TETANOS

Diaconu Daniel Gabriel

Grupa 4 MG6
Semestrul 2
• Cl. tetani: BGP sporulat. Sporul se formează în
condiţii nefavorabile (ca formă de rezistenţă) la
unul din capete  aspect de "rachetă" sau ac de
gămălie. Este strict anaerob.

• Rezistenţa în mediu este mică pentru formele

vegatative; sporii rezistă în sol câţiva ani. La
fierbere rezistă 3-4 ore.

• Toxina este o substanţă proteică foarte puternică;

doza letală pentru om= 0,1-0,25 mg. Ea are mare
afinitate pentru ţesutul nervos, legându-se de
receptorii celulari specifici.
EPIDEMIOLOGIE

• Circuitul natural al germenelui presupune ingestia

sporilor de către animale, în special ierbivore 
multiplicare intestinală  eliminarea fecală,
germenii supravieţuind pe sol sub formă de spori.

• Odată cu praful uscat sunt vehiculaţi de curenţii de

aer; se găsesc în locuinţe, saloane, chiar săli de
operaţie.

• Incidenţa maximă a bolii este în regiunile tropicale

şi mai mică în zonele temperate.
• Infecţia cu Cl. tetani la om are loc la nivelul unei
porţi de intrare – o plagă cutanată infectată
(plăgi prin zdrobire, tăiere, înţepare, muşcare).

• Riscul cel mai mare în cazul plăgilor profunde,

anfractuoase, cu corpi străini sau ţesuturi
devitalizate şi condiţii de anaerobioză favorabile
dezvoltării şi multiplicării formelor vegetative ale
bacilului.

• În cazuri rare, infecţia s-a realizat după extracţii

dentare, injecţii im. cu substanţe puternic
reducătoare (chinina) sau efectuate în condiţii
septice (toxicomani).
• Au fost relatate şi cazuri de tetanos chirurgical
(cu poartă de intrare viscerală) după intervenţii pe
tubul digestiv, tetanos obstetrical- după avorturi
provocate sau naşteri neasistate.

• Uneori poarta de intrare rămâne necunoscută (7-

23% din cazuri).

• Sporii trec în forme vegetative în 24 ore  7 zile,

în funcţie de mărimea inoculului şi de condiţiile
locale.

• Formele vegetative elaborează tetanospasmina

(denumită toxina tetanică) şi tetanolizina.
• Toxina tetanică difuzează rapid în organism, în
principal pe calea fibrelor nervoase, fixându-se
preferenţial şi ireversibil pe sinapsele inhibitorii
ale neuronilor motori spinali, cu blocarea
eliberării neurotransmiţătorului specific.

• Consecinţa blocării sinapselor inhibitorii 

preponderenţa necontrolată a sinapselor excitatorii,
ceea ce antrenează:
- muşchiul intră într-o contracţie prelungită
tetanică;
- sunt afectaţi cu precădere mm. mari, posturali.
- intrarea în "starea de contractură" a muşchilor
este progresivă, primii fiind maseterii
• Orice excitaţie sosită din periferie va avea toate
condiţiile să difuzeze rapid de la nivelul aferent
la toate etajele producând un răspuns contractil
simultan şi generalizat, ca şi cum ar fi un stimul
deosebit de puternic.

• Se produce o contracţie paroxistică, proprie

bolii.
• Fixarea toxinei pe sinapsele inhibitorii este
ireversibilă; ameliorarea şi vindecarea pot
surveni după aproximativ 4 săptămâni, odată cu
formarea unor noi butoni sinaptici.
TABLOUL CLINIC

• Incubaţia: este invers proporţională cu cantitatea

de toxină elaborată. Cea mai scurtă incubaţie
(minim 2-3 zile) caracterizează formele cele mai
severe, supraacute. Incubaţiile lungi (peste 1 lună)
corespund cazurilor cu inocul mic sau cu un rest de
imunitate, când parte din toxina elaborată este
inactivată de antitoxinele reziduale postvaccinale.

• Debut: instalarea contracturii la maseteri

(trismus). Pot să apară prodromal parestezii,
durere sau prurit la poarta de intrare, cefalee,
hiperestezie cutanată. Rareori, poate debuta cu
contractură la nivelul grupelor musculare învecinate
porţii de intrare.
• P. de generalizare: durează mai mult în cazurile
uşoare (7-10 zile) şi puţin (12-24 ore) în formele
foarte severe.

