepatocitelor, inflamatie
lobulară)

717
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-diagnostic diferențial-
NAFLD- diagnostic de excludere

Hepatite virale
Hepatita toxică
Hepatite autoimune
Hemocromatoza
Boala Wilson
Deficit de alpha1-antitripsina

718
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-tratament-
Scopul- reducerea steatozei și prevenirea progresiei bolii hepatice, tratamentul
comorbidităților

1. Modificarea stilului de viață


Dietă mediteraneană
Scădere ponderală (0,5-1 kg pe săptămână), reducerea aportului caloric cu 30%
Activitate fizică >30 min/zi 5 zile/săptămână

2. Tratament farmacologic – indicat doar în NASH


Sensibilizatori ai insulinei – Thiazolidinedionele (Pioglitazona)
- Analogul peptidului 1 “Glucagon-like” (GLP-1) – Liraglutina
Agenți antioxidanți – Vitamina E
- Acizi grași omega-3

719
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
- evoluție naturală-
Majoritatea pacienților- steatoză cu risc minim de progresie spre ciroză
(<4%)
Pacienții cu NASH (20-25%)- risc de fibroză avansată și ciroză 20%
Steatoza cu inflamație minimă – entitate nou introdusă
Principala cauză a mortalității la pacienții cu NAFLD- bolile
cardiovasculare
Fibroza- cea mai importantă trăsătură histologică – asociată cu
mortalitatea pe termen lung
NAFLD – a 3-a cauză a carcinomului hepatocelular (HCC)

720
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-Speranțe terapeutice-
Acidul obeticolic

Elafibranorul

Utilizate în studii clinice, nu este recomandată administrarea lor “off-label”


Chirurgia bariatrică

721
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-cadru nosologic-

= afecțiune inflamatorie hepatică, caracterizată prin:


 hiper γ globulinemie, autoanticorpi circulanți specifici
hepatită de interfață la examenul histologic
pe fond de predispoziție genetică și factori imunologici

722
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-epidemiologie-
prevalența în Europa 15 - 25 de cazuri/100.000 locuitori
toate grupele de vârstă
predominant la femei
două vârfuri de incidenţă (la pubertate şi după menopauză).

723
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- etiopatogenie-
= Complexă și multifactorială
Factori trigger:
 agenți virali cu tropism hepatic: virusuri hepatitice A,B,C,D,CMV,
Predispoziția genetică:
EBV, HSV, rujeolic
HLA B8 , DR3, DR4, DR7
 medicamente: statine, nitrofurantoin, diclofenac, izoniazida
 anomalii imunologice

Producere autoAc

Supresia proliferării și a
3 secreției de citokine
Adaptat dupa Jeffrey et al. Can J Gastroenterol Hepatol, 2016
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-anatomie patologică-

 hepatita de interfață
 abundența plasmocitelor
 modificări degenerative hepatocitare

→ modificări distructive progresive până la stadiul de ciroză

725
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tablou clinic-
Debut- insidios (deși posibil și cu hepatită acută)
Evoluție inaparentă a bolii luni-ani
 Astenia= cel mai frecvent și constant simptom
 Icter (episodic)
 ±amenoree, sângerări mucoase și tegumentare

Frecvent asociază patologii autoimune extrahepatice

Examen fizic- repere frecvent


 facies în lună plină, acnee, vergeturi (dinaintea corticoterapiei)
 hepatosplenomegalie

5
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-Modalități clinice de prezentare
Asimptomatic
Simptomatic: !!! Uneori boală hepatică
fulminantă:
 Astenie, anorexie, greață, scădere ponderală Icter intens
 Disconfort abdominal, prurit Encefalopatie hepatică
Ascită
 Atralgii, mialgii Sindrom hemoragipar
 Acnee, vergeturi
Biologic: hepatocitoliză↑↑↑,
 Stigmate ale afectării hepatice cronice: coagulopatie, colestază ↑↑↑
 Hepatomegalie, splenomegalie
 Manifestări hemoragipare
 Angioame stelate, eritroză palmară

727
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- manifestări și afecțiuni extrahepatice-
 erupţii cutanate,vergeturi abdominale, lichenul plan, vitiligo
 tiroidita autoimună
 artrita reumatoidă
 diabetul zaharat tip 1
 sindromul Sjogren,
 anemia hemolitică Coombs pozitivă
 purpura trombocitopenică idiopatică

7
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- manifestări și afecțiuni extrahepatice-
crioglobulinemia esenţială,
glomerulonefrita, anemia pernicioasă
sclerodermia,
boala celiacă,
pancreatita autoimună,
rectocolita ulcero-hemoragică

8
HEPATITA AUTOIMUNA
- explorări paraclinice-
Biologic
 citoliza (ALT>AST)
 hiper-γ-globuline (2xN), γ-patie policlonală, ↑ IgG
 absența sdr hepatopriv
• Puncţia biopsie hepatică
Markeri imunologici hepatita de interfață
aspectul de ”rozete”
 anticorpii anti-nucleari (ANA)
 Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA)
 Ac anti-microzomali hepato-renali 1 (anti-LKM1)
!Daca Ac anti LKM1- negativi- se vor doza și Ac anti-citosol hepatic tip 1 (anti-LC1) şi
anti- LKM3- diferențierea subtipului de HAI

9
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-clasificare
HAI tip 1 (90% din cazuri)
Ac antinucleari (ANA)
Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA)

HAI tip 2 (<10% din cazuri)


Ac anti-LKM1 sau LKM3 (liver/kidney microsomes)
Ac anti LC (liver citosol)
tip Ila = la femei tinere, poate fi fulminantă la copii şi răspunde la corticoterapie
tip IIb = Ac LKM1 +VHC

HAI tip 3
Ac SLA (soluble liver antigen)
Ac LPA (liver pancreas antigen).

731
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic pozitiv-
Suspiciune clinică

Explorări biochimice: hipergammaglobulinemie, prezența


autoanticorpi, excluderea altor etiologii ale afectării hepatice
cronice

Corfirmare anatomo-patologică- hepatită de interfață= aspect tipic

732
Scorificare HAI utilă în practică
≥7 HAI definită
<7 HAI probabilă

12
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic diferențial-
 Hepatitele cronice de alte etiologii
virale (B/B+D, C)
ereditar-metabolice (deficitul de alfa1 antitripsină, boală Wilson, hemocromatoză)
granulomatoasă
toxice (alcoolice, medicamentoase- minociclină, nitrofurantoin)

 Alte boli autoimune hepatice


 Colangita biliară primitivă
 Colangita sclerozantă primitivă ! Posibilitate sdr OVERLAP
 Colangita asociată cu IgG4

 Afectare hepatică în boli sistemice: lupus eritematos sistemic

734
Sindroamele overlap
HAI/CBP (7% din pacienții HAI):
 AMA+
 caracteristici histologice HAI + distrucție ducte
=asocierea simultană sau biliare
consecutivă de caracteristici  răspunde la corticoterapie
clinice, biochimice, serologice  ± prezența curpului hepatic
și/sau histologice ale HCAI cu
CBP sau CSP  HAI tip 1

HAI/ CSP (6% din pacienții cu HAI):


 AMA-
 ± alți autoanticorpi
 Histologic și/sau colangiografic CSP
 Asociază frecvent BII
 Refractară la corticoterapie
14
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tratament- scop-
inducerea și menținerea remisiunii complete
remisiune completă= clinică, biochimică şi histologică
menţinerea remisiunii pe termen lung fără corticosteroizi cu doze
minime de tratament imunosupresor
prevenirea progresiei către ciroza hepatică şi complicaţiile
acesteia.

736
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tratament- indicații-
Obligatoriu: boală activă (biochimic, histologic), pacienți pediatrici
 Inducție- corticoterapie, cu introducere treptată Azatioprină și scădere cortico

Opțional: forme ușoare de boală: asimptomatici/cu simptome


nespecifice, transaminaze < 3 ori normalul, HAI<4/18
o !individualizare funcție de - comorbidități, risc/beneficiu,
prefereințe

737
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tratament-

17
HEPATITĂ AUTOIMUNĂ
- arsenal terapeutic-
 Corticoterapie + Azatioprină (AZA)

 Corticoterapia, efect favorabil mai ales în primii 2 ani.


 recăderi > 50%
 prednisolon sau prednison
 doză atac = 0.5-1 mg/kg/zi 1 săpt,
 scăderea în trepte până la 10-15 mg/zi
 Efecte adverse:
 obezitate, acnee, hirsutism, osteoporoză, diabet, cataractă, psihoze, HTA

739
HEPATITĂ AUTOIMUNĂ
- arsenal terapeutic (2)-
 Azatioprina după două săptămâni de la inițierea corticoterapiei
 Doză inițială 50 mg/zi,
 Creștere până la doza de menținere - 1-2 mg/kgc/zi

!!! nu trebuie iniţiată dacă nivelul bilirubinei este >6 mg/dl


 Efecte adverse:
 hepatită colestatică, pancreatită acută, greaţă, vărsături, citopenie, efecte teratogene şi cancerigene.

 Tratamentul adjuvant = măsuri generale


 exerciţii fizice moderate,
 suplimentare vitaminică (vitamina K 10 mg/zi; calciu 1-1,5 g/zi; vitamina D
50.000UI/săptămână).

19
HEPATITĂ AUTOIMUNĂ
-tratament-
!!!!În HAI acută
doze mari de prednisolon i.v. (100 mg)
în cazul lipsei de răspuns după 7 zile de tratament- transplant hepatic în
urgență.

20
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- monitorizarea răspuns terapeutic-
 Remisiunea = dispariţia manifestărilor clinice (remisiune clinică),
+ normalizarea transaminazelor şi IgG (remisiune biochimică)
+ normalizarea histologiei hepatice (remisiune histologică)

 Răspuns incomplet= ameliorare parțială sub tratament


 Necesită reconfirmarea diagnosticului, evaluarea aderenţei la tratament
 ulterior- dozele de prednison/prednisolon și AZA pot fi crescute pentru atingerea
remisiunii

 Răspuns nul la tratamentul convenţional (Corticoterapie+ AZA)


!necesită tratament alternativ cu agenţi imunosupresori: MMF, tacrolimus, ciclosporină

21
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-criterii de întrerupere a tratamentului-
Tratamentul imunosupresor
 ≥ 3 ani în total (≥ 2 ani după remisiunea biochimică)
 în absența remisiunii biochimice, tratamentul nu trebuie discontinuat
 utilitatea evaluării histologice
 recăderea survine cel mai frevent la 12 luni după oprirea tratamentului
 monitorizare a Ig G și a transaminazelor

Tratamentul recăderii – aceeași schemă ca la inițiere.

22
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- complicații-
= complicaţiile întâlnite în evoluţia hepatitelor acute sau cronice
progresive

formele acute: riscul insuficienţei hepatice acute


complicaţiilor infecţioase (imunosupresie)

în formele cronice: complicaţiile hipertensiunii portale (hemoragia


digestivă, ascita, encefalopatia hepatică)
carcinomul hepatocelular

23
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- evoluție-
Evoluție naturală
 în formele cronice: către complicațiile sindromul de HTP și HCC
 în formele acute- insuficiența hepatică acută

- complicații infecțioase (imunosupresie)

Evoluția sub tratament-variabilă


 răspunsul complet la imunosupresie- >80-90% dintre pacienţi
 DAR frecvente recăderi, predominant în primele 12 luni de la întrerupere tratament

24
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- prognostic-
Forme uşoare şi asimptomatice= bun
supravieţuirea fiind relativ similară în formele tratate şi netratate.

