POLITRAUMATISM

E Definiţie: acele accidente în care victima prezintă leziuni traumatice în cel puţin
două regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen şi membre), iar una dintre
leziuni prezintă risc vital, prezent sau potenţial.

Cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor

1) Accidente rutiere cu vehicule – impact frontal, din
spate, lateral, rostogolire, decelerare.
2) Accidente rutiere cu motocicleta;
3) Accidente rutiere cu pietoni – adulți şi copii;
4) Căderi de la înălțime – aterizare pe cap, trunchi,
şezut sau în picioare.
5) Accidente sportive;
6) Leziuni de blast (explozie) ;
 leziuni primare: unda de şoc vizează organele care
conțin gaze;
 leziuni secundare: victima se loveşte
de alte obiecte sau suferă arsuri;
 leziuni terțiare: victima este proiectată de suflul
exploziei;
7) Împuşcare.
 Fracturile sunt leziuni ce apar în urma acţiunii unui traumatism puternic asupra
osului, constând în întreruperea continuităţii acestuia.
Există un triunghi epidemiologic format de agentul traumatic, mediul înconjurător
în momentul traumei şi victimă.
În funcţie de modul de acţiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi
de mai multe feluri:
 fracturi închise - tegumentele în jurul focarului de fractură sunt intacte;
 fracturi deschise - focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o plagă;

 fracturi directe - în care agentul traumatizant acţionează chiar la locul de producere a

fracturii şi este de obicei transversă sau cominutivă şi de multe ori este deschisă;
 fracturi indirecte - traiectul de fractură apare la distanţă de la locul de acţiune al
agentului vulnerant. Este oblică, spiroidă etc. Se produc prin: flexie, extensie forţată (cu
smulgeri epifizare), compresiune (ex: fracturi epifizare, de calcaneu) sau torsiune.
De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, după mecanismul
de producere: fracturi spiroide, fracturi cu înfundare, deplasate.
Pot fi fracturi complete, interesând întreaga circumferinţă a osului sau incomplete
(parţiale).
La bătrâni sau la persoane cu diverse afecţiuni osoase pot apare fracturi
în urma
 Unui os lung i se disting: diafiza, două metafize şi două regiuni epifizare; între
metafiză şi epifiză, la copil există plăcile de creştere.
 epifizar: mai frecvente la copii şi însoţite de decolare la nivelul cartilajului de creştere;
fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, în acest caz se numesc fracturi
intraarticulare;
 metafizar: mai frecvente la bătrâni (ex : fractura de col chirurgical humeral, fractura
Pouteau-Colles), dar şi la tineri în fracturile supracondiliene femurale;
 diafizar: fractura diafizară are o suprafaţă redusă de contact;
 articular: cu traiect ce deplasează suprafeţele articulare. Evoluează ulterior spre
artroză posttraumatică precoce.
 fracturi “în lemn verde” şi fracturi tasare cu angulare, intraspongioase: la copil.
Frecvenţa. Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor
şi sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaţiile. Această frecvenţă creşte în mod deosebit în
cazuri de catastrofe, accidente de circulaţie.
Vârsta: frecvenţa cea mai mare se situează între 20—40 de ani.

La copii frecvenţa lor este mai mică, dacă sunt raportate la numărul mare de
traumatisme pe care aceştia le suferă. Aceasta se explică prin elasticitatea mai mare a
oaselor, prin greutatea mai mică a corpului şi prin masa musculară mai redusă. În schimb
decolarea epifizară este mai obişnuită.
 Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori este complexă.
Această deplasare se poate face :
 prin translaţie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern
faţă de celălalt fragment;
 prin ascensiunea unui fragment în lungul celuilalt, producând încălecarea lor;
 prin rotaţie, când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce
celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faţă de celălalt; în aceste
cazuri există decalajul fragmentelor ;
 prin unghiularea unui fragment faţă de celalalt.