• Contractura cuprinde progresiv şi alte grupe

musculare: mm. cefei şi ai jgheburilor vertebrale,
mm. laţi abdominali şi intercostali; mm. pieloşi ai
feţei "risus sardonicul"; mm. laringelui; mm.
extensori ai membrelor inferioare; mm. flexori ai
membrelor superioare.
• P. de stare: se instalează contracţiile paroxistice
generalizate, în cursul cărora se realizează poziţii
caracteristice: opistotonus, emprostotonus,
ortostotonus.

• Paroxismele au o perioadă iniţială (zile) când devin

din ce în ce mai frecvente, mai prelungite şi mai
ample. Sunt induse de zgomote, lumină, diverse
excitaţii sau fără o cauză aparentă.

• Ulterior se produce o involuţie a paroxismelor  se

intră în perioada de declin.

• Paroxismele sunt dureroase şi pot determina deces

prin stop cardio-respirator în apnee prelungită, sau
stop cardiac prin anoxie.
• Perioada de stare durează 3-4 săptămâni şi
asociază:
- pierderi lichidiene importante prin termoliză
exagerată. Pentru echilibrare sunt necesari 3500-
4000 ml/zi;
- pierderi importante de masă corporală;
- dezechilibre metabolice (hiperazotemie,
hiperglicemie, acidoză metabolică);
- modificări circulatorii: tahicardie sinusală,
tahiaritmii;
- disfuncţie ventilatorie;
- hipertermia apare doar în cazurile severe sau
preterminal;
- starea de conştienţă este păstrată.
• Declinul şi convalescenţa nu au delimitare
exactă; depind de forma clinică şi de complicaţii.

COMPLICATII
• osteoarticulare: fracturi, rupturi şi retracţii
musculare;
• respiratorii: bronhopneumonie de aspiraţie;
• circulatorii: miocardite, flebite, colaps circulator;
• digestive: ileus paralitic, hemoragii digestive;
• urinare: glob vezical, oligoanurie, infecţii urinare.
DIAGNOSTIC

• Epidemiologic + clinic +/- laborator (în special

serologic: confirmarea este adusă de cercetarea
titrului de antitoxină; titrul minim protector
decelabil la 3-5 ani după o vaccinare completă=
0,01 UA/ml.

• Orice titru inferior exprimă receptivitatea şi

confirmă boala. S-a propus creşterea titrului
minim protector la 0,1 UA/ml.
TRATAMENT
Diagnostic şi stabilizarea bolnavului: în prima oră
după internare.

• Asigurarea funcţiei respiratorii şi a ventilaţiei. Dacă

este nevoie se practică intubaţia utilizând sedarea cu
benzodiazepine şi curarizante.
• Se recoltează sânge pentru determinarea nivelului
de antitoxină şi a prezenţei unor toxice (sticnină,
antagonişti de dopamină);
• Se determină poarta de intrare, perioada de
incubaţie, perioada de instalare a contracturii
generalizate şi antecedentele vaccinale.
TRATAMENT
1. Diagnostic şi stabilizarea bolnavului: în prima
oră după internare.

• Se administrează o benzodiazepină intravenos

(diazepam- 5mg sau lorazepam- 2mg) pentru a
controla spasmul şi a reduce rigiditatea. Se
utilizează o doză care este adecvată pentru a
produce sedarea şi a minimaliza spasmele reflexe.
Dacă această doză compromite funcţia respiratorie
→ intubare.
• Se plasează bolnavul într-o cameră liniştită şi
întunecoasă la ATI.
2. Faza de îngrijiri precoce: primele 24 ore:

• neutralizarea toxinei circulante:

