Sunteți pe pagina 1din 108

Insuficienţa renală

cronică

1
Funcţiile rinichiului normal
Inapetenţă, greaţă
1. Funcţia excretorie – eliminarea de: Gastro-entero-colită
Pericardită
– Hemoliză
Anomalii hemostază
-Produşi ”Toxicitate uremică” Polineuropatie
de catabolism Encefalopatie
2. Inflamaţie
Reducerea FG Rezistenţă la insulină
Retenţie Protein-intoleranţă
3. Anomalii f(tubulare)
Malnutriţie
- Substanţe toxice
-4.Medicamente Alterări farmacocineticeAcţiune modificată
Alterări farmacodinamie Efecte adverse

2
Funcţiile rinichiului normal
HTA
Retenţie Na şi apă
2. Homeostazia echilibrului: Edeme
Plămân “uremic”
Na
- –hidro-electrolitic hTA
Pierdere Na şi apă
↓ FG

Reducerea FG K Hiperkalemie
– Anomalii f(tubulare)
NH4 Acidoză
– Dispnee Kusmaul
- acido-bazic
A-

3.

4.

5. 3
Funcţiile rinichiului normal

3. Funcţia metabolică
neoglucogenez Tendinţă la hipoglicemie
- glucide
reabsorbţie
ă

rebsorbţie H insulinism
Anomalii ale catabolismului
- proteine polipeptide
hormonilor polipeptidici H PTH
degradare H gastrinemie
Malnutriţie proteică
polipeptide
sinteză lipide
- lipide reabsorbţie aa
degradare lipide

4
Funcţiile rinichiului normal

3. Funcţia endocrină
- Reducerea producţiei Anemie
Eritropoiet
ină Hiperkalemie
Reducerea producţiei
Acidoză
- Renină
HTA
Creşterea producţiei
Progresie BCR

↓ absorbţie Ca
↓ mineralizare
osteoid
- 1,25 (OH)2 D Deficit hidroxilare
H hiperplazie
reninemie PT
↓ răspuns imun ?
↑ P-urie ?
5
Definiţie

Sindrom:

• cu etiologie multiplă,
• caracterizat fiziopatologic prin
incapacitatea rinichilor de a asigura
normal funcţiile lor,
• având drept substrat morfopatologic
leziuni organice ireversibile
bilaterale sau unilaterale în caz de
rinichi unic congenital sau
dobândit,
• cu evoluţie stadială, cronică,
progresivă, spre exitus. 6
Nomenclatură
• Azotemie creşterea în ser a produşilor azotaţi neproteici
(uree, acid uric, creatinină) prin mecanism renal sau
extrarenal
• Uremie stadiul terminal al insuficienţei renale în care apar
manifestări viscerale multiple, datorită toxinelor uremice
• Insuficienţă renală incapacitatea rinichilor de a asigura
funcţiile normale
• End Stage Renal Disease – stadiu al insuficienţei renale
cronice, în care supravieţuierea este asigurată numai
prin dializă sau transplant renal (noţiune administrativă
SUA)
• Boală cronică de rinichi (Chronic Kidney Disease) –
concept recent (2002) cu pronunţat caracter
epidemiologic, care înglobează sub aceeaşi
nomenclatură leziunile rinichiului şi insuficienţa renală
7
cronică şi defineşte unitar stadiile
Boala cronică de rinichi
1.Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii
structurale sau funcţionale ale rinichiului,
manifestate prin:
•leziuni morfo – patolo – gice ale rinichiului
şi/sau
•indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii
anormale ale sângelui, urinii sau imagistice
sau
2.FG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002


8
Boala cronică
de rinichi

Nefropatii
Anomalii:
– morfologice renale Insuficienţa Reducerea
– biochimice renală cronică persistentă a FG
(sânge sau urină)

9
Boala cronică de rinichi (BCR)
Descriere FG Prevalenţă Plan măsuri
Risc crescut >90 cu fact de - Screening
risc BCR Reducere factori de risc

1. Afectare renală cu >90 3,3% Diagnostic şi tratament


FG N/↑ Trat condiţii co-morbide
Încetinire progresie BCR
2. Afectare renală cu 60-89 3,0% Evaluare
Reducereprogresie
risc CV
FG ↓ discret

3. Afectare renală cu 30-59 4,3% Evaluare & trat complicaţii


FG ↓ moderat

4. Afectare renală cu 15-20 0,2% Pregătire dializă/TR


FG ↓ sever

5. Decompensare <15 sau dializă 0,1% Dializă/TR


renală
10,9%

10
BCR în România

Programul de evaluare a stării


de sănătate
a populaţiei

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 Stadiul 4 Stadiul 5

693,000 630,000 93,000 42,000 8,400

Portal informatic BOALA CRONICĂ DE RINICHI

Medici de familie Nefrologi

11
Avantajele conceptului de
BCR
1. Permite evaluarea în populaţia generală a:
– epidemiologiei BCR
– definirea complicaţiilor
– definirea evoluţiei
2. Oferă un limbaj comun:
– practicienilor
– pacienţilor
3. Realizează un cadru unitar pentru abordarea bolnavilor,
 cu planuri de îngrijire adecvate stadiilor BCR

•Nu elimină necesitatea diagnosticului afecţiunii renale subjacente


şi a tratamentului specific al acesteia !!!

