Sunteți pe pagina 1din 42

BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ

OCLUZIA ARTERIALĂ ACUTĂ A VASELOR


MAGISTRALE

Realizat: Cebotari DANA med.rez an I


Clinica Chirurgie Plastică, Estetică și Microchirurgie Reconstructivă Catedra Ortopedie și
Traumatologie USMF ”Nicolae Testemițanu”
Coordonator: Conf.Dr. Ignatenco Serghei
Catedra CHIRURGIE NR.1 “Nicolae Anestiadi”
INTRODUCERE
Boala arterială periferică este o deficienţă circulatorie care presupune
stenozarea arterelor care transportă sângele către extremităţi (îndeosebi
către picioare) este extrem de răspândită şi cu o evoluţie care poate duce
până la deces, având ca rezultat o calitate scăzută a vieţii. Bolnavii cu
boală arterială periferică au afectată funcţia fizică, nivelul de activitate
fizică este din ce în ce mai scăzut, toate acestea ducând la o evoluţie mai
rapidă a declinului funcţional, pierderi de mobilitate, faţă de persoanele
fără boală arterială periferică.
Boala arterială periferică este termenul clinic ce definește stenoza, ocluzia
sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluzând arterele coronare şi
arterele cerebrale. Este important de precizat însă că pacienții cu boală
arterială periferică asociază frecvent afecțiuni cardiace sau
cerebrovasculare, astfel încât au un risc crescut pentru infarct miocardic
sau accident vascular cerebral ischemic , având o mortalitate crescută
datorată acestor cauze.
Așadar, luarea în discuție a întregului sistem cardiovascular și reducerea
factorilor de risc reprezintă aspecte foarte importante.
• Boala arterială periferică (BAP) este consecinţa aterosclerozei
arterelor mari situate distal de arcul aortic. În ciuda percepţiei
cvasigenerale că termenul de boală arterială periferică se referă
numai la arterele membrelor inferioare, acesta face referinţă de
fapt și la ateroscleroza arterelor membrelor superioare, care este
mai rară, ca și la celelalte artere periferice (noncoro- nare).
Îngustarea progresivă a vaselor arteriale conduce la instalarea
stenozelor, cu scăderea fluxului sanguin și apariţia fenomenelor de
clau- dicaţie intermitentă. Numai aproximativ 10% dintre
pacienţii cu BAP prezintă claudicaţie intermitentă clasică.
Aproximativ jumătate dintre pacienţi au durere atipică la nivelul
membrelor inferioare, iar în jur de 40% sunt asimptomatici .
• Frecvenţa BAP a membrelor inferioare este corelată strins cu vârsta,
fiind rară înaintea vârstei de 50 de ani și crescând paralel cu vârsta.
• Un studiu desfășurat în Germania a găsit la bărbaţii cu vârsta între 45-49
de ani o prevalenţă a BAP simptomatice sau asimptomatice a mem-
brelor inferioare de 3,0%, iar la cei cu vârsta între 70-75 ani de 18,2% .
• La femeile între 45- 49 de ani, același studiu a găsit o prevalenţă de
2,7%, iar la cele între 70-75 ani de 10,8% (1).
• Factorii de risc pentru BAP sunt vârsta înaintată (peste 70 de ani),
fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, dislipidemia, insufi-
cienţa renală (rata filtrării glomerulare < 60 ml/ min/1,73 m2).
Dintre aceștia, fumatul și diabetul se asociază cu cel mai mare risc relativ
de BAP a membrelor inferioare.
CLINICA BOLII ARTERIALE PERIFERICE

• Pacienţii cu boală arterială periferică sunt adesea asimptomatici. Când


aportul de sânge nu reușește să asigure necesarul metabolic ti- sular, ca
rezultat al stenozei arteriale, bolnavii devin simptomatici, severitatea
simptomelor depinzând de gradul stenozei, numărul arterelor afectate,
gradul de activitate fizică al pacienţilor.
• Boala arterială periferică se poate prezenta cu durere la nivelul uneia sau
mai multor grupe musculare în timpul mersului (claudicaţie), durere atipică,
durere de repaus, ulceraţii sau chiar gangrenă.
• Anamneza și examenul obiectiv pot sugera diagnosticul de boală arterială
periferică, în special la pacienţii cu mai mulţi factori de risc sau cu
claudicaţie intermitentă.
• Claudicaţia intermitentă trebuie însă diferenţiată de pseudo- claudicaţie
(durerea iradiată din coloana vertebrală), de durerea din neuropatiile
periferice, bolile musculoscheletale și traumatisme, ca și de tromboza
venoasă profundă.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL
CLAUDICAŢIEI:

1. Etiologie neurologică
• Compresia rădăcinilor nervoase (radiculopatie, hernie de disc etc):
durere cu originea în coloana vertebrală care iradiază posterior, se
modifică în funcţie de poziţie și se ameliorează cu extensia
lombară; posibil modificări motorii sau de sensibilitate, parestezii
sau senzaţie de arsură.
• Neuropatie periferică (la diabetici, alcoolici): durere distală,
slăbiciune musculară, senzaţie de picior amorţit.
• Stenoza de canal spinal (pseudoclaudicaţie): durere lombară joasă
iradiată bila- teral pe ambele membre inferioare, cu parestezii,
slăbiciune musculară, fatigabilitate, ameliorată de aplecarea înainte
sau de odihnă.
2. Etiologie musculoscheletală:
• Artrita de gleznă, genunchi, șold: durere la efortul fizic sau la căratul
greutăţilor.

• Întindere musculară: antecedente de traumatism sau suprasolicitare,


echimoze, durere provocată de utilizarea grupului muscular afectat.