Deplasări combinate
Translaţie-
Angulaţie
 Durerea şi sensibilitatea dureroasă sunt maxime la locul fracturii, cu ocazia mişcării sau
palpării porţiunii rănite; trebuie avut în vedere faptul că şi o simplă contuzie musculară
poate provoca durere.
 Echimoza apare mai târziu şi uneori la distanţă de locul fracturii şi indică difuzarea
sângelui din focarul de fractură în straturile pielii. Acest semn poate apărea şi după o
contuzie simplă.
 Deformarea regiunii traumatizate este un semn de fractură, dar şi hematomul şi luxaţia
pot deforma zona afectată.
 Impotenţa funcţională, pierderea funcţiunii sau imposibilitatea efectuării mişcării părţii
rănite este întotdeauna prezentă ca urmare a durerii şi deformării (uneori lipsa
mişcării
nu este decât un act de apărare împotriva durerii).
 Scurtarea membrului fracturat (prin deplasarea pe verticală a fragmentelor osoase)
poate fi un semn preţios, dar el poate apărea şi în luxaţie.
  Mobilitate anormală în focar;
 Întreruperea evidentă ( la inspecţie sau palpare ) a continuităţii
osoase;
 Netransmiterea mişcărilor distal de focarul de fractură;
 Crepitaţii osoase.
Fracturile se pot însoţi de o serie de complicaţii:
 transformarea unei fracturi închise într-o fractură deschisă;
 lezarea vaselor sau a nervilor aflate în vecinătate;
 infecţia focarului de fractură.
Leziune primară

Leziune secundară

Arteriografie în fractura diafizei femurale

 În majoritatea cazurilor de fractură ale extremităţii proximale ale humerusului
pacientul acuză o durere vie la nivelul umărului şi impotenţă funcţională a membrului
superior respectiv, în urma unei căderi cu sprijin pe palmă sau cot. El prezintă o atitudine
caracteristică “de umilinţă”, umărul căzut antero-inferior, braţul lipit de corp, cotul în flexie
şi antebraţul menţinut cu mâna sănătoasă. Fracturǎ supracondilianǎ

La inspecţie se observă deformarea regiunii sub forma “loviturii de topor”,

accentuându-se cu abducţia. În comparaţie cu luxaţia scapulo-humerală, deformarea este
mai jos situată. Semnul Berger (abducţia elastică) este negativ, în luxaţia scapulo-humerală
acest semn este pozitiv. Mişcările cotului nu se transmit capului humeral. Se pot simţi
crepitaţii osoase.
Axul braţului prelungit în sus este intern faţă de procesul coracoid. La măsurare,
distanţa dintre acromion şi epicondil este mai mică decât la partea sănătoasă (scurtarea
braţului). După 24-48 de ore deformarea este mascată de edem.
 Tratamentul ortopedic este indicat în cazul fracturilor fără sau cu minimă
deplasare a fragmentelor de fractură, constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial
(Velpeau, Desault, triungiular) pentru 1-2 săptămâni, cu mişcări active ale mânii
pentru evitarea apariţiei edemului. Mobilizarea membrului superior este permisă
atunci când mişcările nu mai sunt dureroase şi braţul funcţionează ca “o unitate”. Se
verifică radiologic dacă mobilizarea nu a produs deplasarea .

La imobilizarea fracturii drept atelă putem folosi chiar toracele de care se

fixează segmentul fracturat cu ajutorul unei eşarfe.
 Fracturile de antebraţ pot implica fie radiusul, fie cubitusul sau ambele
oase şi pot include şi articulaţia cotului sau încheietura mâinii (pumnului).
Fractura capătului distal (inferior) al radiusului (numită fractura lui Colles)
deformează încheietura mâinii ca o furculiţă răsturnată. Acest tip de
fractură este mai frecventă şi se produce ca urmare a sprijinirii pe mână în
momentul unei căderi, alunecări etc.

FRACTURA POUTEAU-COLLES

Fracturile antebraţului se produc mai frecvent prin traumatism direct.

