IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova

Catedra Medicină de Familie

Boli articulare în practica medicului

de familie

Dr. șt.med Virginia Şalaru

Chișinău 2020
1
 Obiective
• Epidemiologie
• Tabloul clinic (afectarea articulară și extra-articulară,
forme clinice particulare)
• Clasificare
• Criterii de diagnostic ACR/EULAR
• Explorări paraclinice
• Evaluarea prin instrumente clinice
• Diagnostic diferențial
• Tratamentul pacientului
 Artrite

Inflamatorii Non-inflamatorii
 Simptome/ manifestări clinice

• Durerea (inflamație: capsulă, sinovium, periost)

• Redoarea
• Tumefierea (inflamație, efuzie, proliferare)
• Deformarea (dezaxarea, eroziunea, anchiloza)
• Restricționarea mișcărilor (durere, efuziune,
tumefierea sinovială, leziuni)
• Simptome generale
 Metodele utilizate la examenul obiectiv
articular
1. Inspecţia în repaus
2. Inspecţia în timpul mişcărilor
3. Palparea (asociată cu mobilizarea articulaţiilor)
 Diagnosticul diferențial al durerii
Manifestări Afecțiune Afecțiune
inflamatoare degenerativă
Redoare matinală ˃ 1 oră ≤ 30min
Activitatea Ameliorează Agravează
simptomele simptomele

Repausul Agravează Ameliorează

simptomele simptomele

Manifestări sistemice Da Nu
Răspunsul La GCS Da Nu
↑ de utilizarea articulară , ↓ de repaus =caracter ″mecanic″
↑ de repaus,↓ de mişcare=caracter ″inflamator″
Durerea nocturnă → reflectă hipertensiunea intraosoasă şi acompaniază afecţiuni
mai severe
 Afectarea articulară
Distribuţia afectării Exemple de boli
Monoarticulară = 1 Infecţioase (tuberculoasă, gonococică),
articulaţie posttraumatice,
afectată degenerative (gonartroza, artropatia
Charcot), microcristaline (guta, condrocalcinoza)
Oligoarticulară = 2-4 Degenerative (artroza), spondilartrite (artrita
articulaţii reactivă, spondilita anchilozantă, artrita
afectate psoriazică, artrite enterale), sarcoidoza
Poliarticulară ≥ 5 Inflamatorii (poliartrita reumatoidă, artrite din
articulaţii colagenoze), degenerative (artroza primitivă
afectate generalizată), infecţioase (boala Lyme, hepatita B
şi C, HIV)
Axială = predominant la Spondilartrite, artroza
nivelul
coloanei vertebrale
Durerea
• Localizarea
• Iradiere
• Caracter
• Intensitatea
• Factorii de
ameliorare/agravare
Evaluarea clinică
Artrita reumatoidă
 Definiție AR
Artrita reumatoidă (AR) este o maladie cronică
inflamatorie progresivă de etiologie necunoscută cu
afectarea simetrică a articulaţiilor periferice, de tip eroziv-
destructiv, uneori cu manifestări sistemice

