NOTIUNI DE INGRIJIRE

PALIATIVA
INGRIJIREA PALIATIVA –
DEFINITII SI DELIMITARI
 una din cele mai vechi forme de ingrijire
medicala
 in anii 60 recunoscuta oficial disciplina
de ingrijiri paliative, care readuce in
atentie latura psiho-emotionala si
spirituala pe langa aspectele fizice, ca
parte integranta a tratamentului.
 INGRIJIREA PALIATIVA –
DEFINITII SI DELIMITARI
 OMS
 Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror
boala nu mai raspunde la tratament curativ.
 Contolul durerii si al simptomelor, asistenta
psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.
 Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii
vietii pacientului si familiei acestuia
 INGRIJIREA PALIATIVA –
DEFINITII SI DELIMITARI
 Adulti
 cancer in faze avansate
 unele boli neurologice
 SIDA
 insuficiente de organ
 geriatrie
INGRIJIREA PALIATIVA –
DEFINITII SI DELIMITARI
 Copii
 cancer
 malformatii congenitale
 distrofii neuromusculare progresive
 insuficiente de organ
 SIDA
 fibroza chistica
INGRIJIREA PALIATIVA –
DEFINITII SI DELIMITARI
 alinarea suferintei fizice, psihice si
spirituale.
 inlaturarea durerii.
 imbunatatirea calitatii vietii bolnavului
terminal.
 suportul acordat familiei inainte si dupa
decesul celui drag.
 PRINCIPII
 Tratament paliativ- cat mai devreme
 atitudini
 ingrijiri
 Pacientul in centrul atentiei
 Calitatea vietii
 Familia ca unitate de ingrijire
 Parteneriat in ingrijire
 Ingrijire interdisciplinara, consecventa,
coordonata, continua
PRINCIPII
 Atitudini - arta
 empatie
 compasiune
 intelegere
 daruire
 respect
 Ingrijiri - stiinta
 terapie
 investigatii
 PRINCIPII
 Pacientul in centrul atentiei
 respect individual pentru fiecare pacient
 consideratii culturale, etnice
 respectarea dorintei pacientului
 ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi
doreste
 Calitatea vietii
 satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de
individ
 echilibru intre asteptari si realitate
 ECHIPA
 Pacientul si familia
 Medicul
 Asistentul medical
 Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu
 Asistentul social
 Psihologul
 Preotul
 Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul
prin joc
 Dieteticianul
 Farmacistul
 Voluntarul
 DUREREA
 30 – 40% la pacientii cu cancer
 65 – 85% la cei cu boala avansata
 Unul din cele mai frecvente si de temut
simptome
 Definitie = experienta senzoriala si
emotionala neplacuta insotita de leziuni
tisulare actuale / potentiale sau descrisa in
astfel de termeni.
Durerea in cancer
Etiologie (1)
 Invazie tumorala (70%)
 Invazie osoasa
 Obstructii de organ sau ducte
 Ulceratii ale mucoaselor
 Obstructie sau invazie vasculara
 invazie sau compresie neurala
Durerea in cancer
Etiologie (1)
 Asociata tratamentului (20%)
 Proceduri de diagnostic si stadializare

 Chirurgie

 Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)

 Chimioterapie (mucozita, nevrita)

 Sindroame datorate cancerului (<10%)

 Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau

vezicale)
 Nelegate de boala sau tratament (<10%)
DUREREA
 Este prin definitie subiectiva. Este
“ceea ce pacientul spune ca este”.
 Durere totala
 simptome fizice +
 psihologic-emotionale +
 social +
 cultural +
 spiritual.
 DUREREA
Durerea clinica
 Durere progresiva, limitarea activitatii, experiente negative
anterioare in tratamentul durerii
 Insomnie, oboseala, epuizare, tuse, varsaturi, alte simptome
necontrolate
 Depresie, anxietate, manie, alte semne de suferinta
psihologica
 Probleme sociale personale, probleme interpersonale,
probleme familiale, probleme de autoingrijire, probleme legale
si financiare
 Instabilitate emotionala, atitudine culturala negativa fata de
boala, durere, moarte, bariere de limbaj
 Probleme spirituale nerezolvate, lipsa de sens, vinovatie,
regrete, probleme religioase nerezolvate
 DUREREA
Evaluare
Abilitatea de a diagnostica si de a face un plan
de tratament initial. La sfarsitul evaluarii
trebuie sa se poata preciza:
 Daca este cauzata de cancer sau de o alta
patologie
 Constituie un sindrom neoplazic specific

