Glanda tiroidă

Anatomia glandei tiroide

În normă glanda tiroidă este localizată în partea anterioară
a gâtului la nivelul aperturei toracice superioare.
Glanda este compusă din doi lobi laterali ce se unesc prin
istmus. Aproximativ 50% din populaţie prezintă un lob
adăugător piramidal.
La adulţi glanda tiroidă are greutate de la 10 – 20gr şi
lungimea de aproximativ 5 x 5cm în diametru.
Superior lobii tiroidieni se extind până la nivelul mediu a
cartilajului tiroidian.
Inferior glanda tiroidă de obicei se extinde la nivelul
vertebrei a 6 cervicale.
Lateral tiroida se situiază medial de artera carotidă
comună. În 75% tiroida are formă conică ce înconjoară
trahea posterior şi lateral cu esofagul
Localizarea anatomică a glandei tiroide.
• Localizarea glandei tiroide faţă de structurile
vecine ale gâtului, explică prezenţa unor
simptoame ale cancerului tiroidian local
avansat, a unor complicaţii postoperatorie şi
în urma unui tratament complex de
radioterapie.
• Cele mai importante structuri ce prezintă
interes sunt: nervul recurent laringian,
traheea, esofagul, nervul vag şi nervul
frenicus, dar şi arterele carotide.
 Drenarea limfatică
• În acord cu ediţia a şasea a
stadializare a cancerului (AJCC
2002) primul eşalon de metastază
nodulară în cancerul tiroidian sunt
nodulii centrali paratraheali, superiori
mediastinali, şi laterocervicali.
• În figură sunt demonstrate nivelurile
cervicale limfatice. Nodulii centrali
sunt situaţi la nivelul VI, ce se
limitează superior cu osul
tirohioidian, inferior incizura
suprasternală, lateral cu artera
carotidă.
• Grupul de noduli limfatici ce
drenează glanda tiroidă la nivelul VII
sunt paralaringeieni, paratraheali şi
nodulii prelaringeieni.
 Vascularizarea

• Este efectuată de către două artere

principale superioară şi inferioară. La 10%
din pacienţi se întâlneşte şi a cincea arteră
ce îşi ea originea de la arcul aortei sau
trunchiul braheocefalic.
 Hormonii tiroidieni

• Sinteza hormonilor consistă din următoarele procese. La început

tirocitele captează şi concentrează ionii de iod din circuitul sangvin.
Consumarea zilnică a iodului trebuie să fie de 200 – 500μg.
• Tirioglobulina sintetizează iodtironina. Cuplul din două molecule de
diodtironină rezultă tetraiodtironină (T4 – tirozin). Cuplul din
diodtironină şi o moleculă de monoiodtirozină rezultă triiodtironină
(T3).
• Sinteza hormonilor tiroidieni este regulată de către hormonul
tiriotrop stimulant TSH (mecanism extratiroidian), şi de concentraţia
de iod în serul sangvin (mecanism intratiroidian). TSH este o
glicoproteidă secretată de către celulele hipofizare.
• Efectul metabolic a hormonilor tiroidieni constă în creşterea
proceselor de oxidare, creşte consumul de oxigen în muşchii inimii,
ficat, piele, creşte termogeneza.
• Hormonii tiroidieni intensifică lipoliza, şi inhibă lipogeneza,
activează sinteza colesterolului. Stimulează eritropoieza, stimulează
secreţia glandelor digestive şi a poftei de mâncare.
 Cancerul glandei tiroide (CGT)
• Cancerul glandei tiroide este cel mai frecvent neoplasm
endocrin întâlnit la populaţie ce constituie 1%.
• Rata îmbolnăvirii dintre femei şi bărbaţi constituie(10 : 1)
vârsta medie fiind de la 35 – 42 ani.

• Anual în republica Moldova se înregistrează aproximativ

120 – 130 de cazuri primare de cancer tiroidian.

• În SUA incidenţa constituie aproximativ 7 cazuri noi la

100.000 anual şi estimează cca 25.700 de cazuri în 2005.

