Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Testemițanu”
Clinica Urgenţe Medicale
Înecul
Gh. Ciobanu d.h.ș.m. prof.univ.
șef catedră Urgențe Medicale
2017 1
ÎNECUL
Obiective
• Definiţii şi terminologie
• Epidemiologia
• Fiziopatologia
• Suportul Vital Bazal
• Suportul Vital Avansat
• Algoritmul de tratament
2
Definiţii și terminologie
5
Cel mai mare pachebot din lume,a plecat
în călătoria sa inaugurală din
Southampton,Anglia cu destinația New
York, pe 10.04.1912
La ora 23,30 min in data de 14.04.1912 s-a
ciocnit de un aisberg si s-a scufundat la
ora 2.30 min in dimineața zilei de
15.04.1912,în urma căruia ș-au perdut
viata 1514 oameni înecându-se,din 2228
aflați la bord.
Nava avea bărci de salvare doar pentru
1178 de persoane.
Un număr mare de bărbați au murit
datorită aplicării Protocolului femeile și
copii întâi.
6
Pe 31,08,1986 nava sovietică Admiral
Nahimov cu 1234 de pasageri la bord la
15 km de Novorosiisk și la 4 km de la
țărm,in urma unei coleziuni cu tancherul
Piotr Vasev a naufrajiat ,sau înecat 423 de
oameni, inclusiv 17 din RM.
7
Epidemiologie
8
Fiziopatologia înecului
10
Factorii favorizanți survenirii înecului.
1. Alcoolismul, psihotropele.
2. Epilepsia.
3. Cardiopatia ischemică și
dereglările acute de ritm.
4. Diabetul (hipoglicemia).
5. Traumatismele craniocerebrale
și vertebromedulare secundare
accidentului de plonjare, sau unei
coleziuni.
6. Leziuni cauzate de animale
marine.
7. Supravegherea și securitatea
neadecvată a copiilor.
11
Tratamentul unei victime înecate include:
12
Suportul Vital Bazal (măsuri organizatorice)
14
Mijloace de protecţie și de salvare utilizate în cazurile de
înec.
15
16
Tehnici de salvare din apă.
17
Tehnici de salvare din apă.
18
Tehnici de salvare din apă.
19
Tehnici de recuperare a accidentaţilor din apă și iniţierea
măsurilor de resuscitare cardiorespiratorie și cerebrală.
20
Evaluarea înecatului
Permite încadrarea victimei în una din cele patru
categorii:
Categoria I – Stresul de apă.Victima nu a înghițit
apă,necesită supraveghere in spital timp de 24 de ore.
Categoria II – Micii hipoxici, accidentatul a înghițit
apă,dar a fost rapid scos din apă și clinic prezintă tuse,
dificultăți respiratorii,tahipnee, tahicardie,raluri unice in
baza plămânilor,constiența păstrată.După sondajul și
eliberarea stomacului de apă pacientului se
administrează O2 pe mască și se spitalizează pentru
supraveghere pe 48 de ore.
Categoria III – Marii hipoxici .Prezintă dereglări de
conștiență graduale de la obnubilare la comă,detresă
respiratorie,tahipnee,dispnee,cianoză,raluri umede pe
tot câmpul pulmonar.Pacientii necesită intubare și
tratament în ATI.
Categoria IV –m Anoxicii. Pacienții sunt în stop
cardiorespirator de origine hipoxică și necesită RCR și C.21
A. Căi aeriene
• Nu este necesară aspirarea apei din căile
respiratorii; unele victime nici nu au aspirat
fluid datorită laringospasmului sau apneei
voluntare.
• De obicei, victimele aspiră o cantitate mică de
apă, care este apoi rapid absorbită în
circulaţie; orice încercare de a îndepărta apa
din căile respiratorii prin alte mijloace decât
prin aspiraţie este inutilă și periculoasă
(compresiunile abdominale, de exemplu,
produc regurgitarea conţinutului gastric și
apoi aspirarea în căile respiratorii).
22
A. Căi aeriene
23
B. Ventilaţiile salvatoare.
24
B. Ventilaţiie salvatoare
26
D. Defibrilarea automată externă.
27
(C.D) Compresiuni toracice. Utilizarea DAE
• Compresiunile toracice. Raportul este de 30
de compresiuni la 2 ventilaţii.
• Stopul cardiac în cele mai multe cazuri este
secundar hipoxiei și din aceste considerente
efectuarea doar a compresiunilor toracice
trebuie evitată.
• Se va usca toracele victimei, se vor atașa
padelele și se vor aplica șocurile conform
indicaţiilor DAE.
• Dacă FV este asociată cu hipotermie, iar
temperatura centrală este mai mică de 30°C,
se aplică maxim 3 șocuri electrice, dacă FV
persistă, se continuă RCR și C 30:2 până
temperatura centrală crește > 30°C.