Forme severe= rezervat


 evoluție către insuficienţă hepatică acută/fulminantă sau ciroză hepatică,
 mortalitatea ↑, 60% la 6 luni în cazul pacienţilor cu forme acute severe

25
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- monitorizare-
 Forme asimptomatice/uşoare netratate sau pacienţii în remisiune spontană:
 supraveghere clinică şi biologică (ALT, IgG) la 3-6 luni
 repetarea biopsiei hepatice la 2-5 ani

 Pacienţi în cursul tratamentului:


 Urmărirea eficienței terapeutice: clinic, biologic, eventual histologic
 Identificare precoce efecte adverse

 Pacienţii ajunși în stadiul de ciroză hepatică- supraveghere pentru:


 riscul de hepatocarcinom (ecografie abdominală +/- AFP)
 progresia insuficienţei hepatice

26
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- perspective-
Multiple direcții de cercetare
Factori declanșatori ai bolii și puseelor
Optimizarea tratamentului de inducție a remisiunii
Identificrea de noi variante pentru terapia de menținere
Particularizare protocoale terapeutice pe grupuri de pacienți
Predictori serologici ai răspunsului terapeutic
Managementul pacientului post-transplant
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-definiție-

= boală hepatică cronică progresvă, mediată autoimun, determinând


distrucția progresivă a ductelor biliare intrahepatice, cu sindrom
colestatic consecutiv și evoluție către ciroză hepatică

749
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- epidemiologie-

incidența la nivel european: 1-2 cazuri la 100.000 locuitori/an


predominantă la sexul feminin, raportul femei/bărbați între 6:1 și 9:1
vârsta persoanelor afectate- predominant în intervalul 30- 60 de ani

750
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- etiopatogeneză-
= Incomplet elucidată
Factori declanșatori
• Infecțioși: EBV, CMV, E. coli,
paraziți, fungi Alterare activități imunomodulatoare:
• Factori endocrini, inclusiv -diferențiere limfociteT
tratamente hormonale -recrutare limfocitelor T CD4 și CD8
• Factori de mediu (lac de unghii,
-limfocitelor B- prod autoanticorpi: AMA
fumatul)
Fond genetic
haplotipurile HLA
DRW8, DR3 și DR4
Distrucție non-supurativă
epiteliu ducte biliare →
↓ până la dispariție a numărului de
canalicule biliare interlobare
= „ductopenie”
3
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-anatomie patologică-

= colangită non-supurativă, distrucție segmentară canalicule

Stadiile histologice evolutive:


•stadiul I (ductular,colangitic): colangită nonsupurativă distructivă,
segmentară
•stadiul II (periportal): ductopenie
•stadiul III (septal): fibroză porto-portală , ductopenie severă
•stadiul IV (cirotic) – ciroză macronodulară, cu absența ductelor biliare
(element de diagnostic al CBP)

Trifan A, et al.
752
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-tablou clinic-
Context tipic: sex feminin (90%), vârstă mijlocie, (40-60 ani)
asimptomatic- în stadii inițiale
simptomatic= frecvent tablou clinic frust
 astenie
 prurit - constant prezent, cu intensitate ↑ în timpul nopții, rezistent la tratament,
 Icter- debut la luni-ani după apariția pruritului

Examen obiectiv: hepatomegalie, doar la 1/3 pacienți- splenomegalie


leziuni de grataj, xantelasmă, tegumente uscate și îngroșate la nivelul degetelor.
pigmentare melanică în stadiile avansate
consecințele deficitului vitamine liposolubile (steatoree, fracturi spontane)
↓ ponderală

753
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
Biologic

•Inițial: sdr de colestază, fără sdr hepatocitoliză


•Ulterior și hepatocitoliză ușoară
•Hipergammaglobulinemie, IgM ↑
• În stadiul cirotic: trombocitopenie, sdr hepatopriv
•Imunologic:
• Ac antimitocondriali >1:40
• În formele “AMA-negative”, ANA cu specificitate pentru CBP (de tip anti-sp100/anti-
gp211)

754
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
 Examenele imagistice
 pentru excluderea unei colestaze extrahepatice sau CHC
 ecografia abdominală.
 colangio-RMN (≠colangita sclerozantă primitivă sau secundară) !! Elastografia
•metodă modernă, noninvazivă,
pentru determinarea gradului de
 Examenul histopatologic≠ obligatoriu pentru diagnostic,
fibroză.
 Se recomandă •Utilă ca metodă de supraveghere
 când anticorpii specifici lipsesc, a evoluţiei bolii
 suspiciune de sdr overlap (coexistenţa hepatitei autoimune)
 Coexistență manifestări extrahepatice/comorbidități

EASL CPG PBC. J Hepatol 2017


7
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic pozitiv-
Suspiciune clinică: femeie, fatigabilitate, prurit, xantoame, xantelasmă

Elemente biochimice și serologice: sdr de colestază, IgM, dislipidemie, AMA


titru ≥ 1/40

ColangioRM: în absența criteriilor biochimice și imunologice certe

+/- histologie: dacă testele serologice şi investigaţiile imagistice


extensive nu identifică cauza colestazei

756
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic diferențial al sdr de colestază-
• colangita sclerozantă steatohepatita alcoolică şi non-

primitivă alcoolică
hepatite virale, forma colestatică
• colangita IgG4-asociată
colestaza indusă medicamentos
• boli infiltrative benigne colestaza intrahepatică din sarcină
(amiloidoza, sarcoidoza) infiltraţia prin afecţiuni maligne
• fibroza chistică paraneoplazic (limfom Hodgkin,
• boală Caroli carcinom renal)

757
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-tratament-
Scop:
Prevenția complicațiilor asociate stadiului cirotic
Managementul simptomelor asociate care ↓ calitatea vieții

EASL CPG PBC. J Hepatol 2017


10
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-tratament-
Nu există tratament curativ/specific
Medicamentos
etiopatogenic
 Ac ursodeoxicolic (AUDC) 13-15 mg/kg corp/zi,
o Efectele adverse: creştere în greutate, flatulenţă, diaree.
o Se poate asocia budesonide (6 mg/zi)
 Acidul obeticholic- a doua linie de tratament
 Bezafibratul poate ameliora colestaza, dar rezultate incerte pe termen lung
 simptomatic (prurit): colestiramina, rifampicina

Chirurgical= transplantul hepatic- singura opțiune curativă

759 EASL CPG PBC. J Hepatol 2017


COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-evoluție, complicații-
Colestază cronică- steatoree- malabsorbție vit liposolubile,
osteoporoză, litiază biliară
Evoluție către ciroza biliară secundară și complicațiile sdr de HTP,
HCC.

12
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-prognostic-
Nefavorabil cu/fără tratament medicamentos;

Factori prognostici:
bilirubina - predictor al supraviețuirii
vârsta în momentul diagnosticului

Singurul factor cu potențial ameliorare prognostic= Transplantul


hepatic

761
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- monitorizare-
clinică, biologică (probe hepatice, teste inflamatorii) la 3-6 luni
markeri tumorali, ecografie hepato-biliară- la 6 luni
osteodensitometrie- la 2-4 ani

 Pacienţii ajunși în stadiul de ciroză hepatică- supraveghere pentru:


 riscul de hepatocarcinom (ecografie abdominală +/- AFP)
 progresia insuficienţei hepatice

14
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- direcții de cercetare-
Aprofundarea elementelor de etiopatogenie
Identificare de noi opțiuni terapeutice etiopatogenice
Identificare de factori prognostici ai evoluției
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-definiție-

= Boală cronică hepatică progresivă, cu etiopatogenie mediată


imun, ce include inflamație cu evoluție spre fibroză a ductelor
biliare intra- și extrahepatice, conducând la dezvoltarea de stenoze
segmentare și colestază.

764
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
- epidemiologie-
6,3 cazuri la 100.000 locuitori în Europa Occidentală
prevalența afecțiunii este probabil subestimată în țările în curs de
dezvoltare, cu acces limitat la asistență medicală avansată

765
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
- etiopatogeneză-
 Incomplet elucidată
 Asociere cu mutațiile a diverse gene, respectiv cu diverse haplotipuri
 Un rol foarte probabil al autoimunității- asocierea extrem de frecventă
(aproape exlusivă în evoluție) cu bolile inflamatorii intestinale
Factori exogeni-
Context alimentație (?), stres
Fond genetic
imunologic

Inflamație cronică
Alterare progresivă epiteliu ducte biliare
→ fibroză→ stenoze segmentare
3
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-anatomie patologică-
• leziuni ale căilor biliare intrahepatice, cu benzi de fibroză
concentrică, care au aspect „în foi de ceapă”.

• aspect progresiv spre aspect tipic de ciroză, cu noduli


înconjurați de benzi de fibroză.

Stadiile histologice evolutive:


- stadiul I (portal) – aspect de hepatită limitată la spațiul port
- stadiul II (periportal) – fibroză și inflamație periportală;
- stadiul III (septal) – fibroză septală, necroză în punți;
- stadiul IV (cirotic) – ciroză biliară.

767
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-tablou clinic-
!! Screening necesar la pacienții cu rectocolită ulcero-hemoragică

asimptomatic 20-40%- diagnosticat în cadrul screening-ului pentru


RCUH
simptomatic= variabil
fatigabilitate, prurit și durere în hipocondrul drept- evoluție ondulantă
simptome
tablou clinic de hepatită acută- rar
episoade recurente de colangită bacteriană- 10-15% din cazuri

768
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-

Biologic
-sdr de colestază, hepatocitoliză ușoară
-hipergammaglobulinemie
-sdr inflamator- în context de colangită
-ANA, pANCA, Ac anticardiolipinici (ACL)
-CA19-9 ↑- colangiocarcinom

769
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
Colangio RM
Aspect de „arbore desfrunzit” (reducerea ERCP
ramificațiilor biliare intrahepatice) Indicat doar dacă:
-clinico-biologic= sugestiv si
colangioRM- nespecific
-Există suspiciune colangiocarcinom

Biopsia hepatică ≠ obligatorie


Indicații: aspect colangio-RM nespecific și CPRE
normal.
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic pozitiv-
Suspiciune clinică !! APP- RCUH

Elemente biochimice și serologice: sdr de colestază, IgG↑, ANA,


pANCA, ACL

Aspect colangio RM/ERCP

+/- histologie

771
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic diferențial-

colangiocarcinomul
bolile congenitale (boala
colangita biliară primară
Caroli)
(ciroza biliară primară)
colangiopatia secundară
colangita cu IgG4
colagenozelor (LES, PAR)
hepatita autoimună
cauzele infecțioase
obstrucția biliară
leziuni vasculare abdominale

772
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-tratament-
 Nu există tratament curativ/specific
 Medicamentos
 Simptomatic (prurit, colestază): Ac ursodeoxicolic 15-20mg/kg/zi, Rifampicină,
Colestiramină
 Adresat complicațiilor: antibioterapie- în colangită
 Endoscopic
 Dilatare endosopică/percutană a stenozelor semnificative, cu sau fără plasare de
stent
 Chirurgical
 Proceduri reconstructive biliare- în caz de stenoze strânse, inaccesibile endoscopic
 Transplantul hepatic- singura opțiune curativă

773
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-evoluție, complicații-
Colestază cronică- steatoree- malabsorbție vit liposolubile și
osteoporoză
Evoluție către ciroza biliară secundară și complicațiile sdr de HTP
Episoade recurente de colangită
Dezvoltarea hepatocarcinomului fibrolamelar
Evoluție către colangiocarcinom
Risc de cancer colo-rectal la pacienții cu RCUH asociată

10
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-prognostic-
 Nefavorabil pentru pacienții simptomatici la momentul diagnosticului

 Durata medie a supraviețuirii din momentul diagnosticului aprox 12 ani


 mai mare în cazul colangitei sclerozante primitive asociată cu BII.