• Chist Baker simptomatic: edem al genunchiului sau gambei care poate fi


provocat de mișcări, posibil limitarea mișcărilor.
3. Etiologie vasculară:
• Tromboza venoasa profundă: poate fi unilaterală, adesea asociată cu edem
sau sensibilitate, istoric de imobilizare sau alţi factori de risc.
• Vasculite: posibil modificări cutanate sau alte simptome sistemice,
antecedente familiale sau personale de boli inflamatorii sau autoimune.
• Insuficienţa venoasă: edem.
• „Entrapment“ al arterei poplitee: durere provocată de mișcare, mai frecventă
la bărbaţi, tineri, activi.
• Anevrism arterial: artera poplitee este cea mai frecventă localizare a unui
ane- vrism arterial periferic care poate induce simptome de ischemie
periferică, dato- rată trombozei anevrismale.
• Embolism: plăcile ateromatoase proximale pot emboliza distal și pot
determina ischemie acută periferică.
• Trombangeita obliterantă (boala Buerger): este o boală inflamatorie
nonaterosclerotică, segmentală, care afectează cel mai adesea arterele mici
și medii și venele extremităţilor. Pacienţii sunt mai tineri decât cei afectaţi
de obicei de boala arterială aterosclerotică, mari fumători, și se prezintă cu
ischemia degetelor
La examenul obiectiv se pot constata:
- tegumente reci, lucioase,
- lipsa pilozităţii în zonele afectate (gambe cel mai frecvent),
- absenţa pulsului la arterele distale,
- eventuale sufluri pe arterele iliace, femurale sau poplitee,
- paloarea extremităţilor la ridicarea acestora.
Un număr mic de bolnavi cu BAP se prezintă cu leziuni de gangrenă,
-durere cronică de repaus,
-pierdere de ţesut, elemente care sugerează ischemia critică și care trebuie să
direcţioneze bolnavul fără întârziere spre consult de chirurgie.
Ischemia cronică a membrelor inferioare care poate ameninţa viabilitatea acestora este
adesea rezultatul stenozelor arteriale sau ocluziilor care afectează mai mult de un nivel
al arborelui arterial.
Boala izolată la nivelul vaselor tibiale poate pune în pericol viabilitatea membrelor
inferioare la pacienţii diabetici, vârstnici.
Stenozele arteriale multiple se asociază cu ischemie severă prin reducerea eficienţei
circulaţiei colaterale și scăderea presiunilor sistolice distale care asigură perfuzia tisulară.
Localizarea durerii poate orienta asupra localizării anatomice a stenozelor
arteriale:
claudicaţie la nivelul fesei sau șoldului: boala aorto-iliacă.
Boala aorto-iliacă bilaterală suficient de severă pentru a determina simptome la
nivelul gambelor induce adesea disfuncţie erectilă la bărbaţi.
Sindromul Leriche este o triadă de claudicaţie, absenţa sau diminuarea pulsurilor
femurale și disfuncţie erectilă.
claudicaţie la nivelul coapsei: ocluzia aterosclerotică a arterei femurale comune
poate determina claudicaţie în coapsă, gambă sau ambele.
claudicaţie la nivelul gambei: este simptomul cel mai frecvent, descrisă de obicei
ca durere care apare în timpul mersului și se ameliorează sau dispare la repaus.
Durerea care apare în cele 2/3 superioare ale gambei se datorează stenozei arterei
femurale superficiale, în timp ce durerea în 1/3 inferioară a gambei se datorează
stenozelor arterei poplitee.
claudicaţie la nivelul piciorului: se însoţește de obicei de boala ocluzivă a vaselor
tibiale sau peroniere.
Claudicaţia izolată a piciorului este mai puţin obișnuită în boala arterială periferică.
În cadrul examenului obiectiv este important să se determine temperatura
bolnavului.
Prezenţa febrei poate sugera existenţa unui ulcer infectat, iar prezenţa tahicardiei și
tahipneei poate sugera diagnosticul de infecţie a piciorului, neaparentă uneori la
examenul obiectiv.

Examenul vascular se efectuează cu pacientul în decubit și numai după repaus de cel


puţin 15 minute.
Examenul trebuie să includă inspecţia tegumentelor extremităţilor, examinarea
abdomenului, palparea tuturor pulsurilor periferice, auscultaţia eventualelor sufluri,
ca și examenul neurologic periferic.
Examenul vascular la pacienţii cu boală arterială periferică relevă de obicei
diminuarea sau absenţa pulsurilor distal de stenozele arteriale, sufluri la locul
stenozelor, lipsa cicatrizării eventualelor ulceraţii în zonele cu perfuzie diminuată.
Examenul neurologic al membrelor inferioare este important și trebuie să includă
testarea sensibilităţii și motricităţii.
La pacientul cu ischemie acută periferică, pierderea sensibilităţii și pierderea
progresivă a funcţiei motorii sunt semne care indică necesitatea unei intervenţii
prompte.

Pacienţii cu tromboză acută arterială suprapusă pe o ischemie cronică pot avea o


toleranţă mai bună, în funcţie de eficienţa vaselor colaterale.
Ischemia cronică poate determina pattern-uri variabile de pierdere de sensibilitate,
care progresează dinspre distal spre proximal pe măsură ce severitatea ischemiei se
accentuează.
Bolnavii diabetici pot avea neuropatie senzitivă asociată, cu reducerea sensibilităţii
vibratorii.
Pacienții la risc pentru boală arterială periferică la nivelul membrelor
inferioare

 Pacient cu vârsta mai mică de 50 de ani care asociază diabet și un alt factor de
risc pentru ateroscleroză (fumat, dislipidemie, hipertensiune,
hiperhomocisteinemie)
 Pacient cu vârsta între 50 și 69 de ani care asociază diabet sau istoric de fumat.
 Pacient cu vârsta peste 70 de ani.
 Simptome la nivelul membrelor inferioare ce apar la mers, sugestive pentru
claudicație sau durere ischemică de repaus.
 Pulsatii anormale (de amplitudine scăzută) )ale arterelor membrelor inferioare.
 Boală aterosclerotică cunoscută la nivel coronarian, carotidian sau arterei
renale.
ELEMENTELE CHEIE ALE SIMPTOMATOLOGIEI SISTEMULUI
VASCULAR

 Orice limitare a mișcării la nivelul mușchilor membrelor inferioare sau îngreunarea


mersului (descrisă ca oboseală ).
 Orice leziune care se vindecă greu sau nu se vindecă la nivelul piciorului.
 Orice durere de repaus localizată la nivelul membrelor inferoare sau piciorului .
 Durere abdominală postprandială care poate fi reprodusă prin alimentație și se asociză cu
scădere în greutate.
 Istoric familial a rudelor de gradul I de anevrism de aortă abdominală.
ELEMENTE CHEIE ALE EXAMINARII SISTEMULUI VASCULAR

 Măsurărea tensiunii arteriale la nivelul ambelor brațe și notarea oricărei asimetrii.