 Este nociceptiva, neuropatica sau mixta

 Este sau nu insotita de elemente de suferinta

psihologica
 Are impact negativ asupra apartinatorilor
 DUREREA
Evaluare
Principii de evaluare:
 Pacientul trebuie crezut intotdeauna
 Daca sunt mai multe focare fiecare durere se
evalueza separat
 Trebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca
pacientul nu poate discuta ne orientam dupa
elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor,
semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale
sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA),
raspunsul la o doza test de analgetic
 Anamneza trebuie detaliata urmarind toate
caracteristicile durerii (PQRST):
 DUREREA
Evaluare
Anamneza trebuie detaliata urmarind toate
caracteristicile durerii (PQRST):
 Factori care calmeaza sau accentueaza
durerea, inclusiv antialgice utilizate
 Caracteristica durerii, cum e resimtita

 Iradierea

 Severitatea, intensitatea

 Variatii temporale (constanta/ intermitenta) si

evolutia ei in timp
 DUREREA
Evaluare
 Durerea unui pacient se masoara subiectiv,
conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de
catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi
unidimensionale (scara verbala, numerica, analog
vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau
multidimensionale (care evalueaza si calitatea
durerii).
 Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des
cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca
tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu
intensitatea durerii.
 Durerea in cancer
caracter temporal
Acuta Cronica

Debut bine definit insidios

Cauza determinabila indeterminabila
Management tratament preventie
Administrare parenterala oral/transdermal
Efecte adverse acceptabile inacceptabile
DUREREA
Evaluare
 0 – 4 = durere usoara
 4 – 7 = durere medie
 7 – 10 = durere severa
 DUREREA
Evaluare
Este importanta evaluarea tulburarilor afective,
comportamentale, sociale legate de durere. Trebuie apreciate:
 efectul si nivelul de intelegere al diagnosticului de cancer al

pacientului/ apartinatorilor
 semnificatia durerii pentru pacient si apartinatori

 dureri semnificative din trecut si efectul lor asupra pacientului

 modul de comportament al pacientului fata de stress si durere

 cunostintele, nivelul de curiozitate, preferintele si asteptarile

pacientului in ce priveste tratamentul durerii

 prejudecatile pacientului privind anumite tratamente (opioide)

 povara economica a durerii si tratamentelor ei

 schimbarile de dispozitie survenite in urma instalarii durerii

(depresie, anxietate).
Durerea in cancer
Fiziopatologie
 Durere nociceptiva: excitarea
nociceptorilor
 Durere somatica
 Durere viscerala

 Durere neuropatica: lezarea tesutului

nervos
 DUREREA
Principii de tratament
 plan multidisciplinar (durerea totala)
 tratament adecvat stadiului bolii
 consecventa in tratament
 toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate
in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente
locale, fizioterapie, psihoterapie)
 tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac
investigatiile
 obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea
= si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul
miscarii, al activitatii)
 reevaluare frecventa
 DUREREA
Principii de tratament
 per os de cate ori este posibil
 la intervale regulate (legate de durata de actiune a
medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei
durerii
 respectand scara OMS
 doze individualizate, adecvate
 cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea
acutizarilor – break trough)
 schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara;
pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor
adverse probabile
 DUREREA
Scara OMS de terapia durerii
 treapta I – pana la VAS 4 – durere usoara;
tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/-
adjuvante
 treapta II – pana la VAS 7 – durere moderata; se
poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/-
adjuvante
 treapta III – peste VAS 7 – durere severa; se
inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:
morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/-
adjuvante
Durerea nociceptiva
Analgetice
 Non-opioide:
 Paracetamol

 Acid acetil-salicilic

 Opioide minore:
 Codeina

 Tramadol

 Opioide majore:
 Morfina

 Methadona

 Fentanyl
 Durerea nociceptiva
Analgetice non-opioide

Produs Cale Doza Durata Efecte adverse

de max (ore)
adm (mg)

Paracetamol O/IV/R 4000 4 rare

Acid O/IV 4000 4 GI ulceration

acetil-salicilic GI bleeding
Salicylism
 Durerea nociceptiva
Opioide minore

Produs Cale Doza Durata Efecte adverse

max (ore)
(mg)