 Risc ↑ colangiocarcinom

 Singurul factor cu potențial ameliorare prognostic= transplantul hepatic

775
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
- monitorizare-
 Clinică, biologică (probe hepatice, teste inflamatorii, markeri tumorali), ecografie
hepato-biliară- bianual

 Pacienţii ajunși în stadiul de ciroză hepatică- supraveghere bianuală pentru riscul de:
 hepatocarcinom (ecografie abdominală +/- AFP)
 progresie a insuficienţei hepatice (decompensare, complicații)

 Colonoscopie - la momentul diagnosticului CSP- cu prelevare biopsii pentru excluderea BII


- apoi: anuală sau bianuală- pentru excludere cancer colorectal la pacienții cu
CSP și BII chiar și după transplantul hepatic

12
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-perspective-
Extrem de extinse în contextul cunoștințelor actual limitate
Aprofundarea patogeniei bolii
Identificare de noi agenți terapeutici, cu viza etiopatogenică: agoniști ai
receptorilor farnesoid X, terapii cu viză imunologică
Identificare noi markeri non-invazivi pentru monitorizare și prognostic

13
HEMOCROMATOZA EREDITARĂ
HEMOCROMATOZA
-definiție-

 Tulburare de metabolism a fierului

 Mutații ale genei HFE (human hemochromatosis protein), CRS 6

 Transmitere autosomal recesivă

 Creșterea absorbției intestinale a fierului și depunerea secundară a acestuia în țesuturi


(ficat, pancreas, inimă, articulații, glanda pituitară)
HEMOCROMATOZA
-epidemiologie-

 Cea mai frecventă boală metabolică în populația caucaziană


 Nordul Europei
 Incidența: 1/200 persoane
 Masculin = feminin
 Mult mai frecvent simptomatică, mai severă la bărbați (sexul feminin este protejat prin
sarcină, pierderi menstruale)
HEMOCROMATOZA
-tablou clinic-
 Evoluție îndelungată asimptomatică
 Primele manifestări clinice > 45-50 ani
 “Diabet bronzat”: 1) melanodermie; 2) ciroză hepatică; 3) diabet zaharat

Manifestări hepatice Manifestări endocrine Manifestări cutanate Manifestări Manifestări


articulare cardiovasculare
• Hepatomegalie • Diabet zaharat (1/2 • Hiperpigmentare • Artralgii • Cardiomiopatie
dintre pacienți) cutanată
• Probe funcționale • Insuficiență
hepatice modificate • Hipogonadism • Generalizată/localizată cardiacă
secundar numai la nivelul
• Ciroză hepatică - reducerea libidoului zonelor expuse la soare • Tulburări de
- amenoree precoce ritm/conducere
• Risc de HCC !! - infertilitate • Deformări ale unghiilor
HEMOCROMATOZA
-date paraclinice-
1. Date biologice:
sideremie crescută
feritina serică crescută
indicele de saturație al transferinei (IST) crescut
- test de primă intenție când se suspectează H
- IST = (sideremie/CTLF) x 100
- IST > 45%  valoare diagnostică pentru hemocromatoză

Valori normale ale parametrilor serici ai fierului


Fier seric CTLF IST Feritina

Bărbați 65-175 µg/dl 250-450 µg/dl 20%-50% 18-270 ng/ml

Femei 50-170 µg/dl 250-450 µg/dl 20%-50% 18-160 ng/ml


HEMOCROMATOZA
-date paraclinice-
2. Confirmarea depozitării tisulare a fierului:

 PBH: - depozite de hemosiderină  Rezonanța magnetică nucleară (RMN):


- localizarea depozitelor de Fe - sensibilitate crescută
- evaluarea semicantitativă a Fe hepatic - metodă preferată pentru diagnostic și
- leziuni de fibroză și noduli cu Fe (!! HCC) supraveghere (!! HCC)

 Tomografia computerizată (CT):  Susceptometria hepatică biomagnetică:

- sensibilitate și specificitate redusă - cea mai sensibilă și specifică metodă


neinvazivă
- nu este utilizată
HEMOCROMATOZA
-date paraclinice-
3. Diagnostic etiologic/genetic:
Anamneza:
- aport excesiv de fier exogen (preparate de fier, transfuzii repetate)
- consum cronic de alcool
- boală hepatică cronică
- obezitate (androidă) ± DZ
- afecțiune hematologică (talasemie, anemii sideroblastice, anemii hemolitice)

Testarea genetică  gold standard pentru diagnostic

statusul homozigot C282Y – criteriu major de diagnostic


HEMOCROMATOZA
-diagnostic diferențial-

1. Hemocromatoza ereditară 3. Sindroame de încărcare secundară cu fier


Corelată cu mutații HFE Anemii
Necorelată cu mutații HFE - Talasemia majoră
- Hemocromatoza juvenilă (HFE 2) - Anemia sideroblastică/aplastică
- Mutațiile feroportinei - Anemii hemolitice cronice
- Sindrom african de încărcare cu fier Încărcarea parenterală cu fier
- Transfuzii, hemodialize repetate, fier injectabil
2. Sindroame de încărcare primară cu fier Boli hepatice cronice
- Acerulopasminemia - Porfiria cutanată tardivă
- Atransferinemia - Hepatita B și C
- Încărcarea neonatală cu fier - Boala alcoolică a ficatului
- Steatohepatitele nonalcoolice
 Hepatosideroza dismetabolică
HEMOCROMATOZA
-diagnostic-

1. Prezumția clinică (astenie, artralgii, afectare hepatică)


2. Determinarea IST
3. Testarea pentru mutațiile HFE  statusul homozigot C282Y
4. Estimarea supraîncărcării cu fier  feritinemia
5. Stadializarea bolii în funcție de modificările biochimice, simptomatologie, calitatea vieții

!! Confirmarea unui caz de hemocromatoză genetică  testarea genetică a membrilor familiei


HEMOCROMATOZA
-tratament-
 Scop: menținerea feritinei < 50 µg/L

 Flebotomie
- saptămânal (450-500 ml) până când feritina scade < 20 µg/L, IST < 16%
- la 1-4 luni după obținerea unei feritinemii de 50 µg/L

 Transplant hepatic: singura alternativă în caz de CH decompensată


HEMOCROMATOZA
-complicații, prognostic-

 Diagnostic precoce- prognostic bun

 Risc > 200 de ori HCC față de populația generală


HEMOCROMATOZA
-profilaxie/screening-

 Profilaxie primară: screening familial și populațional


 Profilaxie secundară: tratarea corectă a cazurilor diagnosticate precoce

 !! Diagnosticarea unui pacient cu hemocromatoză ereditară impune


investigarea obligatorie a tuturor rudelor de gradul I ale pacientului
BOALA WILSON
Definiția clasică a bolii – degenerescenţă hepato-lenticulară
defect genetic (gena ATP7B)
transmitere AR
metabolism deficitar al cuprului
depunerea excesivă în: ficat, sistem nervos, cornee, rinichi, cord, sistem osos.
frecvenţa bolii = 1/30.000 de naşteri
frecvenţa defectului genetic =1/90-100 persoane.
Boala Wilson - tablou clinic
Manifestări hepatice
 apar după vârsta de 3-5 ani.
 hepatomegalie asimptomatică,
 splenomegalie izolată,
 valori persistent crescute ale transaminazelor
 hepatita acută,
 hepatita cronică,
 ciroza hepatică
 insuficienţa hepatică fulminantă (valoarea redusă a FA, cu GGT crescut și hepatocitoliză modestă =
suspiciunea B Wilson).
Boala Wilson - tablou clinic
Manifestări neuropsihice
Manifestări neurologice
 apar mai târziu decât cele hepatice (adesea în al treilea deceniu)
 manifestări de tip extrapiramidal : tulburări de mişcare (tremurături, mişcări involuntare),
disartrie, distonie rigidă, sindrom pseudobulbar, convulsii, cefaleea migrenoidă, tulburări
de somn.
Manifestări psihice
 prezente de multe ori din copilărie,
 depresie, comportament bizar, pierderea randamentului şcolar.
Boala Wilson - tablou clinic
Manifestări oculare
 secundare depunerii Cu în membrana Decement
 inel Keyser-Fleischer (bandă pericorneană de culoare galben-brun-verzui)
 examinarea lampa cu fantă,
 prezent în 60% dintre cazurile cu manifestări hepatice şi la peste 95% din cazurile cu
manifestări neurologice.
 cataractă
 depozite”sunflowers”
 nu afectează funcţia vizuală.
Boala Wilson - tablou clinic
Alte manifestări clinice:
 cutanate
 renale
 osteo-articulare
 Cardiomiopatie
 pancreatită.
Boala Wilson - diagnostic
Ex paraclinice
Biologic
 ceruloplasmina scăzută (de obicei sub 20 mg/dl),
 cupremia scăzută,
 cupruria crescută.
Determinarea concentraţiei cuprului tisular hepatic (PBH)
 nu este utilizată de rutină
Testarea genetică
Boala Wilson - diagnostic
prezumția clinică
 tânăr cu afectare hepatică la care s-a exclus etiologia uzuală, care asociază manifestări
neuropsihice +/- inelul Keyser-Fleischer
confirmat de datele biologice
 ceruloplasmina scăzută, cupremia scăzută, cupruria crescută.
Se descriu trei forme clinice, în funcţie de manifestările clinice dominante:
1. Hepatică
2. Hepato-neurologică
3. Neurologică.

Hepatita acută fulminantă, cu anemie hemolitică este o posibilitate de


debut a bolii Wilson sau de evoluţie după întreruperea tratamentului cu D-
penicilamină, ducând la deces în câteva zile.
Evoluţie

Boala Wilson netratată are o evoluţie rapidă. Sub tratament, afectarea


hepatică şi neurologică se ameliorează evident.
Complicaţiile sunt identice cu cele din ciroza hepatică.
La pacienţii cu boala Wilson netratată, decesul se produce după 15 ani.
Forma neurologică are prognosticul cel mai sever.
Boala Wilson - tratament
 Dietă
se evită consumul cu preparate de ficat, fructe de mare, ciocolată, alune, ciuperci

 Tratament farmacologic = agenţi chelatori şi de blocare a absorbţiei Cu


D-Penicilamina = cel mai folosit agent terapeutic;
acţionează prin creşterea eliminării urinare a cuprului
doza = 1,5-2 g/zi (în 4 prize).
ameliorarea - după 2-6 luni consolidare 1 an
durată - minimum 2 ani.
Efectele adverse : reacţii de hipersensibilitate, leucopenie, trombocitopenie, adenopatie,
nefrotoxicitate etc.
Boala Wilson - tratament
Tratament farmacologic = agenţi chelatori şi de blocare a
absorbţiei Cu
Trientine
În caz de intoleranţă la D-penicillamină,
Doza - 750-1500 mg/zi, în 2-3 prize.
Efectele adverse: reacţii lupice, supresie medulară.
Zincul (50 mg/zi)
interferă cu absorbţia Cu la nivel intestinal.
Efecte adverse minime (acţiune iritantă gastrică)
Boala Wilson - tratament
Transplantul hepatic
indicat în urgență, la pacienții cu insuficiență hepatică acută
electiv la pacienții cu ciroză hepatică.
Profilaxie, screening
Screening-ul genetic în populația generală nu este posibil
 gena ATP7B are > 320 mutaţii şi 80 polimorfisme.

Screening-ul familial este justificat


 indicat rudelor de gradul întâi ale oricărui pacient nou diagnosticat cu BWilson.
Hepatitele medicamentoase
Definiție. Cadru nosologic
 Medicamentele reprezintă o importantă cauză a afectărilor hepatice, acute și cronice.
 1% din cazurile văzute de gastroenterolog
 Agenți: Medicamente, suplimente alimentare și tratamente naturiste
 Afectarea hepatică: asimptomatică până la insuficiență hepatică acută.