 Palparea pulsului carotidian, recunoașterea prezenței suflurilor.
 Auscultația abdomenului și flancului pentru sufluri vasculare.
 Palparea abdomenului și determinarea pulsațiilor aortei abdominale precum și a
diametrului său maxim.
 Palparea pulsului arterelor brahială, radială, ulnară, femurală, poplitee, pedioasă dorsală
și tibială posterioară. Efectuarea testului Allen când determinarea perfuziei la nivelul
mâinii e necesară.
 Auscultația ambelor artere femurale pentru determinarea sulfurilor.
 Amplitudinea pulsațiilor arterelor periferice trebuie clasificată numeric astfel: 0‐ puls
absent/ 1‐ puls diminuat/ 3‐ puls normal /4‐ puls amplificat.
 Încălțămintea și şosetele trebuie îndepărtate în momentul examinării. Picioarele vor fi
analizate din punctul de vedere al culorii (prezența sau nu a palorii sau cianozei),
temperaturii, integrității tegumentare.
 Elemente suplimentare care ar trebui analizate și consemnate, sugerând boală arterială
periferică severă sunt reprezentate de pierderea distală a pilozității, modificări
tegumentare trofice, pahionicoză.
EVALUAREA PACIENȚILOR CARE PREZINTĂ SAU SUNT LA RISC DE A
DEZVOLTA BOALĂ
ARTERIALĂ PERIFERICĂ

Testele neinvazive obiectivează boala arterială periferică și oferă posibilitatea realizării


unui plan terapeutic. Deși există o gamă variată de teste neinvazive, prezentarea clinică a
fiecărui pacient indică strategia diagnostică specifică și eficientă.
Prezentarea clinică Teste neinvazive recomandate
Indice gleznă‐braț
Boală arterială periferică asimptomatică
Indice gleznă‐braț, inregistrarea puls‐volum sau
Claudicație presiunea segmentala,

Ecografie Doppler

Test de efort cu determinarea indicelui gleznă‐braț


pentru stabilirea statusului funcțional

Posibil pseudoclaudicație Test de efort cu determinarea indicelui gleznă‐braț


Urmărirea unui graft venos postoperator Ecografie Doppler
Pseudoanevrism femural, anevrism iliac sau Ecografie Doppler
popliteu
Suspiciune de anevrism de aortă Ecografie abdominala, CT sau RMN
Candidați pentru revascularizare Ecografie Doppler, RMN sau CT
METODE DE DIAGNOSTIC IN BOALA ARTERIALA
PERIFERICA

Diagnosticul de boală arterială periferică este sugerat de anamneza si examenul


fizic al pacientului, fiind necesare ulterior teste pentru stabilirea exactă a localizarii
anatomice a leziunii aterosclerotice precum si gradului stenozei.
Testele de diagnostic pentru boala arterială periferică trebuie să îndeplinească
următoarele caracteristici: acuratețe mare, cost acceptabil, accesibilitate crescută, uşor
de realizat si preferabil neinvaziv.
Pacienții cu boală arterială periferică au grade diferite de severitate a bolii şi
factori de risc diferiți astfel încât pentru fiecare pacient e necesară crearea unei strategii
de diagnostic şi plan terapeutic.
Există două tipuri de explorări paraclinice folosite pentru diagnosticul pacienților
cu boală arterială periferică:
 Teste noninvasive vasculare
 Tehnici imagistice
Testele paraclinice în cazul pacienților cu boală arterială periferică vor stabili exact
diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomică a leziunilor, progresia
temporală a bolii şi răspunsul la tratament.
TESTELE NONINVASIVE VASCULARE

Testele noninvazive reprezintă un element important în stabilirea diagnosticului


precum şi în stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informații privind localizarea
şi severitatea bolii arteriale. Pot fi uşor repetate în timp pentru urmărirea progresiei bolii.
Date vitale sunt obținute prin coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.

Principalele teste neinvazive sunt:


1. Indicele gleznă‐braț.
2. Presiunea segmentală sistolică la diferite nivele.
3. Pletismografia segmentală sau înregistrarea puls‐volum.
4. Indexul deget‐braț.
5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.
INVESTIGAŢII PARACLINICE

În general, aceste metode sunt rezervate pentru pacienţii la care se ia în consideraţie


intervenţia chirurgicală, situaţie în care este necesară localizarea exactă a stenozei și
cuantificarea ei.
Cea mai simplă metodă de screening în cabinetul me dicului de familie este măsurarea
indicelui gleznă-braţ (IGB), care se obţine făcând raportul dintre tensiunea arterială la
nivelul gleznei și cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sistolice la nivelul braţului.
IGB este o metodă cu sensibilitate mare, de 90%, și specificitate de 98%.

Tensiunea arterială la nivelul gleznei se obţine prin umflarea manșetei tensiometrului


deasupra gleznei și detectarea puslului arterei dorsale a piciorului sau arterei tibiale
posterioare
 Indicele glezna‐ brat
Diagnosticul de boala arterială periferică poate fi stabilit pe baza examenului clinic şi a
indicelui ‐gleznă ‐braț.
Indicele gleznă braț se defineşte ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul
gleznei si cea la nivel brahial. suplimentare Se poate realiza utilizând un sfingomanometru si
un instrument Doppler. Se calculează împărțind presiunea de la nivelul gleznei la cea mai
Exemplu de măsurare a
presiunii sistolice mare presiune sistolică de la nivel brahial (stânga sau dreapta).
segmentare
O valoare mai mica de 0,9 este considerată anormală. Pacienții cu o valoare mai mare de 1,4
pot avea artere calcificate şi necesită examinări suplimentare de exemplu indicele deget –brat.
Daca indicele glezna-brat este normal dar suspiciunea clinica e mare se va realiza indicele
glezna‐braț dupa efort: inițial e măsurat în repaus după care pacientul e pus să meargă pe
covorul rulant până ce apare claudicația şi se repetă măsurătoarea dupa efort. O scădere a
indicelui de 15‐20% indică boala arterială periferică.
Măsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele
Măsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este utilizată pe scară
largă pentru detectarea şi localizarea segmentală a leziunilor semnificative hemodinamic la
nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele gleznă‐ braț, măsurarea presiunii segmentare
poate deteremina localizarea leziunii.
Metoda se realizeaza astfel: manşeta unui sfingomanometru este plasată la diverse nivele şi se
utilizează un receptor Doppler distal, măsurându‐se astfel presiunea sistolică la nivelul
arterelor mari. Localizarea leziunii este determinată în funcție de apariția gradientului de
presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg între două segmente adiacente indică o stenoză
subiacentă. Gradientul între coapsă inferior şi gambă superior indică leziune de arteră
femurală superficială distal sau arteră poplitee. Gradientul între gambă superior şi inferior
indică leziune infrapoplitee.
Pletismografia segmentară sau determinarea puls‐volum:
În vederea efectuării acestui test manşeta este plasată la un anumit nivel al membrului inferior
şi se conectează la un pletismograf pentru a determina modificările de volum.
Manşeta se umflă până la 60‐65 mmHg , o presiune suficientă pentru a detecta modificările de
volum fără a determina ocluzie arterială şi se măsoară curba presiune‐volum.
Pletismografia segmentară reprezintă tehnică utilă atât in diagnosticul pacientilor cu boala
arterial periferica cat si in urmarirea dupa o revascularizare a pacientilor. Aceasta metoda
poate prezice riscul de ischemie critica si de amputare.

Pletismografia segmentară Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentală şi determinarea presiunii sistolice la


diferite nivele au o acuratețe de 85% în determinarea şi localizarea unei leziuni semnificative.
Utilizate în combinație acuratețea lor atinge 95%.

Măsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braț‐deget


normal
Pacienții cu diabet în evoluție îndelungată, insuficiență renală sau alte afecțiuni ce determină
calcificări vasculare pot avea artere tibiale incompresibile, determinând presiuni sistolice fals
crescute.
BAP progresivă Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o presiune la nivelul
gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznă‐braț mai mare de 1.4. În aceste situații
este recomandată măsurarea presiunii la nivelul degetului, măsurătoare cu o acuratețe mai mare
BAP severă
deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu devin necompesibile.
BAP precoce Se utilizează o manşetă specială de dimensiuni mici care se montează la nivelul primului sau
celui de‐al doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor de flux.
De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai mică decât cea de la
Analiza curbei de velocitate
Curba velocității arteriale poate fi nivelul gleznei. Indicele deget‐ braț anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals
obținută ultilizând ecografia pozitive utilizând indicele deget‐ braț sunt rare.
Principala limitare a metodei o reprezintă faptul că la pacienții cu diabet manşeta nu poate fi
uneori fixată la nivelul degetelor 1 si 2 datorită leziunilor inflamatorii, ulcerațiilor sau
leziunilor cutanate.
TEHNICILE IMAGISTICE

Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indicație de
revascularizare endovasculară sau chirurgicală.

Testele imagistice folosite sunt:

Angiografia
Ecografie Doppler Color
Angiografia prin rezonanță magnetică nucleară
Angiografia prin computer tomograf
Angiografia
Angiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice,
fiind cea mai accesibilă şi larg răspândită tehnică imagistică. Totuşi această metodă prezintă o
serie de dezavantaje:
• Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterială ‐ sângerare,
infecție, leziuni la nivelul vasului de acces.
• Ateroembolism.
• Reacții alergice la substanța de contrast (0,1%).
• Nefrotoxicitatea substanței iodate de contrast.
• Mortalitate (0,16%).
• Complicații la locul de puncție arterială (pseudoanevrism, hematom, fistulă arterio ‐venoasă).
• Cost ridicat.
Ecografia Doppler color
Ecografia Doppler color a fost propusă ca un test imgistic alternativ angiografiei.
În comparație cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin şi poate oferi majoritatea
detaliilor anatomice esențiale precum şi informații funcționale (gradienții de velocitate la
nivelul stenozei).
Arborele arterial de la nivelul membrel r inferioare poate fi vizualizat cu determinarea
gradului şi localizarea stenozei precum şi măsurarea velocităților arteriale.
Dezavantajele metodei sunt în legătură cu timpul lung de examinare, dependența de operator,
difcultatea de vizualizare a arterele crurale în totalitate.
Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilă în determinarea
localizării leziunii şi în diferențierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.
Angiografia prin rezonanață magnetică nuclear

Rezonanța magnetică nuclear a devenit o metodă acceptată de diagnostic şi stabilire a


planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre. Este utilă în stabilirea
planului terapeutic preintervenție şi în decizia privin modalitatea optimă de revascularizare.
Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de înaltă rezolutie 3D a întregului
abdomen , pelvis şi membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse
unghiuri prin rotație si secționate la diverse nivele.

Rezonanța magnetică ce utilizează substanța de contrast gadolinium a înlocuit în ultima


perioada RMN‐ul fără substanță de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fără
artefacte.
Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu permite examinarea
pacienților cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice
precum şi de examinarea dificilă a pacienților ce suferă de claustrofobie sau a celor care nu
pot fi sedați.
O altă limitare este reprezentată de artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce
depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte
minime).
Angiografia prin computer tomograf

Angiografia prin CT Imbunatateste rezolutia imaginii precum şi dezvoltarea multi‐


slice detector a permis utilizarea computerului tomograf în
diagnosticul şi stabilirea schemei terapeutice a bolii arteriale
periferice.
Computerul tomograf multidetector oferă imagini rapide a
membrelor inferioare şi abdomenului la o rezoluție înaltă.
Limitările metodei sunt reprezentate de utilizarea substanței de
contrast iodate, expunerea la radiații şi dificultățile de
interpretare datorită prezenței depunerilor de calciu.
Prezența stenturilor reprezintă de asemenea o sursă de
artefacte. Angiografia prin RMN
BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE

A. Claudicația
Claudicația reprezintă oboseala, disconfortul sau durerea ce apare la nivelul anumitor grupe musculare în timpul
utilizării mușchilor respectivi datorită ischemie induse de exercițiu.

MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU CLAUDICAȚIE


Clasa I
Pacienții care prezintă simptome de claudicație intermitentă trebuie examinați din punctul de vedere al sistemului
vascular, inclusiv realizarea indicelui gleznă‐braț. (nivel de evidență B);
Pacienții cu simptome de claudicație intermitentă la care indicele gleznă‐braț măsurat în repaus e normal, necesită
determinarea acestuia și după exercițiu (nivel de evidență B);
În cazul pacienților cu claudicație intermitentă, înaintea evaluării pentru decizia de revascularizare e necesar a se
estima o probabiliate mare de îmbunătățire a simptomelor precum și absența altei afecțiuni care ar putea limita
exercițiul fizic, chiar dacă claudicația ar fi ameliorată (nivel de evidență C).
Cilostazol (100 mg oral de doua ori pe zi ) este indicat pentru îmbunătățirea simptomelor și creșterea perimetrului de
mers la pacienții cu boală arterială periferică la nivelul membrelor
inferioare și claudicație intermitentă (în absența insuficienței cardiace) (nivel de evidență A).
Cilostazol‐ul reprezintă o obțiune la toți pacienții cu claudicație ce le afectează stilul de viața ‐ în absența insuficienței
cardiace (nivel de evidență A).

Clasa II
Pentoxifilina (400 mg de trei ori pe zi ) reprezintă a doua alternativă după cilostazol pentru îmbunătătirea perimetrului
de mers la pacienții cu claudicație intermitentă (nivel de evidență A);
Eficacitatea clinică a pentoxifilinei pentru claudicație nu este bine stabilită (nivel de evidență C).
Eficacitatea L‐argininei pentru pacienții cu claudicație intermitentă nu este bine stabilită (nivel de evidență B);
Eficacitatea propionil‐L‐carnitinei sau ginkgo biloba pentru îmbunătătirea perimetrului de mers la pacienții cu
claudicație intermitentă nu e bine stabilită (nivel de evidență B).
Clasa III
prostaglandinele vasodilatatoare per os (beraprost și iloprost) nu sunt eficiente și nu
îmbunătătesc perimetru de mers la persoanele cu claudicație intermitentă (nivel de
evidență A);
Vitamina A nu este recomandată ca tratament pentru pacienții cu claudicație intermitentă
(nivel de evidență C);
Chelatorii (de exemplu acidul etilendiamintetraacetic) nu sunt indicați pentru tratamentul
claudicației intermitente și pot chiar avea reacții adverse importante (nivel de evidență
A)

