PREZENTARE DE CAZ

INFECTIE CONGENITALA CU CMV

DR ANTON DANA
 L.I, 10 luni, mediu rural
DI: 8.05.2007 DE: 18.05.2007
MI: - febra( 38,5º C)
- scaune semiconsistente cu mucus
- tuse productiva
- wheezing
AHC: - mama IIIG IIP (35 ani), IA spontan in
primul trimestru
- gusa nodulara
- tata (39ani) declarativ sanatosi
- 1 sora (7 ani)
Neaga contactul cu persoane cu TBC.
APF- al 2- lea copil, op cezariana, VG= 40 sapt,
GN= 4100g, Apgar= 9, T= ?, alimentat natural
10 luni.
Diversificat la 4 luni, corect.
Profilaxia rahitismului: Vigantol 2pic/zi.
Vaccinat conform schemei IOMC.
APP: - Infectii CRS repetate ( ~ 4epis)-
Augmentin
- 9 luni – Pneumonie interstitiala
- Otita congestiva US
CVM- casa, 4pers/ 4 camere
Neaga fumatul si consumul de alcool.
 ISTORICUL BOLII
Debut brusc cu aproximativ 48 ore anterior
internarii cu febra, tuse productiva si
scaune semiconsistente cu mucus (6
scaune).
In perioada 18.04 – 25.05.2007 a fost
internat pt pn interstitiala, BDA, anemie
feripriva, otita medie congestiva acuta US.
EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXAMENUL OBIECTIV
Stare generala: buna, afebril; Talie:76 cm
(T= +3,4DS), G: 11Kg(G=2,3DS), Pc- 47cm,
Pt- 48cm, Pa- 44cm
Stare de nutritie: IP= 1,08
Stare de constienta: pastrata
Facies – simetric, normal conformat, bose
frontale
Tegumente – palide, curate, elastice, subtiri
Mucoase - discretă congestie faringiană
Fanere - normal conformate şi implantate
EXAMENUL CLINIC GENERAL
Sistem ganglionar- superficial nepalpabil
Sistem muscular- normotrof, normokinetic,
discret hipoton
Sistem osteo- articular- aparent integru,
articulatii, FA- 2/2cm, normotensiva
Aparat respirator-weezing, torace normal
conformat, excursii costale simetrice bilateral,
sonoritate pulmonara normal transmisa,
ronflante si sibilante pe ambele arii pulmonare ,
FR- 48/min
Aparat cardio- vascular- arie precordiala normal
conformata, soc apexian in sp V ic pe lmc,
zgomote cardiace ritmice fara sufluri
supraadaugate, artere periferice pulsatile,
extremitati calde, AV- 120bat/min
EXAMENUL CLINIC GENERAL
Aparat digestiv - abdomen suplu, depresibil,
mobil cu mişcările respiratorii,nedureros la
palpare,tanzit intestinal accelerat
F,căi biliare – ficat la 2 cm sub rebord
- splina nepalpabila
Aparat uro-genital - rinichi nepalpabili, ,
micţiuni fiziologice, urini normocrome, OGE
de aspect normal
SNC,endocrin, organe de simţ – intarziere
in dezvoltarea psiho- motorie (tine capul- 6
luni, sta in sezut – 10 luni), fără SCM. Stare
de constienta pastrata.
 DIAGNOSTIC PREZUMTIV
1. BRONSIOLITA ACUTA
2. RETARD PSIHO- MOTOR
3. OBS. ANEMIE
 PARACLINIC
L- 8700/mm VSH- 30mm/h
- PN- 26% CRP – prezent
- L – 70% Fg- 3,54g/l
- M – 4% Fe- 48у%
H – 4.420.000/mm TGP- 72U/l
Hb – 9,6g/dl Glicemie- 1,08g/l
Ht – 29,3% Uree- 0,31g/l
VEM – 66μ3
HEM- 21,8pg
CHEM- 32,8%
T- 389.000/mm
 Ig A seric- 70mg/dl (VN: 70- 400)
Ig M seric- 84mg/dl (VN: 50- 240)
Ig G seric- 590mg/dl (VN: 700- 1600)
Ex urina
- Albumina- absent
- Sediment- relativ frecvente leucocite
libere si grupate, rare celule epiteliale
plate
Urocultura- 9 leuc/ mm
~20.000 bact/ml. Flora mixta Gram neg
 MF- OP- absent
- CL – prezent