803
Epidemiologie
Prevalența reală: necunoscută;
Estimativ: 14-20 cazuri/100.000/an – Franța, Islanda.
Regatul Unit: 2.4 cazuri/100.000/an

804
Etiologie
!!!!Orice medicament ce străbate parenchimul hepatic este capabil sa îl lezeze
!!Aprox 670 de droguri cunoscute- cele mai frecvent incriminate sunt:
23% antibiotice: amoxicilina, ciprofloxacina, ofloxacina,tetraciclină.
20% tuberculostatice: hidrazida, pirazinamida
12% produse naturiste
8% antiepileptice: fenitoin, acid valproic, carbamazepina
5% AINS, statinele

805
Clasificarea injuriei hepatice
 2 tipuri de afectări:
-dependentă de doza utilizată denumită intrinsecă, previzibil, mortalitate redusă.
- tipul idiosincrazic- impredictibil, imprevizibile chiar și la intervale de timp după întreruperea
terapiei.

806
Clasificare după fenotipul leziunii
1. Leziuni strict hepatocitare care pot fi produse de : rifampicină, statine, diclofenac ritonavir,
alopurinol.
2. Leziuni colestatice induse de amoxicilină, anabolizanți steroizi, clorpromazină, eritromicină,
fenotiazine.
3. Afectarea mixtă de hepatocite și căi biliare, generate de amitriptilină, azatioprină, captopril,
carbamazepină, ibuprofen sau fenitoină.

807
Evaluarea indicelui R

808
Patogeneză
 Patogenia hepatitelor medicametoase intrinseci este mai bine înțeleasă.
 Acetaminofenul: toxicitate la doze zilnice >7.5g/zi.
 Este glucurono și sulfo-conjugat în proporție de 80% la nivelul hepatocitelor, iar 20% este
metabolizat de citocromul P450 generând un produs toxic, inactivat la rândul său prin glutation.
 Când glutationul este insuficient metabolitul se leagă de proteinele hepatocitare producând
necroză hepatocitară.

809
Patogeneză
 Pentru reacțiile idiosincrazice- mecanismul este parțial înțeles
 Se recunosc mecanisme distincte – imunoalergice/autoimune/non-imune.
 Cel mai frecvent mecanism incriminat- cel imun- de tip haptenă, rolul de haptenă fiind atribuit
medicamentului/metabolitului său.

810
Anatomie patologică
Nu există leziuni specifice care să ateste cauzalitatea vreunui drog.
Sunt descrise variate tipuri de leziuni: inflamație cu plasmocite, neutrofile
sau eozinofile, necroză, colestază, fibroză, regenerare nodulară, leziuni
vasculare sau distrucție de canalicule biliare.

811
Manifestări clinice
 =hepatită acută virală, fără semne și simptome ale etiologiei toxice.
 hepatita indusă de acetaminofen – apare precoce, evoluție rapidă prin anorexie, greață, vărsături,
transpirații, letargie, ulterior, apar durerile la nivelul HD, vărsături, tahicardie și icter.
 În ziua 4- encefalopatia hepatoportală, se intensifică icterul și poate surveni decesul.
 Pentru 10-50% poate surveni insuficiența renală acută, iar1-5% -pancreatita acută.

812
Manifestări clinice
 Reacțiile de tip imunoalergic- apar la o lună de la inițierea terapiei: febră, icter, rash, prurit,
artralgii, edem facial și adenopatii.
 Manifestările clinice din hepatitele cu mecanism autoimun sunt încă și mai puțin predictibile,
mai estompate și constau în icter, greață, dureri abdominale.

813
Explorări
 Citoliză x3 LSN,
 Creșterea FA și BR x2 LSN
 Alți markeri: Micro ARN122- dovedește necroza hepatocitară, nu și etiologia
 Poate crește nivelul imunoglobulinelor cu apariția ac anti-nucleari și anti-
mitocondriali.
 Biopsia hepatică- nu aduce informații suplimentare.

814
Diagnostic
 Dg hepatitei medicamentoase este unul de excludere,
 Anamneza riguroasă- crucială, însă are limitări.
 Complicat în cazul pacienților pluritratați.
 În prezența unor anomalii biologice sau când există semnele unei hepatite acute-anamneză, apoi
excluderea altor cauze (virale, alcool, tezaursimoze, etc).

815
Tratament
 Stoparea administrării medicamentului incriminat,
 Tratamentul intoxicatiei cu acetaminofen- standardizat:
 În primele 4-16 ore- cărbune activat 60-100g po sau soluție pe sondă cu reducerea absorbției în proporție
de 50-90%
 Antidot: N-acetilcisteina 140mg/kgcorp (doza de încarcare), apoi 70mg/kgcorp la fiecare 4 ore pentru
următoarele 3 zile – po sau iv.
 Intoxicația cu acid valproic: antidot- L-carnitină în doza de încărcare 100mg/kgcorp urmată de adm de
15mg/kgcorp la fiecare 4 ore.

816
Tratament

 Adm de corticosteroizi sau de N-acetilcisteina- nu este justificată


 Atitudine pasivă- monitoizarea funcțiilor vitale, corecția dezechilibrelor, evaluare oportunității
efectuării transplantului hepatic.
 Sisteme de filtrare a toxicului hepatic: hemofiltrare, hemodiafiltrare, hemoperfuzie, cel mai
utilizat fiind sistemul MARS (molecular absorbent recirculating system)

817
Evoluție
 90% dintre cazuri- favorabilă,vindecare spontană.
 Supraviețuirea de 63% în absența transplantului hepatic
 Pacienții cu hepatită indusă prin mecanism idiosincrazic supraviețuiesc fără transplant în proporție de 26%.

818
Prognostic
Conform legii Hy ( după numele cercetătorului Hymann Zimmerman),
apariția icterului aduce un risc de deces de 10-50%, iar creșterea
transaminazelor x3 LSN și a BR x2 LSN semnifică toxicitate severă.

819
CIROZA HEPATICĂ
CIROZA HEPATICĂ
-definiție-
 Laennec, gr. kirrhos (culoarea galben-maro roșcat a ficatul cirotic)
 Stadiul final și ireversibil al oricărei afecțiuni hepatice cronice

 Morfopatologic:
- necroze extinse cu sau fără infiltrat inflamator
- proliferarea difuză a țesutului conjunctiv (fibroză)
- regenerare nodulară
- modificarea arhitecturii lobulare normale a ficatului
- vascularizație intrahepatică și intra-acinară deficitară
CIROZA HEPATICĂ
-epidemiologie-

 Problemă majoră de sănătate publică


 Europa: 70.000 decese/an
 SUA: prevalența 0,27%, mortalitate 26% în 2 ani
 România (OMS, 2012): mortalitate prin CH
- bărbați: 65/100.000 loc
- femei: 29,8/100.000 loc
CIROZA HEPATICĂ
-clasificare-
Criterii de clasificare a cirozei hepatice

I. Morfologic 1. Macronodulare
2. Micronodulare
3. Mixte
II. Clinic 1. CH latent (asimptomatice, identificate prin examen de laborator)
2. CH manifeste (simptomatice, examen fizic pozitiv)
III. Prezența decompensării 1. CH compensată
2. CH decompensată: a. portal (vascular); b. metabolic (parenchimatos)
IV. Activitate 1. Definită histologic: activă și inactivă
2. Definită biochimic: activă (enzimatic, mezenchimal, imunologic)
V. Etiologic 1. Virale: B, C, D
2. Alcoolice
3. Metabolice: hemocromatoza, boala Wilson, deficiența de α 1- antitripsina, steatohepatita
non-alcoolică, glicogenoza
4. Colestaza cronică: intra- sau extra- hepatică
5. Obstrucții venoase: sindrom Budd-Chiari, boala veno-ocluzivă, pericardita constrictivă
6. Autoimune: HCAI, colangita sclerozantă
7. Toxice și medicamentoase (metotrexat, amiodaronă)
8. Malnutriție
9. Criptogenetice
CIROZA HEPATICĂ
-tablou clinic-
 Asimptomatic  semne majore de decompensare (ascită, edeme, icter sclero-tegumentar, etc.)

 Anamneza: consum cronic de alcool, hepatită virală, transfuzii de sânge, intervenții chirurgicale,
boli metabolice, consum de medicamente, obezitate, etc.

Simptome: - astenie, fatigabilitate, anxietate, prurit, dispnee


- scădere ponderală
- dureri abdominale, meteorism abdominal, febră
- tulburări ale ciclului menstrual (amenoree)
- infertilitate
- tulburări ale somnului (inversarea ritmului circadian)
- tulburări ale stării de conștiență, agitație, somnolență
CIROZA HEPATICĂ
-tablou clinic-
 Examenul clinic

• Examenul ochilor: retracția pleoapelor, icter scleral, • Starea de nutriție: malnutriție proteică,
inel Kayser-Fleischer, hemoragii conjunctivale scăderea țesutului adipos, atrofii musculare
CIROZA HEPATICĂ
-tablou clinic-

•Hipertrofia parotidelor (alcoolici)


•Buze carminate, limba roșie depapilată
•Steluțe vasculare, telangiectazii, piele de pergament, eritem palmar
CIROZA HEPATICĂ
-tablou clinic-
• Echimoze, purpură, hematoame
• Ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozității
• Semne cardio-vasculare: tahicardie, hTA, suflu sistolic
• Flapping tremor (asterixis), semnul roții dințate: EHP, comă
CIROZA HEPATICĂ
-tablou clinic-
•Contractura Dupuytren (alcoolici)
•Unghii albe (hipoalbuminemie), degete hipocratice
•Osteoartropatia hipertrofică (CBP)
CIROZA HEPATICĂ
-tablou clinic-
• Mărirea de volum a abdomenului
- deformare “în obuz” : ascita recentă
- “abdomen de batracian”: ascita veche
- semnul “valului”, “matitatea deplasabilă pe
flancuri”
 Hernii abdominale: indicația chirurgicală !!!
 Circulație colaterală abdominală
 Hepatomegalie: suprafața neregulată, nedureroasă,
dură (precoce)  mic, atrofic
 Splenomegalie
 Tip Chwostek
CIROZA HEPATICĂ
-explorări paraclinice-
1. Teste biologice
a. Sindrom de citoliză TGO, TGP cu valori moderate

b. Sindrom bilio-excretor BT crescută


GGT crescut: alcool, HVC
GGT crescut disproporționat: HCC !!
GGT, FA crescute: CBP
c. Sindrom hepatopriv Scăderea IQ, prelungirea TP, hipoalbuminemie, scăderea colinesterazei,
hipofibrinogenemie
d. Sindrom inflamator Gama-globuline, imunoglobuline- crescute
IgA- CH alcoolică, IgG- CH autoimună, IgM- CBP
e. Modificări hematologice Trombocitopenie, leucopenie, anemie (macrocitară/ feriprivă)
Leucocitoză- suprainfecții
f. Alte modificări biochimice Hipoglicemie, retenție azotată, hiponatremie, hipo-/hiperpotasemie
Hiperamoniemie
AFP ≥ 200-500 ng/l  diagnostică pentru HCC
CIROZA HEPATICĂ
-explorări paraclinice-
2. Evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice
Fibroscan - metodă relativ simplă, lipsită de disconfort
(elastometrie tranzitorie ecografică) - 12-14 kPa: F4 (ciroză)
- limite: efectuare postprandial/ efort fizic, valori mari ale
transaminazelor (x5N), colestază
Fibrotest - metodă serologică care folosește algoritmuri complexe
- formula patentată: α-2-macroglobulina, GGT, apolipoproteina A1,
haptoglobina, bilirubina, vârstă, sex
APRI - gratis
- formula: TGO/ valoarea de referință a TGO/ trombocite
- interpretare: < 0,5 absența fibrozei
0,5-1,5 fibroză < F2
> 1,5 F3 sau F4
CIROZA HEPATICĂ
-explorări paraclinice-
3. Investigații imagistice