12
Epidemiologia TSFR (pmp)
Incidenţă Prevalenţă

13
Prevalenţa bolnavilor TSFR (per milion locuitori)

14
Etiologie
 Rom EDTA SUA
Glomerulonefrite 61,3 24,1 12,7
Nefropatii interstiţiale 21,8 19,4 6,7
• Obstructive 5,4
• Neobstructive 16,4
 Pielonefrite 9,3
 Toxic-medicamentoase 2,1
 Metabolice 3,9
 Nefropatie endemică balcanică 1,1
Polichistoză renală 7,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 2 9,8 31,2
Nefropatii diabetice 1 13,1 24,5
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 4,5 16,5 4,6
Necunoscută 0 14,4 2,3

15
Morfopatologie
• Macroscopic
– rinichi mici atrofici, bilateral
– suprafaţă neregulată
– decapsulare dificilă
– ştergerea diferenţei corticală/medulară
– chisturi dobândite
• Microscopic
– ştergerea structurii renale
– ţesut fibros, scleros
– insulele Bright

16
Patogenia IRC

Boala renală

Hiperperfuzie glomerulară
Hipertensiune glomerulară
Hiperfiltrare

Glomeruloscleroză Fibroză
tubulo-interstiţială

17
Patogenie
Factori etiologici

Boală renală

Reducerea masei funcţionale renale

R-At-Ald, Factori de reglare a


PG, Tx, funcţiilor tubulare
IL-1, EDGF, ET (PTH, Ald)

HTA Modificări hemodinamice Modificări


intrarenale de excreţie
fracţională
Hipertrofie Hiperperfuzie Hiperfiltrare solviţi

Biologie modificată Proteinurie


celule glomerulare
Scleroză glomerulară

Fibroză tubulo-interstiţială 18
Modificarea excreţiei
fracţionale în IRC
aport Na+ = 125mEq/L aport Na+ = 125mEq/L
FG = 144L/24 ore FG = 14,4L/24 ore
Na+P = 146mEq/L Na+P = 146mEq/L

Na+ reabsorbit Na+ reabsorbit


99,5% Na+ filtrat 95% Na+ filtrat
20.875mEq/zi 144*146= 1.975mEq/zi 14,4*146=
21.000 mEq/zi 2.100 mEq/zi

Na+ excretat Na+ excretat


125mEq/zi 125mEq/zi
Excreţie fracţională
(EF%) EF% = 5%
100* Na+ Excretat EF% = 0,5%
Na+ filtrat 19
Fiziopatologia stadiilor IRC
1. Stadiul de deplină compensare
2. Stadiul compensat
 Faza poliurică
 Faza de retenție azotată fixă
3. Stadiul decompensat
4. Stadiul uremic
5. Stadiul de uremie depăşită
20
Stadiul de deplină
compensare
• Număr nefroni funcţionali: 100%50%
• Mecanism compensator: rezervele anatomo-
funcţionale
• Criterii:
– D>1025
– Us=N, Crs=N
– Cl U=74, Cl Cr=12070, Cl
PAH=650-325
– Nr. hematii > 4 milioane

21
Stadiul compensat - Faza
poliurică
• Număr nefroni funcţionali: 50% 
35%
• Mecanisme compensatorii:
– hipertrofia/hiperplazia nefronilor
restanţi
– poliuria compensatorie
• Criterii:
– D>1022
– Us=N, Crs=1.5-2.5mg/dL
– Cl U=6040, Cl Cr=7026, Cl
PAH=325-235
– Nr. hematii: 4  3,5 milioane
22
Stadiul compensat - Faza
poliurică
• Poliuria compensatorie - Ipoteze
– Ipoteza lezională a lui Volhard
– Ipoteza poliuriei de necesitate Frey (dezechilibru tub/glom)
– Ipoteza poliuriei forţate a lui Volhard (osm)
– Ipoteza creşterii vitezei fluxului urinar de-a lungul tubilor
– Ipoteza acţiunii diuretice a guanidinelor
– Nereceptivitatea tubilor la AVP
• Pe măsura evoluţiei IRC, poliuria este:
– poliurie moderată cu hipostenurie
– poliurie accentuată cu izostenurie
– pseudonormalurie cu izostenurie
– oligurie cu izo- sau subizostenurie
Atenţie!

– Poliurie  50% nefroni funcţionali


– Izostenurie  mai puţin de 35% nefroni funcţionali

23
Stadiul compensat - Faza de
retenţie azotată fixă
• Număr nefroni funcţionali:35%25%
• Mecanisme compensatorii:
– HTA
– retenţia azotată fixă
• Criterii:
• D>1017
– Us=50-100, Crs=3-4mg/dL
– Cl U=4030, Cl Cr=2620, Cl
PAH=235-165
– Nr. hematii: 3.5-3 milioane
24
Stadiul decompensat (pre-
uremic)
• Număr nefroni funcţionali: 25%10%
• Mecanisme compensatorii depăşite

 alterări ale - izovolemiei
 - izoioniei
 - izotoniei
 - izohidriei
• Criterii:
– D>1010-1011
– Us=100, Crs>4.5mg/dL
– Cl U=207.5, Cl Cr=40 12, Cl PAH=165-65
– Nr. hematii: 3- 2.5 milioane

25
Stadiul uremic

• Număr nefroni funcţionali:< 10%


• Apar suferinţe pluriviscerale
• Criterii:
– D >1010 / <1010
– Us >300-500; Crs >6
– Cl U <7.5; Cl Cr <12; Cl PAH <65
– Nr. hematii <2.4 milioane

26
Stadiul de uremie depăşită

End stage renal disease (SUA)


• Supravieţuire posibilă numai prin:


– Hemodializă
– Dializă peritoneală
– Transplant renal
• Criterii:
– U s, Cr s variabile
– Cl U, Cl Cr variabile
– Nr. hematii = 2 milioane