Coprocitograma- PMN, flora bacteriana

relativ monomorfa, prezent Campylobacte

Coprocultura
- Salmonella
- Shigella culturi negative
- Yersinia
 Radiografia toracica
Infiltratie interstitiala perihilara si hilara
bilaterala.
Ex ORL- Rinofaringita acuta
Examen genetic
Macrosomie ( T= +3,4DS; G= +2,3DS)
Dismorfie faciala relativa ( Pc normal)
Fante palpebrale scurte, micrognatism, par
blond, tegumente infiltrate.
- Rec:- Rg varsta osoasa
- Echografie viscerala
- Dozare hormoni tiroidieni
 UTSH= 1,30 mui/ml(VN: 0,40- 3,45)
T3= 1,50 ng/ml (VN: 0,60- 1,85)

Radiografia de pumn- normal

Echografia abdominala
Ficat – ecostructura omogena. Colecist-
cudat corporeal, alitiazic. Pancreas,
splina- fara modificari echo. VU – in
repletie, aspect normal. Rinichi echo
normali.
 Ex NPI
Intarziere usora in achizitia neuromotorie
- Rec: - program de kinetoterapie
- encephabol 4ml/zi, 20 zile/ luna

Ex psihologic
Retard mediu in dezvoltarea psiho- motorie.

Ex oftalmologic – FOAO normal

Ac anti Toxoplasma Ig M- negativ
Ac anti Toxoplasma Ig G- negativ
Ag HBs- negativ
AC anti HVC- negativ
CMV – ELISA Ig M- POZITIV (1/100)
CMV- ELISA IgG- POZITIV (1/200)
MAMA
CMV- ELISA IgM – POZITIV (1/200)
CMV- ELISA IgG- POZITIV (1/100)
SORA
CMV- ELISA IgM- POZITIV (1/50)
CMV – ELISA IgG- POZITIV (1/25)
TATA
CMV- ELISA IgM- negativ
CMV- ELISA IgG- negativ
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. INFECTIE CONGENITALA CU CMV
2. DIAREE ACUTA CU

CAMPYLOBACTER JEJUNI
3. BRONSIOLITA ACUTA
4. DEFICIT IMUN Ig G
5. RETARD PSIHOMOR
6. LAMBLIAZA
7. ANEMIE FERIPRIVA
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. INFECTIE CU CMV
Avort spontan in primul trimestru?
Hipotonie
Ficat la 2 cm sub rebord
Intarziere in dezvoltarea psiho- motorie
Transaminaze crescute
CMV- ELISA- IgM si IgG pozitiv la mama
CMV- ELISA- IgM si IgG pozitiv la copil

2.DIAREE ACUTA CU CAMPYLOBACTER

JEJUNI
Scaune semiconsiste cu mucus
Coprocitograma: C. jejuni
 DIAGNOSTIC POZITIV
3. BRONSIOLITA ACUTA
Wheezing
Tuse productiva
Ronflante si sibilante bilateral
Rg toracica- infiltratie interstitiala hilara si
perihilara bilateral
Sdr inflamator prezent

4. DEFICIT IMUN DE IgG

Infectii respiratorii recidivante
IgG- 590mg/dl (VN: 700- 1600mg/dl)
 DIAGNOSTIC POZITIV
5.RETARD PSIHOMOTOR
Tine capul la 6 luni
Sta in sezut la 10 luni