• Incidenţa anuală 0.02%

• Morbiditatea 0.3 - 1.5%
• Etiologia necunoscută (virusul Epştein-Barr, retrovirusurile
ce conţin ADN (vurusul T-limfotrop), parvovirusul B19,
citomegalovirusul şi micoplasma)
• Asocierea cu HLA DR4
• Genetic+ autoimun+mediu
Patogenia AR: procesul patologic în artrita reumatoidă se localizează în articulaţie
(sinovium) şi ţesuturile periarticulare
Topografia afectării articulare
Articulaţiile palmare:
• Cel mai frecvent sunt afectate articulaţiile: MCF, IFP (91%), RC
(78%)
• Tumefacţia articulaţiilor IFP duc la apariţia „degetelor fuziforme”
• Se dezvoltă devierea ulnară a mîinii
• Tenosinovita flexorilor degetelor determină modificări „în gît de
lebădă” şi „în butonieră”
• Destrucţiile cartilaginoase şi osoase severe conduc la deformări
severe şi la resorbţii osoase
Coloana cervicală:
Este singura regiune interesată a coloanei vertebrale
Articulaţia temporomandibulară:
Este frecvent afectată (apar dureri la masticaţie, dificultate la
închiderea gurii, crepitaţii)
Topografia afectării articulare (II)
Articulaţiile plantare:
• Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienţii
• Cel mai frecvent implicate sunt articulaţiile metatarsofalangiene
• Se dezvoltă deviaţia laterală a degetelor şi fixarea în flexie a articulaţiilor IFP
(„deget în ciocan”)
• Repartiţia patologică a sarcinilor pe suprafaţa tălpii duce la formarea
durioamelor
Genunchi:
• Sunt frecvent afectaţi
• În stadiile iniţiale se dezvoltă tumefacţia şi şocul rotulian (din cauza sinovitei)
• Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei şi fixarea în flexie
Articulaţia coxofemurală:
• În stadiul manifest poate apărea coxita reumatoidă, se poate asocia
protruzia capului femural
• Se poate dezvolta necroza aseptică de cap femural, în special, în formele
seronegative
Afectările extraarticulare
Nodulii reumatoizi:
• Apar la 20-35% dintre pacienţii cu AR
• Cel mai des se localizează pe suprafeţele de presiune, burse, tendoane
• Sunt situaţi subcutanat, mobili sau aderenţi
• Consistenţa şi dimensiunile sunt variabile
• Aproape întotdeauna asociază FR în ser
Vasculita:
• Histologic se prezintă drept o panarterită
• Arterită distală cu eroziuni, ulceraţii punctiforme sau chiar gangrene
• Ulceraţii cutanate
• Purpură palpabilă
• Neuropatie periferică (prin afectarea vasa neurorum)
Afectarea pulmonară:
• Pleurezie exsudativă moderată cu FR prezent în lichidul pleural
• Fibroză interstiţială difuză apare în stadiile avansate de boală
• Noduli pulmonari unici sau multipli
• Arterită vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
• Sindromul Caplan reprezintă asocierea dintre AR şi pneumoconioză
• Pacienţii cu AR frecvent asociază infecţii ale căilor respiratorii, superioare şi inferioare
Afectarea cardiacă:
• Pericardită, mai frecvent exsudativă – 50%
• Miocardită, poate fi granulomatoasă sau interstiţială
• Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburări de ritm sau conducere
• Endocardită – consecinţă a localizării nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor
• Procesul de ateroscleroză are o evoluţie severă şi accelerată
• Vasculita coronariană poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de IMA
Afectările extra-articulare (II)
Afectarea renală:
• Poate fi determinată de vasculita renală
• Noduli reumatoizi pot fi decelaţi la nivelul parenchimului renal
• Nefropatie secundară tratamentului ( AINS, Săruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporină)
• Amiloidoză secundară – o complicaţie redutabilă
Afectarea neurologică:
• Vasculita de vasa neurorum – polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie
• Procese compresive – sindromul de canal carpian
Afectarea oculară:
• Episclerită
• Sclerită
• Scleromalacia perforans (ca urmare a localizării nodului reumatoid sub scleră)
• Keratoconjunctivita sicca
• Irită sau iridociclită (mai rar)
Afectarea digestivă:
• Cel mai frecvent – rezultatul medicaţiei cu AINS, glucocorticosteroizi şi citostatice
• Afectare hepatică cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporină
• Vasculita mezenterică (rar)
Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre):
• AR
• Splenomegalie
• Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)
Hematologice
• Anemie , Leucopenia poate apărea în sindromul Felty sau drept consecinţa tratamentului imunosupresor ,
Trombocitoza poate fi în formele foarte active de boală , Eozinofilie
 Crteriile de clasificare a AR
1. După caracterul evoluţiei bolii
• Evoluţie intermitentă: puseuri inflamatoare articulare
întrerupte de perioade de remisiune (completă sau parţială)
• Evoluţie persistentă: puseuri de acutizare ce survin pe
fundalul unei evoluţii practic continue, care conduce în timp
la destrucţii articulare şi la deficit funcţional
• Evoluţie rapid-progresivă: evoluţia bolii extrem de severă şi
continuă, fără perioade de remisiune, care prezintă un
răspuns nesatisfăcător la tratament

2. În funcţie de detectarea FR în serul pacienţilor

• Seropozitivă
• Seronegativă
 Clasificarea funcţională AR (IFA)
Clasa I: activitate fizică normală
Clasa II: activităţile zilnice pot fi efectuate,
dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii
articulare
Clasa III: capacitate de autoîngrijire
deficitară
Clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu
rotile, incapacitate de autoîngrijire
 Stadializarea radiologică a afectării
structurale a articulaţiilor (Steinbrocker O.)
Stadiul I (precoce):
•Niciun semn radiologic de destrucţie
• Aspectul de osteoporoză poate fi prezent
Stadiul II (moderat):
• Osteoporoză cu sau fără leziuni uşoare cartilaginoase sau osoase
• Absenţă a deformaţiilor (limitarea mobilităţii poate fi prezentă)
• Atrofie musculară de vecinătate
• Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul III (sever):
• Destrucţii cartilaginoase sau osoase
• Deformări axiale, fără anchiloză fibroasă sau osoasă
• Atrofie musculară extinsă
• Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor
sau a tenosinovitei
Stadiul IV (terminal):
• Anchiloză fibroasă sau osoasă
• Criteriile stadiului III
 Criteriile ACR Aletaha D. 2010
Artrita (numărul şi tipul articulaţiilor afectate)
• 1 articulaţie mijlocie sau mare 0 puncte
• 2-10 articulaţii mijlocii/mari 1 punct
• 1-3 articulaţii mici 2 puncte
• 4-10 articulaţii mici 3 puncte
• > 10 articulaţii mici 5 puncte
Serologia (factorul reumatoid – FR sau anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat –
anti CCP)
• Ambele negative 0 puncte
• Cel puţin una pozitivă la titru mic* 2 puncte
• Cel puţin una pozitivă la titru mare** 3 puncte
Durata artritei
< 6 săptămâni 0 puncte
> 6 săptămâni 1 punct
Reacţiile de fază acută (VSH şi proteina C-reactivă)
Ambele normale 0 puncte
Oricare dintre acestea pozitive 1 punct
AR >6 Nota :Peste limita normală, dar mai mică decât de 3 ori valoarea normală **Mai mare decât de trei ori valoarea limită
normală
Recomandări în colectarea datelor anamnestice

