Fracturi de humerus distal

Anatomia Functionala
• Articulație articulată
cu o singură axă de distal
humeral
rotație (axă trohleară) triangle
• Trohlea este punctul
central cu o coloană
laterală și mediană
 Anatomia Functionala
• Humerusul distal are
unghi deschis anterior
• Poziționarea laterală în
timpul ORIF
facilitează
reconstrucția acestui
unghi
 Anatomia Chirurgicala
• Axa trohleară comparativ cu axa
longitudinală este de 94-98 grade în valgus
• Axa trohleară este rotită extern de 3-8 grade
• Canalul intramedular se termină la 2-3 cm
deasupra fosei olecranice
 Anatomia Chirurgicala
• Coloanele mediale și
laterale deviaza de axul
humeral la un unghi de
45 de grade
• Coloanele sunt structurile
importante pentru
susținerea „triunghiului
distal humeral”
 Mecanismul Traumatismului
• Fractura este legată
de poziția de flexie
a cotului atunci
când se aplică forta
 Examinare
• Examinarea locala
- Tesuturile moi
- Starea vasculară
- Pulsuri radiale și ulnare
• Starea neurologică
- Nervul radial - cel mai frecvent rănit 14 cm proximal
de epicondil lateral 20 cm proximal de epicondilul
medial
- Nervul median - rareori rănit
- Nervul ulnar
 Examinare
• Rx
– Rx antero posterior si lateral
– Vederile de tracțiune sunt necesare pentru a
evalua extensia intraarticulară și pentru
planificarea preoperatorie (“ligamentotaxis”)
– Tracțiunea elimină suprapunerea
– CT
 Clasificarea OTA

• Urmărește sistemul AO
• Humerus, segment distal # 13
• 3 tipuri principale:
- Fractură extraarticulară (13-A)
- Fractură parțială articulară (13-B)
- Fractură complet articulară (13-C)
• Fiecare categorie largă este subdivizată în
9 tipuri de fracturi specifice
 Clasificarea OTA

• Humerus, Segment distal(13)

– Tipuri
• Fracture extra-articulare (13-A)
• Fracturi partial articulare (13-B)
• Fracturi complete articular (13-C)
 Clasificarea OTA

• Humerus, segment distal (13)

– Tipuri
• Fracture extra-articulare (13-A)
• Fracturi partial articulare (13-B)
• Fracturi complete articular (13-C)
 Clasificarea OTA

• Humerus, segment distal (13)