27
Fiziopatologia marilor
sindroame
Sindromul de retenţie azotată

28
Uree (GM 60 dal)
Sursă

Exogenă Endogenă
Aport de proteine Catabolism proteic endogen
(100 g proteine=35 g uree) (N=5-20-50 g/24 ore)

•100g proteine catabolizate Capital ureic al organismului


produc 33-35g uree Apa totală x uree sanguină = 0.6 x G x uree serică (g/L)
•producţia de uree endogenă
variază între 5g  30-50g/zi
•există un minim proteic Uree serică
necesar organismului ( N = 20 - 40 - 50 mg / dL )
de 25-30g/zi
•uree = 2,16 * azot ureic (BUN)
Excreţie

Renală (90%) Extrarenală (10%)


(N=20-40 g uree/24 ore)
Uree endogenă = 0 . 6 x G x ( P1 - P2 ) + E - A / 3
29
Mecanismele retenţiei de
uree
1.Renal
a)Scăderea filtratului glomerular
b)Scăderea secreţiei tubulare de uree
c)Creşterea reabsorbţiei tubulare
2.Extrarenal
a)Aport crescut de proteine
b)Creşterea catabolismului endogen
c)Tulburări hidro-electrolitice
 (azotemia prin cloropenie -
Nonnenbruch)
30
Consecinţe ale retenţiei de
uree
1.Inhibiţia NaK2Cl
– modficarea volumului celular
– modifică distribuţia K
2.Scăderea
• cAMP
• inhibă iNOS din macrofage
3.Precursor al acidului guanidinsuccinic

31
Creatinina (GM 113 dal)
•Concentraţia serică: 0,8-1,2mg/dL
•Origine:
–Sursa endogenă = deshidratare non-enzimatică a creatinei
(1400 mg/zi - 90%)
–Sursa exogenă= aport de proteine (140-320 mg - 10-30%)
•Eliminare renală
–filtrare glomerulară
–secreţie tubulară
•Este Cr un indicator valid al FG ?
–secreţia tubulară a Cr creşte cu scăderea FG
–producţia endogenă depinde de masa musculară
–sunt dozaţi (Jaffé) „cromogeni” plasmatici
–sensibilitatea dozării este maximă la [0.8-7.0] mg/dL

32
Relaţia creatininemie – Cl Cr
(FG)
Evaluarea FG în IRC
a) Determinare directă
•Cl Cr endogenă
Creatinina serică (mg/dL)

•Media aritmetică a Cl
U şi Cl Cr

b) Estimare
•Cockroft şi Gault

1.4mg-dL [140 − •
age(years)] × G(kg)
× 0.85(women )
72 × sCr(mg/dL)
•MDRD

33
Acidul uric
Consecinţe ale
hiperuricemiei în IRC:
–progresia IRC
–patogenia pericarditei
–patogenia bolii
vasculare
–extrem de rar, gută

Concentraţia serică: 1,5-


5mg/dL

34
„Toxine” uremice
 Creatinină Depresie contractilitate, inhibiţie ClCN,
hemoliză
Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3,
inhibiţie generare superoxid, convulsii
Metilguanidină Tulburări digestive, neurologice, hemoliză,
 inhibarea eritropoezei
Acid guanidinopropionic Hemoliză, prin inhibiţia G6PD

Acid uric Gută secundară, pericardită, boală


vasculară
Compuşi fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie,
tulburări
 neuro-psihice
Dimetil- şi trimetilamine Neurotoxice

Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)


Polipeptide GM 500-2000 Polinevrită, pericardită, encefalopatie
(?)
(molecule medii) 35
Fiziopatologia marilor
sindroame
Tulburarea echilibrului HE

36
Apa în IRC
• Distribuţia normală a apei
 Din apa totală
Din greutate Litri
 (%)
(%)
 Apa totală 100 60
42L
– Sectorul intracelular 55 33
23L
– Sector extracelular 45 27
19L
• Lichid interstiţial 20
9L
• Plasmă 7.5
3L
• Ţesut conjunctiv 7.5
3L
• Os 7.5
3L 37
• Apa transcelulară 2.5
Apa în IRC
• Deshidratarea extracelulară
 (cea mai frecventă anomalie în
IRC)
• Hiperhidratarea
(globală/extracelulară):
1.Sindrom nefrotic
2.Ciroză hepatică
3.Insuficienţă cardiacă
4.Iatrogenă
38
Sodiul în IRC
 A) Negativarea balanţei sodiului -
cea mai frecventă
tulburare a homeostaziei sodiului
în IRC
– Mecanism: pierderea
Pierdere de sodiu obligatorie de
sodiu din IRC (consecinţă a
Anorexie creşterii
Hipotonie excreţiei fracţionale)Vărsături
osmotică extracelulară

– Consecinţe
Aport
 redus de sodiu Pierderi crescute de sodiu

39
Sodiul în IRC
B) Pozitivarea balanţei sodiului

• Mecanisme:
 1. Scăderea FG
 2. Hiperaldosteronism
 3. Creşterea presiunii în calea urinară
• Consecinţe:
– Retenţie corespunzătoare de apă,
rezultând hiperhidratare