• Cea mai mare incidenţă de cancer tiroidian este în

Colombia. Cea mai mare incidenţă la bărbaţi apare la
vârsta de 65 – 69 de ani
 Factorii de risc
• Aproximativ 9% din cancerele tiroidiene se asociază cu expunerea la
iradiere. Riscul de cancer tiroidian creşte considerabil începând cu
doza de 20 Gy.
• Anamnestic expunerea la iradiere în copilărie a regiunii cervicale
creşte factorul de malignizare tiroidiană, cu apariţia tipului papilar.

• Totuşi, cercetările recente au arătat o incidenţă crescută de cancer

tiroidian agresiv la copii expuşi la radiaţie în urma catastrofei de la
Cernobâl, ce au demonstrat o strânsă corelaţie dintre doza iradierei
şi gradul de diferenţiere tumorală.

• Câţiva factori de risc a mediului ambiant au confirmat relaţia dintre

carcinom tiroidian. Factorii hormonali şi dieta, carenţa de iod, retinol,
vitamina C şi vitamina E joacă un rol important în apariţia cancerului
tiroidian.

• Asocierea dintre cancer tiroidian şi a câtorva sindroame congenitale,

polipoza familială, sindromul Gardner, şi boala Cowden (guşă
nodular familiară şi hamartoma tegumentară).
• Adăugător, cancerul tiroidian papilar pot apărea în famiilii cu risc înalt
de patologia sânului, ovarian, renal, sau sistemul nervos central.

• Unele studii au arătat alterări genetice în tumorile tiroidiene. Proto-

oncogena RET, ce se localizează pe cromosomul 10 ce codifică
receptorii tirozin chinazei, se consideră că ea are un rol în patogeneza
apariţiei carcinomului tiroidian medular atât sporadic cât şi ereditar
(CTM), dar şi a carcinomului papilar (CTP). Activarea mutaţiei proto-
oncogenei RET a celulelor C parafoliculare a fost depistată în toate
formele ereditare ale CTM, incluzind CTM familial, neoplasia multiplă
endocrină 2A (MEN 2A), şi MEN 2B la aproximativ 25% de pacienţi cu
CTM.

• Mutaţia somatică a oncogenei Ras au fost găsită în ambele tumori

tiroidiene atât benigne cât şi maligne, cu o prevalenţă mai mare a
carcinomului tiroidian folicular (CTF).

• Gena receptorului hormonului stimulant tiriotrop TSH deasemenea este

implicat în patogeneza cancerului tiroidian.
Clasificarea cancerului tiroidian bazat pe
histologie
• I. CELULE DE ORIGINE FOLICULAR EPITELIALĂ
• A. Cancer tiroidian diferenţiat
• 1. Carcinomul Papilar
• a. Morfologic clasică
• b. Varianta incapsulată
• c.Varianta foliculară
• d.Varianta agresivă
• 1.Varianta difuză sclerozantă
• 2.Varianta cu celule clare
• 3.Varianata celulară columnară
• 2. Carcinoma folicular
• a)Morfologia clasică (denumită ca “carcinoma folicular”)
• b) Varianta celulară Hurtle
• B. Carcinom tiroidian slab diferenţiat ( Carcinoma insulară)
• C. Cancer tiroidian nediferenţiat (Anaplasic)
• II. CELULE DE ORIGINE PARAFOLICULARE
 AJCC TNM clasificare a cancerului
tiroidian
• Tumoare primară (T)
• Tx tumoarea primară nu poate fi evaluată
• T0 tumoarea primară nu poate fi decelabilă
• T1 Tumoare ≤ 2cm
• T2 Tumoare > 2cm şi < 4cm, depistată în tiroidă
• T3 Tumoare > 4cm
• T4a Tumoare de diferite dimensiuni cu extinderea capsulei ce invadează ţesuturile moi, laringe, trahea,
esofagul, nervul laringian recurrent.
• T4b Tumoare invadează fascia prevertebrală sau arterele carotid sau în vasele mediastinale.

• Noduli limfatici regionali (N)

• Nx Adenopatiile regionale nu pot fi evaluate
• N0 Metastaze regionale lipsesc.
• N1 Sunt depistate metastaze regionale.
• N1a – metastaze regionale homolaterale la nivelul VI (pretraheali, paratraheali, şi prelaringeali).
• N1b – metastaze regionale bilaterale sau contrlaterale sau mediastinale.