– Tipuri
• Fracture extra-articulare (13-A)
• Fracturi partial articulare (13-B)
• Fracturi complete articular (13-C)
 Clasificarea OTA
Modele semnificative
•Humerusul distal extraarticular
-Epicondil medial
-Epicondil lateral
-Humer metafizar distal
•Humerusul distal articular parțial
-Capitellum
-Trohlea
•Humerus distal articular complet
 Principii de tratament
Reducerea anatomica
Fixare internă stabilă a suprafeței articulare
Restabilirea alinierii axiale articulare
Fixarea internă stabilă a segmentului articular la metafiză și diafiză
Tratament kinetoterapeutic timpuriu in articulatia cotului
 Tratment: Fracture deschise
• I&D emergent
• Reducere definitivă și fixare internă
• Fixare externă temporară
dacă nu este posibilăn fixarea definitivă:
- Fixare definitivă la evaluarea repetată
• Antibioterapie empirică
• Repetați evaluarea în „OR” până la închiderea țesuturilor moi (2-5 zile)
 Treatment: Fracture inchise
Reducere definitivă și fixare internă
Sincronizare
În termen de 24 de ore sau la 5-7 zile
- Răspunsul inflamator crește la 3 zile după leziune.
ORIF în timpul acelui vârf poate duce la osificare
heterotopică excesivă.
Antibioterapie empirică
 Metode de fixare: Grup 1
• Fixarea șurubului de compresie
• Cominutia este redusa de o placă de neutralizare sau
cu un fragment mic
• Grefa osoasă este optionala pentru cominuie și este necesară
pentru defect osos
 Metode de fixare: Grup 1
• Dacă este posibil, fixați șurubul de compresie
• Fixarea plăcii cu două coloane
- Nu neapărat la 90 de grade unul față de celălalt
• Grefa osoasă este obtional pentru cominutie și este necesară
pentru defect osos
• Rolul placării blocate?
 Alte metode chirurgicale posibile
• Artroplastia totală a cotului
- Fractură intraarticulară comutată la vârstnici
- De obicei limitată de tesut osos rămas
• Tehnica „Sac de oase”
-Rar indicat
 Tratament chirurgical: Grup I
În decubit cu brațul pe braț
Turnichet steril, dacă este posibil
Incizie medială sau laterală
Transpozitia nervului ulnar luată în considerare numai
dacă sunt necesare implanturi în santul n.ulnar (fracturi mediale)
Pe măsură ce complexitatea tipului de fractură crește, ar trebui
onsiderare ca Grup II
 Tratament chirurgical: Grup I
• Fragmentele sunt reduse și fixate cu brose
• Șuruburile compresieve înlocuiesc brosele
• Șuruburile intraarticulare pot fi îngropate în cartilaj
• Direcția șurubului din postero-anterior este posibilă cu fragmente a
capitelului sau trohleare mai mari
• Plăcile reconstructive aplicate in mod punte sunt aplicate in
fracturi cominutive
 Tratament chirurgical: Grup II
Poziția decubitului lateral
Brațul atârnat deasupra unui stâlp
Turnichet steril, dacă este posibil
Incizie posterioară a liniei medii
Expunere ?
 Abordul
Reducerea influențează rezultatul in fracturilor articulare
Abordul afectează capacitatea de a realiza reducerea
Abordul influențează rezultatul!
Alegeți abordul care se potrivește modelului de fractură
 Optiuni de fixare a osteotomiei
• Tehnica benzii de tensionate
• Aplicarea placii posteorior
 Fixarea osteotomiei
• Tehnica benzii de tensiune
– Componentă anti-derotanta
• brose
– Mai usor de aplicat
– Sunt mai putin stabile ca suruburile
 Fixarea osteotomiei
• Tehnica benzii de tensiune
– Componenta anti-derotanta :
Surub 6.5 mm + spalare
• Feriți-vă de curbura ulnei
proximale, care poate
provoca o deplasare medială
a vârfului olecranului dacă
se folosește un șurub lung.
• Este mai stabila
 Fixarea osteotomiei
• Tehnica benzii de tensiune
– Banda de tensiune
• Fir metalic
– Tehnnica rotatiei duble
• Cablu împletit
Surubul benzii
de tensiune