 Ambele oase se fracturează atunci când forţa impactului trece prin ele.
Fracturile pot fi la diferite niveluri. Într-un procent mare se produc printr-o lovitură
directă puternică, prin forţe de îndoire care apar în urma unui traumatism prin cădere
sau prin forţe de răsucire când antebraţul este rotat la maxim intern sau extern.
Clinic antebraţul este deformat cu angulaţie posterioară. Subiectul acuză
dureri în punct fix şi impotenţă funcţională totală, iar obiectiv se percep crepitaţii,
impotenţă funcţională totală şi mobilitate anormală în 1/3 a antebraţului.
Examenul radiologic de faţă şi de profil este indispensabil pentru a stabili cu
exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractură şi deplasarea
fragmentului.
 Fracturile falangelor - cele mai obişnuite sunt ale falangei proximale şi mijlocii. Capul
proximal al fracturii falangei proximale deviază dorsal (tras de extensori), iar al falangei
mijlocii poate devia dorsal sau volal în funcţie de sediul fracturii , în raport cu inserţia
flexorului superficial al degetelor.
 Fracturile care interesează articulaţiile interfalangiene: interesarea capetelor
articulare ale interfalangienelor cu lezarea consecutivă a capsulei articulare duce în
marea majoritate a cazurilor la redoare articulară.
 Fractura poilicelui cunoscută ca fractura Bennett, este o fractură a metacarpului -
capătul distal - cu dizlocare carpometacarpiană.
 Fractura scafoidului este cea mai frecventă fractură a oaselor carpului .
Evoluţia fracturilor simple este favorabilă şi vindecarea se produce în 4-5 săptămâni,
atunci când tratamentul este corect.

În fractura complicată, neglijată sau incorect tratată, evoluţia este dificilă, uneori
defavorabilă, impune un tratament îndelungat, prognosticul fiind rezervat.

Beneficiind de tratament ortopedic, chirurgical şi medicamentos de urgenţă,

fracturile cunosc în general o evoluţie favorabilă, în cazul în care fragmentele osoase îşi
restabilesc continuitatea, ligamentele, ţesuturile conjunctive cutanate, îşi refac integritatea
anatomică şi îşi reiau funcţiile.
Fractură-luxaţie baza MC police (Bennett)
 Femurul poate fi rupt ȋn orice loc pe lungimea sa. Fracturile capătului superior al
femurului (gâtul, colul femurului) sunt calificate ca fracturi de șold și apar, cel mai
frecvent, la persoanele mai vârstnice.

Fracturile femurului se produc prin traumatism direct sau indirect.

Fracturile pe lungimea femurului (diafizei) sunt uşor de diagnosticat din cauza
scurtării coapsei, deformării marcate şi a durerii intense. Asemenea fracturi sunt
cauzate de o forţă mare.
 Fracturile de gambă sunt înregistrate mai frecvent la persoanele de sex masculin în
comparaţie cu persoanele de sex feminin şi copiii. La persoanele vârstnice, fracturile de
gambă se produc ca urmare a unor traumatisme minore comparativ cu persoanele mai
tinere, ca urmare a demineralizării osoase specifice procesului de îmbătrânire.
 mecanism direct - fracturi transversale / cominutive - frecvent deschise;
 mecanism indirect : inflexiune – fracturi oblice / transversale;
torsiune – fracturi spiroide.
Imobilizarea provizorie a membrului este precedată de degajarea membrelor şi
dezbrăcarea acestora prin scaridicarea elementelor vestimentare care le acoperă. Hainele se
vor secţiona la încheieturi. Tratamentul definitiv aplicat în funcţie de tipul fracturii
cuprinde tratamentul ortopedic, intervenţii de osteosinteză sau aplicarea unui fixator
extern.
Șansele unei evoluții fără complicații a fracturii deschise ale
oaselor gambei
cresc pe măsură ce tratamentul este efectuat corect în toate etapele, începând cu
acordarea primului ajutor la locul accidentului, continuând cu perioada transportului și în
special după internarea în spital. Spitalul ideal pentru tratamentul acestor pacienți este
acela care are dotări tehnice moderne și echipă multidisciplinară cu experiență. Aceasta va
colabora și va reevalua pacientul periodic, în vederea alegerii metodelor terapeutice ideale
pentru fiecare moment al evoluției.
 Articulaţia gleznei este alcătuită din epifiza distală a tibiei, epifiza distală a
peroneului (maleola peronieră) şi talus. Stabilitatea gleznei se datorează atât conformaţiei
osoase cât şi structurilor ligamentare ce formează capsula articulară.
Fracturile gleznei pot fi clasificate prin descrierea leziunii şi anume prin
localizarea liniei de fractură la nivelul maleolei peroniere, maleolei tibiale sau maleolei
posterioare. În cazul interesării a mai mult de o maleolă, acestea se numesc bimaleolare
sau trimaleolare.