Ecografia abdominală: ficat neomogen, nodular, margine


boselată, hipertrofia lobului caudat, VP dilatată,
splenomegalie, circulație colaterală

Ecografia Doppler color: trombi, șunturi spontane porto-


sistemice, fistule arterio-venoase
CIROZA HEPATICĂ
-explorări paraclinice-
 Tomografia computerizată: dimensiunea ficatului, nodularitate, VP, circulație colaterală, ascită, HCC
 Rezonanța magnetică nucleară: informații asemănătoare CT
CIROZA HEPATICĂ
-explorări paraclinice-
 PBH: absența tracturilor portale, vascularizație anormală, noduli, septuri fibroase
 EDS, EDI: varice esofagiene, gastrice, rectale, GPHT, ectazii vasculare, ulcere
CIROZA HEPATICĂ
-forma de prezentare-
CH compensată CH decompensată
 Prezentare la medic pentru ascită, icter sau/și HDS
 Descoperire întâmplătoare (analize de
rutină/operație)  Astenie, slăbiciune musculară, scădere ponderală,
 Subfebrilitate, steluțe vasculare, eritem flapping tremor
palmar, epistaxis, edeme periferice  Stigmate cutaneo-mucoase
 Hepato-/splenomegalie
 Creștere moderată TGO, TGP, GGT  Decompensare vasculară:
- ascită, circulație venoasă colaterală porto-cavă,
VE care au sângerat, splenomegalie
 Decompensare parenchimatoasă:
- febră, icter, foetor hepatic, encefalopatie
hepatică
CIROZA HEPATICĂ
-evaluarea severității-
 Scorul Child-Pugh

Parametru A B C
1 punct 2 puncte 3 puncte
Albumina serică (g/dl) > 3,5 3-3,5 <3
Ascită absentă moderată mare sau refractară
răspunde la diuretic
Encefalopatie absentă ușoară (stadiu I, II) severă (stadiu III, IV)
Bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3
IQ (%) > 70 40-70 < 40
SCOR 5-6 7-9 10-15
CIROZA HEPATICĂ
-evaluarea severității-

 Scorul MELD
 BT, INR, Creatinina serică Semnificația prognostică a scorului MELD
Scor Mortalitate la 3 luni
 Valori: 6 - 40
> 40 100%
30-39 83%
20-29 76%
10-19 27%
<10 4%

MELD > 15 este indicație larg acceptată pentru transplant hepatic


CIROZA HEPATICĂ
-prognostic-
 Clasificarea Baveno VI

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 Stadiul 4 Stadiul 5

Hemoragie SHR
Fără varice Cu varice Ascită variceală PBS
Fără ascită Fără ascită ± Varice ± ascită Icter
Hiponatremie
EHP

compensat decompensat
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-

 Obiective:
- îndepărtarea agentului etiologic (alcool, virus)
- oprirea evoluției
- menținerea stării de compensare și inactivitate
- prevenirea decompensărilor, complicațiilor
- tratamentul complicațiilor
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-
 Măsuri generale
 Repaus fizic
- total: CH decompensată/ apariția complicațiilor
- evitarea eforturilor exagerate: CH compensată (efect anabolic, previne osteopenia hepatică și atrofia musculară)
- clinostatism timp de 1h după fiecare masă principală

 Alimentația
- 2000 calorii/zi, bine echilibrată (carbohidrați/proteine/lipide = 40/20/40), 5 mese/zi
- alcool interzis
- lichide: 1,5-2 litri/zi
- sare: 2-4 g/zi
- malnutriție: nutriție enterală (soluții de glucoză, aminoacizi, soluții de lipide)
- suplimente cu vitamine (B6, B12, acid folic), Zn, Se, fosfolipide esențiale
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-

 Măsuri generale
 Reorientare profesională
- reducerea programului de lucru (CH compensată)
- pensionare (CH decompensată)

 Suport psihologic
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-

 Tratament etiologic
- evitarea alcoolului
- tratament antiviral
- CH-VHC: antivirale directe
- CH-VHB: entecavir/tenofovir (indiferent de nivelul viremic, indefinit)
- CH-VHD: PegInterferon 48-96 săptămâni; rezultate dezămăgitoare
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-
 Tratament patogenic

- flebotomie: hemocromatoză
- D-penicilamina: Boala Wilson
- evitarea UV: porfirie
- corticoterapia: ciroza hepatică autoimună (PDN 40-60 mg/zi, azatioprină)
- acid ursodeoxicolic: CBP
- diuretice: decompensare vasculară
diuretic de ansă (furosemid) + economisitor de K (spironolactonă)
doze variabile (!! constante biologice: RA, Na, K)
- Beta- blocantele neselective:
scăderea HTP
prevenția primară/secundară a hemoragiei variceale
eficiența: scăderea cu 25% a FC
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-
 Tratament chirurgical: transplant hepatic
- selecția pacienților
-evaluare pretransplant: funcția renală, pulmonară, cardiacă, sistemul coagulării, tromboza VP,
intervenții chirurgicale
- adicție la alcool, droguri
- familia pacientului
- dorința pacientului de a coopera
CIROZA HEPATICĂ
-monitorizare-

 Control la 3-6 luni


- anamneza (simptome noi)
- tratament urmat, efecte adverse
- greutatea (carnet scris de mână, evaluarea EH)
- parametri de laborator (TGO, TGP, GGT, IQ, electroforeza, Na, K, etc.)
- AFP la 6 luni
- ecografie abdominală la 6 luni (identificare HCC)
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
1. Consecințe metabolice
2. Ascita și edemele
3. Hemoragia digestivă variceală
4. Encefalopatia hepatică
5. Sindromul hepatorenal
6. Complicațiile hepato-pulmonare
7. Litiaza biliară
8. Cancerul hepatocelular
9. Alte complicații
Clasificarea cirozei hepatice
Injurie hepatica acuta
•Hepatita alcoolica
•Hepatita virala acuta/flare
•Injurie hepatica medicamentoasa
•Ischemie hepatica

Infectii bacteriene
Ciroza hepatica
compensata Ciroza hepatica Ciroza hepatica Deces
decompensata “accentuarea”
Fara varice decompensarii
esofagiene •Hemoragia variceala •HDS/EHP recurente
•Ascita •Ascita refractara
•Encefalopatia hepatica •Hiponatremie
Varice esofagiene •Sindrom hepato-renal
•Coagulopatie
•Icter
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Consecințe metabolice
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Consecințe metabolice
1. Malnutriția protein-calorică - 70-80% din cirotici
- clinic: scădere ponderală, sarcopenie-
pierdere masă musculară

2. Tulburări ale metabolismului glucidic


Hipoglicemia - în insuficiența hepatică acută/stadiile terminale ale cirozei
Diabetul zaharat - intoleranță la glucoză sau DZ patent
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Consecințe metabolice

3. Tulburări ale metabolismului proteic

- ↓ sinteza proteinelor  hipoalbuminemie, scăderea masei musculare

- dezechilibru între aminoacizii ramificați și cei aromatici (↑)  scade


sinteza de uree, hiperamoniemie, alcaloză metabolică
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Consecințe metabolice
4. Tulburări ale metabolismului lipidic
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Consecințe metabolice
5. Modificări endocrine
- Sindrom hepato-testicular: ginecomastie, impotență, infertilitate, atrofie
testiculară (adevarată feminizare)
- Sindrom hepato-ovarian: dismenoree, amenoree, pierderea libidoului

6. Sindrom de imunodeficiență
– Infecții bacteriene: peritonita bacteriană spontană, infecții uro-genitale și bronho-
pulmonare, TBC (peritoneală, renală, pulmonară)
- Infecții virale - CMV
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Consecințe metabolice
6. Hipovitaminoze
- liposolubile: A, D, E, K
- hidrosolubile: ac. folic, B1, B2, B6, B12

7. Osteopatia hepatică – de tip osteoporoză și osteomalacie;


- Clinic: inițial asimptomatică apoi apar dureri dorsale și fracturi de compresiune ale corpilor
vertebrali
- Tratament  profilactic – exerciții fizice ușoare, se evită deficiențele vit D, GC, tratarea
factorilor de risc
 Ca 1,2-1,6 g/zi, vit D, estrogeni 2mg/săpt, calcitonină, bisfosfonați
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
II. Ascita și edemele
- definiție -

Ascita = prezența unei cantități


excesive de fluide în cavitatea
peritoneală
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
II. Ascita-definiție

Ascita necomplicată- ascita neinfectata sau care nu


se asociaza cu SHR
Ascita complicată
Ascita refractară
Peritonita bacteriană spontană
Sindrom hepatorenal
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Ascita-clasificare
Grad 1- mica : cantitate mica de ascita detectabila ecografic

Grad 2- moderata: distensie moderata, simetrica a


abdomenului

Grad 3- mare: ascita voluminoasa, cu distensie importanta a


abdomenului
II. Ascita și edemele
- etio-patogeneză -

Ascita
•Hipertensiunea portală
•Retenția renală de Na
•Vasodilatație arterială splahnică
•Modificări ale circulației sistemice
•Formarea de limfă în exces
•Hipoalbuminemia
ciroza
↗ resistenta vasculara intrahepatica

HTP

Substante vasorelaxante
Vasodilatatie arteriala splahnica
Hiperkinezie circulatorie sistemica
↘ volum arterial eficace

SRAA + SNS vasopresina

Retentie hidrosodata Vasoconstrictie renala Retentie apa

Hiponatremie de
Ascita SHR dilutie
II. Ascita și edemele
- etio-patogeneză -

Edemele periferice

•Hipoproteinemie
•Compresiunea venei cave
II. Ascita și edemele
-tablou clinic-

 Insidios – meteorism și flatulență


II. Ascita și edemele
-tablou clinic-

Examenul clinic – lichid de ascită >1L


•mărirea de volum a abdomenului
•↓ distanța simfiza pubiană – ombilic
•circulație colaterală
•evaginarea ombilicului
•hernii
•Matitate cu concavitatea în sus
•Semnul valului
•Matitate deplasabilă pe flancuri
II. Ascita și edemele
-diagnostic-
Ecografie abdominală

- semilună transonică
- spațiul lui Morisson
II. Ascita și edemele
-diagnostic-

Paracenteza diagnostică
se efectueaza tuturor pacientilor cu:

ascita nou diagnosticata grad 2 sau 3

pacientii spitalizati cu agravarea ascitei

aparitia altor complicatii ale cirozei


II. Ascita și edemele
-diagnostic-
Paracenteză diagnostică – investigarea completă a lichidului de
ascită macroscopic- clar, sero-citrin
II. Ascita și edemele
-diagnostic-
Gradient albumina serica-ascita (GASA)

AlbuminaSerica – Albumina Ascita


(g/dL) (g/dL)
in aceiasi zi
II. Ascita și edemele
-diagnostic-
Gradient albumina serica-ascita
GAS-A ≥ 11g/l GAS-A < 11g/l
Ciroza hepatica Tumori maligne 10%
97%
Insuficienta cardiaca Pancreatica
3% < 1%

Renala TBC
< 1% 1%
II. Ascita și edemele
-diagnostic-

Paracenteză diagnostică – investigarea completă a lichidului de


ascită

Citologie: celule endoteliale normale, elemente figurate (leucocite!)