40
Potasiul în IRC - hiperkaliemia
(>5,2mEq/L)
 Cauze şi mecanisme
 1. Aport >60-90 mEq K+/zi
• Alimentar
• Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice
 2. Scăderea excreţiei renale a K+:
 a) Scăderea FG (oligurie)
 b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K+:
 - Aport scăzut de sodiu la nefronul distal: depleţii de Na+;
deshidratări;
 - Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)
 c) Scăderea aldosteronului:
 - Sinteză deficitară (insuficienţă CSR)
 - Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron
 (i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici,
AINS)
 (ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1,
betablocante)
 (iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)
 d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron: 41
 amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR
Potasiul în IRC -
hiperkaliemia
 Cauze şi mecanisme
 3. Modificări ale distribuţiei K+
 a) Acidoză
 b) Hipoxie tisulară
 c) Distrucţii tisulare întinse
 d) Hipercatabolism
 e) Anti-anabolism (tetracicline)
 Manifestări
 Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive
Bradicardie Prestezii Greaţă
Aritmii Săbiciune musculară Vărsături
Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri
abdominale
Scăderea PA Ileus dinamic

42
Potasiul în IRC - hipokaliemia
(<3.5mEq/L)
• Cauze şi mecanisme
 1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)
 2. Pierderi de K+
 a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative, fistule)
 b) Renale:
 - Renină crescută: HTA malignă, HTRV
 - Renină scăzută: hiperaldosteronism primitiv
 - Renină variabilă: SN, ICG, ciroză hepatică,
diuretice,
 liquiritia/analogi
 3. Modificarea distribuţiei K+:
 - alcaloză acută iatrogenă
 - glucoză+insulină iv
43
Potasiul în IRC -
hipokaliemia
• Manifestări
 1. Neuro-musculare:
• Slăbiciune musculară
• Paralizie flască, cu arefelxie U
• Confuzie, depresie, apatie
 2. Digestive T
• Ileus şi dilataţie gastrică U
 3. EKG
• Bradicardie QT
• Amplitudine P crescută T
• ST deprimat progresiv ST
• T izoelectric/bifazic
• U proeminentă„ U
• Intervalul QT creşte
QT PR
• Durata complexului QRS creşte
• Tulburări de coducere AV
• Tulburări de ritm

44
Calciul în IRC
Hipocalcemie (<4,2mEq/L) + Hipocalciurie

A.Mecanisme hipocalcemiei din IRC


 1) Aport alimentar scăzut de calciu
 2) Absorbţie intestinală scăzută a calciului prin:
 a) Deficit de Vit D activă
 b) Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile digestive
 c) Alterarea enterocitelor de toxinele uremice
 3) Hiperfosfatemie
 4) Rezistenţa scheletului osos la acţiunea PTH
B.Mecanisme hipocalciuriei
1)Creşterea reabsorbţiei tubulare
(hiperparatiroidism secundar)
2)Scăderea calciului filtrat (hipocalcemie, FG
redus)
45
Fosfaţii în IRC
Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie

A.Mecanismele hiperfosfatemiei
 1) Scăderea eliminării renale (ClCr <50mL/min)
 2) Mobilizare crescută din schelet
(hiperparatiroidism secundar)
 3) Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor
B.Consecinţele hiperfosfatemiei sunt
– HIPOCALCEMIA şi
– HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
1. Reducerea calciului ionic
2. Scăderea absorbţiei intestinale a calciului
3. Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activă)
4. Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH

46
Consecinţele
hiperfosfatemiei
 Pi

 Ca2+  Calcitriol

 Rezistenţa  Rezistenţa
la PTH la calcitriol

 PTH

Hipertrofie/hiperplazie paratiroide

Calcificări ectopice
47
Determinanţii HPT secundar

 PTH  PTH

 Ca2+

OSTEODISTROFIE  1.25  Pi TOXICITATE


RENALĂ (OH)2D3 SISTEMICĂ
•Sistem nervos
•Cord & Vase
•Hematologică
•Imunologică

Boala cronică de rinichi


48
Patogenia HPT secundar

49
Consecinţe clinice
1)Osteodistrofia renală (fracturi, deformări
osoase)
2)Nanism renal
3)Calcificări ectopice
– vasculare și valvulare
– alte calcificări ectopice
4)Miopatie proximală
5)Tulburări de excitabilitate neuro-musculară
 Nu apare însă tetanie deoarece:
 a) nu se reduce calciul ionizat (acidoză)
Na+ K + H +
 b)2+raportul
2+ − Szent Gÿorgy nu se modifică
Ca Mg OH

50
Boala osoasă renală

OM OFC

ODR
OA OLM
Amiloidoza
Alte beta2
Intoxic forme microglobuli
aţia (Si, F, nică
cu Al Fe etc)

51
Fiziopatologia marilor
sindroame ale IRC
Tulburările echilibrului AB

52
Echilibrul AB normal
• pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
• Rinichiul:
– eliminară zilnic 60-90 mEq H+ (1mEq
H+/kg), rezultaţi din metabolism,
sub forma:
• ionilor de amoniu (60%)
• acidităţii titrabile (40%)

– resoarbe (regenerează) bicarbonaţii

53
Echilibrul AB în IRC
ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)

• Mecanisme:
– Reducerea amonioformării
– Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)
– Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor
– Retenţia acizilor nevolatili
• Consecinţe:
– pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L; DA 15 mEq/L
– Dispnee acidotică
– PA scade
– Comă, convulsii
– Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea
capacităţii de disociere a hemoglobinei
– Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu
ionic]
54
Fiziopatologia marilor
sindroame

Tulburările metabolismului
intermediar

55
Tulburările metabolismului
intermediar
 A) METABOLISM GLUCIDIC
 Pseudo-diabet uremic - 50-55% din bolnavii uremici
– Tulburări în utilizarea periferică a glucozei
– Creşterea neoglucogenezei
– Hiperinsulinism
– Glicemie a jeun normală
 Crize hipoglicemice severe (rar)
B) METABOLISM LIPIDIC Ateroscleroză “accelerată”
 Hipertrigliceridemie moderată, cu valori normale ale
colesterolului, acizilor graşi liberi şi fosfolipidelor
 Modificări ale compoziţiei lipoproteinelor:
– Creşte concentraţia TG în toate clasele de lipoproteine
– Redistribuţia colestrerolului: scade colesterolul din HDL,
sdLDL
 C) METABOLISM PROTEIC Malnutriţie
 Intoleranţă la proteine
 Echilibrul azotat se menţine timp îndelungat (necesarul
de proteine este mai mic la bolnavii uremici) 56
Manifestările clinice ale
IRC