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CLAUDICAȚIE (figura 3)


PROGRAMULUI TERAPEUTIC DE EXERCIȚIU FIZIC DIN CLAUDICAȚIE:
Rolul clinicianului:
 Stabilirea diagnosticului de boală arterială periferică utilizând indicele gleznă‐braț sau alte evaluări vasculare
obiective.
 Determinarea claudicației ca factorul major ce limitează activitatea fizică.
 Luarea în discuție a raportului beneficiu/risc în cazul alternativelor terapeutice pentru claudicație: tratament
farmacologic, intervențional sau chirurgical.
 Reducerea factorilor de risc pentru ateroscleroză.
 Aducerea în discuție a unui program de exerciții fizice de reabilitare.
Ghidul de exerciții pentru claudicație
Perioada de încălzire este cuprinsă între 5 și 10 minute. Tipul de exercițiu
 Mersul pe bandă rulantă sau pe pistă sunt cele mai eficiente exerciții pentru
claudicație.
 Exercițiul fizic izometric a oferit beneficii în cazul altor afecțiuni cardio‐ vasculare; acest tip de exercițiu
este complementar dar nu poateîinlocui mersul pe jos în claudicație.
Intesitatea
 Inițial covorul rulant este setat la o angulație și viteză care să provoace claudicația în 3 – 5 minute.
 Pacienții vor face acest exercițiu până la apariția claudicației moderate apoi urmează repausul pentru o
scurtă perioadă, până la dispariția simptomelor.
Durata
 Ciclulul exercițiu fizic‐ repaus se repetă de mai multe ori în cadrul unei sesiuni;
 Durata inițială este de 35 de minute de mers intermitent și este crescut la fiecare sesiune cu 5 minute până
ce se ajunge la 50 de minute de mers intermitent.
Frecvența
 Sesiune se repetă de 3‐5 ori pe saptamână.
Rolul coordonatorului direct
 Pe măsură ce pacientul îşi îmbunătățește perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant este modificată prin
creșterea angulației sau vitezei astfel încât să apară durerea în timpul exercițiului.
 Pe măsură ce pacientul își îimbunătățește perimetrul de mers pot să apară simptome cardiace: angină, aritmii care
TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL CLAUDICAȚIEI
Clasa I
Procedurile endovasculare sunt indicate pentru pacienții la care claudicația intermitentă le
afectează stilul de viață personal sau profesional și există elemente clinice ce sugerează o
probabilitate mare de îmbunătațire a simptomatologiei după intervenție, în condițiile în care
a existat un răspuns inadecvat la tratamentul farmacologic sau programul de exercitii fizice
și/sau există un raport risc/beneficiu favorabil (nivel de evidență A);
Procedurile endovasculare sunt recomandate ca și tehnici de revascularizare pentru leziunile
de tip A conform clasificarii TransAtlantic Inter Society (vezi mai jos) , la nivel iliac sau
femuro‐ popliteu (nivel de evidență B);
Gradientul de presiune translezional (cu sau fără vasodilatator) este necesar pentru evaluarea
semnificației stenozelor de 50‐75% la nivelul arterei iliace înainte de intervenție (nivel de
evidență C).
Clasa II a
Stenturile ( sau alte tehnici adjuvante: lasere, cutting ‐ballon, device ‐uri de aterectomie sau
device‐uri termale) pot fi folosite în cazul leziunilor de arteră femurală, poplitee sau tibială
ca terapie de salvare pentru cazurile în care s‐au obținut rezultate suboptimale prin
dilatarea cu balon (exemplu: persistenta gradientului translezional, stenoza reziduală mai
mare de 50% sau disecție limitatoare de flux) (nivel de evidență C);
Clasa II b
Eficacitatea stenturilor, aterectomiei, cutting ‐ballon, device ‐uri termale sau lasere pentru
tratamentul leziuilor arteriale femuro‐poplitee (cu excepția intervenției de salvare în
cazul rezultatelor suboptimale în dilatația cu balon ) nu este clar stabilită (nivel de
evidență A);
Eficacitatea stenturilor acoperite/neacoperite, aterectomiei, cutting ‐ballon, device ‐uri
termale
sau lasere pentru tratamentul leziunilor infrapoplitee cu excepția intervenției de salvare
în cazul rezultatelor suboptimale în dilatația cu balon ) nu este clar stabilită (nivel de
evidență C);

Clasa III
Intervențiile endovasculare nu sunt indicate dacă nu există gradient semnificativ
presional trasstenotic‐ chiar în condițiile administăarii de substanțe vasodilatatoare
(nivel de evidență C);
Montarea per primam de stent nu este recomandată la nivelul arterelor femurale, poplitee
sau tibiale (nivel de evidență C);
Intervențiile endovasculare nu sunt indicate ca tratament profilactic în cazul unui pacient
cu boală arterială periferică asimptomatică (nivel de evidență C).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CLAUDICAȚIE

Clasa I
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul pacienților la care claudicatia intermitentă
provoacă o afectare importantă a stilului de viata personal și profesional, care sunt
neresponsivi la programul de antrenament fizic și terapia farmacologică și la care există
o probabilitate mare de îmbunătățire a simptomatologiei (nivel de evidență B).
Evaluarea riscului cardio‐ vascular preoperator este necesară în cazul pacienților cu boală
arterială periferică la nivelul membrelor inferioare la care este propusă o intervenție
vasculară majoră (nivel de evidență B).
Clasa II b
1. Deoarece prezența bolii aterosclerotice severe ocluzive la pacienții cu vârste mai mici
de 50 de ani este asociată cu rezultate postoperatorii favorabile de durată scăzută,
eficacitatea tratamentului chirurgical nefiind clar stabilită în acest caz (nivel de
evidență B).
Clasa III
1. Intervenția chirurgicala nu este recomandată în cazul pacienților la care viabiliatea
membrului inferior respectiv este afectată (nivel de evidență B).
4 PRACTICA
MEDICALÅ
REFERATE
GENERALE

Boala arterială periferică – paşii necesari


pentru a ne păstra picioarele
Peripheral artery disease – necessary steps for keeping us walking

Șef Lucr. Dr. Camelia DIACONU1,2, Dr. Irina CRÎȘMARU2, Dr. Giorgiana DEDIU1,
Șef Lucr. Dr. Alice BĂLĂCEANU1,3
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, București
2
Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic de Urgenţă, Bucureşti
3
Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan“, Bucureşti

REZUMAT
Boala arterială periferică (BAP) este consecinţa aterosclerozei arterelor mari situate distal de arcul
aortic. Cel mai frecvent simptom este claudicaţia intermitentă. Cel mai folosit instrument de screening al
BAP în medicina primară este determinarea indicelui gleznă-braţ (IGB), recomandată în special pentru
pacienţii cu vârsta peste 70 de ani sau între 50-69 de ani, dacă sunt diabetici ori fumători.
Managementul BAP include renunţarea la fumat, exerciţii fizice, tratament cu statine, terapie
antiagregantă plachetară cu aspirină sau clopidogrel, eventual cilostazol la bolnavii fără insuficienţă
cardiacă. Tratamentul chirurgical se recomandă pacienţilor care nu răspund la tratamentul
medicamentos.