• Metastaze la Distanţă (M)

• Mx Metastaze la distanţă nu pot fi evaluate.
• M0 Lipsa metastazelor la distanţă.
• M1 Metastaze la distanţă.
 Carcinomul Tiroidian Papilar (CTP)
• CTP este cel mai des întâlnit de carcinom papilar,
reprezintă aproximativ 80% din toate carcinoamele
tiroidiene.
• Carcinomul tiroidian papilar se prezintă cel mai des în
decada a treia şi a cincia. Femeile sunt afectate mai
frecvent decât bărbaţii.
• Ei apar în nodulii solitari iregulari sau în formaţiuni
chistice din epiteliul folicular. Pot apărea calcinate, însă
acest semn nu este specific pentru carcinom tiroidian
papilar.
• Metastaze cervicale ganglionare sunt frecvent întâlnite în
30% şi 80% de cazuri.
• Totuşi, pronosticul la pacienţii cu CTP este favorabil:
supravieţuirea la 10 ani este de 95%.
• Carcinom Tiroidian Folicular (CTF)
• este a doua ceea mai des întâlnită malignizare a glandei tiroide,
frecvenţa fiind de 10% la 20% de cancer tiroidian.
• Pacienţii cu CTF sunt afectaţi în decadele mai tardive decât cei cu CTP
decada a cincia şi a şasea.
• Bolnavii cu carcinom folicular prezintă tumori mai mari în comparaţie cu
cei papilari.
• La secţiune histopatologică arată invazia capsulară şi vasculară. CTF de
obicei este incapsulată şi constă din foliculi mari celulari, majoritatea
fiind unice, solide şi nonchistice fără distrucţie şi de obicei unifocale.
• Metastazele cervicale nodulare sunt rar întâlnite şi se prezintă la 10%
din pacienţi.
• Rata supravieţuirii la 10 ani pentru CTF constituie de 70% la 95%.
• Carcinom tiroidian din celulele Hurthle
• reprezintă 5% din carcinoame tiroidiene şi este considerată ca o
variantă a carcinomului tiroidian folicular.
• Diagnoza carcinomului tiroidian din celule Hurthle depinde de invazia
vasculară sau capsulară.
• Leziunea este diagnosticată ca carcinom din celule Hurthle la prezenţa
cel puţin de 75% din celule Hurthle.
• Incidenţa metastazelor ganglionare este mai mare decât în carcinomul
tiroidian folicular şi constituie aproximativ 25%.
 Carcinomul tiroidian medular (CTM)
• Repezintă 5% din toate cancerele tiroidiene.
• 80% din tumori sunt sporadice şi 25% apar în sindroamele autosomal
dominante.
• Mai frecvent pacienţii cu CTM familial se prezintă în decada a patra cu multipli
noduli mai frecvent în polurile superioare ale lobilor tiroidieni datorită
concentraţiei mai mari de celulele C.
• Histologic CTM se prezintă ca slab diferenţiat, noncapsulat, cu un grad de
invazivitate mare cu depozitări ameloide.
• Diagnosticul pozitiv de CTM se pune imunohistochimic pentru calcitonină, ACE
şi depozitări ameloide.
• Carcinomul medular are o creştere încetă, dar cu un potenţial metastatic
devreme, de obicei cu un tumor primar mai mic de 2 cm.
• Prognoza mai rezervată apar la persoanele cu vârsta ce depăşeşte 50 de ani.
• La 70% din pacienţii cu MEN 2B prezintă metastaze locoregionale de la
diagnosticarea CTM, şi doar 50% din pacienţi prezintă o supravieţuire la 5 ani.
• Rata de supravieţuire la 10 ani a CTM depinde de extinderea maladiei primare
şi prezintă la 90% dacă patologia este depistată doar în glanda tiroidă, 70% în
metastaze laterocervicale, 20% în prezenţa metastazelor la distanţă.
• Tratamentul în CTM este chirurgicală.
• Această tumoare nu captează iod radioactiv, tratamentul radioterapiei externe
şi chimioterapia este metoda de elecţie a tratamentul paliativ în stadiile
avansate.
 Carcinomul medular familial
• Sindrom Neoplasic Endocrin Multiplu, această maladie
este cunoscută sub denumirea de sindrom Sipple.
Mutaţia protooncogenei RET joacă un rol important în
dezvoltarea carcinomului medular sporadic şi familial. El
poate fi clasificat în două grupuri:
• Tipul MEN-2a – 100% vor face cancer tiroidian medular;
50% vor dezvolta feocromacitoma; 30% vor avea
hiperplazia glandelor paratiroide.
• Tipul MEN – 2b se caracterizează prin asocierea
carcinomului medular des fiind bilateral, mai agresiv; prin
feocromacitoma, şi ganglioneurinomele intestinale.
• Antigenul carcinoembrionar (CEA) şi calcitonina au o
importanţă diagnostică şi de pronostic. După tiroidectomii
aceşti indici devin la normă, dacă nivelul persistă în
limitele mari aceasta demonstrează o reântoarcere a
maladiei.
 Carcinomul tiroidian anaplsic
• Este o patologie rar întâlnită cu o agresivitate înaltă şi este considerată ca
cea mai malignă tumoare tiroidiană.