• Debutul bolii (acut, subacut, insidios)

• Vârsta de debut
• Factorii declanşatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic
acut sau cronic, traumatism articular, menopauză, naşteri,
avorturi)
• Anamneza eredocolaterală
• Manifestări generale (febră, astenie, pierdere ponderală)
• Afectarea articulară (sindrom articular de tip inflamator, cu
tumefierea ariilor articulare, afectare simetrică şi evoluţie
articulară progresivă spre eroziuni, deformări, anchiloze)
• Redoarea
 Examenul fizic al pacientului cu AR
1. Aprecierea semnelor de afectare articulară activă
• NAD – indicele articular 28
• NAT – indicele articular 28
• Aprecierea cantitativă a durerii după VAS
• Redoarea matinală (durata)
• DAS28
2. Aprecierea statusului mecanic articular
• Mobilitatea articulară
• Stabilitatea articulară
• Deformarea articulară
3. Aprecierea statusului funcţional
• Testele funcţionale (forţa de prehensiune)
4. Prezenţa manifestărilor extraarticulare
5. Prezenţa comorbidităţilor (în vederea prescrierii unui tratament de fond)
6. Evaluarea eficacităţii tratamentului
• Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70%
• Criteriile de remisiune EULAR, ACR
7. Aprecierea calităţii vieţii
• Indicele HAQ
Instrumente de evaluare AR
 Instrumente de evaluare AR (II)

http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html
Investigaţii paraclinice

Hemoleucograma
Testarea biochimică a sîngelui:
• Proteina C-reactivă
• ALT, AST, bilirubina şi fracţiile ei
• Ureea, creatinina
• Proteina totală
• Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG
• Calciul seric, Ferul seric
Modificările imunologice:
• FR este pozitiv la 65-80%, evidenţiat prin latex-test şi/sau reacţia Waaler-Rose
• Ac-CCP – cu cea mai mare specificitate în AR (aproximativ 95%)
• Anticorpi antinucleari prezenţi în 10-15%
Examenul lichidului sinovial:
• Exsudat serocitrin sau uşor opalescent
• Celularitate bogată cu predominarea PMN
• Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG)
• FR este întotdeauna prezent
• Concentraţia complementului este scăzută
Biopsia sinovială:
• Necesară în cazul formelor mono- sau oligoarticulare în precizarea diagnosticului
Investigații imagistice AR
Examenul radiologic articular:
• Osteoporoza juxtaarticulară, epifizară şi, ulterior, difuză
• Îngustarea spaţiilor este consecinţa distrugerii cartilajului articular
• Eroziunile marginale, geodele şi microgeodele se evidenţiază la interfaţa os-cartilaj
• Deformările articulare
• Anchilozele
Ecografia articulară:
• Acumularea de lichid sinovial
• Prezenţa panusului reumatoid la nivelul articulaţiilor mici
• Sinovită şi tenosinovită
• Prezenţa chistelor şi a eroziunilor sinoviale în termene precoce anterioare examenului radiologi
Rezonanţa magnetică nucleară articulară:
• Vizualizarea directă a cartilajului articular
• Depistarea precoce a sinovitei şi a panusului
• Eroziunile marginale şi chisturile subcondrale
• Evidenţierea exsudatului sinovial
• Evidenţiază modificările ce apar la nivelul coloanei cervicale
Examinare clinică complexă
• ECG
• Ecocardiografia
• Ultrasonografia organelor interne
• FGDS
• Radiografia pulmonară
• Spirometria
• Tomografia computerizată pulmonară
• Densitometria DXA/ecografică
• Examenul fundului de ochi
 Diagnostic diferențial
• Lupus eritematos de sistem
• Febra reumatismală acută
• Spondilartropatiile seronegative
• Artroza
• Guta
• Artrita psoriazică
• Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor
patologii sistemice, infecţioase, metabolice,
oncologice etc. complexe pentru elucidarea
diagnosticului)
Algoritmul de conduita AR
Obiectivele tratamentului AR
Odată fiind diagnosticat pacientul cu AR, tratamentul
recomandat trebuie să fie agresiv şi instituit în termene precoce
şi cu determinări cît mai agresive, pentru a reuşi prevenirea
sau, cel puţin, stoparea evoluţiei destructivă articulare