Cuvinte cheie: boala arterială periferică, claudicaţie

ABSTRACT
Peripheral arterial disease (PAD) is a consequence of the atherosclerosis of large arteries located distal
to aortic arch. The most common symptom is intermittent claudication. The most commonly used
screening tool of BAP in primary care is the ankle-brachial index (ABI), especially recommended for
patients older than 70 years or between 50-69 years, if they are diabetics or smokers. Management of
PAD include smoking cessation, exercise, treatment with statins, antiplatelet therapy with aspirin and
clopidogrel, possibly cilo- stazol in patients without heart failure. Surgery is recommended for patients
who do not respond to drug therapy.

Keywords: peripheral artery disease, claudication

Adresă de corespondenţă:
Șef Lucr. Dr. Camelia Diaconu, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic de Urgenţă,
Calea Floreasca nr. 8, sector 1, Bucureşti
E-mail: drcameliadiaconu@gmail.com

240 PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015


PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

În cadrul examenului obiectiv este important


să se determine temperatura bolnavului. Pre-
zenţa febrei poate sugera existenţa unui ulcer
infectat, iar prezenţa tahicardiei și tahipneei
poate sugera diagnosticul de infecţie a piciorului,
neaparentă uneori la examenul obiectiv. Exa-
. menul vascular se efectuează cu pacientul în
La examenul obiectiv se pot constata tegu- decubit și numai după repaus de cel puţin 15
mente reci, lucioase, lipsa pilozităţii în zonele minute. Examenul trebuie să includă inspecţia
afectate (gambe cel mai frecvent), absenţa pul- tegumentelor extremităţilor, examinarea abdo-
sului la arterele distale, eventuale sufluri pe ar- menului, palparea tuturor pulsurilor periferice,
terele iliace, femurale sau poplitee, paloarea auscultaţia eventualelor sufluri, ca și examenul
extremităţilor la ridicarea acestora. Un număr neurologic periferic. Examenul vascular la pa-
mic de bolnavi cu BAP se prezintă cu leziuni de cienţii cu boală arterială periferică relevă de
gangrenă, durere cronică de repaus, pierdere de obicei diminuarea sau absenţa pulsurilor distal
ţesut, elemente care sugerează ischemia critică și de stenozele arteriale, sufluri la locul stenozelor,
care trebuie să direcţioneze bolnavul fără în- lipsa cicatrizării eventualelor ulceraţii în zonele
târziere spre consult de chirurgie. Ischemia cro- cu perfuzie diminuată. Examenul neurologic al
nică a membrelor inferioare care poate ame- membrelor inferioare este important și trebuie
ninţa viabilitatea acestora este adesea rezultatul • claudicaţie la nivelul fesei sau șoldului: să includă testarea sensibilităţii și motricităţii. La
stenozelor arteriale sau ocluziilor care afectează boala aorto-iliacă. Boala aorto-iliacă bi- pacientul cu ischemie acută periferică, pier-
mai mult de un nivel al arborelui arterial. Boala laterală suficient de severă pentru a de- derea sensibilităţii și pierderea progresivă a
izolată la nivelul vaselor tibiale poate pune în termina simptome la nivelul gambelor in- funcţiei motorii sunt semne care indică necesi-
pericol viabilitatea membrelor inferioare la pa- duce adesea disfuncţie erectilă la bărbaţi. tatea unei intervenţii prompte. Pacienţii cu
cienţii diabetici, vârstnici. Stenozele arteriale Sindromul Leriche este o triadă de clau- tromboză acută arterială suprapusă pe o ische-
INVESTIGAŢII PARACLINICE
multiple se asociază cu ischemie severă prin re- dicaţie, absenţa sau diminuarea pulsurilor mie cronică pot avea o toleranţă mai bună, în
ducerea eficienţei circulaţiei colaterale și scă- femurale și disfuncţie erectilă. funcţie de eficienţa vaselor colaterale. Ischemia
Investigaţiile paraclinice utile pentru diag- nostic
derea presiunilor sistolice distale care asigură • claudicaţie la nivelul coapsei: ocluzia ate- sunt angiografia computer tomografică, angiografia cronică poate determina pattern-uri variabile de
perfuzia tisulară. rosclerotică a arterei femurale comune cu rezonanţă magnetică nucleară, angiografia cu pierdere de sensibilitate, care progresează din-
Localizarea durerii poate orienta asupra lo- poate determina claudicaţie în coapsă, substanţă de contrast. În general, spre distal spre proximal pe măsură ce severi-
aceste
calizării anatomice a stenozelor arteriale: gambă sau ambele. metode sunt rezervate pentru pacienţii la care se tatea ischemiei se accentuează. Bolnavii diabe-
• claudicaţie la nivelul gambei: este simp- tici pot avea neuropatie senzitivă asociată, cu
ia în consideraţie intervenţia chirur- gicală, situaţie
tomul cel mai frecvent, descrisă de obicei în care este necesară localizarea exactă reducerea a sensibilităţii vibratorii.
ca durere care apare în timpul mersului și stenozei și cuantificarea ei. Cea mai simplă metodă
se ameliorează sau dispare la repaus. Du- de screening în cabinetul me- dicului de familie
rerea care apare în cele 2/3 superioare este măsurarea indicelui gleznă-braţ (IGB), care
ale gambei se datorează stenozei arterei se obţine făcând raportul dintre tensiunea
femurale superficiale, în timp ce durerea în arterială la nivelul gleznei și cea mai mare
1/3 inferioară a gambei se datorează valoare a tensiunii arteriale sis- tolice la nivelul
stenozelor arterei poplitee. braţului. IGB este o metodă cu sensibilitate
• claudicaţie la nivelul piciorului: se înso- mare, de 90%, și specificitate de 98%. Tensiunea
ţește de obicei de boala ocluzivă a vaselor arterială la nivelul gleznei se obţine prin umflarea
tibiale sau peroniere. Claudicaţia izolată a manșetei tensiometrului deasupra gleznei și
piciorului este mai puţin obișnuită în detectarea puslului arterei dorsale a piciorului
boala arterială periferică. sau arterei tibiale posterioare