Clasificarea Weber împarte fracturile gleznei în funcţie de localizarea liniei de fractură

a peroneului.

Clasificarea Lauge-Hansen împarte fracturile gleznei în funcţie de mecanismul de

producere.
 Fractura evoluează către sudura extremităţilor fracturate printr-o formaţie denumită calus.

1.Faza hemoragică şi hiperemică (faza

psoudoinflamatorie) – revărsatul sanguin,
hematomul post fracturar, se retrage
2.Faza calusului fibros: Celulele conjunctive
nediferenţiate care au invadat hematomul se
multiplică şi se transformă în celule formatoare de os
(osteoblaste) şi de cartilaj (condroblaste) Acest tesut
de neoformaţie duce la unirea fragmentelor osoase
cu un calus fibros, în interiorul căruia se găsesc şi
insule de ţesut cartilaginos .
3.Faza calusului osos primitiv: Către a treia
săptămână de evoluţie, calusul fibros începe să se
mineralizeze iar zonele cartilaginoase încep să sufere
un proces de osificare encondrală, astfel că se ajunge
la un calus osos primitiv cu trabeculaţie dezordonata.
4.Faza calusului osos definitiv durează până la 2 –
3 luni
 Tratamentul conservator (nechirurgical, ortopedic) permite optarea pentru
metoda ortopedică pură sau metoda extensiei continue. Metodele sunt alese funcţie de
caracteristicile fracturilor. Metoda extensiei continue se foloseste în fracturile instabile, cu
ajutorul unui sistem special, iar reducerea se va obţine în timp.

Tratamentul chirurgical are ca scop

restabilirea continuitatii osului care a fost
fracturat,pe care il va fixa cu ajutorul unor
implante metalice.

Este indicat tratamentul chirurgical în

cazul fracturilor: ireductibile,
intraarticulare, celor asociate cu
leziuni vasculare, celor ce apar pe os
bolnav.
 Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atelă specială sau folosind atele
improvizate care cuprind şi articulaţiile.
 O leziune prin inversiune, cea mai frecventă cauză de entorsă de gleznă, apare
atunci când glezna este rotată în exterior şi talpa piciorului este adusă în interior. Rezultă
astfel întinderea sau ruperea ligamentelor dintre talus şi peroneu. Este cel mai frecvent
mecanism prin care se produc entorsele de gleznă.
Într-o leziune prin eversiune, glezna se roteşte în interior şi talpa piciorului
exterior,
spre lezând ligamentele din partea internă a articulaţiei. Leziunile ligamentelor
variază de la simple întinderi până la rupturi parţiale sau complete.
Se va face o stadializare a leziunii de către medicul
 gradul I reprezintă întinderea ligamentelor, prezentând o
specialist:
uşoară sensibilitate, edem şi rigiditate. Apare durere la mers.
 gradul II reprezintă o leziune parţială a ligamentelor cu durere, edem şi echimoză
moderate. Zonele lezate sunt sensibile la palpare şi există durere în timpul mersului.

 gradul III reprezintă ruperea completă a ligamentului afectat însoţită de edem şi

echimoză severe. De cele mai multe ori mersul este imposibil, existând o durere
puternică, deşi durerea iniţială poate să scadă imediat în intesitate.
 Este leziunea care constă din pierderea contactului normal dintre suprafeţele
articulare ale oaselor care formează o articulaţie (deplasarea capetelor osoase ale unei
articulaţii). După modul de producere luxaţiile pot fi complete sau incomplete.