57
Manifestările clinice ale
uremiei
NEUROLOGIC
Cefalee, apoplexie (AVC
obosealå, letargie, comå
iritabilitate muscularå, as
Sd. de dezechilibru osmo
mioclonii, encefalopatie u58
Manifestările digestive
• Bucale Mecanisme
– Foetor “uremic” •retenţia azotată
– Glosita •descompunerea ureei  NH3
– Gingivita •uree+NH3=carbamat de amoniu
– Stomatita •tulburări hidro-electrolitice
– Parotidite: uni-/bilaterale Substrat
•inflamaţie
• Gastrice - Gastrita uremică
•hemoragii
• Intestinale - Enterocolita uremică •necroze  perforaţii
• Pancreatice - Pancreatită
• Hepatice
• Hepatoză
• Hepatită
• Hemocromatoză

59
Manifestări cardio-vasculare
HTA

• Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR


• Mecanisme
– Hipervolemie (retenţie hidro-salină)
– Intervenţia SRA A
– Intervenţia sistemului nervos simpatic
(catecoli)
– Disfuncţia endotelială:
• ↑ ET
• ↓ NO (Inhibarea NOS)
– ↓ Producţia de subst vasodepresoare:
PG, KK, FNA
– Hiperreactivitatea pereţilor arteriali la
substanţele vasoconstrictoare
(creşterea conţinutului în Na+ al
pereţilor arteriali)
• Creşterea Ca2+ intracelular (?)
• Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?) 60
Manifestări cardio-vasculare
hTA

• Mecanisme
– Hipovolemie
– Exces de medicaţie antihipertensivă
– Disfuncţie miocardică sistolică
– Disfuncţie SNV - polineuropatie
vegetativă
– Pericardită (tampnadă cardiacă,
constricţie pericardică)

61
Manifestări cardio-vasculare

Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827


• Frecvenţă - 30% din uremici


• Patogenie
− Teoria toxică
− Teoria mecanică (Widal şi Weil)
− Teoria infecţioaså (Merrill)
− Teoria miocarditei corticale
− Teoria dismetabolică
− Teoria sindromului hemoragipar
• Clinic:
– pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă

62
Manifestări cardio-vasculare
Cardiomiopatia uremică

• Frecvenţă - 66%
• Patogenie
 1) Factori vasculari
• HTA
• Ateroscleroză coronariană
• Fistula arterio-venoasă
 2) Sanguini
• Anemia
• Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie,
calcemie, kalieme)
• Tulburări ale EAB
• Toxine uremice nedializabile
 3) Metabolici
• Carenţe proteice/vitaminice
• Amiloidoza
• HPT
• Hemocromatoza
 4) Miocardici
• Cardiomegalia
• Aritmii
63
Manifestări cardio-vasculare
Tulburările de ritm

• Cauze:
– boala ischemică cardiacă
– hipertrofia ventriculară stângă
– tulburări hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)
– pericardita
– amiloidoză cardiacă
– intoxicaţia digitalică
• Tipuri de tulburări de ritm
– extrasistole atriale/ventriculare
– fibrilaţie atrială
– tahicardie paroxistică supraventriculară/ventriculară

64
Manifestări respiratorii
 Dispnee
– „sine materia” - Küssmaul
– Cheyne-Stockes
 Plămân uremic
– Patogenie
• Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă
• Toxine uremice, hipoxia, anemia
• Hipoproteinemia
• Mecanisme imunologice
• Alterarea surfactantului alveolar
– Anatomie patologică
• Exudat fibrinoid intra-alveolar şi interstiţial
• Reacţie celulară (celule alveolare mari)
– Clinic: discrepanţă între gradul dispneei - examenul obiectiv
– Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza hilar şi
infrahilar, fără contur net, de intensitate subcostală,
neomogene
 Pleurita/pleurezia uremică
65
Manifestări neurologice
ENCEFALOPATIA UREMICĂ

• Patogenie:
– Tulburările HE şi AB
– Sindromul de dezechilibru osmotic
– Edem cerebral de cauză hipertensivă
– Efect advers al medicaţiei
– Hiperparatiroidism, intoxicaţie cu aluminiu
• Clinic:
– Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale
atenţiei şi concentrării, astenie, iritabilitate, anxietate,
nesiguranţă, delir, somnolenţă, comă
– Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături,
mioclonii, eventual convulsii (sindrom convulsivant
uremic)
– EEG: micşorarea frecvenţei şi creşterea amplitudinii
undelor alfa + complexe rapide, vârf-undă
– LCR: modificări nespecifice
66
Manifestări neurologice
POLINEUROPATIA UREMICĂ

• Patogenie:
– Suferinţă metabolică axonală, care nu
poate fi suplinită de corpul
neuronal:
• transketolază
• Na/K ATP-aza
• alte enzime
– Determinată de:
• Acumularea de molecule medii
• Acumularea de mioinozitol, metilguanină
• Acumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)
• Deficit de tiamină

67
Manifestări neurologice

POLINEUROPATIA UREMICĂ

• Morfopatologic:
• Scăderea densităţii fibrelor de mielină,
demielinizare, degenerescenţă axonală,
preponderent în nervii lungi
• Degenerescenţă neuronală retrogradă