Obiective:
• Controlul activităţii bolii DMARD
• Reducerea durerii şi a simptomelor inflamaţiei sinoviale SMARD
• Menţinerea capacităţii funcţionale
• Ameliorarea calităţii vieţii
• Încetinirea progresiei în leziunile articulare
Monitorizarea tratamentului AR
 Monitorizarea activităţii poliartritei reumatoide
La fiecare consultaţie evaluarea existenţei semnelor subiective şi
obiective de boală activă: durerea articulară, redoarea matinală,
semne inflamatorii articulare, deficit funcţional, astenie
Periodic evaluarea progresiei bolii:
clinic: apariţia deformărilor articulare, a pierderii de mobilitate şi a
instabilităţii
laborator: reactanţii de fază acută (CRP/VSH)
radiologie: progresia leziunilor Rx
Alţi parametri pentru aprecierea răspunsului la tratament:
NAD, NAT
evaluarea durerii VAS
evaluarea statusului funcţional
PGA, MDGA
Referirea la reumatolog
• Toți pacienții noi cu semne de artrită inflamatorie,
preferabil în primele 6 săptămîni de la debut
• Activitatea înaltă a bolii
• Intoleranța sau ineficacitatea tratamentului
• Apariția complicațiilor
• Evaluarea și ajustarea tratamentului
• Apariția semnelor de artrită în sarcină
Criteriile de spitalizare

• Debut acut, cu sindrom articular sever şi cu alterarea stării

generale, în scop de precizare a diagnosticului şi de apreciere a
schemei de tratament
• Gradul de activitate înalt a procesului inflamator reumatoid, cu
sindrom articular sever care nu răspunde la proceduri terapeutice
administrate ambulatoriu
• Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcţional
în vederea reconsiderării schemei terapeutice
• Prezenţa complicaţiilor sistemice redutabile (pericardită
exsudativă masivă, amiloidoză, sindromul Felty) în vederea
diagnosticului şi tratamentului adecvat.
• În caz de necesitate a unor metode specifice de tratament: puls-
terapie
• În caz de necesitate a aplicării unor metode de evaluare sau
diagnostice specifice (ex., biopsie sinovială, artroscopie)
 MEMO:Paşii obligatorii în conduita pacienţilor cu AR

1. Stabilirea diagnosticului precoce şi cert de AR

2. Investigarea obligatorie, clinică şi paraclinică,
pentru determinarea activităţii bolii, evoluţiei
sindromului articular, statusului funcţional şi
evidenţierea manifestărilor sistemice ale AR
3. Alcătuirea unei scheme individuale de tratament
şi de management de conduită a pacientului
4. Monitorizarea evoluţiei clinice, a eficacităţii
tratamentului, a siguranţei tratamentului şi
aprecierea criteriilor de remisiune
Spondiloartritele seronegative
 Definiție
Spondilartropatiile sunt definite ca artropatii
inflamatorii caracterizate prin afectarea
artriculațiilor sacroiliace și asocierea cu alele
HLA-B27
Maladia Prevalenţa
HLA-B27 (%)
SpA 90

Artrita reactiva (ReA) 40-80

Spondiloartropatia juvenilă 70
Spondiloartropatia entezopatică 35-75

Artrita psoriazică 40-50

Spondiloartropatia nediferenţiată 70

Uveita acută anterioară 50

 Criteriile ESSG
Durere inflamatorie la nivelul coloanei
sau
Sinovitå asimetricå predominant la membrele inferioare
PLUS una sau mai multe dintre următoarele:
• durere fesieră alternantă
• sacroileită
• entezopatie
• antecendente familiale de spondilartropatie
• psoriazis
• boală inflamatorie intestinală;
• uveită, cervicită sau diaree apărute cu cel mult o lună înaintea
artritei
CARACTERE GENERALE

• Artritele periferice ale bolnavilor cu spondilartropatii

– sunt afectate în general articulațiile mari, predominant la nivelul membrelor
inferioare, cu aspect asimetric;
– atunci când sunt afectate articulațiile mici sunt implicate mai multe articulații ale
aceluiași deget (de la mâini și de la picioare), realizând aspectul de degete „în cârnat“
– lichidul sinovial prezintå caracterele unui lichid inflamator, fără diferențe semnificative
• Semnele clinice și radiologice de afectare a articulațiilor
sacroiliace
• Afectarea coloanei vertebrale
• Manifestările extra-articulare
• Frecvența mare a entezopatiilor
• Agregarea familială
 Manifestări clinice
Manifestări articulare
• Implicarea axială
• Artrită periferică
• Entezite
Manifestări extra-articulare
Uveită acută
Afectarea cardiacă (bloc, IA)
Tara genetica
Manifestări specifice (psoriazis, diaree)
Spondilartrita anchilozantă

“coloana de
Maladia bambuc”
Behterev

ACR Slide Collection on the Rheumatic Diseases; 3rd edition. 1994.