Deformarea regiunii este bine pusă în evidenţă. Durere vie care

mai scade din intensitate în repaus, dar se accentuează la cea mai
mică mişcare.
Primul ajutor constă din imobilizarea
provizorie a membrului fără a
afectat
reducerea tenta
luxaţiei, accidentatul se transportă
la spital.
 Luxaţia cotului este foarte frecventă, în special în rândul tinerilor care
efectuează sport (pe locul 2 după luxaţiile de umăr). Copiii pot suferi acest traumatism,
cunoscut sub numele de “nursemaid’s elbow” în cazul în care sunt ridicaţi sau răsuciţi la
nivelul antebraţelor.
Luxaţiile sunt clasificate în funcţie de
poziţia ulnei în
raport cu humerusul după traumatism – luxaţiile
postero- laterale sunt cele mai frecvente (80%). În
proporţie de 30- 40 % se asociază cu fracturi.
Cel mai complex scenariu este reprezentat de “triada
nefastă” ce presupune luxaţie a cotului cu fractură a
procesului coronoid al ulnei, fractură a capului radial şi
ruperea ligamentului colateral extern +/- ligamentul
colateral intern.

Mecanism de producere este, adesea, datorită unei căderi pe mâna deschisă.

Întâi este afectată partea laterală (ligamentul colateral extern) şi apoi medial (ligamentul
colateral intern), ambele ligamente având rol important în stabilitatea articulaţiei cotului.

Pacientul prezintă de obicei durere severă, cotul flectat, umflarea și deformarea

articulaţiei. Sunt necesare radiografii ale cotului pentru a confirma luxaţia și a exclude
fracturi asociate.
 Tratament: Reducerea promptă este esențială. Acest lucru se face de obicei
sub sedare IV și cu analgezie adecvată.
Non-operativ:
 reducerea și imobilizare la 90 ° timp de 7-10 zile, kinetoterapie precoce în cazul
luxațiilor acute stabile simple;
 reducerea şi imobilizarea în orteză mobilă la 90 ° timp de 2-3 săptămâni în cazul
luxațiilor de cot acute, simple, dar instabile în extensie după reducere.
Chirugical :
 Reducere deschisă şi fixare internă (coronoidă, cap radial, olecraniană) pentru
luxațiile acute de cot, complexe sau când reducerea este blocată de ţesuturi moi
restante sau fragmente osoase.
 Reducere deschisă, eliberarea capsulei și fixarea unei orteze articulate, mobile – este
indicată în cazul luxaţiilor cronice.
 Luxaţia subtalară sau peritalară, leziune ce poate fi produsă prin inversie
sau eversie, este o luxaţie simultană a articulaţiei talocalcaneană şi talonaviculară.

 Tratamentul luxaţiei de gleznă se aplică diferit în funcţie de severitate şi leziuni

asociate, timpul de vindecare variind corespunzător acestora. În cazuri de luxaţii
minore, recuperarea poate dura câteva săptămâni, perioada crescând corespunzător cu
gravitatea.
 În mod obişnuit, metoda imediată de tratament a luxaţiei de gleznă constă în
reducerea oaselor în poziţia normală şi imobilizarea gleznei în orteză sau ghips.
Câteodată însă, datorită gravităţii şi a leziunilor asociate, acest lucru nu este posibil,
în asemenea cazuri trecându-se la tratament chirurgical.
 Luxaţiile de gleznă netratate sau tratate necorespunzător fac ca accidentul să
recidiveze, ligamentele să devină laxe, cartilajul să se deterioreze, oasele să prezinte
necroză, situaţii ce duc la simptome de instabilitate şi durere, respectiv la boli
artrozice.