• Clinic:
• Senzitivo-motorie, simetrică, distală (preponderent
la membrele inferioare), lent progresivă
centripet
• VCN <40 m/sec
• EMG - modificări caracteristice

68
Manifestări endocrine
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

• Patogenie:
– Hipocalcemia
– Hiperfosfatemia
– Deficit de 1,25 (OH)2D3
– Deficit de catabolism renal al PTH
– Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
– Acidoza de lungă durată
– Creşterea nivelurilor circulante ale vit A
– Pierderea calciului în dializant
– Accentuarea hiperfosfatemiei
 (dietă liberă - diureză absentă)
– Acumularea în schelet de oligoelemente (Al, F, Cd,
Mn)
– Heparinoterapia de lungă durată

69
Efecte ale creşterii
concentraţiei PTH în uremie

1) Tinde să refacă calcemia prin
• mobilizarea calciului din os
• creşterea absorbţiei intestinale a calciului, indirect, prin
stimularea
 1alfa-25OH D3 hidroxilazei
• scăderea eliminării renale a calciului, prin creşterea reabsorbţiei
tubulare
• creşterea eliminării de fosfaţi (scade reabsorbţia tubulară a PO4)
 3) La nivelul scheletului osos
• creşte numărul şi activitatea osteoblastelor
• creşte numărul şi activitatea osteoclastelor
 4) La nivelul ficatului
• creşte gliconeogeneza
• creşte glicogenoliza
 5) La nivelul MO hematoformatoare
• mielofibroză
• tulburări ale eritroformării

70
Osteodistrofia renală
• Clinic:
– Dureri osoase
– Scăderea durităţii osului
– Eventual, fracturi spontane
– Deformări osoase
– Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta
McCarthy)
– Rupturi de tendoane
– Prurit
– Calcifilaxie
– Rar, miopatie proximală

71
Osteodistrofia renală
• Histopatologic:
– Creşterea numărului şi activităţii osteoclastelor
– Creşterea suprafeţei de osteoresorbţie
– Creşterea numărului şi activităţii osteoblastelor
– Creşterea cantităţii de osteoid
• Viteza mineralizării scăzută
• Fibroză endostală
• Biochimic
• Calciu seric N / scăzut
• Fosfaţi serici mult crescuţi
• Fosfataza alcalină serică crescută
• PTH mult crescut
• Radiologic:
• Eroziuni subperiostale (falange medii deget III)
• Fasciculizarea compactei
• Chisturi şi geode osoase
• Neoostoza subperiostală

72
Calcificările părţilor moi

• Apar când produsul fosfo-calcic


>70mg2/dL2
• Localizare
– Articular, periarticular - pseudoguta
McCarthy
– Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii
roşii
– Cutanate - prurit
– Vasculare (subintimal sau în medie,
precoce la art pedioasă)
– Parenchimatoase (miocardice, renale, 73
Manifestări endocrine
 Tulburările gonadice
– la bărbaţi:
• impotenţă
• ginecomastie

– la femei:
• dismenoree
• metroragii

– la ambele sexe:
• scăderea libidoului
• sterilitate

74
Anemia renală -
Caracteristici
• Normocromă, normocitară
 (foarte rar, macrocitară sau hipocromă, microcitară)
• Anizocitoză (schizocite, sferocite)
• Poikilocitoză (celule burr)
• Moderată  severă (Hb7g/dL, Ht21-22%)
• Bine tolerată clinic:
– acidoză
– creştere 2,3DPG intraeritrocitar
• Alte caracteristici:
– scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor
– absenţa anticorpilor anti-eritrocitari
– scăderea captării fierului de măduva osoasă
• Celelalte elemente figurate:
– reticulocite: normale sau uşor crescute
– leucocite: leucocitoză moderată
– trombocite: normale sau scăzute, deficitare calitativ
• Măduva osoasă: tulburări în maturarea seriei eritrocitare, deficit
de fier

75
Anemia renală - Patogenie
 1) Scăderea producţiei medulare de
eritrocite
 a) Deficit de producţie renală a Epo
 b) Acţiunea mielodepresivă a produşilor de
retenţie azotată
 c) Carenţa, tulburările de mobilizare şi de
utilizare a Fe
 d) Carenţele proteice (dietă carenţată)
 e) Perfuziile repetate de sânge
 2) Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
 a) Acţiunea „mediului uremic” asupra
hematiilor circulante
 b) Deficitul de acid folic şi de Vit B12
 c) Hemoliza microangiopatică
 3) Pierderi de sânge
 a) sângerări (diferite localizări)
76
 b) pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializaţi
Policitemie
• Cauze
– Polichistoză
– Hidronefroze
– Tuberculoza renală
– Tumori renale

77
Alte manifestări
hematologice
SINDROMUL HEMORAGIPAR

• Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilară crescută
3. Deficit al factorilor coagulării (complex
protrombinic)
4. Accentuate de anemie
• Manifestări clinice:
 1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii,
hemoragii digestive, genitale
 2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii
retroperitoneale
LEUCOCITOZA

– (10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa


infecţiei
78
Insuficienţă renală cronică

Toxine uremice Anemie

PG NO Alterare legare Producţia de ADP


Gp IIb-IIIa/ Agregare
fibrinogen eritrocite
Vasodilataţie
Disfuncţie
trombocitară