- imunglobulină specifică antitetanică: 500-
2000 U la adult, im;
- ser antitetanic heterolog: 2000-20.000 U la
copil; 20.000-50.000 U la adult, im, după
desensibilizare.
• Durata protecţiei: 10-14 zile după ser heterolog şi
30 zile după imunglobulina umană specifică.
• Se începe şi vaccinarea imediată: 2 ml anatoxină
tetanică nativă la 5 zile interval, în 4 administrări.
• Se începe administrarea de antibiotic:
metronidazolul este preferat: 500 mg iv la 6 ore.
Alternative: penicilina G, cefalosporine, tienam,
macrolide, tetracicline.
• Dacă spasmele produc afectarea căilor respiratorii
se practică traheostomie.
• asanarea chirurgicală a focarului: incizie,
îndepărtarea ţesuturilor devitalizate; se spală plaga
cu soluţii slab antiseptice şi slab oxidante (apă
oxigenată) → pansament steril.
• Montarea unei linii venoase centrale pentru
alimentaţie artificială sau a unei sonde nazo-
gastrice; se asociază protecţie gastrică.

• Se continuă administrarea de benzodiazepine

pentru a controla spasmele şi a induce sedare.
Dacă nu se pot controla spasmele → intubaţie
sub curarizante.
3. Faza îngrijirilor intermediare: următoarele 2-3
săptămâni:

• Se tratează hiperactivitatea simpatică cu

labetalol : 0,25-1 mg/min pentru controlul TA. Nu
se utilizează diuretice pentru controlul TA, risc ca
reducerea volumului circulant să agraveze
instabilitatea autonomă.
• Dacă există hTA se administrează PEV cu soluţii
saline, dopamină sau norepinefrină.
• Bradicardia accentuată impune plasarea de
pacemaker.
• Heparinizare profilactică
• Se utilizează un pat special, care să permită
schimbarea poziţiei fără a stimula contracturile
paroxistice.

• Se menţin benzodiazepinele până când

severitatea spasmelor diminuă semnificativ, apoi
se continuă cu doze în scădere încă 14-21 zile
(pentru a preveni reacţiile paradoxale);

• Echilibrul hidro-electrolitic: 3-6 l lichide/zi la

adult; controlul echilibrului ionic şi acido-bazic.

• Aport caloric:3000-3500 calorii/zi, pe sondă

nazogastrică sau IV.
4. Îngrijiri în convalescenţă: 2-6 săptămâni:
• După ce spasmele nu mai sunt prezente se
începe terapia de recuperare fizică şi
psihoterapie
• Se continuă vaccinarea anti-tetanică
PROFILAXIE
• Vaccinare: anatoxină tetanică , în DTP. Se începe
la 2-8 luni cu 3 doze de 0,5 ml trivaccin adm. la 4
săptămâni interval. Rapel I la 6 luni de la a 3-a
inoculare (0.5 ml trivaccin); Rapel II (0,5 ml
trivaccin) după alte 12 luni. Se adm. im.
• Revaccinarea I: la 6-7 ani, 0,5 ml bivaccin: DT, im
• Revaccinarea II: la 13-14 ani, 0,5 ml idem sus;
• Revaccinarea III: femei cu ocazia sarcinilor;
bărbaţi la 18-20 ani,
• Se recomandă rapeluri periodice la 10 ani interval
(chiar la 5 ani).
Profilaxia tetanosului neo-natorum:

• asistenţă calificată la naştere; condiţii

elementare de asepsie-antisepsie la nivelul
plăgii ombilicale;

• rapel cu ATPA după luna a VI-a de sarcină

(chiar şi în cazul sarcinilor repetate)
Profilaxie postexpunere

• toaleta atentă şi riguroasă a plăgii, cât mai

precoce: spălarea abundentă cu apă şi săpun, cu
îndepărtarea resturilor de pământ şi a corpilor
străini; aplicarea unor soluţii dezinfectante blânde
sau soluţii oxidante; pansament steril.

• Rapelul de necesitate cu 0,5 ml ATPA în toate

cazurile, cu excepţia plăgilor minore la persoane
bine imunizate. În cazurile cu vaccinare
incompletă sau depăşită (> 5 ani): 2 doze ATPA
la interval de 1 lună, apoi a 3-a doză după 1 an.
Profilaxie postexpunere

• În cazul plăgilor cu risc tetanigen major →

seroprofilaxie: 10.000-20.000 U la adult, sau
imonglobuline specifice umane: 500 U la adult.
Deoarece eficienţa serului este scurtă → se
repetă ATPA: 0,5 ml după 14 zile de la prima
administrare.

• Antibiotice: 7-10 zile de penicilină G, V, eritro,

CTX, metronidazol.