SpA: Fiziopatologie

Proces inflamator cronic localizat în:

– Structurile axiale (articulaţiile sacroiliace, coloana
vertebrala, peretele toracic anterior, durere
scapulohumerală si coxofemurală)
– Articulaţiile mari cu predilecţie în membrele inferioare
(oligoartrită)
– Inserările tendinoase (enteze)

Inflamaţie Leziune structurală

Formarea sindesmofitelor
Activitatea maladiei

Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208

Elewaut D & Matucci MC. Rheumatology 2009;48:1029-1035
 SpA: Semne şi
Simptome Inflamaţie
Activitatea maladiei

Manifestări axiale:
• Durere lombara joasă
• Ritm inflamator:
MRI sacro-iliac joint – Agravare în a doua jumătate a nopţii
– Tulburări ale somnului
– Redoare matinală
– Durerea este agravată în repaos şi se
ameliorează în mişcare
• Limitarea mobilităţii lombare
• Se instalează înainte de 40 ani Sengupta
R & Stone MA. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:496-503
Hultgren S et al. Scand J Rheumatol 2000;29:365-369
Linden VD et al. Chapter 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s
 SpA: Leziune
structurală
Trasatura SpA = neoformarea osoasă în
coloana vertebrală: Leziune structurală
Formarea sindesmofitelor
•sindesmofite
•anchiloză
Ambele modificări pot fi vizualizate prin
Ro sindesmofite radiografie

Coloana de bambuc
cu sacroileită
bilaterală

Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208

Sacroileiita
 Artrita sacroiliacă
– gradul 0 – aspectul radiologic normal
– gradul I – modificare suspectă, dar fără anomalii specifice
– gradul II – sacroileită minimă: contururile osoase apar șterse,
iar spațiul artricular pare lărgit (pseudolărgirea spațiului
articular)
există și o discretă scleroză
– gradul III – sacroileită moderată: scleroză periartriculară
(osteocondensare), cu diminuarea interliniului articular
– gradul IV – anchiloza articulațiilor sacroiliace (punți osoase
între osul sacru și osul iliac, cu fuziunea completă și dispariția
spațiului articular)
Sacroileită unilaterală
 SpA: Semne şi Simptome

Manifestări periferice

Entezite Oligoartrită periferică Dactilită

50% pacienţi¹ 58% pacienţi au avut Mai rar2

cel puţin o dată1

1
Cruyssen BV et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1072-1077
2
Sidiropoulos PI et al. Rheumatology 2008;47:355-361
 SpA: Manifestări extra-articulare
în timpul stadiilor timpurii ale bolii includ: Fatigabilitatea, Anorexia, Subpirexie, Pierdere ponderală

Manifestări extra+articulare Prevalenţa în SpA

Pacienţi (%)
Uveita anterioară 30-50
Maladii inflamatorii intestinale 5-10
Anterior uveitis Inflamaţia subclinică a intestinului 25-49
Anomalii cardiace
Tulburări de conducere 1-33
Regurgitare aortică 1-10
Psoriasis 10-20
Terminal ileitis
Tulburări renale 10-35
Tulburări respiratorii 40-88
Patologia căilor respiratorii 82
Patologia interstiţiului 47-65
Emfizem pulmonar 9-35
Cardiac Fatigabilitatea
abnormalities Tulburări ale metabolismului osos
Osteoporoză 11-18 este o acuză
Osteopenie 39-59 frecventă a
pacienţilor cu
Missaoui B. et al. Ann Readapt Med Phys 2006;49:305-8, 389-391
1
SpA1
Linden VD et al. Chapter 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology:
Elewaut D & Matucci MC. Rheumatology 2009;48:1029-1035
Spondyloarthropathies. 8th ed. Sa
 Criteriile de clasificare ASAS pentru SpA
DLJ ≥3 luni şi vârsta de debut <45 ani
Sacroileită* imagistică HLA-B27
plus sau plus
≥1 caracteristic SpA ** ≥2 caracteristice SpA **
*Sacroileită imagistică: **Catacteristicele SpA:
•Durere lombara de ritm inflamator
•Inflamaţia sacroiliacă activă
•Artrită
vizibilă la RMN este sugestivă
•Entezită
pentru SpA
•Uveită
or •Dactilită
•Sacroileită definită radiologic •Psoriasis
•Maladia Crohn sau colită ulceroasă
•Eficacitatea AINS
•Istoric familial de SpA
•HLA-B27
•Majorarea CRP
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68(6):770-6
Algoritm de diagnostic pentru SASN axiale
(SA la debut)
SpA: Algoritm de tratament (forma axială)

AINS neselective/COX-2 selective Iniţierea kinetoterapiei cu un program, de

• Eficacitate şi siguranţă comparabilă între AINS neselective exerciţii pe termen lung, asociat
• Eficacitatea COX-2 comparabilă, siguranţă înaltă, cost sporit în tratamentului farmacologic
comparaţie cu non-selectivele • Se lucrează asupra posturei, mobilităţii,
Eşecul în menţinerea remisiei cu minim 2 AINS diferite, pe o durată de Emphasize posture, range of motion,
minim 3 luni fortifiere musculară