28
Regurgitarea în timpul RCR și C
• Probabilitatea apariţiei a regurgitării în timpul
compresiunilor sternale sau a ventilaţiilor este foarte
mare și îngreunează considerabil efortul de a menţine
patentă calea aeriană.
• Vărsătura apare la 75% din victimele care primesc
ventilaţii salvatoare și la 86% din cele care necesită
compresiuni sternale.
• În această situaţie se recomandă așezarea victimei în
poziţie de siguranţă și îndepărtarea conţinutului cu
degetul sau cu material textil; dacă este posibil, se
aspiră lichidul de vărsătură; luând în calcul
probabilitatea de asociere a unei leziuni vertebrale,
întoarcerea victimei în lateral se face mișcând în
acelaşi plan capul, gâtul și trunchiul.
29
Suportul Vital Avansat în înec 2015
31
Suportul Vital Avansat în înec 2015
• Dacă este asociată hipotermia severă – temperatură centrală mai joasă
de 30°C – tentativele iniţiale de defibrilare sunt limitate la 3 șocuri, iar
administrarea de droguri este amânată până la creșterea temperaturii
centrale peste 30°C; dacă este asociată hipotermia moderată, dozele
de droguri sunt administrate la intervale de timp mai mari decât în
protocolul standard.
• Se administrează oxigen în flux mare, ideal pe o mască cu rezervor, în
timpul evaluării iniţiale a victimei înecate care respiră spontan. Se ia în
considerare ventilaţia noninvazivă sau ventilaţia continuă cu presiune
pozitivă (CPAP), dacă victima nu răspunde la administrarea de oxigen
în flux mare.
• Se utilizează pulsoximetria și analiza gazelor arteriale pentru a titra
concentraţia de oxigen în aerul inspirat. Pot fi prezente secreţii
secundare edemului pulmonar în cantitate mare la nivelul căilor
aeriene, făcând necesară aspiraţia pentru buna vizualizare a laringelui.
32
Suportul Vital Avansat în înec 2015
• După confirmarea poziţiei sondei de intubaţie se
titrează concentraţia de oxigen inspirat pentru a
atinge o saturaţie de oxigen de 94-98%.
• Se administrează oxigen cu flux crescut 10-15 L/min,
dacă victima nu răspunde la oxigenoterapie, se ia
în considerare ventilaţia noninvazivă sau ventilaţia
continuă cu presiune pozitivă (CPAP) 5-10 cm H2O,
sau intubaţie endotraheală precoce și ventilaţie
controlată.
• Obiectiv terapeutic saturaţie de oxigen 94-98%, se
setează o valoare a presiunii pozitive (PEEP) de cel
puţin 5-10 cm H2O, în cazurile de hipoxemie severă
valorile PEEP constituie 15-20 cm H2O.
33
Întreruperea RCR şi C.
• Decizia de a întrerupe efortul de resuscitare al
unei victime înecate este extrem de dificilă. Nu
există nici un factor care să poată prezice cu
siguranţă prognosticul favorabil sau rezervat.
• Se continuă resuscitarea cu următoarele
excepţii: rigor mortis, putrefacţie, leziuni
traumatice majore incompatibile cu viaţa și
dacă transportul către un spital nu este posibil.
• Supravieţuirea cu status neurologic intact a fost
raportată la mai multe victime care au stat în
submersie mai mult de 60 de minute (toţi – copii
aflaţi în submersie în apă îngheţată).
34
Terapia postresuscitare
• Apă dulce versus apă sărată. În trecut a fost
acordată foarte multă atenţie diferenţelor dintre
înecul în apă dulce și cel în apă sărată.
• Datele obţinute din studiile pe animale și din
analiza seriilor de caz umane au arătat că,
indiferent de tonicitatea (gradientul osmotic)
fluidului inhalat, procesul fiziopatologic
predominant este hipoxemia, promovată de
disfuncţia și spălarea surfactantului, colapsul
alveolar, atelectazia și fenomenul de șunt
intrapulmonar.
• Micile diferenţe dintre dezechilibrele electrolitice au
rareori relevanţă clinică și nu necesită, de obicei,
tratament.
35
Leziunile pulmonare
• Victimele înecului au risc de a dezvolta
sindromul de detresă respiratorie acută
(SDRA) după submersie. Severitatea
leziunilor pulmonare variază de la ușoară
și autolimitată până la hipoxemie
refractară.
• Pneumonia este frecventă după înec. Nu
s-a demonstrat că antibioterapia
profilactică ar avea beneficii, deși ea ar
putea fi luată în considerare după
submersia în apă foarte contaminată,
cum ar fi apa menajeră. Dacă apar semne
de infecţie, se administrează antibiotice
cu spectru larg.
36
Hipotermia după înec
• Victimele unei submersii pot dezvolta
hipotermie primară sau secundară.
Dacă submersia se produce în apă
foarte rece (<5°C sau 41°F),
hipotermia se instalează rapid și poate
oferi un oarecare grad de protecţie
împotriva hipoxiei. Asemenea efecte,
totuși, au fost tipic raportate doar în
cazul submersiei copiilor în apă rece
ca gheaţa.
