Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GASTROESOFAGIAN
(RGE)
RGE - primar
- secundar
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
Prevalenţa şi incidenţa
Patogenia BRGE
1. Incompetenţa sfincterului esofagian inferior (SEI)
- permite accesul conţinutului gastric iritant în esofagul inf.,
consecinţa: - presiunii bazale scăzute a SEI
- relaxării tranzitorii a SEI, fără legătură cu deglutiţia
(noaptea, după mese prin distensie gastrică, după anum. medicam.)
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
La pacienţii cu HH:
evac. esofagiană conţ. acid refluat întârziată,
competenţa SEI scăzută (fiind extraabdominal, iese de sub
influenţa presiunii intraabdominale şi a pilierilor) .
HH prin rostogolire
HH prin alunecare
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
6. Refluxul biliar
- reflux duodeno-gastro-esofagian agravează BRGE
( esofag Barrett). Acizii biliari au rol sinergic in BRGE.
SIMPTOMATOLOGIE
-pirozis,
-regurgitaţii acide,
-eructaţii,
-epigastralgii.
2/3 din pac. esofagită au intoleranţă la cafea,
sucuri de fructe, alcool, ciocolată, grăsimi.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
SIMPTOMATOLOGIE
-dureri faringiene
-Disfonie
-otalgie
-dureri toracice neanginoase (NCCP)
-palpitaţii
-tuse nocturnă
-astm nocturn (bronhospasm)
-wheezing/dispnee
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
SIMPTOMATOLOGIE
- dureri toracice,
- fenom. respiratorii,
SIMPTOMATOLOGIE
4. H.H. asociată
- disfagie,
EXPLORĂRI PARACLINICE
EDS cu biopsie
Manometria esofagiană
Bilimetria pe 24 ore
Scinfigrafia
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
EDS cu biopsie
1. EDS cu biopsie
Clasificarea Savary - Miller (1974):
1. EDS cu biopsie
Clasificarea Savary - Miller (1974):
1. EDS cu biopsie
Clasificarea Savary - Miller (1974):
1. EDS cu biopsie
Clasificarea Savary - Miller (1974):
1. EDS cu biopsie
Clasificarea Savary - Miller (1974):
EDS cu biopsie
Clasificarea "MUSE":
EDS cu biopsie
2. Ex. radiologic
eso-gastro-duodenal cu subst.de
contrast va fi:
- complet,
- în ortostatism şi în pozi-
ţiile tipice (Trendelenburg),
2. Examenul radiologic
3. Manometria esofagiană
Aprec. fcţ. mot. SES, corp. esof. şi SEI.
Tehnică:
- cateter manometric nasogastric ,
- presiunea de repaus (tonus) SEI
- retragerea cateterului în esofag
măsurând răspunsul peristaltic
şi relaxarea SEI la deglutiţie.
3. Manometria esofagiană
Fiziologic:
- starea de repaus esofagian - absenţa contracţiilor corpului esofagian şi
tonicitatea sfincterelor,
- în timpul deglutiţiei - contracţii esofagiene şi relaxarea sfincterelor.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
Manometria intraoperatorie
4. pH – metria
- Măsurarea pH-ului 24 de ore - test de rutină pentru BRGE.
Tehnică:
- sondă de pH plasată la 5 cm deasupra SEI, timp de 24 ore;
(normal sub 5% valori pH 4, patol. > 30 sec.).
- val. pH 7 - reflux alcalin, corelat cu rez. pH-metriei gastrice.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
5. Bilimetria
- măsurarea spectrofotometrică a conţ. bilirubină lumen esofag;
studiu pH.
-- Bilitec
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
6. Scintigrafia
Tehnică:
- pacientul bea 100 cc de apă conţinând
3mCi Tc 99m;
- la fiecare 5 min. imagini scintigrafice
care evid. nivelul evacuării gastrice:
- normal scădere lină, cu radioactiv.