242
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

prin ultrasonografie Doppler, pe măsură ce se TRATAMENTUL BAP


dezumflă manșeta tensiometrului. Interpretarea
valorilor IGB se face astfel: Managementul BAP trebuie să includă re-
• IGB ≤ 0,90: boală arterială periferică; nunţarea la fumat, exerciţii fizice, tratament cu
• 0,91-0,99: borderline; statine pentru a atinge o valoare-ţintă a LDL-co-
• 1,00-1,40: valoare normală; lesterolului de 100 mg/dL sau chiar mai puţin,
• > 1,40: artere necompresibile, calcificate, terapie antiagregantă plachetară cu 75-325 mg de
aspirină sau 75 mg de clopidogrel zilnic. Bol-
pacienţi cu diabet zaharat, insuficienţă
navii cu claudicaţie intermitentă severă pot primi
renală cronică.
cilostazol, dacă nu au insuficienţă cardiacă.
Determinarea indicelui gleznă-braţ este in-
Modificarea stilului de viaţă este esenţială și trebuie
dicată la toţi pacienţii cu pulsuri periferice di-
să includă un program regulat de exer- ciţii fizice
minuate sau absente, la cei cu vârsta peste 70 și mers pe jos. În majoritatea studiilor,
de ani sau la cei cu vârsta între 50-69 de ani, programul de exerciţii fizice a constat în exerciţii
dacă sunt diabetici sau fumători. ale membrelor inferioare sau mers pe bandă ru-
Există în general o corelaţie bună, deși nu ab- lantă timp de 30 de minute, de 2-3 ori/săp-
solută, între simptome și localizarea/severitatea tămână. Un review a găsit că programele de
bolii arteriale periferice, severitatea fiind esti- exerciţii fizice supervizate sunt echivalente cu
mată în funcţie de valoarea IGB (6-8): claudicaţie angioplastia percutană în ameliorarea distanţei de
– IGB 0,4-0,9, durere de repaus – IGB 0,2- mers și a calităţii vieţii la pacienţii cu clau- dicaţie
0,4, pierdere tisulară (ulcer, gangrenă) – IGB 0-0,4. intermitentă (13). Nu există însă dovezi că
Întrucât boala arterială periferică este o mani- programele de exerciţii fizice ameliorează valorile
Stadiul 1: fără festare a aterosclerozei sistemice, un IGB mic IGB sau mortalitatea generală (14). Deși nu
• simptome.
este, de asemenea, predictiv pentru un risc există studii randomizate pentru determi- narea
• Stadiul 2: claudicaţie intermitentă.
crescut de mortalitate cardiovasculară și de beneficiului renunţării la fumat în rândul
• Stadiul 2A: fără durere de repaus, însă cu
orice cauză (9-11), ca și de dezvoltare a calci- pacienţilor cu BAP, datele observaţionale arată că
claudicaţie la o distanţă de mers > 200 m. ficărilor arterelor coronare (12). renunţarea la fumat se asociază cu creșterea
• Stadiul 2B: fără durere de repaus, însă cu
Investigaţii de laborator: nu există un bio- timpului de mers la pacienţii cu BAP și claudicaţie
claudicaţie la distanţă < 200 m. marker specific pentru boala arterială periferică. (15).
• Stadiul 3: durere nocturnă și/sau de repaus.
Analizele de rutină sunt hemograma, profilul Tratamentul cu statine ameliorează ușor
• Stadiul 4: necroza și/sau gangrena extre-
lipidic și, dacă este posibil, homocisteina, lipo- claudicaţia, în plus faţă de scăderea nivelului li-
mităţii. proteina A și proteina C reactivă. pidelor serice (16). Un studiu randomizat dublu
Clasificarea BAP orb a comparat 10 mg și 80 mg de atorvastatină
Cele mai folosite clasificări ale BAP sunt cu placebo (17). Pacienţii care au primit 80 mg
clasi- de statină au avut cea mai bună ameliorare a
ficarea Fontaine și clasificarea Rutherford. distanţei de mers fără durere după 12 luni de
Clasificarea Fontaine: tratament; cu toate acestea, rezultatele nu au
fost semnificative statistic. BAP trebuie tratată ca și
Clasificarea Rutherford: echivalent de boală coronariană, chiar la pacienţii
Stadiul 0: asimptomatic. asimptomatici, care trebuie să pri- mească
Stadiul 1: claudicaţie ușoară. tratament hipolipemiant pentru obţi- nerea unui
Stadiul 2: claudicaţie moderată. LDL-colesterol de 100 mg/dL sau mai puţin (16).
Stadiul 3: claudicaţie severă. Deși nici aspirina, nici clopidogrelul nu ame-
Stadiul 4: durere de repaus. liorează simptomele claudicaţiei, terapia anti-
Stadiul 5: ulceraţie ischemică care nu de- plachetară este recomandată pentru reducerea
pășește degetele piciorului. riscului de infarct miocardic, accident vascular
Stadiul 6: ulcere ischemice severe sau gan- cerebral sau deces de cauză vasculară la pacienţii
grenă. cu BAP simptomatică. Aspirina, în doză de 75-
325 mg zilnic, și clopidogrelul 75 mg/zi sunt
considerate sigure și eficiente (18). Într-un studiu
randomizat pe pacienţi cu ateroscleroză, dintre
care aproximativ 1/3 aveau BAP simpto- matică,
clopidogrelul a demonstrat o reducere a riscului
relativ cu 8,7% în comparaţie cu 325 mg

243
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

de aspirină (19). Totuși, deoarece acest trial nu a pacienţii cu BAP. Un studiu randomizat controlat
fost conceput pentru a compara clopidogrelul care a comparat 10 mg de ramipril cu placebo la
cu aspirina la pacienţii cu BAP, aspirina în doză de pacienţii cu claudicaţie intermitentă a găsit că
81 mg pe zi este considerată terapia de primă acesta crește cu 77% distanţa de mers fără du-
linie. Clopidogrelul poate înlocui aspirina la pa- rere și cu 123% distanţa maximă de mers în
cienţii cu contraindicaţii și la cei care prezintă grupul de pacienţi care a primit tratament timp de
evenimente cardiovasculare în timpul trata- 6 luni (22).
mentului cu aspirină. Tratamentul chirurgical se ia în consideraţie la
Inhibitorul de colinesterază cilostazol supri- bolnavii care nu răspund la exerciţii fizice și
mă agregarea plachetară și este un vasodilatator tratament farmacologic.
direct arterial. S-a dovedit că ameliorează clau-
dicaţia și crește distanţa maximă și distanţa de mers
PROGNOSTICUL BAP
fără durere la pacienţii cu BAP cu cel puţin 50%,
în comparaţie cu placebo și pentoxifilina. Un IGB mic este un predictor independent
Cilostazolul nu influenţează mortalitatea ge- pentru evenimente cardiovasculare secundare
nerală la pacienţii cu BAP și este contraindicat la (23). Un IGB mai mic de 0,9 se asociază cu o
bolnavii cu insuficienţă cardiacă (20,21). Cilos- creștere de 2-4 ori a riscului relativ pentru
tazolul poate fi administrat împreună cu aspirină evenimente cardiovasculare și mortalitate de
și clopidogrel. orice cauză (24).
Ramiprilul, un inhibitor al enzimei de con-
versie a angiotensinei, poate fi benefic pentru