Agenţi anti-TNF
• Etanercept 50 mg SC per săptămînă
• Infliximab 5 mg/kg la săptămîna 0,1,6 , apoi fiecare 6-8 săpt
• Tratament contraindicat la pacienţi cu proces infecţios acut, TBC, Opţiuni alternative
scleroză multilplă, tumori maligne, sarcină sau lactaţie • Pamidronate
• Thalidomide

*Only biologic approved for treatment of AS in US and Europe

†
Approved in Europe only for treatment of AS
This treatment algorithm contains unlabeled use of infliximab, pamidronate and thalidomide.
 SpA: Algoritm de tratament (forma periferică)

• AINS neselective/COX-2 selective

Iniţierea kinetoterapiei cu un program, de
• Eficacitate şi siguranţă comparabilă între AINS neselective exerciţii pe termen lung, asociat
• Eficacitatea COX-2 comparabilă, siguranţă înaltă, cost sporit în comparaţie cu tratamentului farmacologic
non-selectivele • Se lucrează asupra posturei, mobilităţii,
• Eşecul în menţinerea remisiei cu minim 2 AINS diferite, pe o durată de minim 3 Emphasize posture, range of motion,
luni fortifiere musculară

DMARDs
• De preferinţă sulfasalazina

Anti-TNF agents
• Etanercept 50 mg SC per week as two 25 mg injections in the same
day or 3-4 days apart*
• Infliximab 5 mg/kg at 0, 2, and 6 weeks and every 6 to 8 weeks Opţiuni alternative
• Pamidronate
thereafter† • Thalidomide
• Contraindicated in patients with infections, tuberculosis, multiple
sclerosis, lupus, malignancy, and pregnancy/lacta

* Only biologic approed for treatment of AS in US and Europe

†
Approved in Europe only for treatment of AS
This treatment algorithm contains unlabeled use of infliximab, pamidronate and thalidomide.
 Spondiloartropatiile seronegative
Manifestări SpA PsA Artrite ARe SpA SpA
clinice enteropatice juvenilă nediferenți
ata
Artrită axiala +++ ++ ++ ++ + +
Artrită + +++ + + + +
periferică
Entezite + + + + + +
Manifestări
extra-
articulare
Uveită ++ + + + + +
Psoriazis +++
Diaree +++
Conjunctivită, +++
uretrită
Insuficiență + + + + + +
aortică
 Memo: Puncte cheie
• Afectează adulții tineri
• Entezite, artrite periferice, imflamația spinală
• Psoriazis,patologie inflamatorie intestinală,
uveită anterioară, infecție TGI sau urogenitală
predecesoare
• B27 screening în cazul durerii spinale
inflamatorii cu radiografie normală
• TNF alpha blockers – new hope
Osteoartroza
Osteoartroza este o maladie degenerativ-
distrofică, caracterizată prin degenerarea
primară a cartilajului articular, dezvoltarea
osteofitelor marginale, asociată cu reacţii
ale structurilor articulare şi în special ale
osului subcondral
ARHITECTURA
CARTILAJULUI ARTICULAR
NORMAL ŞI OSULUI
SUBHONDRAL
 Detrit

Fisuri
 Clasificarea osteoartrozei

Osteoartroza primară
•      OA generalizată
•      OA erozivă
• Poliosteoartroza
Osteoartroza secundara
• anormalităţi mecanice
• modificări postinflamatorii
• tulburări metabolice
• modificări articulare neuropatice
 Manifestări clinice

• Dureri la efort fizic

• Accentuarea durerii la
finele zilei de lucru
• Redoare matinală de
scurtă durată (<30 min)
accentuează în repaus
• Limitarea mobilității
• Cracmentul
• Tumefierea articulară
Examenul clinic

Noduli Heberden
 EVALUARE PARACLINICĂ
Investigaţiile paraclinice au importanţă limitată, confirmând diagnosticul clinic
Examenul radiografic Clasificarea Kellegren Lawrence

I: îngustarea probabilă a spațiului articular, posibil prezența de osteofite

II: osteofite mici, îngustarea evidentă și asimetria spațiului articular
III: osteofite multiple, de dimensiuni medii, îngustarea definită până la pierderea
spațiului articular, unele zone sclerotice, deformare posibilă a marginilor osoase
IV: multiple osteofite mari, severe îngustarea spațiului articular, scleroza marcată și
deformări evidente ale marginilor osoase
 Profilaxia OA
• Profilaxia primară a OA trebuie efectuată încă în
vârsta şcolară (poziția corectă, corecția piciorului plat)
• Reducerea obezității
• Alegerea profesiei în cazul predispunerii ereditare
• Consultația ortopedului în cazul displaziilor minimale
şi dereglărilor de statică
• Profilaxia secundară include respectarea măsurilor,
ce preîntâmpină dezvoltarea sinovitei reactive – mers
dozat, lucru uşurat, mers cu suport şi alte măsuri, ce
descarcă articulaţiile
 TRATAMENTUL OA