reziduală esof. < 5% după 15 sec;
- în BRGE tranzit norm., apoi
radioactiv.esof. creşte şi a stom. scade.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
COMPLICAŢIILE
REFLUXULUI
GASTROESOFAGIAN
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
ESOFAGITA DE REFLUX
CEA MAI FRECVENTĂ COMPLICAŢIE
CONSECINŢA ACŢIUNII SUCULUI
GASTRIC ACID ŞI/SAU ALCALIN PE
MUCOASA ESOFAGIANĂ CARE ESTE
LIPSITĂ DE ELEMENTE DE PROTECŢIE
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
ESOFAGITA DE REFLUX
ANATOMIE PATOLOGICĂ
LEZIUNILE: EDEM,
CONGESTIE, ULCERAŢII
DE REGULĂ SUNT
SUPERFICIALE ŞI RAREORI
PROFUNDE - REACŢIE
INFLAMATORIE ŢESUT FIBROS
STENOZĂ
MECANISM =
IMPOSIBILITATEA EVACUĂRII
PRIN CONTRACŢIA ESOFAGULUI
A CONŢINUTULUI REFLUAT +
INEFICIENŢA NEUTRALIZĂRII
PRIN SALIVĂ A EXCESULUI DE
ACID
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
ESOFAGITA DE REFLUX
MANIFESTĂRI CLINICE
DISFAGIE
ODINOFAGIE
PIROZIS
DURERE EPIGASTRICĂ ŞI RETROSTERNALĂ
SIALOREE
DISPNEE
TUSE
ESOFAGITA DE REFLUX
DIAGNOSTIC
ENDOSCOPIA
CLASIFICAREA SAVARY-MILLER
STENOZA ESOFAGIANĂ
INCIDENŢA = 10-15%
RGE INFLAMAŢIE CRONICĂ
FIBROZĂ
EVOLUŢIE FOARTE SCURTĂ
UNEORI CUPRINDE ÎNTREG ESOFAGUL
DILATAŢIE SUPRASTRICTURALĂ
DE REGULĂ, STENOZA ESTE SCURTĂ,
CONCENTRICĂ, CU CONTUR REGULAT,
SITUATĂ ÎN VECINĂTATEA JONCŢIUNII ESO-
GASTRICE
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
STENOZA ESOFAGIANĂ
MANIFESTĂRI CLINICE
DISFAGIA - CARACTER PROGRESIV
SIALOREE
REGURGITAŢII
DURERE
STENOZA ESOFAGIANĂ
DIAGNOSTIC
EXAMEN RADIOLOGIC
ENDOSCOPIE CU BIOPSIE
ESOFAGUL BARRETT
(ENDOBRAHIESOFAGUL)
ESOFAGUL BARRETT
ANATOMIE PATOLOGICĂ
CLASIFICARE
- Barrett lung (long segment Barrett’s esophagus
- L.S.B.E.) - joncţiunea la peste 3 cm de cardia
- Barrett scurt (short segment Barrett’s
esophagus - S.S.B.E.) - joncţiunea situată sub 3
cm de cardia
- Barrett microscopic - zone de metaplazie
izolată situate la diferite niveluri, inclusiv pe linia
Z
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
ESOFAGUL BARRETT
ANATOMIE PATOLOGICĂ
HISTOLOGIC
- tip joncţional
- tip fundic
- tip intestinal
specializat (APUD)
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
ESOFAGUL BARRETT
TABLOU CLINIC
PIROZIS
DURERE TORACICĂ
REGURGITAŢII
DISFAGIE (stenoză)
ESOFAGUL BARRETT
COMPLICAŢII
ADENOCARCINOMUL - RISC DE 40 ORI
MAI MARE DE TRANSFORMARE
MALIGNĂ (ADENOCARCINOM)
- displazie uşoară
- displazie severă (carcinom in situ)
ULCERE HEMORAGICE
ULCER BARRETT
PERFORAŢIA
STENOZA ESOFAGIANĂ
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
ESOFAGUL BARRETT
DIAGNOSTIC
EXAMEN RADIOLOGIC
- tulburări de motilitate
- stenoze
- ulceraţii
- esofagită severă
ENDOSCOPIA
ESOFAGUL BARRETT
MONITORIZAREA ENDOSCOPICĂ
COMPLICAŢII PULMONARE ŞI
DE MOTILITATE ESOFAGIANĂ
SIMPTOME RESPIRATORII
- FRECVENŢA = 8 - 50%
- PNEUMONII
- CRIZE DE ASTM
- ABCESE PULMONARE
TULBURĂRI DE MOTILITATE
RGE SPASM DIVERTICULI (ex. Zenker) ORICE
PACIENT CU DIVERTICUL TREBUIE CONTROLAT DACĂ NU
EXISTĂ RGE!
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
CARDITA
Constatare endoscopică caracterizată prin inflamaţia epiteliului
cardial determinată de RGE de diferite grade de severitate
H. pylori în epiteliul cardial 13-30% din pacienţii cu RGE
CARDITA deteriorarea anatomică şi funcţională a SEI
H. pylori atrofie epitelială metaplazie
adenocarcinom
Normal
Reapariţia
Endoscopie şi biopsie + Tranzit baritat
simptomelor
Trat. chir. Normal Anormal
ULCER
- U1 - Omeprazol (per. scurtă) - NU
- U2/U3 - Idem - NU
STENOZĂ
- S1/S2 - NU - Dilataţie
- S3 - NU - Chirurgie
EROZIUNI
- acute sau recidive puţin frecvente - Omeprazol (trat. acut) - NU
- recidive frecvente sau imediate - Omeprazol/Cisaprid - Fundoplicatură Nissen
- rezistente la tratament (trat. de întreţ.) - Fundoplicatură Nissen
- NU
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
TRATAMENT BRGE
Obiective:
profilaxia/tratamentul complicaţiilor.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
TRATAMENT BRGE
Schema clasică :
Treapta I (esofagita minimă)
- modificarea dietei,
- scădere ponderală (obezi),
- evitarea clinostatismului postprandial,
- evitarea fumatului şi alcoolului,
- preparate antiacide şi acid alginic.