6. LAMBLIAZA
MF- CL- prezent

7. ANEMIE FERIPRIVA
Tegumente palide
Hb, Ht, VEM, HEM, Fe scazute
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. TOXOPLASMOZA CONGENITALA
Zoonoza produsa de Toxoplasma gondii
Transmitera se face doar in conditiile in care
gravida a devenit seropozitiva in timpul sarcinii
Risc crescut daca infectarea mamei s- a produs
in primele luni de gestatie
Riscul de imbolnavire a urmatorului copil este
zero
Clinic: icter, hepatosplenomegalie,calcificari
intracraniene,hidrocefalie,microcefalie, convulsii,
corioretinita
Paraclinic: Ac antiToxoplasma pozitivi
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
2. HERPES SIMPLEX TIPURILE 1, 2, 6 –
- clinic se constata icter (deseori intens),
HSM, sdr.hemoragic (petesii si echimoze,
hemoragii digestive), manifestari
cutaneomucoase caracteristice (vezicule
herpetice tipice, grupate in buchete, pe
fata , trunchi sau membre, si la nivelul
mucoaselor), ulceratii corneene, simptome
neurologice, tulburari digestive
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
3. RUBEOLA CONGENITALA
 clinic: in ¼ din cazuri apare icter precoce si
persistent, hepatomegalie precoce, spenomegalie;
 sdr.GREGG- surditate(87%),boala congenitala de
cord(46%), retard mental sever(38%), cataracta sau
glaucom(34%)
 biologic apare pe prim plan sdr. de colestaza, teste
inflamatorii pozitive, transaminaze crescute; dg este
evocat de asocierea simptomelor clinice si biologice
de hepatita cu malformatii ( cardiace , oculare,
neurologice)
 Dg pozitiv:izolarea virusului rubeolic din secretiile
orofaringienesi urina, detectia Ac specifici IgM din
sangele c.o. si persistenta postnatala a titrurilor
ridicate de Ac antirubeolici
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4.HEPATITE A, B, C
- serologie pozitiva pentru mama
- clinic: hepatomegalie, icter,
- paraclinic: bilirubina si transaminaze
crescute
- identificarea particulelor virale prin
microscopie elecronica, evidentierea
antigenelor virale, evidentierea Ac fata de
Ag virale
 DIAGNOSTIC DIFERENTIL
5. SIFILIS CONGENITAL
- transmiterea transplacentara a spirochetei
Treponema palidum
- mama cu serologie pozitiva pentru lues
- clinic: rinita persistenta (unilaterala),
hepatosplenomegalie, limfadenopatie, anemie,
icter, ascita,corioretinita, osteocondrita si
periostita, greutate mica la nastere, placenta
foarte mare
- teste de diagnostic:
- netrponemice: VDRL
- treponemice: FTA- Abs, MHA- TP
- teste fals pozitive: hepatita, mononucloza, boli
autoimune sau ale tes conjuctiv, endocardita
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
6. INFECTIA HIV
- extrem de greu de sustinut
- serologia pozitiva pentru Ac antiHIV (ELISA,
Westernblott)nu permite diagnosticul decat
peste varsta de 1 an, dupa unii autori abia dupa
varsta de 15- 18 luni
- cea mai sigura metoda de dg- ARN –HIV prin
metoda PCR sau culturi virale pozitive din
limfocitele periferice
- spre varsta de 1 an, prezenta Ig A specifice
antiHIV reprezinta un test pozitiv
 TRATAMENT
7X 160 ml Mo8% + 5% G
5X 160 ml Mo8% +5% G
3X1mas Novalac AD
2X10g BCD

ERITOMICINA- 400mg/ 4
Smecta plicI/2
Paracetamol 1/4tbX4
Fluimucil 100mg/2
Prednison 20mg/4
Ventolin 1puf X4
Isoprinosine cp I
 EVOLUTIE

Fenomenele respiratorii au inregistrat o

evolutie favorabila (nu mai prezenta febra,
wheezing, tuse productiva)
Scaunele s- au normalizat
Sechele tardive: - surditate,
- calcificari cerebrale
- retinopatie
 PROGNOSTIC
Aproape 90% dintre copiii cu infectie congenitala simptomatica
dezvolta afectiuni ale SNC si tulburari auditive in anii urmatori.

Copiii cu infectie subclinica au o evolutie mai buna. In evolutie

pot sa apara tulburari auditive ( pana la surditate) 5-10%
,corioretinite (3-5%) si alte manifestari mai rare ca deficitele
neurologice.

Riscul sechelelor creşte în cazul precocităţii infectării: în cazul

infectării în:
- I trimestru prezenţa sechelelor neurosenzoriale se
atestă în 35-45% cazuri,
- II trimestru – în 8-25% cazuri,
- III trimestru – 0-7% cazuri
 Recomandari la externare
Alimentatie: 1 pranz X180 ml supa zarzavat +
10g CM, 2X 150g orez fiert cu 2X 10g CM, 3X
160ml mo 8% +5% G cu 3x 5 masuri Novalac
AD; banana;
Va reveni treptat la alimentatia corespunzatoare
varstei sub supravegherea MF
Tratamentul anemiei cu Pharma Ferrum
7picX3/zi, timp de 3luni (dupa 2 sapt de la
externare)
Controlul reticulocitelor peste 10 zile si a Hb, Ht
si constantelor eritrocitare peste 1 luna de la
inceperea tratamentului
Profilaxia rahitismului conform schemei IOMC
Tratamenul lambliazei cu Zentel 200mg/ zi, 5
zile
 Recomandari la externare