BIBLIOGRAFIE
1. Hirsch A.T., Criqui M.H., Treat-Jacobson peripheral arterial disease. N Engl J Med 14.Watson L., Ellis B., Leng G.C. Exercise
D., et al. Peripheral arterial disease 2010; 362:470. for intermittent claudication. Cochrane
detection, awareness, and treatment in 8. Parmenter B.J., Raymond J., Dinnen P.J., Database Syst Rev
primary care. JAMA 2001;286(11):1317- et al. Preliminary evidence that low 2008;8(4):CD000990.
1324. ankle-brachial index is associated with 15.Girolami B., Bernardi E., Prins M.H., et
2. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., reduced bilateral hip extensor strength and al. Treatment of intermittent claudication
et al. TASC II Working Group. Intersociety functional mobility in peripheral arterial with physical training, smoking cessation,
consensus for the management of disease. J Vasc Surg 2013; 57:963. pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis.
peripheral arterial disease. J Vasc Surg 9. Ankle Brachial Index Collaboration, Arch Intern Med 1999;159(4):337-345.
2007; 45(suppl S):S5-S67.
Fowkes F.G., Murray G.D., et al. Ankle 16.Paraskevas K.I., Wierzbicki A.S.,
3. Pasternak R.C., Criqui M.H., Benjamin
brachial index combined with Framingham Mikhailidis D.P. Statins and noncardiac
E.J., et al. American Heart Association.
Risk Score to predict cardiovascular events vascular disease. Curr Opin Cardiol 2012;
Atherosclerotic Vascular Disease
and mortality: a meta-analysis. JAMA 27(4):392-397.
Conference: Writing Group I: epidemiology.
Circulation. 2004; 109(21):2605-2612. 2008; 300:197. 17.Mohler E.R. III, Hiatt W.R., Creager
4. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R., et 10.Leng G.C., Fowkes F.G., Lee A.J., et al. M.A. Cholesterol reduction with
al. American Association for Vascular Use of ankle brachial pressure index to atorvastatin improves walking distance in
Surgery; Society for Vascular Surgery; predict cardiovascular events and death: a patients with peripheral arterial disease.
Society for Cardiovascular Angiography cohort study. BMJ 1996; 313:1440. Circulation 2003; 108(12):1481-1486.
and Interventions; et al. ACC/AHA 2005 11.O’Hare A.M., Katz R., Shlipak M.G., et al. 18.2011 Writing Group members; 2005 Writing
guidelines for the management of patients Mortality and cardiovascular risk across Committee members; ACCF/AHA Task
with peripheral arterial disease (lower the ankle-arm index spectrum: results Force members. 2011 ACCF/AHA focused
extremity, renal, mesenteric, and abdominal from the Cardiovascular Health Study. update of the guideline for the
aortic): executive summary. J Am Coll Circulation 2006; 113:388. management of patients with peripheral
Cardiol 2006;47(6):1239-1312. 12.Allison M.A., Laughlin G.A., Barrett- artery disease (updating the 2005
5. Szilagyi D.E., Schwartz R.L., Reddy Connor E., Langer R. Association guideline). Circulation 2011; 124(18):2020-
D.J. Popliteal arterial aneurysms. Their between the ankle-brachial index and 2045.
natural history and management. Arch future coronary calcium (the Rancho 19.CAPRIE Steering Committee. A
Surg 1981; 116:724. Bernardo study). Am J Cardiol 2006; randomised, blinded, trial of clopidogrel
6. Vierron E., Halimi J.M., Giraudeau B. 97:181. versus aspirin in patients at risk of
Ankle-brachial index and peripheral arterial 13.Frans F.A., Bipat S., Reekers J.A., et ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;
disease. N Engl J Med 2010; 362:471. al. Systematic review of exercise 348(9038):1329-1339.
7. Mahé G., Le Faucheur A., Noury-
training or percutaneous transluminal 20.Pande R.L., Hiatt W.R., Zhang P., et al. A
Desvaux B. Ankle-brachial index
angioplasty for intermittent claudication. pooled analysis of the durability and
and
Br J Surg 2012;99(1):16-28. predictors of treatment response of
244 cilostazol in patients with intermittent
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

claudication. Vasc Med quality of life among patients with peripheral 24. Criqui M.H., Alberts M.J., Fowkes F.G., et
2010; 15(3):181-188. artery disease and intermittent al. American Heart Association Writing
21.Thompson P.D., Zimet R., Forbes W.P., et claudication: a randomized controlled trial. Group 2. Atherosclerotic Peripheral
al. Meta-analysis of results from eight JAMA 2013;309(5):453-460. Vascular Disease Symposium II: screening
randomized, placebo-controlled trials on 23. O’Hare A.M., Katz R., Shlipak M.G., et al. for atherosclerotic vascular diseases:
the effect of cilostazol on patients with Mortality and cardiovascular risk across should nationwide programs be instituted?
intermittent claudication. Am J Cardiol the ankle-arm index spectrum: results [published correction appears in Circulation.
2002; 90 (12):1314-1319. from the Cardiovascular Health Study. 2009;119(25):e604]. Circulation
22.Ahimastos A.A., Walker P.J., Askew C., Circulation 2006;113(3):388-393. 2008;118(25):2830-2836.
et al. Effect of ramipril on walking times
and

Vizitaţi site-ul

SOCIETĂȚII ACADEMICE DE MEDICINĂ A


FAMILIEI
www.samf.ro
245
CONCLUZII
Concluzionăm că, în urma unui program de exerciţii
supravegheat, femeile au avuut o îmbunătăţire mai mică a PWT
decât bărbaţii, şi nici bărbaţii, nici femeile nu au avut o
îmbunătăţire la programul de 6 minute de mers pe jos. În plus,
bărbaţii obezi şi pacienţii cu COT inferior au fost cel mai puţin
responsivi la exerciţii.

Semnificaţia clinică este că poate fi necesară o doză mai


mare de exerciţii fizice pentru îmbunătăţirea atât la femei cât ţi
la bărbaţii obezi, în special dacă rezultatul dorit este creşterea
rezistenţei la programul de 6 minute de mers pe jos.