Treapta II (esofagita moderată)- prokinetice
- citoprotectoare (Sucralfact),
- antihistaminice H2,
- asocierea preparatelor de mai sus.
Treapta III (esofagita erozivă/refractară)
- inhibitori ai pompei H,
- tratament chirurgical.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
Tratament medicamentos
a) Trat. atac
- inhibitori H2 , prokinetice, 8-12 săpt. (Cimetidină, Ranitidină,
Cisaprid), doze mari (1 tb.x3/zi şi una înainte de culcare).
b) Trat. de întreţinere
- doze 1/2 din doza de atac, 6 (12) luni.
Doze: Cimetidină 400 mg/zi, Ranitidină 150 mg/zi,
Omeprazol 20 mg/zi sau 20 mg la 2 zile, Cisaprid 20 mg/zi
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
Rezultate:
Simpt. se remite în majorit. cazurilor
TRATAMENT CHIRURGICAL
Scop: creşterea eficienţei SEI şi a cardiei prin:
TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicaţii
Pacienţi indisciplinaţi sau care nu au
condiţii socioeconom..
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
TRATAMENT CHIRURGICAL
Pacienţi din zone/ţări în care accesul la
medicam. este dificil/imposibil
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
TRATAMENT CHIRURGICAL
Pacienţi care solicită trat. chirurgical sau
care au recidive la <1 an după trat cu
inhib. de protoni. În prez. HH nu se
aşteaptă 1 an.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
TRATAMENT CHIRURGICAL
Pacienţi cu simpt. atipice, cu lipsa răsp.
la trat. medic. sau la care rel. dintre
RGE şi simpt. s-a obs. la pH metrie/24
ore
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
TRATAMENT CHIRURGICAL
Selecţia cazurilor
BRGE simptomatică documentare EDS, examen Rx baritat,
manometrie monitorizare pH alegerea tehnicii
SEI normotonic
Esofag de lung.norm.
Fundoplicatură parţială
SEI hipotonic
Esofag de lung.norm.
Op. Nissen
Motilitate norm.
SEI hipotonic
Esofag de lung.norm.
Fundoplicatură parţială
Motilitate slabă
SEI hipotonic
Esofag scurt
Collis, Nissen, fundopl. parţială
Abord toracic Belsey-Nissen
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
Operaţii clasice:
1.Nissen
- mobilizare esofag inf. şi
a joncţ. e-g,
- secţiune vase gastr.scurte,
- recalibrare hiatus,
- realizare valvă 2 cm.
2. Nissen-Rossetti
- Nissen fără secţiune vase scurte.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
5. Proteza Angelchik
– bandă de silicon în jurul
joncţiunii, după disecţia
minimă esofag şi cardia.
6. Tehnica Watson
- mobilizare totală esofag
inf. şi a joncţiunii,
- recalibrarea hiatusului,
- fixare esofag inf. la hiatus,
- fundoplicatură ant..
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
2. diag. etiopatog.
3.selecţia pacienţilor;
4.alegerea procedeului antireflux adecvat.
Dispozitiv operator
Pacient - decubit post membrele inf. Depărtate, anti-Trendelenburg
Operator poz. fr.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
Instrumentar
Instr. chir. lapa. depărtător hepatic, pense atraumatice tracţiune,
portac, pensa Babcock, telescop de 30.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
FUNDOPLICATURA TOUPET
Fundul stomac se trece post. esof. fundoplicatura part. 270.
Indicaţii:
- tulb. de motilitate a corpului esofagian,
- procedeu antireflux după esocardiomiotomie Heller.
Avantaje:
- procent de disfagii postop. similar manşonării circulare;
- nu este necesară mobilizarea exagerată a fundului gastric.
Dezavantaje:
- reconstrucţie mai laborioasă (sutura valvei gastrice la cei 2
pilieri şi la marginile esofagului),
- ancorare rigidă a joncţ. esocardiale de structuri fixe
-pilierii
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
FUNDOPLICATURA TOUPET
Valva fundică, trecută retroesofag se fixează fire neresorbabile 3-0
la pilier dr.(previne alunecarea montajului în torace). Marginea dr.
esofag fixată cu 3-4 fire la valva fundică.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
FUNDOPLICATURA TOUPET
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
Procedeu Hill
fixare cardie la fascia preaortică, menţinând intraabdominal SEI.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
URMĂRIREA POSTOPERATORIE
Ziua 1 - lichide,
- analgetice minore.
CONCLUZII
1. Una din cele mai frecv. boli digestive ( 75% din pat. esofag.,
în România 1/7 din consultaţii GE)