Firul metallic a
benzii de
tensiune
 Fixarea osteotomiei
• Placa aplicat posterior
– Implanturile periarticulare cu
profil redus sunt acum
disponibile, permițând
amplasarea șurubului anti
derotatnt prin placă
– Nu s-au publicat încă studii
clinice sau biomecanice folosind
aceste plăci
 Osteotom dupa Chevron
• Abord transolecraniant si transpozitia
n.ulnar
• Se efectuiaza cu osteotomul
 Abord: Grup II
• Abordarea postero-medială care pastreaza tricepsul (abordarea
Byran-Morrey)
- Incizia liniei medii
- Nervul ulnar identificat și mobilizat
- Marginea mediană a tricepsului și fascia distală a antebrațului
ridicată ca o singură unitate de pe olecranon și lateralizata
Rezecția vârfului extraarticular al olecranului
Bryan-Morrey Approach
 Abord: Grup II
• Abordarea postero-medială care pastreaza tricepsul
- O alternativă la mobilizarea inserției tricepsului de pe olecranon în
continuitate cu fascia antebrațului este o osteotomie extraarticulară a
olecranului (lambou osteoanconeu)
- Transpunerea anterioară a nervului cubital
- Tricepsul re-atașat cu sutură prin os
 Tratament chirurgical: Grup II
• Poziția decubitului lateral
• Brațul atârnat deasupra unui stâlp
• Turnichet steril, dacă este posibil
• Incizie posterioară a liniei medii
• Abord ?
• Reducerea și fixarea provizorie cu brose,
• Aplicarea suruburilor compresive și brosele
îndepărtate
• Aplicarea placilor pe ambele coloane
• Reconstrucția inserției tricepsului prin metoda aleasă
 A transpune sau a nu transpune?
• Identificarea și mobilizarea nervului ulnar
sunt necesare pentru fracturile de grup II
• Paralizia nervului ulnar poate fi legată de
leziuni, abord și mobilizare chirurgicală,
compresie cu implant sau formarea
cicatricilor
 A transpune sau a nu transpune?
• Transpunerea este necesară dacă fixarea
necesită plasarea implantului în santul
n.ulnar
• Luați în considerare transpunerea nervului
cubital dacă este necesară o largire inciziei
în santul n.ulnar pentru a realiza reducerea
 Managmentul post operator
Atela aplicată intra-operator
Poziția cotului:
- 90 de grade de flexie sau extensie?
- Autorii îi susțin pe oricare și susținătorii susțin cu tărie că poziția lor
este cea mai bună
Extensia este mai greu de recuperat decât flexia
 Managmentul post operator
• Raza de mișcare a început 2-3 zile
- Adaptat la fixare și la lamboului a țesuturilor moi
• AROM / AAROM
PROM rar utilizat și poate promova osificarea heterotopică
Antiinflamator timp de 6 săptămâni dacă prezintă un risc
crescut de osificare heterotopică
 Rezultate
Cele mai multe activități zilnice pot fi realizate:
- 30 –130 grade extensie-flexie
- 50 - 50 de grade pronație-supinație
Rezultate bazate pe durere și funcție
Rezultat funcțional bun
- 15-140 grade de mișcare
 Rezultate
Flexia este prima care revine de obicei
- În primele două luni
Extensia vine mai încet
- 4-6 luni
Supinația / pronația de obicei neafectată
Durere - 25% dintre pacienți descriu durerea de efort
 Complicatii
- Asociat cu stabilitatea fixării operatorii
- Fixarea doar cu brose este instabila
- Dacă este diagnosticat devreme, este indicată repararea
reviziei
- Eșecul fixarii tardivă trebuie raportat la vindecarea
radiografică și la simptomele pacientului
 Complicatii

• Pseudoartroza a humerusului distal

– Nu este comuna
– de obicei datorita fixarii instabile
– Tratament simptomatic
– Grefare osoasa cu placa de revizie
 Complicatii

Pseudoartroza osteotomiei olecranonului

- până la 5% sau mai mult
- Osteotomia Chevron are pondere mai mică
 Complicatii
• Infectii
– 0-6%
– Mai mari pentru fracturi deschise
– Nu e metoda de fixare potrivita
 Complicatii
• Paralizia nervului ulnar
-Incidență de 8-20%
- Motive: manipulare operativă, neuroliza
inadecvată
 Complicatii
Durererea păstrata
- Cea mai frecventă plângere
- Locație comună Olecranon
implant medial
Îndepărtarea implantului
- După unirea fracturii
- O placă per etapa dat în fracturi a ambelor coloane
Îndepărtarea ambelor plăci intr-o etapa chirurgicală este un
risc de fractură
 Concluzii
Artroplastia totală de cot este excelentă la pacientul cu osteopenie
Osteotomie intraarticulară preferată: Chevron
Căutați motive pentru a NU transpune nervul ulnar
 Exemple de cazuri
• Fractura coloanei laterale
• Fractura coloanei mediale
• Fractură de humerus distal intraarticular
• Fractură de humerus distal iextraarticular
• Esec de fixare a osteotomiei olecraniene
• Eșec de fixare in fractură distală humerală
caz 1: 18 ani
Fractura de epicondil lateral si
capitelium
Abord lateral
Capitellum: șuruburi de tip antiderotant
Epicondil: Șurub + placă de sprijin
Vindecat
Pierderea a 20 de grade ext
Caz 2:
43 ani F cade de pe cal
Abord intraarticular Chevron
Șurub compresiv
Coloana mediană ORIF fracturata
Anterograda IM cui pentru fractura
de humerus

Vindecat
Limitarea extensiei cotului cu 10 grade
Mișcare completă a umărului
Caz 3: 20 ani B
Ambele coloane fracturate
NV intact
Abord transvers intra-articular
Surub compresiv si fixarea ambelor
coloane cu placi
Banda de tensiune cu brose si fir
metalic
Vindecat
Pierdute 20 grade flex/ext.
Osteotomiea vindecta fara complicatii