• Frecvenţa cea mai înaltă este în decada a şaptea şi incidenţa apariţiei la

femei şi bărbaţi este asemănătoare.

• Pacienţii cu CTA prezintă o creştere înaltă a masei tumorale cervicale, mai

mare de cinci centimetri, care este fixată de structurile adiacente şi cauzează
diferite simptome clinice disfagie, dispnee, sau disfonie.

• La diagnosticarea maladiei în 25% din pacienţi prezintă invazia traheei, 90%

au metastaze regionale, şi 50% prezintă metastaze la distanţă mai des
pulmonare.

• Macroscopic se prezintă cu un pleomorfizm celular major, microscopic cu o

activitate mitotică înaltă, pleomorfizm nuclear şi cu o vascularizare înaltă.

• Prognoza este foarte rezervată, şi majoritatea decedează în primele 6 luni de

la punerea diagnosticului. Supravieţuirea la 5 ani a CTA constituie de 7%.
 Limfomul Tiroidian
• Este reprezentat sub 2% din toate tumorile tiroidiene.

• De obicei, apar mai frecvent la pacienţii în decada a

şaptea.
• Acest subtip de carcinom tiroidian mai frecvent
afectează femeile şi se asociază cu tiroiditele Hashimoto.

• Clinic, limfomul tiroidian, se caracterizează similar cu

CTN, cu creştere rapidă a masei tumorale cervicale şi cu
simptoamele locale de disfagie, disfonie. Ea poate fi
primar sau secundar.
• Aceste tumori sunt radiosensibile, supravieţuirea la 5 ani
este de 75% la 85%.
 Manifestările Clinice
• Majoritatea pacienţilor cu cancer tiroidian prezintă simptoame non specifice.
Aceste leziuni pot fi detectate ocazional la examinare de rutină ultrasonografică a
regiunii cervicale.
• Cel mai frecvent bolnavii acuze la prezenţa unui nodul tumoral cervical,
răguşeală, disfagie, dispnee şi hemoptizie sunt semne în rezultatul afectării
organelor vecine, în cazuri avansate.
• Ocazional bolnavii pot prezenta palparea nodulilor limfatici cervicali.
• Anamnesticul amănunţit şi examenarea fizică este importantă la etapa
diagnosticului primar. Deşi, anamneza nu poate reda o sensibilitate specifică în
detectarea malignizării tiroidiene, totuşi este important de a aborda istoria
familiară de cancer tiroidian, expunerea la iradiere precedentă, prezenţa unor
simptoame ce sugerează invazia organelor vecine, compresie cervicală,
creşterea în dimensiuni ale tumorii, dispneie, disfagie, disfonie.
• Adenopatie palpabilă este cel mai des întâlnită în regiunea medială şi inferioară a
venei jugulare.
• Testele sangvine cum sunt TSH sau tiroglobulina nu pot diagnostica ca
preventivă malignizare tiroidiană. Excepţia este concentraţia de calcitonină în
serul sangvin şi pot identifica bolnavii cu CTM.
• Alte examene fizice ce denotă o malignizare tiroidiană include pareza corzilor
vocale, fixarea nodulului tiroidian, devierea traheei sau invazia ei. Examinarea
laringelui şi a corzilor vocale pot fi efectuate atât indirect cât şi direct cu ajutorul
laringoscopului flexibil optic.
 Metodele de diagnostic