Culturi – aerobi și anaerobi


II. Ascita și edemele
-diagnostic diferențial-
Cauze hepatice ale ascitei Cauze extrahepatice
Ciroză hepatică Afecțiuni maligne
Hepatită acută alcoolică Afecțiuni cardiovasculare
Hepatită fulminantă Peritonită acută
Obstrucția venelor suprahepatice Sindrom nefrotic
Cancer hepatic Malnutriție, malabsorbție
Tromboză de venă portă Afecțiuni endocrine
Șunt arterio-venos Boli pancreatice
Complicații post transplant hepatic Amiloidoză
Poliserozită familială paroxistică
II. Ascita și edemele
-tratament-
Considerații generale

• Nu prelungește viața  îmbunătățește calitatea vieții pacientului, înlătură riscul de


peritonită bacteriană spontană

• Monitorizare strictă – cântărire zilnică, diureză, electroliți, testul ”scrisului de mână”


II. Ascita și edemele
-obiectivele tratamentului-

Preventia altor complicatii ale CH

Ameliorarea calității vieții

Disparitia ascitei, cu scadere ponderala:


< 500 g/zi fara edeme
< 1000 g/zi si edeme
II. Ascita și edemele
-tratament-

Treapta I – Măsuri generale

 Repausul la pat

 Dieta hiposodată - NaCl <5-7 g/zi, ideal 4 g/zi


- aport lichidian 1000-1500 mL/zi; hiponatremii severe < 1000 mL/zi
II. Ascita și edemele
-tratament-
Treapta II – Tratamentul diuretic

 Absența tulburărilor hidro-electrolitice/acido-bazice


 Funcție renală corespunzătoare
 Evitarea folosirii AINS sau a vasodilatatoarelor
II. Ascita și edemele
-tratament-
Grup Clasă Reprezentanți Posologie Efecte adverse
a
I Economizatoare de Spironolactona 100 – 400mg/zi - Ginecomastie dureroasă
K (antialdosteronice) la bărbați
- Secreție lactată la femei
Canrenoat de 100 – 800 mg/zi
potasiu
Triamteren 100 – 400 mg/zi
Amilorid 10 – 40 mg/zi
II Diuretice de ansă Furosemid 40 – 160 mg/zi - Precipitarea insuficienței
renale
- hipokalemie, alcaloză
hipokalemică
- Low salt syndrome
Xipamide 20 – 40 mg/zi
Acid etacrinic 25 – 100 mg/zi
III Diuretice osmotice albumina - Reacții de
hiperensibilitate/alergice
II. Ascita și edemele
-tratament-
Progresiv Combinat
Primul episod de ascita

SP * SP 100 mg/d
100  200  300  400 mg/d + FUR 40 mg/d

Crestere progresiva la 3-5 zile (AASLD)


7 zile (EASL)
SP 400 mg/zi + FUR** SP 200  300  400 mg/zi
40  80  120  160 mg/zi + FUR 80  120  160 mg/zi

*SP Spironolactona
**FUR Furosemid
II. Ascita și edemele
-tratament-
Efecte adverse ale diureticelor

Precipitarea encefalopatiei
Hipopotasemie
- utilizarea diureticelor de ansă împreună cu Spironolactona
- K și Mg per os
Hiponatremie (<125 mmol/L)
- restricție hidrică
- NaCl 3% i.v. + Furosemid
- manitol/sorbitol
- dializă renală
II. Ascita și edemele
-tratament-
Treapta III – Paracenteza

Indicații

1. De primă intenție în ascita sub tensiune


2. Hernii abominale voluminoase
3. Eșec al terapiei cu diuretice

! Pentru fiecare L de lichid de ascită evacuat se administrează 6-8 g


albumină desodată sau plasma expanders
II. Ascita și edemele
-tratament-
Disfunctie Circulatorie Indusa de Paracenteza
↗activitatea reninei plasmatice > 50% fata de valoarea bazala

Paracenteza evacuatorie mari

Vasodilatație sistemica+ hipovolemie

Activare SRAA + SNS

DCIP
II. Ascita refractară

Complicatie severa a cirozei


10% dintre pacientii cu ascita
Supravietuire medie 6 luni
Speranta de viata : 50% la 1an
30% la 2 ani
II. Ascita refractară
-definiție-
Ascita rezistenta la diuretice
Nu raspunde/ se reface rapid la doze maxime de diuretic si restrictie de Na
SP 400 mg & FUR 160 mg/d
Ascita intractabila prin diuretice
Complicatii induse de diuretic
 -encefalopatie
 Creatinina > 2.0 mg/dL
 Na < 125 mmol/L
 K > 6 or < 3 mmol/L

II. Ascita și edemele
-tratament-
Treapta IV – Tratamentul ascitei refractare
Paracenteze voluminoase

Ultrafiltrarea și reinfuzia ascitei

Șuntul peritoneo-venos (Le Veen)

Șunt porto-cav transjugular (TIPS)

Transplant hepatic

În curs de evaluare: ornipresina, octreotid, midodrine


Peritonita bacteriană spontană
- definiție -

Infecția lichidului de ascită fără o sursă evidentă de infecție


• monomicrobiană (E. coli, Streptococ grup D )
• apare în 8% din cirozele Child B și C
• deseori la pacienții internați
• la pacienții gravi cu hemoragie digestivă, insuficiență renală sau care au
necesitat tehnici invazive
50% decedează la primul episod, 69% din ceilalți recidivează în primul an dintre care alți 50%
decedează
Peritonita bacteriană spontană
- tablou clinic -

1. Pacient cirotic, fără ascită  instalează fulminant sindromul ascitic, alterarea


stării generale, febră, encefalopatie hepatică, icter

2. Pacient cirotic, cu ascită, eventual cu factor favorizant identificat  febră, dureri


abdominale difuze, apărare (NU contractură)

3. Pacient cirotic, cu ascită  simptome minime, agravarea stării generale,


progresia insuficienței hepatice
Peritonita bacteriană spontană
- diagnostic -
Paracenteza diagnostică:

•macroscopic: lichid tulbure


•biochimic: albumine <1 g/dL, Ph <7,25
•ciotologie: leucocite> 500/mmc, neutrofile >250/mmc
•microbiologic: culturi + (un singur germene), antibiogramă

Hemoculturi – pozitive în 80% din cazuri


Peritonita bacteriană spontană
- tratament -
Medicament Posologie
Cefotaxim 2 g IV / 8h
Amoxicilina-acid clavulanic 3 - 4 g IV / zi sau
1 g PO / 8 h
Ofloxacine sau Ciprofloxacine 200 mg / 12 h IV
( PO daca e posibil)
Albumina 1,5 g / Kg Z1
apoi
1 g / Kg Z3
Peritonita bacteriană spontană
48h dupa  paracenteza exploratorie de control

PMN > 25% PMN < 25%

Raspuns bun resistenta peritonita sec

Continuam tratamentul

schimba antibioticul
Peritonita bacteriană spontană
-prevenție-
Indicatii Metode
Ascita saraca in proteine Norfloxacine 400 mg/zi PO
(< 15 g/L)
Profilaxie secundara PBS Norfloxacine 400 mg/zi PO
Ciprofloxacin 750 mg/sapt
Co-trimoxazol 1cp/zi
Hemoragie digestiva Norfloxacine 400 mg x 2/zi PO sau
ceftriaxone 1g/zi IV pentru minim 7
zile.
COMPLICAȚIILE CIROZEI
HEPATICE
II. Hemoragia digestivă

Hemoragia digestivă superioară (HDS)


-deasupra ligamentului lui Treitz
-Hematemeză și/sau melenă

Hemoragia digestivă inferioară (HDI)


-după ligamentul lui Treitz
-rectoragie
COMPLICAȚIILE CIROZEI
HEPATICE
II. Hemoragia digestivă
HDS la pacientul cirotic HDI la pacientul cirotic

•prin efracție de varice esofagiene •sângerarea hemoroidală/varice


•gastrită erozivă rectale
•gastropatia hipertensivă •colopatia hipertensivă
•ulcer gastric/duodenal •aceleași cauze ca la non-cirotici
•Sindrom Mallory Weiss
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
II. Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene
(VE)
- definiție, epidemiologie-

varice esofagiene (VE)


Hipertensiunea portală  circulație colaterală
varice gastrice (VG)

CH la prim diagnostic  50% dezvoltă VE într-un 30 – 50% vor sângera, cu risc de resângerare de
an 70%
 90% dezvoltă VE în 10
ani
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- etio-patogeneză -

Componenta functionala Componenta


mecanica
Varice

Cresterea rezistentei hepatice Colaterale


portosistemice

Angiogeneza
Hipertensiune portala

Vasodilatatie
Cresterea influxului venos
splanchnica portal
Hipotensiune,
Hipovolemie efectiva Cresterea debitului
cardiac

Activarea sistemelor vasoactive Retentie de apa si Na,


hiprevolemie
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- diagnostic -

Endoscopia digestivă superioară – metoda ideală de evaluare a


varicelor

diagnosticul atât a VE cât și a VG

încadrarea varicelor în grupe de risc

tratament endoscopic imediat în caz de sângerare


Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- diagnostic -

Endoscopia digestivă superioară


Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- diagnostic -

Endoscopia digestivă superioară – clasificarea VE în funcție de mărime

•VE mici- grad 1

•VE medii- grad 2

•VE mari- grad 3


Monitorizare varice esofagiene
 Pacientii cu ciroza hepatica compensata si fara VE la EDS de screening vor
repeta EDS la 2 ani sau la 3 ani in fct. de prezenta/absenta injuriei hepatice
persistente (alcool, lipsa eradicarii virale, obezitate)

 Pacientii cu VE mici repeta EDS la 1-2 ani in fct. de prezenta/absenta injuriei


hepatice persistente (alcool, lipsa eradicarii virale, obezitate)

 Pacientii cu CH compensata si fara VE vor repeta EDS in cazul


decompensarii hepatice
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene
- Profilaxie primara -

Profilaxia primara a hemoragiei variceale se recomanda la:


•Pacienti cu VE medii/mari
•Pacienti cu VE mici dar cu semne rosii
•Pacienti cu CH decompensata si VE mici

• Betablocante neselective (BBNS) titrare până la FC=55-60/min


- Propranolol 20 mg x 2/zi  maxim160mg/zi
- Nadolol de la 40 mg/zi
- Carvedilol - !!pacienți cu ascită
•Bandare endoscopică
- intoleranță la BBNS
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene
Evaluare inițială și resuscitare A-Airway
B- Breathing
C-Circulation
•Inițiere imediat a terapiei vasoactivă (terlipresin/somatostatin) •Cristaloizi
•Antibioterapie profilactica (ceftriaxona sau norfloxacin) •Transfuzii sânge- Hb 7-9g/dl

Diagnostic endoscopic precoce (<12h)


+
Terapie endoscopică (ligatură variceală) Profilaxie
Control HDS
secundara

Menține terapie (3-5 zile) și antibioterapie (până la 7 zile

Resângerare

•Tamponament cu SB
•TIPS
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- tratament -

1. Măsuri imediate în HD prin efracție variceală

 internarea în serviciu de terapie intensivă/gastroenterologie


 1 sau 2 linii venoase, perfuzii ”de așteptare” cu soluții cristaloide
 evaluarea parametrilor hemodinamici (FC, TA,PVC)
 recoltare grup, Rh
 recoltare Ht, Hb
 oprirea alimentației per os
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- tratament -

2. Măsuri pentru prevenirea altor complicații ale cirozei

Complicații ale cirozei Măsuri de prevenire


Peritonita bacteriană spontană Antibioterapie- ceftriaxona 1g/24 h 7 zile
Sindromul hepato-renal norfloxacin 400 mg/zi 7 zile
Encefalopatia hepatică Îndepărtarea conținutului sanguin intestinal
•aspirație
•irigarea stomacului cu soluții reci
•clisme înalte cu lactuloză
•Rifaximină, LOLA
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- tratament -