Tratament cu Liv 52- 5ml X2/zi, 1luna

Encephabol – 2mlX2/zi, 20zile/luna
Control periodic al transaminazelor si
functiei renale
Tratament cu Ganciclovir 50 mg ivX2/zi
(administrat la 12 ore interval, timp de 1
ora), 14- 21zile
Control oftalmologic periodic
PARTICTLARITATEA CAZULUI
 BOALA INCLUZIILOR
CITOMEGALICE
Virusul citomegalic face parte din grupa virusurilor
herpetice
 CMV se replica doar in fibroblaste (nu in
celulele epiteliale). Are ca efect citopatologic
incluzia intranucleara si intracitoplasmatica intr-
o celula de dimensiuni mari
CMV este specific speciei si nu se
transmite prin vectori
Se transmite doar prin- contact
interpersonal
- Sange
- Produse de sange
Majoritatea formelor clinice sunt
asimptomatice, iar formele grave se
intalnesc la gazdele cu imunitate
compromisa
Daca gravida se imbolnaveste in oricare
moment al sarcinii – transmite virusul
fatului intr- un procent de 30- 40%
 Nou nascutul dobandeste infectia virala de la
mama: - intrauterin ( transmitere
verticala)
- perinatal (intrapartum sau imediat postnatal)

Aproximativ 40-60% din copiii alimentati la san,

timp de cel putin o luna, de catre mame
seropozitive, se infecteaza cu VCM.
Infectia intrapartum poate ramane asimptomatica,
dar cea dobandita prin sange este grava
(anemie,trombocitopenie,hepatosplenomegalie)

Cresterea redusa in greutate, adenopatia, eruptia

tegumentara, hepatita , anemia, limfocitoza
atipica pot fi prezente, iar excretia VCM persista
adesea de la cateva luni la cativa ani.
Forma simptomatica se manifesta la 2
saptamani: - greutate mica la nastere
- Icter
- hepatosplinomegalie
- petesii
- anemie
- trombocitopenie persistenta
- hiperbilirubinemie mixta
- valori crescute ale
transaminazelor
Forma mai putin severa- microcefalie
- corioretinita
- calcificari
periventriculare
- retard mental
- surditate
 Corioretinita
- retinita progresiva necroza infiltrat
perivascular cu hemoragii dezlipire de retina
CALCIFICARI PERIVENTRICULARE
 Infectie pulmonata cu CMV
- la copii imunodeprimati – mortalitalitate de 90%
- rx- infiltrat interstitial bilateral
 Boala intestinala cu CMV
- esofagita, gastroduodenita, stenoza pilorica,hepatita, colecistita
 DIAGNOSTIC POZITIV
Metode indirecte
- prezenta Ac in sangele mamei
Metode directe
- antenatal- recoltarea de lichid amniotic
prin amniocenteza
- Punerea in evidenta prin cultura virusului
- Punerea in evidenta a Ag virale: pp65( poate
indica daca virusul e in faza replicativa/inactiv)
- Punerea in evidenta prin amplificare genica PCR
Cultura din sange/urina
Biopsie (plaman/ stomac)
 TRATAMENT
GANCICLOVIR
- Dupa patrunderea in celula infectata viralcu
CMV, ganciclovirul este convertit la
ganciclovir trifosfatde catre CMV
- Ganciclovirul trifosfat inhiba sinteza de
AND viral
Tratament - inductie: 5mg/kg IV, administrat
timp de 1 ora, la interval de 12 ore, 14-
21zile
- intretinere: 5mg/kg/zi IV, in timp
de 1 ora, in fiecare zi timp de 7 zile
6mg/kg/zi timp de 5
zile pe sapt
 TRATAMENT
FOSCARNET
- tratament de inductie: 180mg/kg/zi, in 3
prize, 14- 21 zile, in piv
- tratament de intretinere: 90-120mg/kg/zi, in
1-3 prize, in piv
- Coadministrarea cu drouri nefrotoxice
creste nefrotoxicitatea
pentamidina iv
hipocalcemie
IMUNOGLOBULINE iv- 400mg/ kg/zi