• Scintigrafia glandei tiroide – scintigrafia

radionucleidă cu (99Tc – tehneţiu, I123, I131,
sau 75Se – selenium) este folosită la prima
etapă în evaluarea masei palpabile tiroidiene,
deoarece majoritatea nodulilor tiroidieni atât
maligni cât şi benigni se prezintă ca noduli reci
şi nu pot fi destinşi dintre noduli maligni şi
benigni. Aproximativ 9% din nodulii calzi
tiroidieni se prezintă ca cei maligni, şi rar nodulii
ferbinţi se prezintă ca o leziune malignă.
În această scintigrafie, în lobul drept se
vizualizează nodul cu o capatrea joasă
a preparatului radiofarmaceutic “nodul
rece”.
 Ultrasonografia
• – este o metodă cu o acurateţe înaltă pentru
determinare caracterului nodulului tiroidian (solid,
chistic sau mixt), numărul de noduli în glandă, forma
lor, şi prezenţa nodulelor limfatici cervicali.
• Ultrasonografia deasemenea este folosită în puncţia
ghidată cu monitorizarea USG la bolnavii cu
patologii nodulare mici ce nu pot fi depistate prin
palpare.
• Rolul exact al USG în diferenţierea dintre nodulii
benigni şi cei maligni este încă nerezolvată.
• Unii cercetători consideră prezenţa
microcalcificărilor, marginile neregulate,
hipoecogenitatea, şi absenţa haloului la periferia
nodulului.
• USG se foloseşte pe larg în „Follow-up” la bolnavii
după tratamentul chirurgical.
 Ultrasonografia glandei tiroide
• În figură, USG în glanda tiroidă un În figură, USG în glanda tiroidă un
nodul bine delimitat de 14,3 x 10cm in tumor masiv bine delimitat 43,2 x
diametru, cu o intensitate diferită a
ţesutului tiroidian. 3,5cm cu deformarea capsulei .
• Puncţia aspirativă ecoghidată – (PAE)
este inofensivă o metodă miniinvazivă, şi se
foloseşte în evaluarea nodulelor tiroidieni
maligni, benigni şi suspecţi. Acurateţea acestei
metode este înaltă şi diagnostichează nodulii
tiroidieni în 90%, cu o rată fals negativă de 5%.
 Tomografia Computerizată – (CT) şi
Rezonanţă Magnetică Nucleară – (RMN )
• Este folosită în evaluarea răspândirii masei
tumorale în ţesuturile vecine.
• Folosirea acestor metode în regiunea cervicală
şi mediastinală arată extensia şi invazia traheei
sau esofagului, sau în depistarea metastazelor
mediastinale superioare şi cervicale.
• Radiografia toracică trabuie efectuată în unele
situaţii pentru depistarea metastazelor
pulmonare sau deviere de trahee.
 Tomografia Computerizată – (CT)
• TC al glandei tiroide cu substanţă de
• TC a glandei tiroide cu un nodul al contrast cu un nodul al lobului drept
lobuluistâng de 10 x 07cm cu cu o captare redusă a contrastului în
calcinat de 3 x 4mm. nodulul tumoral.
• Termografia – este o metodă non invazivă
şi se bazează prin diferenţierea
temperaturei dintre ţesut normal şi celui
malign.
• Scintigrafia scheletului – este deobicei
folosit la distribuţia I131 (sau I123) a întregului
organism.

• Diagnosticul diferenţiat se fac cu tumori

benigne, chisturi, tiroiditele hematoame, şi
anevrisme.
 Tratamentul

• Există cinci metode de tratament în

cancerul tiroidian:
• chirurgical;
• redioterapie cu iod radioactiv;
• radioterapie externă;
• hormonoterapie;
• chimioterapie.
 Tratamentul Chirurgical
• Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian constă în rezecţia nodulului în
bloc cu lobul afectat.