3. Terapia de reechilibrare hemodinamică

• cristaloide (Ringer lactat)


• soluții de glucoză (vector)
• HAES
• albumină umană
• plasmă
• masă eritrocitară/sânge integral + 10 mL Ca + 40 mL bicarbonat (acidoza de
transfuzie)
 Hb țintă 7-9g/dL
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- tratament -

4. Tratamentul cu medicamente vaso-active


- se inițiază imediat ce există suspiciunea de HDS, înainte de HDS

Vasopresina - 0,4 – 0,8 UI/min i.v


Terlipresina – bolus 2 mg i.v., întreținere 1-2 mg/4h i.v., 2 zile
Somatostatina- bolus 250 µg i.v., întreținere 250 µg/h, 5 zile
Octreotid - bolus 50 µg i.v., întreținere 25-50 µg/h i.v. 5 zile
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- tratament -

5. Tratamentul endoscopic

 Ligatura elastică a varicelor esofagiene


(banding variceal)

 Sclerozare varice esofagiene


Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- tratament -

6. Tamponda cu balon Sengstaken-Blackemore


1 2

4
3
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- tratament -

7. Șunt porto-sistemic transjugular

VENA CAVĂ

VENĂ
SUPRAHEPATICĂ TIPS

VENA PORTĂ
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene
- profilaxie secundara -

Prima linie terapeutica utilizata ca profilaxie secundara a HDS variceala


este asocierea BBNS cu ligatura VE

Pacientii la care s-a montat cu succes TIPS nu necesita alt tratament


asociat al HTP;

Tratamentul de electie al hemoragiei variceale recurente in ciuda


asocierii BBNS cu LV, este TIPS
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
IV. Encefalopatia hepatică
-definiție-

Sindrom neuropsihic complex caracterizat prin:


•modificări ale personalității și comportamentului

•modificări ale stării de conștiență și intelect

•prezența semnelor neurologice variabile – flapping tremor (astrixis)

•modificări EEG specifice


IV. Encefalopatia hepatică
-etio-patogeneză-
IV. Encefalopatia hepatică
-clasificare-
In functie de afectiunea subiacenta

Tip A: rezulta in urma insuficientei hepatice acute

Tip B: rezulta predominant in urma sunturilor portosistemice

Tip C: rezulta in urma cirozei hepatice


IV. Encefalopatia hepatică
-Clasificare-
Clasificarea West-Haven
Stadiul Simptome, Semne, EEG
Uşoară confuzie, dispoziţie fluctuantă, euforie, modificare a ritmului circadian, tulburări de vorbire,
I  lentoare în efectuarea unor operaţii simple (adunare, scădere)
Asterixis +/-
EEG - normal
 
 II Confuzie moderată, letargie, modificări pregnante ale personalităţii, comportament deviant, pierderea
  controlului sfincterian, dezorientare în timp şi spaţiu intermitentă
  Asterixis +
  EEG - anormal (unde înalte, lente)
III Somnolenţă, dezorientare în timp şi spaţiu persistentă, confuzie persistentă, nu poate efectua operaţii
  mentale simple
  Asterixis +
 IV EEG anormal
Comă reactivă (IVa) apoi areactivă (IVb)
Asterixis -
EEG anormal
IV. Encefalopatia hepatică
-etio-patogeneză-

Factori precipitanți

Creşterea Dezechilibru
încărcăturii de metabolic Medicamente Altele
substanţe sau hidro-electrolitic
azotate
Hemoragii Hipopotasemie Narcotice Infecţii
digestive Alcaloză Sedative Intervenţii chirurgicale
Dietă bogată în Hipoxie Tranchilizante Boală hepatică progresivă
proteine Hiponatremie Diuretice Boli acute hepatice
Constipaţie supraadăugate
Azotemie Paracenteze
Alcool
Diaree
Vărsături
IV. Encefalopatia hepatică
-tablou clinic--

• asimptomatică (covert)  compensată


• manifestă (overt)  decompensată

• acută
• cronică
• cronică cu acutizări

• episodică ≤ 1 episod/6 luni


• recurentă > 1 episod/6 luni
• persistentă  fără remisie
IV. Encefalopatia hepatică
-diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pozitiv:


afectarea hepatică severă/șunturi porto-sistemice spontane sau chirurgicale
tulburări neuro-psihice
semne neurologice: asterixis, rigiditate, semnul roții dințate, hiperreflexie,
Babinski, convulsii
modificări EEG: unde mari, lente, simetrice

Altele
hiperamoniemie – nu este obligatoriu
LCR - normal
IV. Encefalopatia hepatică
-diagnostic diferențial-

• Hiponatremia
• Alcoolism: alcoolism acut, delirium tremens, sdr. Wernicke,
psihoza Korsakoff, intoxicații medicamentoase
• Hematoame subdurale, meningită
• Boala Wilson
• Afecțiuni neurologice
• Diabet zaharat decompensat
IV. Encefalopatia hepatică
- strategie tratament-

Excluderea altor cauze de encefalopatie

Identificarea si corectarea factorilor precipitanti

Initierea terapiei empirice


IV. Encefalopatia hepatică
-tratament-

I. Dieta  >2000 cal/zi, proteine 1.2 g/kgc/zi


II. Produși care scad conținutul azotat intestinal
• Lactuloză, lactilol- oral sau clisme
• Antibotice: Rifaximina 1200 mg/zi, Neomicina 4-6 g/zi 5 zile, Metronidazol 200
mg x 4/zi

III. Măsuri terapeutice care modifică metabolismul amoniacului


• LOLA (L-ornitină L-aspartat)
• Aspatofort (ac. Aspartic + vit B6)
• Sorbitol-arginină
IV. Encefalopatia hepatică
-tratament-

IV. Medicamente cu efect central


• Levodopa și bromocriptina
• Flumazenil
• Aminoacizi ramificați
• Zinc, Potasiu

V. Alte metode de tratament


• Ocluzia șunturilor porto-sistemice mari
• Transplant hepatic
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
V. Sindromul hepatorenal
-definiție-
 Formă de insuficiență renală funcțională, potențial reversibilă, apărută la
pacienții cu ciroză hepatică, ascită și insuficiență hepatică
• Afectare hepatică cronică
• Rar insuficiență hepatică acută sau hepatită fulminantă
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
V. Sindromul hepatorenal
-clasificare-
SHR tip 1 SHR tip 2

Rapid şi progresiv (≤ 2 săptămâni): Moderat şi lent progresiv (câteva săptă­


mâni):
• dublarea valorii iniţiale a creatininei
serice până la valori >2,5 mg/dl, sau • valori ale creatininei serice > 1,5
• scăderea cu peste 50% a valorii mg/dl
iniţiale a Clcr în 24 h până la <20
ml/min
V. Sindromul hepatorenal
-definiție-
Criteriile clasice de definiție a SHR
1) Pacient cirotic cu ascită;
2) Creatinina >1,5 mg/dl (133 µmol/l) sau dublarea > 2,5 mg/dl  SHR tip 1;
3) Absența ameliorării după minim 2 zile de oprire a diureticelor și repleție volemică cu albumină
4) Absența stării de șoc;
5) Fără medicație nefrotoxică
6) Absența afectării renale intrinseci (proteinurie <500 mg/24 ore, hematurie <50 hematii/câmp, ecografie renală
normală)
V. Sindromul hepatorenal
-definiție-
Noile criterii de definiție a SHR (criterii ICA-AKI, 2015)
1) Pacient cirotic cu ascită;

2) Creșterea creatininei serice cu ≥ 50% față de valoarea inițială („baseline”) sau cu > 0,3 mg/dl în 48 h.
3) Absența ameliorării după minim 2 zile de oprire a diureticelor și repleție volemică cu albumină
4) Absența stării de șoc;
5) Fără medicație nefrotoxică
6) Absența afectării renale intrinseci (proteinurie <500 mg/24 ore, hematurie <50 hematii/câmp, ecografie renală
normală)
V. Sindromul hepatorenal
-etio-patogeneză-
V. Sindromul hepatorenal
-tratament-
I. Medical
- Terlipresină + albumină  terlipresină 2 mg/zi în 250 mL Dextroză 5%
+ ”standard of care”
albumină 20-40 g/zi

- Midodrine
- Octreotid

II. Transplant hepatic


III. Alte terapii
-TIPS
-Terapie de substituție renală și hepatică  hemodializă, MARS (sistem de adsorbție moleculară
recirculantă)
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
VI. Complicații hepato-pulmonare

1. Sindromul hepato-pulmonar
 Șunturi arterio-venoase pulmonare
 fiziopatologie: scăderea presiunii parțiale a O2 la trecerea din clino- în ortostatism (ortodeoxie)
 clinic: platipnee

2. Hipertensiunea pulmonară primară


• fiziopatologie: creșterea presiuni în artera pulmonară >20 mmHg
• clinic: dispnee de efort, sincope, dureri toracice, oboseală, vertij, Z II întărit +/- suflu sistolic
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
VI. Complicații hepato-pulmonare

3. Hidrotoraxul cirotic
• mecanisme de producere: hipoalbuminemie, anastomozele sistem port-vena azygos,
pasajul ascitei prin canalul diafragmatic/breșele diafragmatice
• clinic: simptomatologie absentă/minima  detresă respiratorie gravă
• diagnostic: Rx, ecografie, puncția lichidului (Rivalta -, paucicelular, proteine↓)
• tratament: - asimptomatic: dietă hiposodată, diuretice
- simptomatic: toracocenteză evacuatorie
- hidrotorax refractar: simfizare, derivații pleuro-peritoneale, TIPS
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
VII. Litiaza biliară

De 4-5 ori mai frecventă la pacienții cirotici

Calculi de BR sau micști

Nu necesită tratament

Diagnostic ecografic
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
VIII. Hepatocarcinomul (HCC)

Cea mai severă complicație a CH


Risc variabil 4-55%
CH-VHB  HCC: 4 ani
CH alcoolică HCC: 8 ani
 Diagnostic: biologic: alfafetoproteina (AFP)
imagistic: ecografie abdominală, CT spiral, IRM
laparoscopie
 Tratament: alcoolizare, TACE, RIFA, chirurgie, transplant hepatic
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
IX. Alte complicații
Pileflebita

Complicațiile herniilor ombilicale

Tromboza de venă portă


Carcinomul hepatocelular
-definiție-

Hepatom, Hepatocarcinom (HCC)  cea mai frecventă neoplazie primară


a ficatului
 incidență în continuă creștere
 90% ciroză hepatică

927
Carcinomul hepatocelular
-epidemiologie-
Incidență -1-5 cazuri/100.000 locuitori Europa, America de Nord
- 20-150 cazuri/100.000 locuitori Africa, China, Asia de Sud
- situația în România:

928
Carcinomul hepatocelular
-epidemiologie-

Masculin > feminin

Rata de supraviețuire HCC netratat 0-1% la 2 ani

Vârsta medie  40 de ani în zonele cu incidență crescută


 60 de ani în zonele cu incidență scăzută

929
Carcinomul hepatocelular
-etio-patogeneză-
Factori de risc
VHB
VHC
Boala alcoolică
Hemocromatoza
Steatohepatita non-
Ciroza hepatică Hepatocarcinom
alcoolică
Ciroza biliară primitivă
Boala Wilson
Mutații genice secvențiale
Hepatita autoimună
Altele: steroizi Activarea oncogenelor
anabolizanți, aflatoxina B, Inactivarea genelor supresor tumorale
contraceptive