1. Tratament nonfarmacologic
 Educaţia pacientului pentru un mod sănătos de viață

2. Tratament farmacologic
 Cu preparate simptomatice - SMOADs
- analgetici, antiinflamatoare (AINS),
corticosteroizi (periarticular sau intraarticular)
 Cu preparate patogenetice – DMOADs (modificatoare de boală)
- condroprotective – ameliorarea metabolismului
cartilajului (terapia patogenetică)

3. Tratament chirurgical – ortopedic. În forme severe

cu afectare funcţională importantă.
Conduita pacientului cu OA
 Scopul tratamentului în OA
• Prevenirea dezvoltării bolii
• Diminuarea durerii
• Încetinirea progresării
• Diminuarea riscului de acutizare şi implicarea
articulaţiilor noi
• Prevenirea instalării deformărilor şi invalidizării
• Menţinerea calităţii vieţii
• Prevenirea efectelor adverse ale remediilor
utilizate şi acutizarea maladiilor concomitente
 Conduita pacientului cu OA
Tratamentul non-farmacologic:
• exerciţii fizice regulate
• mǎsuri educative
• reducerea masei corporale
• purtarea de mijloace de susţinere şi de
ambulaţie
Tratamentul farmacologic:
• Paracetamol, AINS, unguente topice
• Condroprotectori
• GCS i/a, viscosulimentare
 MOMENTE CHEIE

• Combatera durerii este principala raţiune a administrǎrii

medicamentoase în artroză
Analgezice şi AINS , MEDICAŢIA TOPICĂ (unguente
sau geluri cu capsaicină şi alte AINS)
• A doua motivaţie este condroprotecţia
• Terapia intraarticulară
• Tratamentul chirurgical
Dezvoltarea gutei

vas sanguin

Leucocite

Inflamație
Capturarea și
distrugerea
leucocitelor de
sarurile
acidului uric

Depozitarea ac uric

Inflamația ariculară

Deformare osoasă
 Guta este un sindrom clinic plurietiologic
cu manifestări clinice polimorfe
(artrita acută, tofi, nefropatie, litiaza urinară)
avind ca trăsătură patogenică comună
– hiperuricemia –
care este necesară,
dar nu întotdeauna suficientă
pentru exprimarea stării de boală
 Definiția hiperuricemiei

• Hiperuricemiile reprezintă modificări metabolico-

enzimatice care se caracterizează prin creşterea
concentraţiei sanguine a acidului uric peste valorile >
7 mg/dl (416,5mcmol/l)
• Hiperuricemia asimptomatică este un termen aplicat
stărilor în care concentrația de acid uric în ser este
peste limitele normale, dar în care nu au apărut nici
simptome, nici semne de boală de depunere de
Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging
cristale
Study. de
Am J Med 1987; urat monosodic, cum ar fi guta sau boala
82:421
Terkeltaub R. Update on gout: new therapeutic strategies and options. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:30–38. doi:
renală a acidului uric
10.1038/nrrheum.2009.236
 Spectrul GUTEI
Artrită inflamatorie acută Mono
Artrită

1 Hiperuricemie > 7 mg
2
3Depozit tofaceu de cristale de urați
GUTA
4
5
Depozit de urați în interstițiul renal

Urolitiază și Nefropatie
 Etiologia Gutei

• Guta primară
– Supraproducție: 10%
– Excreție limitată: 90%
• Guta secundară
– Exces nucleoproteine (limfoma, leucemia)
– Creșterea celulelor proliferative (psoriasis)
– Maladie genetică Lesch-Nyhan Syndrome (HGPRT)
– Remedii – Thiazide, anticoagulante, Aspirina, Niacina,
Ciclosporine
– Abuz de alcool – beer drinkers
– Deshidratarea– privațiune de fluide
 Semne și simptome

• Acut
– Cîteva ore – frecvent noaptea
– Durere chinuitoare – durere intensă
– Tumefiere, hiperemie, sensibilitate înaltă
– Podagra: 1st MTP prezentare clasică
– Poate afecta genunchii, mîna, cot, mai rar șold
• Cronică
– Gută destructivă Tofacee
– În caz de netratatare
Asimptomatică
Etape evolutive
Perioadă Guta Cronică
intercritică Tofacee
 ACR Criterii de Diagnostic