Codeina O/IV 600 4-6 Constipatie

G/V
SR codeine O 600 12 Constipatie
G/V
Tramadol O/IV/R 400 4-6 Constipatie
G
 Durerea nociceptiva
Opioide majore
Produs cale Doza Durata
echianalgetica (ore)
(mg)
Morfina O/R 30-60 4-6
SC/IV 10 4-6
Topic 24
SR morfina O/R 30-60 8-12

Methadone O 20 4-6
IV 10 4-6

Fentanyl TD 0.1 72
O 0.8 2
DUREREA
Efecte adverse opioizi
 Frecvente
 constipatia

 greata si varsaturile

 sedarea si ameteala

 Ocazionale
 sindrom confuzional

 mioclonii

 xerostoma

 colici biliare

 retentie acuta de urina

 transpiratii

 prurit

 depresie respiratorie.
 DUREREA
Efecte adverse opioizi
Strategii de reducere a efectelor adverse:
 supraveghere pana la aparitia tolerantei la

efectul secundar respectiv

 tratarea efectelor secundare

 schimbarea cu alt opioid

 reducerea dozelor prin asocierea unei alte

medicatii sau tratament non-farmacologic

 DUREREA
Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la
reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui
antagonist.
 Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane

alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara,

sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la
intreruperea medicatiei sau mai repede la
administrarea unui antagonist.
 La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe
abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la
intrerupere.
 DUREREA
 Dependenta psihologica = sindrom
psihologic si comportamental caracterizat
prin dorinta necontrolata de a avea un
opioid pentru inducerea unui efect psihic
cum este cel euforizant cat si
comportamentul aberant legat de
medicament: cautarea nestapanita a
acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea
lui in ciuda unor efecte negative.
DUREREA
 Toleranta = pierderea efectului
farmacologic in utilizare indelungata
(cresterea progresiva a dozelor pentru
obtinerea aceluiasi efect). In cancer
dozele de morfina cresc de obicei
datorita progresiei bolii. Poate fi un
efect pozitiv de adaptare la efectele
adverse.
 DUREREA
 Coanalgezice = medicamente cu alta
indicatie primara decat tratamentul durerii
dar care in anumite situatii au efect
analgetic; la pacientii la care se asociaza cu
un opioid pentru analgezie mai buna sau
pentru reducerea dozei (efectelor secundare)
de opioid.
 DUREREA
Coanalgezice
Principalele coanalgezice utilizate sunt:
 antidepresive,
 anticonvulsivante,
 corticosteroizi,
 anestezice locale,
 relaxante musculare,
 neuroleptice,
 psihostimulante,
 antibiotice,
 analgezice topice,
 bifosfonati, etc.
Durerea neuropatica
Anticonvulsante
 Actiune:
 Inhiba descarcarile neuronale spontane si
hiperexcitabilitatea neuronala
 Indicatii:
 Durerea neuropatica cu caracter lancinat
 Medicamente:
 Carbamazepina
 valproat de sodiu
 Clonazepam
 Gabapentin
Durerea neuropatica
Anticonvulsante
 Efecte adverse:
 Greata si varsaturi
 Sedare
 Ataxie si confuzie
 Durerea neuropatica
Antidepresive
 Actiune:
 Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei
 reducerea transmiterii glutamatergice, cresterea
transmiterii GABA-ergice, legarea de canalele de
calciu
 Indicatii:
 Durerea neuropatica cu caracter de arsura
 Medicamente:
 Antidepresive triciclice: amitriptilina
Durerea neuropatica
Antidepresive
•Efecte adverse:
Sedare, somnolenta
Efecte anticolinergice

Hipotensiune ortostatica

Ameteli

Ataxie
 Durerea in cancer: concluzii

 Durerea poate fi tratata in 80% din cazuri

conform treptelor OMS

 Durerea trebuie tratata in echipa

multidisciplinara
 CONCLUZII
 Sa nu spui niciodata “nu mai e nimic de
facut” pentru ca INTOTDEAUNA SE MAI
POATE FACE CEVA
 Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA
SA FII TRATAT TU INSUTI
 Daca fiecare medic si asistenta
medicala ar aplica principiile ingrijirii
paliative nu ar mai fi nevoie de serviciile
paliative specializate ???