930
Carcinomul hepatocelular
-anatomie patologică-
 Macroscopic: unicentric – nodul unic, bine delimitat, uneori capsulă fibroasă
multicentric – noduli multipli/tumoră infiltrativă
Metastazarea pe cale limfatică  ganglionii din hilul hepatic
hematogenă  plămâni, os, glande suprarenale

 Microscopic: asociere frecventă cu leziuni de CH;


Criterii arhitecturale Criterii citologice
1. trabecular 1. cu celule clare
2. solid 2. cu celule comune
3. pseudoglandular 3. cu celule glandulare
4. schiros și fibrolamelar

931
Carcinomul hepatocelular
-anatomie patologică-

HCC fibrolamelar

-pacienți tineri, ficat necirotic


-leziune bine delimitată
-microscopic cordoane mici, delimitate de
colagen hialin, celule neoplazice mari, intens
eozinofilice
-prognostic bun

932
Carcinomul hepatocelular
-tablou clinic-
Simptome
 stadii inițiale: simptome generate de afecțiunea hepatică cronică preexistentă
 stadii avansate:
• Dureri persistente la nivelul hipocondrului drept
• Scădere ponderală
• Astenie
• Decompensarea CH
• Hemoperitoneu
• Ascită hemoragică
• Anemie
Examen fizic
Semne clinice de CH, hepatomegalie de tip cirotic+/- formațiuni tumorale dure, uneori suflu
sistolic

933
Carcinomul hepatocelular
-tablou clinic-
• Uneori, diagnosticul poate fi sugerat de prezența sindroamelor
paraneoplazice
Sindroame paraneoplazice
- poliglobulie - modificări sexuale (pubertate
- hipoglicemie precoce, ginecomastie,
- sindrom carcinoid feminizare)
- hipercalcemie - tromboflebite migratorii
- osteoartropatie hipertrofică - sdr diareic (diaree apoasă)
- neuropatii - tireotoxicoza
- polimiozita - porfirie

934
Carcinomul hepatocelular
-explorări paraclinice-

• Morfologic  PBH – nu se efectuează sistematic:


- posibilitate de însămânțare pe traiect
- rezultate fals negative
- hemoragii intratumorale

935
Carcinomul hepatocelular
-explorări paraclinice-

• Imagistic

1) Ecografie abdominală

2) CT spiral multifazic

3) IRM

936
Carcinomul hepatocelular
-explorări paraclinice-
• Imagistic - Ecografie abdominală

937
Carcinomul hepatocelular
-explorări paraclinice-
• Imagistic - CT multifazic

938
Carcinomul hepatocelular
Algoritm diagnostic
Masă tumorală

<1 cm >1 cm

Timp de 12 luni,
Se repetă ecografia la 3 luni CT sau IRM
apoi la 6 luni

Aspect staționar Creștere tumorală Aspect tipic pentru HCC

Nu Da

O a doua explorare
imagistică
cu contrast (CT/RM)

Aspect tipic pentru HCC


Biopsie hepatică

Nu Da

939
Carcinomul hepatocelular
-tratament
• Stadializarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) – stabilirea indicației de
tratament
Stadiu 0 Stadiu A Stadiu B Stadiul C Stadiul D
(foarte incipient) (incipient) (intermediar) (avansat) (terminal)
o leziune cu diam < 1 - 3 leziuni cu < noduli multipli; invazie vasculară PS>2
2cm 3cm; PS0; metastaze, clasa Child C
Status de perfor­ PS0; clasa Child A adenopatii PS1-2  
manță (PS) 0; clasa Child A  
clasa Child A;  
Rezecție Ablație prin radiofrecvență
Transplant hepatic +/- precedat Chemoembolizare(TACE) Sorafenib BSC
(best supportive care)
de TACE/RFA Alcoolizare tumorală

940
Carcinomul hepatocelular
-supraveghere-

 Ecografie abdominală
La 6 luni
 AFP

Pacienți cu risc:
- Cirotici: VHB, VHC, alcoolică, hemocromatoza, NASH, hepatita
autoimună, deficit de α1antitripsină

- Non-cirotici: VHB, ADN-VHB crescut, VHC > F3, AHC de HCC,


africani>20 ani, asiatici

941
Carcinomul hepatocelular
-supraveghere-

942
TUMORILE HEPATICE BENIGNE
- caracteristici comune-
Entități clinice descoperite incidental prin metode imagistice, frecvent cu
ajutorul ultrasonografiei hepatice.
HEMANGIOMUL
 Cele mai frecvente
HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ (HNF)
ADENOMUL
 Evoluție benignă, cu mici excepții cum ar fi adenomul.

Simptomatologie – asimptomatice, rareori  greață, dureri în


hipocondrul drept/epigastru

943
TUMORILE HEPATICE BENIGNE
- diagnostic –
 Clinic: în cazul tumorilor voluminoase dezvoltate subcapsular, acestea se pot
decela prin palparea superficială/profundă
 Paraclinic: -imagistic - ultrasonografia (US) abdominală standard/contrast
- tomografia computerizată (CT)
- rezonanța magnetică nucleară (IRM)
- scintigrafia cu hematii marcate – nu se utilizează de
rutină

 Tablou biologic – în limite normale de regulă


 Markeri tumorali – AFP, CEA, CA19-9, CA125, PSA- pentru a exclude o neoplazie/leziune
secundară hepatică
TUMORILE HEPATICE BENIGNE
- caracteristici comune-
 Incertitudine diagnostică PUNCȚIE BIOPSIE HEPATICĂ
 Diagnostic diferențial - alte tipologii tumorale hepatice
- chistul hidatic hepatic
- abcesul hepatic
• Conduita terapeutică
- în majoritatea cazurilor este necesară monitorizarea imagistică
- în cazul tumorilor simptomatice/complicații – intervenția
chirurgicală – tratamentul de elecție.
- Necroză tumorală
- Hemoperitoneu
HEMANGIOMUL
- epidemiologie -
Prevalență- 3%-10%
Feminin:masculin 3:1
Cea mai frecventă tumoră benignă hepatică - 80% din cazuri

Incidență în creștere în ultimele decade - datorită metodelor imagistice de


diagnostic
Prognostic favorabil – evoluție staționară sau lent progresivă

946
HEMANGIOMUL
- etio-patogeneză -
• Tumoră hepatică solidă, dezvoltată din celule mezenchimale reprezentând o
malformație vasculară – cu strat unic de celule endoteliale dispuse pe un strat de
colagen.

• Dimensiuni variabile, de la câțiva milimetri până la 15-20 cm (angioame


cavernoase)

• Pot fi unice sau multiple ( până la 40% din pacienți)


creștere
• Au influență hormonală (sarcină/estroprogestative) dimensională
HEMANGIOMUL
- diagnostic -
• HIPERECOGEN
• IMAGISTIC - US - NODUL • OMOGEN
• NEOMOGEN (Hemangiom
cavernos)

Diagnostic diferențial cu HCC

SCINTIGRAFIE
PBH CT IRM CU HEMATII
MARCATE

RISC HEMORAGIC
HEMANGIOMUL
- conduita terapeutică -
asimptomatice
nu trebuie tratate monitorizare periodică imagistică

• Hemangioamele
embolizare arterială
simptomatice
rezecție hepatică
HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ (HNF)
NOMINĂ
• Hamartom
HNF
• Adenom mixt FORMAȚIUNE NODULARĂ
• Ciroză focală
• Pseudociroză
BENIGNĂ DE ETIOLOGIE
PROBABIL HORMONALĂ IGN E H EPATICE
• Transformare BEN
TUMORI
nodulară tip II

afectează frecvent sexul feminin cu tratament


PREVALENȚĂ contraceptiv oral (CO) pe termen lung
HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ (HNF)

SOLID – (mai frecvent) – format din hepatocite separate de septuri fibroase


– acestea converg spre o cicatrice centrală
HNF
TELANGIECTATIC

IMAGISTIC - caracteristic
DIAGNOSTIC aspectul de cicatrice INCERTITUDINE PBH
centrală
incertitudine diagnostică
INDICAȚIE
creștere semnificativă tumorală
CHIRURGICALĂ
apariția complicațiilor
ADENOMUL HEPATIC
TUMORĂ RELATIV RARĂ
VASCULARIZAȚIE
Sexul feminim Sexul masculin EXCLUSIV
- Principalul afectat ARTERIALĂ
-Vârstă > 30 ani - Consumatorii de steroizi
-Consumatoare de CO anabolizanți

- BINE DELIMITATĂ
- ÎNCAPSULATĂ
HISTOLOGIC - HEPATOCITE DISPUSE ÎN
CORDOANE
- FĂRĂ STRUCTURI NECESITĂ URMĂRIRE
BILIARE/FIBROASE IMAGISTICĂ
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ

953
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-definiție-

• Boală inflamatorie acută a veziculei biliare


• Patogeneză multifactorială, în absența litiazei biliare

954
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-epidemiologie-

Afecțiune rară
5-10% din cazurile de colecistită acută
Întâlnită îndeosebi la pacienții internați în secțiile de terapie intensivă

955
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-etiologie-

956
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-patogenie-

957
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-tablou clinic-
Simptomatologie variabilă, în relație cu condițiile predispozante
Tablou clinic identic cu colecistita litiazică la un pacient obișnuit: durere
severă, persistentă (>4-6h) în hipocondrul drept și/sau epigastru, febră,
greață, vărsături
La pacientul cu comorbidități severe internat în secția ATI- sepsis asociat
cu disconfort abdominal
Uneori, masă abdominală palpabilă în hipocondrul drept
Icter datorită compresiei generate de inflamația structurilor vecine

958
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-explorări paraclinice-
Biologic: sindrom inflamator prezent (VSH accelerat, CRP crescută, leucocitoză cu neutrofilie)

Imagistic: Ultrasonografie abdominală- semne specifice:


Îngroșarea peretelui veziculei biliare (>4mm)
Distensia colecistului (>5mm)
Absența litiazei biliare
Semnul Murphy pozitiv indus de sonda ultrasonografică
Prezența de lichid pericolecistic/ abces colecistic
Bule de gaz prezente în fundusul colecistului (“semnul șampaniei”)

Examen CT - când se suspicionează complicații

959
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-diagnostic pozitiv-

960
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-diagnostic diferențial-
 Colică biliară
 Colecistita acută litiazică
 Pancreatiă acută
 Apendicită acută
 Ulcer gastric/duodenal/dispepsie nonulceroasă
 Disfuncția de sfincter Oddi
 Colica renală dreaptă
 Pneumonia bazală dreaptă
 Ischemia cardiacă

961
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-evoluție naturală și sub tratament-
 Evoluție naturală rapidă spre gangrenă și perforația colecistului, rata de mortalitate 75% în
absența tratamentului
 Tratamentul prompt reduce rata de mortalitate la aprox. 30% (majoritatea pacienților au
comorbidități severe)
 Colecistita gangrenoasă – asociată cu prognostic rezervat, de obicei prezentă la momentul
diagnosticului în cazul pacienților spitalizați in secțiile ATI

962
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-tratament-
 Tratament medical
 Antibioterapie cu spectru larg, preferabil după prelevarea de hemoculturi
 Reechilibrare hidroelectrolitică
 Tratamentul durerii (AINS/opioide)

 Tratament chirurgical
 Colecistectomia deschisă/laparoscopică- intervenția de elecție
 Colecistostomia- ca gest inițial, la pacienții critici, cu risc chirurgical crescut
 Drenaj ecoendoscopic / prin CPRE al veziculei biliare și canularea ductului cistic-
când nu se pot efectua intervenții transparietale (ascită în cantitate mare,
coagulopatie)

963
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-complicații-
 Colecistita gangrenoasă
 Perforație
 Localizată: abces pericolecistic
 Generalizată: peritonită
 Fistulă biliodigestivă
 Sepsis
 Insuficiență multiplă de organ

964