• Hipotermia se poate dezvolta, de
asemenea, ca o complicaţie secundară
pierderii de căldură, prin evaporare, în
timpul tentativelor de resuscitare
după submersie.
37
Hipotermia după înec
38
Suportul Vital Avansat în inec
Supravegherea
• Aritmiile cardiace pot produce pierderea rapidă a
stării de conștienţă, ducând la înec dacă victima se
afla în apă în acel moment.
• Este necesară obţinerea unei anamneze minuţioase
de la supravieţuitorii unui înec pentru a descoperi
informaţii sugestive pentru o sincopă cardiacă de
natură aritmică. Simptomele ar putea include
sincopa , convulsii sau antecedente heredocolaterale
de moarte subită.
• Absenţa defectelor structurale miocardice la
autopsie nu exclude posibilitatea unei morţi cardiace
subite. Analiza genetică postmortem s-a dovedit
utilă în aceste situaţii și ar trebui luată în considerare
dacă există suspiciune privind cauza care a dus la
decesul prin înec.
39
Factori de prognostic bun în inec
• Durata imersiei/submersiei <10 min.
• Inițierea măsurilor SVB și SVA la locul
accidentului în <10 min.
• Lipsa traumatismelor craniocerebrale și
vertebromedulare.
• Temperatura centrală >28C și <32 C.
• Temperatura apei <5C.
• Transportat rapid în spital.
• Scorul pe SGC >5 și sau pupilele reactive
PH >7,1 la spitalizare.
40
Indicații de intubare la victimele înecului
• Dereglări de conștiență(Scorul
SGC < 8) sau agitație excesivă;
• Hipoxemie(SpO2<90%) care nu
reacționează la oxigenoterapie;
• Hipotermie <33oC;
• Epuizare și incapacitatea de a
menține o oxigenare adecvată.
41
Educaţia populaţiei în
profilaxia înecului
42
Concluzii
1. După producerea înecului durata hipoxiei este
cel mai important factor în determinarea
prognosticului victimei; din acest motiv,
oxigenarea, ventilaţia și perfuzia trebuie
restabilite cât mai repede posibil.
1. Iniţierea resuscitării la locul producerii
accidentului este esenţială pentru supravieţuire și
recuperarea neurologică după înec.
2. Aceasta impune efectuarea RCR și C de către
martori și activarea imediată a serviciilor
medicale de urgenţă. Salvatorii în timpul salvării
victimelor trebuie să poarte mijloace de protecţie,
inclusiv flotante.
3. Înecul este un proces care antrenează primar
prin imersie/submersie într-un mediu lichid
respirația.
4. Stopul cardiorespirator este secundar unei
hipoxemii, din aceste considerente optimizarea
ventilației și oxigenării prin SVB și SVA 43sunt
esențiale.
Concluzii
6. Cel mai bun prognostic îl au victimele care în
momentul sosirii în serviciul de urgenţă prezintă
respiraţie și circulaţie spontane .
7. Hipoxia poate produce leziuni și complicaţii
multisistemice, inclusiv encefalopatie hipoxică și
sindrom de detresă respiratorie (SDRA). Victimele
submersiei pot dezvolta, primar sau secundar,
hipotermie. Dacă se produce în apă îngheţată
(temperatura sub 5°C), hipotermia se instalează
rapid, oferind un grad de protecţie împotriva
hipoxiei; tipic, acest tablou se dezvoltă în cazul
submersiei copiilor în apă rece.
8. Hipotermia secundară este o complicaţie a
submersiei, consecinţă a pierderii de căldură prin
evaporare, în timpul efortului de resuscitare; în acest
caz hipotermia nu mai este un factor protector
9. Orice caz de submersie care necesită resuscitare
trebuie transportat la spital pentru evaluare și
monitorizare; leziunile hipoxice pot produce
creșterea permeabilităţii capilare pulmonare,
consecinţă fi-ind dezvoltarea edemului pulmonar 44
Concluzii
10.Este neobișnuită supravieţuirea
victimelor unei submersii prelungite, cu
resuscitare de lungă durată; totuși au
fost raportate resuscitări reușite în cazul
victimelor unei submersii prelungite,
dar în apă extrem de rece; de aceea
resuscitarea trebuie începută la locul
accidentului, excepţie făcând cazurile cu
semne clare de moarte biologică, cum
ar fi putrefacţia, lividităţile sau rigor
mortis.
11.Victima trebuie resuscitată continuu pe
parcursul transportului spre serviciul de
urgenţă.
45
Lanțul de supraviețuire in inec
46
Literatura
Tintinalli J.E.Medicina de Urgență.Ghid pentru studiu
comprehensiv.V.II,2008,București,p.237-240.
Ciobanu Gh.Resuscitarea cardiorespiratorie și cerebrală,V.II,2014,
Chiținău,p.358 – 369.
47