Defect de formare
a trombusului

79
Depresia imună

1.Frecvenţă ridicată şi gravitate mai


mare a infecţiilor (inclusiv
tuberculoza)
2.Utilitate redusă a testelor cutanate
de hipersensibilitate la bolnavi
cu IRC
3.Insucces frecvent al vaccinării
4.Creşterea incidenţei neoplaziilor
5.Accelerarea bolii osoase şi a
suferinţei vasculare 80
Manifestări cutanate
 1) PALOARE MURDARĂ
 1. Anemie
 2. Vasoconstricţie cutanată
 3. Depozite intradermice de cromogeni
neeliminaţi de rinichiul insuficient
 2) PRURIT
 1. Atrofia glandelor sebacee
 2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa,
lipide)
 3. Depozitare intradermică de calciu
 4. Proliferare intradermică a mastocitelor
 5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMICĂ

81
Malnutriţia
• Aport redus (calorii + proteine)
• Restricţie dietetică
• Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale
• Factori economici şi psiho-sociali
• Dializa indecvată
• Surse de inflamaţie (infecţii)
• Medicaţie
• Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-
vasculară, greaţă)
• Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort
abdominal, absorbţia glucozei din dializant)
• Hipercatabolism
• Factori generali (inactivitate fizică, aport energentic scăzut,
anomalii endocrine, inflamaţie, acidoză)
• Factori legaţi de procedura de HD (pierderea de aminoacizi,
pierdere de glucoză, stimuli inflamatori declanşaţi de
bioincompatibilitate)
• Factori legaţi de procedura de DP (pierderea de aminoacizi,
pierderea de proteine, stimului inflamatori declanşaţi de
bioincompatibilitate, peritonite)

82
Tratamentul BCR

83
Progresia BCR

84
Monitorizare BCR

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 Stadiul 4 Stadiul 5

693,000 630,000 93,000 42,000 8,400

PA PA PA PA
IMC IMC IMC IMC
Proteinurie Proteinurie Proteinurie Proteinurie
eRFG eRFG eRFG eRFG
Hb, Ht Hb, Ht Hb, Ht
Albumină Albumină
Ca, P, PTH EAB, K
Vit D Ca, P, PTH
Vit D

Portal informatic BOALA CRONICĂ DE RINICHI

Medici de familie Nefrologi


85
Strategia tratamentului de
reducere a progresiei
Obiectivele tratamentului

1. Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii


2. Presiune arterială
• <130/85mmHg – (JNC VI)
• <130/80mmHg – (ADA) – DZ
• 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie
3. Proteinurie
• >0.5g/24 ore
4. LDL Colesterol
• >100mg/dL (2.6mmol/L)

Momentul iniţierii tratamentului


–cât mai precoce
–beneficiază de tratament şi bolnavii cu FG 30-10mL/min

Durata tratamentului
–toată viaţa

86
Dieta
• Sare
– Forma comună 4-6 g/zi
– Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
– HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi
• Lichide
– Forma comună 2000 mL
– Forma poliurică 2500 mL
– Forma oligurică: volumul diurezei + 500 mL
• Calciu 800-1000mg/zi
• Fosfaţi <800mg/zi

87
Dieta
• Aport caloric 30-35cal/kg zi
– Glucide 4-5g/kg zi
– Lipide 0.8-1 g/kg zi
• Proteine
 Stadiul BCR

1.Deplină compensare 1 g proteine/kg


zi
2.Compensat 0.5-0.6 g proteine/kg zi
3.Decompensat25-30 g proteine/kg zi
4.Uremic 25-30 g proteine/kg zi
5.Uremie depăşită1-1.2 g proteine/kg
zi

88
Strategia tratamentului de
reducere a progresiei
1. Reducerea aportului de sare
2. Primul medicament
 IECA sau BR AT 1 în doze mici, cu monitorizare a:
• FG (reduceri <30%)
• potasemiei (creşteri <5.5mEq/L)
• proteinuriei
 Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
3. Al doilea medicament
 adăugarea unui diuretic
• tiazidic (ClCr >30mL/min)
• de ansă (ClCr 30-15mL/min)
• asociere tiazidic + ansă (ClCr <15mL/min)
89
Precauţii IECA
• Oprirea tratamentului
– Febră
– Diaree, vărsături
– Preoperator
– Investigaţii cu substanţe de contrast
– Investigaţii endoscopice
• Atenţie la asocieri:
– Antialdosteronice
– Diuretice
– Sartani
90
Strategia tratamentului de
reducere a progresiei
4. Al treilea medicament

 - K <5.5mEq/L
 BR AT1 sau IECA (după caz) – CV (-)
 Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant –

CV (+)
 - K >5.5mEq/L
 Blocant calciu non-dihidropiridinic sau
 Beta blocant
 Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
5. Al patrulea medicament – în lipsa controlului PA !
 Blocant calciu non-dihidropiridinic sau
 Beta blocant
91
Tratamentul substitutiv al
IRC
Hemodializa
Dializa peritoneală
Transplantul renal

92
Fazele tratamentului IRC

93
HD şi DPCA

94
Şanse de supravieţuire HD

95
Suprvieţuirea bolnavilor
dializaţi în România

1.0
Cumulative survival probability

0.5

0.0

(n=2284) Time (yrs)

96
Indicaţii de iniţiere de urgenţă
a dializei
• Insuficienţa renală cronică cu tulburari
ale echilibrelor hidro-electrolitic şi
acido-bazic:
– severe
– necorectabile prin mijloacele terapeutice
conservatoare
• Insuficienţa renală cronică cu
simptomatologie intensă sau cu risc
vital:
– pericardită
– insuficienţă cardică rezistentă la terapia
clasică malnutriţie
– tulburări neurologice 97
Profilaxia primară (a
nefropatiilor)
Profilaxia secundară a IRC încetinirea progresiei
1) Dietă controlată:

– Lichide
– NaCl
– Aport caloric şi proteine
2) HTA

3) Proteinuria
– Mijloace patogenice
– IECA sau sartani
4) Hiperliproteinemia
– Statine
– Fibraţi
5) Anemia – epoetin
6) Hiperfosfatemia
7) Hiperuricemia
98
Tulburările metabolismului
fosfo-calcic

OBIECTIVE

– Calciu seric
• Total: 9.2-9.6 mg/dL
• Ionic: 4.6-5.4 mg/dL
– Fosfat seric
• 2.7-4.6 mg/dL (FG
>15mL/min)
• 3.5-5.5 mg/dL (FG
<15mL/min)
– Produs fosfo-calcic
• < 55mg2/dL2
– iPTH
• 40-110pg/mL (FG
>15mL/min)
• 100-150pg/mL (FG
>15mL/min) 99
Tulburările metabolismului
fosfo-calcic
1)
 Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2) Controlul fosfatemiei (3.5-5.5mg/dL)
 Chelatori intestinali ai fosfaţilor:
– carbonat de calciu
– acetat de calciu
– hidroxidul de aluminiu/sărurile de aluminiu (numai cure
scurte)
– sevelamer hidrocloric (Renagel®)
– lanthanum carbonat
3) Suplimentarea aportului de calciu
4) Derivaţi activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol® capsule 0,25 sau
0,5µ g; Calcijex® sol inj 2µ g/mL)
- 1α (OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3®, capsule 0,25 sau
1µ g)
 5) Paratiroidectomie 100
Tratamentul anemiei renale
 OBIECTIVE
 85% dintre bolnavi cu Hb>10.5g/dL
 (ţinta individuală 11.0g/dL)
 MIJLOACE
I. Deficitul de fier
• Fier injectabil (fier sucroză, fier dextran)
II.Deficitul de eritropoietină
• Epoetinum alpha (iv)
• Epoetinum beta (sc/iv)
• Darepoetinum (sc/iv)
III.Deficit acid folic
• Acid folic 5mg/zi

101
Tratamentul anemiei renale
IV. Tulburările metabolismului fierului

– Terapie marţială
• iv 100-200mg/săptămână
• po 100-120mg fier elemental/zi
– Histidină (1,5g histidină hidroclorică/zi)
– Tratamentul infecţiilor
V. Deficitul de acid folic

 Acid folic (1-5mg)


VI. Alte mecanisme patogenice:

– Hipersplenism Splenectomie
– Hemolizå Corticoizi
– Altele: Perfuzie de masă
eritrocitară
 (când Hb<7g/dL)

102
Tratamentul sindromului
hemoragipar
1.Tratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME -
Ht 38%)
2.DDAVP (desmopresină)
– 0,3g/kg iv în 50mL soluţie salină, în 15-
30 min 0,3g/kg sc sau 3g/kg
intranazal; repetat 2-3 ori
– efect instalat în 1-4 ore, durată 8-12 ore
3.Estrogenii conjugaţi (Presomen)
– IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-
25mg.
– efectul instalat în ore  zile, durată - 2
săptămâni.
4.Crioprecipitat
– 10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durată
12-24 ore, 103
Tratament simptomatic
• Cefaleea
– corectarea tulburărilor hidro-electrolitice
– control PA
– tratament retenţie azotată
– Hydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi po
• Convulsiile
– Diazepam iv/po
– controlul HTA
– controlul tulburărilor HE
• Edemele
– reducere aport sare
– diuretice de ansă
• Sughiţ
– Calciu gluconic 1-2 f/zi iv
– Xilină 1% în perfuzie (1-5 mg/kg/zi)

104
Contraindicaţiile HD
(România)
• Relative:
– Vârsta înaintată (peste 75 ani);
– Boli cu deficienţe funcţionale severe ale
altor organe (insuficienţă cardică cu
disfuncţie sistolică severă, insuficienţă
hepatică, insuficienţă respiratorie etc);
– capital vascular deficitar.
• Absolute:
– IRC asociată cu cancer cu
metastaze/generalizat sau cu
prognostic de supravieţuire <1 an;
– bolile psihice majore;
– alergia la heparină. 105
Indicaţii diferenţiale
DPCA/HD
1.Capital vascular deficitar;
2.Bolnavi de diabet zaharat;
3.Bolnavi cu vârste extreme;
4.Instabilitate hemodinamică
datorată/accentuată de
hemodializă;
5.Sindrom hemoragipar;
6.Alergie la heparină.
• 106
Contraindicaţiile DPCA
• Absolute: –
–Cisto-/ureterostomii;
– Rezecţii –Insuficienţă respiratorie;
mezenterice
întinse; –Cecitate;
– Tumori –Bolnavi sub 18 ani, fără
abdominale aparţinători care să îşi
asume responsabilitatea
mari; terapiei;
– Ileus; –Psihoze, demenţă, retardare
– Obezitate mintală,
extrema; –Paralizii, osteo-artropatii cu
– Comunicări deficit funcţional al
pleuro- mâinilor- împiedicând
peritoneale largi efectuarea schimburilor.
înnascute/dobâ
ndite;
– Intervenţii 107
Contraindicaţiile DPCA

• Relative:
– Cicatrici întinse ale peretelui abdominal;
– Hernii;
– Radioterapie pe abdomen în antecedente;
– Discopatii lombare;
– Drenaj post-operator al cavităţii
abdominale;
– Sarcina avansată;
– Polichistoză renală cu dimensiuni foarte
mari ale rinichilor;
– Diverticuloza colonică.
108