USMF “N.

Testemiţanu”

Şef Catedră 2 Chirurgie

Om Emerit, DHŞM, profesor
universitar V.Hotineanu

HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală
II Etapă-
Etapă- în
în sala
sala de
de studii
studii
8.00-8.30
8.00-8.30

Aprecierea cunoştinţelor fundamentale ale

studentului la tema dată:
Aspecte de: anatomie, fiziologie,
etiologie,patofiziologie,morfopatologie,
clasificare.
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală

Definiţie-
Definiţie- HP
HPreprezintă
reprezintă oo ascensiune
ascensiunefiziopatologică
fiziopatologică aa
presiunii
presiunii fluxului
fluxului venos
venos pe
pe traiectul
traiectul v.v. porta
porta cu
cu
tulburări
tulburări severe
severe ale
ale hemocirculaţiei
hemocirculaţiei porto-hepatice,
porto-hepatice,
cauzată
cauzată de
de un
un obstacol
obstacol total
total sau
sau parţial.
parţial.
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală
Noţiuni
Noţiunide
deanatomie,
anatomie,fiziologie
fiziologieşişifiziopatologie
fiziopatologie::

Anatomia
Anatomiachirurgicală
chirurgicalăaaficatului
ficatului::

1.Ligamentele
1.Ligamentelehepatice
hepatice
2.2.Hemocirculaţia
Hemocirculaţiaficatului
ficatului
a.a. Sitemul
Sitemularterial
arterial
b.
b. Sistemul
Sistemulvenos
venos
c.c. Sistemul
Sistemulv.porta
v.porta
3.Structura
3.Structuralobară
lobarăşişisegmentară
segmentară
4.4.Sistemul
Sistemulbiliar
biliar
5.Sistemul
5.Sistemullimfatic
limfatic
6.6.Inervaţia
Inervaţiaficatului
ficatului
 Hipertensiunea
Hipertensiuneaportală
portală
Fiziologia
Fiziologiaficatului-
ficatului-

1.1. Rolul
Rolulficatului
ficatuluiîn
înmetabolismul
metabolismulglucemic,
glucemic,proteic
proteic
şişilipidic
lipidic
1.1. Ficatul
Ficatulorgan
organalalsitemului
sitemuluireticulo-endotelial
reticulo-endotelial
2.2. Funcţia
Funcţiaficatului
ficatuluiîn
înmetabolismul
metabolismulendocrin
endocrin
3.3. Funcţia
Funcţiade dedepozitare
depozitare
4.4. Ficatul
Ficatulşişimetabolismul
metabolismulpigmenţilor
pigmenţilorbiliari
biliari
5.5. Funcţia
Funcţiade desintetizare
sintetizare
6.6. Funcţia
Funcţiade dedetoxicare
detoxicare
 Hipertensiunea
Hipertensiuneaportală
portală

Clasificarea
Clasificareasindromului
sindromuluihipertensiunii
hipertensiuniiportale
portale
1.
1. Blocaj
Blocajprehepatic
prehepatic
2.2.Blocaj
Blocajintrahepatic
intrahepatic
3.3.Blocaj
Blocajposthepatic
posthepatic
4.
4.Blocaj
Blocajmixt
mixt
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală

1.
1. Blocajul
Blocajul prehepatic
prehepatic
a)
a) Anomalii
Anomaliicongenitale
congenitalecu cucreşterea
creştereahemocirculaţiei
hemocirculaţiei
porto-portale
porto-portale(fistule
(fistulearterio-venoase
arterio-venoasela
lanivelul
nivelul
splinei,
splinei,intestunului,
intestunului,stomacului,
stomacului,pancreasului,
pancreasului,
a.hepatice
a.hepaticeşişiv.portae)
v.portae)
b)
b) Transformarea
Transformareacavernoasa
cavernoasaaav.portae
v.portae
c)
c) Tromboza
Trombozav.portae
v.portae
d)
d) Compresia
Compresiav.portae
v.portaedin
dinexterior
exterior
e)
e) Sarcoidoz
SarcoidozBeck,
Beck, metaplazia
metaplaziamieloidă
mieloidăaasplinei
splinei
Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală

3.3.Blocajul
Blocajul intrahepatic
intrahepatic
a)
a) Ciroza
Cirozahepatică
hepatică
b)
b) Fibroza
Fibrozahepatică
hepatică
c)
c) Neoplaziile
Neoplaziileficatului
ficatului

Tipurile
Tipurileblocajului
blocajuluiintrahepatic:
intrahepatic:
1.
1. Presinusoidal
Presinusoidal
2.
2. Parasinusoidal
Parasinusoidal
3.
3. Postsinusoidal
Postsinusoidal
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală

4.
4. Blocajul
Blocajul posthepatic
posthepatic
I.-
I.-endoflebita
endoflebitaobliterantă
obliterantăaavv.hepatice
vv.hepatice(boala
(boalaChiari)
Chiari)
II.-
II.-ocluzia
ocluziasegmentară
segmentarăaav.cavae
v.cavaeinferioară
inferioarăcu
cu
afectarea
afectareavv.hepatice
vv.hepatice(Sindromul
(SindromulBudd-Chiari)
Budd-Chiari)
III.-
III.-transformarea
transformareamembranoasă
membranoasăaav.cava
v.cavainferior
inferior
IV.-
IV.-pericardita
pericarditaconstrictivă
constrictivă
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală

Anastomozele
Anastomozele porto-cavale
porto-cavale naturale
naturale

1.1. La
Lanivelul
nivelulcardiei
cardieigastrice
gastriceşişiesofagului
esofaguluiabdominal-
abdominal-
v.portae
v.portae––v.cavae
v.cavaesuperior
superior
2.
2. La Lanivelul
nivelulplexului
plexuluirectal
rectal
3.
3. La
Lanivelul
nivelulv.obilicale
v.obilicaleşişiparaombilicale
paraombilicale
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală

Sindroame clinice:

1. Splenomegalie cu hipersplenism
2. Varice esofago-gastrice cu hemoragii
3. Sindromul ascitic şi hepato-renal
4. Encefalopatia porto-sistemică
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală
Metode de examinare paraclinicel:
1. Probele hepatice funcţionale cu aprecierea categoriei
Child (A,B,C).
2. Examinările imagistice ultrasonografice inclusiv
dopplerfloumetria v.portae.
3. Scintigrafia hepatică statică şi dinamică.
4. Investigaţiile endoscopice (FGDS).
5. Tomografia computerizată, RMN.
6. Splenoportografia (istoric).
7. Ceoliacografia digitală.
8. Biopsia hepatică.
9. Laparoscopia diagnostică.
 CLASIFICAREA
rezervelor hepatice funcţionale conform Child-Pugh

A=1 B=2 C=3

Factorii de risc

Albumina (g/l) >35 30-35 <30

Bilirubina <35 35-50 >50
(mmol/l)
Protrombina >70 40-70 <40
(%)
Ascita absent neînsemnată moderată sau
severă
Encefalopatie absent neînsemnată moderată sau
severă
 Etapa III
9.00-10.00 – prezentarea pacienţilor curaţi
(în salonul bolnavilor)
Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu
antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor.

Obiective:
- analiza datelor clinico-anamnestice culese,
posibilelor variante de manifestare clinică a
patologiei analizate;
- aprecierea calităţii efectuării examenului obiectiv şi
a metodelor fizicale şi valoarea lor diagnostică;

Etapa se finalizează cu formularea diagnosticului

prezumptiv, bazat pe etiopatogenia bolii, datele
subiective şi obiective.
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală
III
III Etapă-
Etapă- în
în salonul
salonul bolnavilor
bolnavilor
9.10-10.00
9.10-10.00
Prezentarea bolnavului la tema dată (de
regulă 2-3 bolnavi):
Prezentarea pacientului esze dirijată de lector cu
antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor, cu
analiza posibilelor variante de manifestare
clinică a patologiei analizate.
Etapa se finalizează cu formularea diagnozei
preventive.
 CLASIFICAREA
SINDROMULUI ASCITIC

II tip-
tip- tranzitorie
tranzitorie
II tip-stabilă
tip-stabilă
III tip- rezistentă
rezistentă
IV tip- refractară
refractară

Rezistentă Refractară
 Clasificarea Hipersplenismului Cirogen
(conform Soper N.):

Hypersplenism moderat:
eritrocite- >3,5; leucocite- 3,0-4,0;
trombocite->100.000;

Hypersplenism exprimat:
eritrocite- 2,5-3,5; leucocite- <2,0-3,0;
trombocite –60.000- 100.000.

Hypersplenism sever:
eritrocite- <2,5 ; leucocite- <2,0 ;
trombocite –<60.000.
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală
IV
IV Etapă-
Etapă- în
în sala
sala de
de studii
studii
10.00-10.45
10.00-10.45

Tratamentul bolii analizate:

Argumentarea diagnosticului clinic
Diagnosticul diferenţial
Întrerupere 10.45-11.00
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală
V
V Etapă-
Etapă- în
în sala
sala de
de studii
studii
11.00-11.30
11.00-11.30
Tratamentul boli analizate:
Conservator
Chirurgical
Indicaţii pentru tratament chirurgical
Pregătirea preoperatorie
Anestezia
Calea de abord
Tehnici operatorii cu demonstrarea filmului
didactic
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală
Tratamentul chrurgical:
I. Anastomoze porto-cavale:
• directe (latero-laterală, termino-laterală, H-tip)
• selective (spleno-renală distală şi centrală, gastro-
cavală, mesenterico-cavală etc)
II. Intervenţii de deconectare azygo-portală:
- Sugiura
- -Hassab
- Romero-Torres
- -Tanner-Petrov
III. Endovasculare –TIPS
IV. Transplantul hepatic
 Hipertensiunea
Hipertensiunea portală
portală
VI
VI Etapă-
Etapă- în
în sala
sala de
de studii
studii

Generalizarea
Generalizarea cunoştinţelor
cunoştinţelor căpătate
căpătate prin:
prin:
Analiza problemelor de situaţii
Testarea în scris
Testarea programată la computer

Sarcinile pentru pregătirea pentru următoarea

lucrare practică:
12.00- 12.45
12.55- 13.40
Bibliografie selectivă

1. Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureşti, 2004

2.Angelescu N. Tratat de chirurgie. Bucureşti, 2002.
3.V.Hotineanu. Chirurgie (curs selectiv). Chişinău, 2002.
4. Шалимов А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей.
Киев, 1993.