• Există mai multe tipuri de intervenţii chirurgicale organomenajante cum sunt:

• - lobectomie cu istmectomie (hemitiroidectomie),

• - rezecţia subtotală a glandei tiroide,
• - rezecţia maximal subtotală,
- tiroidectomie.

• Volumul intervenţiei chirurgicale depinde de tipul morfologic, dimensiunile şi

localizarea.
• Tiroidectomia totală se efectuiază în carcinomul folicular şi în carcinomul cu
celulele Hurthle.
• Deasemenea, tiroidectomia se efectuiază la pacienţii cu risk înalt de
malignizare (vârsta >45 de ani, leziunea > de 1cm, metastaze la distanţă).
• Limfadenectomie cervicală în combinaţie cu tiroidectomie la pacienţii cu
carcinom bine diferenţiat sau cu o clinică de prezenţa nodulelor limfatici
laterocervicali. Limfodisecţia clasică cervicală a nivelului II şi V cu înlăturarea
venei jugulare, rezecţia muşchiului sternocleidomastoid este denumit ca
operaţia de tip Kraile.
• Tratamentul cu iod radioactiv – această metodă cu
administrarea iodului radioactiv este cunoscută ca
Radioterapie Metabolică.
• Ablaţia maladiei se efectuează de obicei la 6 săptămâni
după tratamentul chirurgical, în T4 la 4 săptămâni şi în
T3 la 2 săptămâni.
• La bolnavii cu tumori reziduale sau în metastaze doza
postoperatorie iniţială a I131 este de 150 la 200mCi.

• Radioterapia externă – este o parte a tratamentului

iniţial adjuvant.
• Doza zilnică este de 15 – 20MV, doza totală fiind de
4000rad pentru o leziune tiroidiană reziduală.
• Mai des metoda se foloseşte în tratamentul paliativ
metastatic sau în patologia local avansată.
• Tratamentul hormonal – primele informaţii de regresie în cancer
tiroidian în tratamentul cu hormoni tiroidieni a fost înregistrată în 1934
de către Dunhill.
• Totodată, Greeg şi Astwood (1953) au demonstrat importanţa
supresiei TSH folosind hormonii tiroidieni în leziunile tiroidiene.
• După chirurgie şi tratamentul cu I131, toţi bolnavii primesc tratament
de substituţie (tab Levotiroxin, L-Tiroxin) doza administrării fiind
individuală de la caz la caz.

• Tratament medicamentos specific – în carcinomul tiroidian această

metodă s-a devenit a fi o metodă nu prea efectivă.
• Totuşi chemoterapia în combianţie cu radioterapia şi chirurgia este
mai des folosită în CTA, deasemenea în metastaze la distanţă (oase,
pulmoni etc).
• Preparatele de elecţie sunt: Doxorubicină, adriamicină, vincristin,
bleomicină.
• Polichemoterapia este mai efectivă decât monochimioterapia:
adriamicină 60mg/m2, vincristină 2mg, şi bleomicină 30mg.
• Tratamentul combinat şi complex –
este recomandat în toate tipurile de
cancer tiroidian, cu grad scăzut de
diferenţiere, în special cel anaplasic.
(chirurgie – radioterapie externă –
tratament cu Iod radioactiv – tratament
hormonal şi chimioterapie).
 Pronosticul

• Unele clasificări şi stadializări sunt propuse în carcinomul tiroidian.

• Cel mai des este folosit sistemul VEMD (Vârsta, Extinderea,
Metastazarea, Dimensiunile), acest sistem permite de a devide
grupele de bolnavi cu risc mic şi crescut a maladiei;
• TNM clasificarea este folosită de către AJCC;
• VEGD (Vârsta, Extinderea, Gradul, Dimensiunile) şi MVIRD
(Metastazarea, Vârsta, Invazia, Rezectibilitatea, Dimensiunile)
propusă de clinica Mayo;
• grupuri de pacienţi sunt incluşi în patru categorii – maladia este
limitată în glandă (I), afectarea nodulelor limfatici (II), invazia
extratiroidiană (III), metastaze la distanţă (IV).
• Pronosticul la pacienţii în stadiile I în carcinomul bine diferenţiat este
bun supraveţuirea la 20 de aproximativ 100%, bolnavii cu stadiile IV
supraveţuirea la 5 ani este de 25%.