• Oricare 6
1. Mai mult de un acces de artrită acută
2. Max. Inflamație în 1 zi
3. Eritem 4. Podagra 5. H/o Podagra
6. Afectare unilaterală tarsală 7. Tofi
8. Hiperuricemia – nivel acid uric > 7 mgdl
9. Tumefiere asimetrică X -raze
10. Chist subcortical fără erozii
11. Cultură negativă pentru artrita septică
12. Cristale de acid uric lichidul sinovial
 Criterii de clasificare, EULAR 2015
1. Pattern tipic al implicării articulare sau a burselor pe parcursul episodului acut
Articulația talocrurala sau articulațiile tarsului ca parte a monoartritelor și sau oligoartritelor)
-1
Episod acut cu implicarea primei articulației metatarsofangiene - 2
2. Prezența episoadelor tipice: 0-nu, 1- un episod tipic, 2- episoade tipice recurente
Episod tipic prezența a minimum 2 dintre simptomele de mai jos indiferent de administrarea AINS
a) Durerea cea mai intensă ≤ 24 ore
b) Dispariția simptomelor ≤ 14 zile
c) Lipsa simptomelor în perioada intercritică
3. Evidența clinică a tofilor: 0- nu, 4- da
Aspect: nodul subcutanat culoare gălbuie sub pielea transparentă, de multe ori cu vascularizație
supraiacentă
Locul de amplasare: articulații, pavilionul urechii, bursa olecraniana
bursae, degete, tendoane
4. Nivelul acidului uric
˂4 mg/dl (0.24 mmol/l) -4
4–6 mg/dl (0.24–,0.36 mmol/l) 0
6–8 mg/dl (0.36–,0.48 mmol/l) 2
8–10 mg/dl (0.48–,0.60 mmol/l) 3
˃10 mg/dl (˃ 0.60 mmol/l) 4
În mod ideal este necesară testarea înainte de tratament și ˃ 4 săptămâni după un episod acut, dacă
nivelul uraților în ser este de ˃ 10 mg / dl, nu este nevoie să retestați
[Conversia mgX59,48 umol/l]
5. Analiza lichidului sinovial, cristale de urați Da- 2 Nu-0
6. Depozite de urați confirmate imagistic Da- 4 Nu-0
7. Leziuni articulare caracteristice Absente sau necunoscute -0, prezente - 4
 EULAR 2016: Managementul atacului de gută
Inițierea tratamentului cât mai
precoce

Educației pacientului
Recomandări individuaizate de modificare a stilului de
viață
Screening comorbidități și medicație
Prezența
CYP3A4 sau
Insuficiență gliproteini
renală severă inhibitori

Remediile terapeutice depind de

severitate, NAD/NAT, durata atacului Evitarea Colchicinei
Evitarea Colchicinei și AINS

Colchicină 1mg, apoi 0,5 mg GCS 30-35 mg Combinarea

AINS per os 3-5 zile GCS ia remediilor

CI pentru Colchicină,
GCS, AINS
Jugularea atacului
IL 1 blocatori
Educarea pacientului
TRU, profilaxia atacurilor

P Richette et al. Ann Rheum Dis 2017;76:29-42

 NSAIDs Contraindicated?
 Renal insufficiency No NSAIDs
 Peptic ulcer disease Anti inflammatory
Treatment Acute Gout  Congestive heart failure doses
 NSAID intolerance

Yes

No
Are Corticosteroids Corticosteroids
Contraindicated?

Yes
# Joints
Involved?
1
>1
Oral Colchicine
Intra articular
PO Steroid Oral or
Intra articular
Lipsky PE, Alarcon GS, Bombardier C, Cush JJ, Ellrodt AG, Gibofsky A, Heudebert G,
Kavanaugh AF, et al. Am J Med 103(6A):49S-85S, 1997
Steroid
 Tratamentul (I)
1. Hiperuricemia asimptomatică
 Exerciții fizice moderate
 Respectarea dietei
 Evitarea traumatismului articulațiilor
 Alopurinol 100-300 mg/24h – dacă nivelul acidului uric
depășește 0,54 mmol/l

2. Accesul de artrită acută gutoasă:

 Repaus(fizic și emoțional)
 AINS – Diclofenac 150-200 mg/24h sau Nimesulid până la 200
mg/24h
 Colhicina - 0,5 mg în fiecare oră (până la stoparea accesului sau
atingerea dozei de 6 mg, sau apariția efectelor adverse). În
zilele următoare – 0,5-1,0 mg/24h
 Corticosteroizi doar când nu este obţinut efect de la AINS şi
Perioada intercritică
 Produse cu conținut bogat de
purine
• Carnea roșie, incluzînd organe
• Fructe de mare
• Produse cu conținut de drojdie
• Bere, alcool
• Boboase
• Spanac, Asparagus, Conopidă, Ciuperci
 Tratament accesului de guta

– AINS
– Colchicină
– Extragerea lichidului
sinovial
– GCS
 Tratamentul Gutei Cronice

– Indicații pentru Allopurinol

• Tofi depozitați
• Acid uric > 9 mgdl
• Afectarea fucției renale
• Profilxia sindromului de tumor-lysis
• Asociat cu RAINS pentru a evita exacerbările
- Indicații Febuxostat este recomandat 80 mg zilnic într-o priză
• Insuficență renală

• Cînd nivelul țintă nu este atins

• Valoarea inițială de AU este înaltă

• Guta tofacee severă

• Conform protocolului nivel 1

Mulțumesc pentru timpul acordat