Cursul 3

Transplantul de ficat si transplantul

de cord

Prof. Ileana Constantinescu

Singura terapie eficientă pentru insuficienta hepatica in stadiu final
(ESLF- end–stage liver failure ) este transplantul de ficat (LT).

Registrul European de Transplant Hepatic:

70.000 LT au fost efectuate în 137 de centre din Europa.
Marea Britanie: In prezent, 680 de transplanturi de ficat
sunt efectuate anual.
Mai mult de 6000 de pacienți au fost transplantati

Romania: aproximativ 30-50-60 LT/an

Din păcate, procedurile de transplant hepatic sunt insuficiente!!

Indicatii TH-adult
Frecvente:
Hepatita (B, C, steatohepatita)
Ciroza biliară primitivă
Colangită sclerozantă primară
Ciroza criptogenica
Hepatită autoimună
Boală hepatică alcoolică
Carcinom hepatocelular
 Indicatii TH-adult
Rare:
Boala Wilson
Deficit de Α1-antitripsina
Boala polichistică
Sindromul Budd-Chiari
Hemocromatoza
Hiperoxaluria, hipercolesterolemia familială
Porfirie, amiloidoza, tumori neuroendocrine (ex. -
carcinoidul)
 Indicatii TH-copii
• Atrezia biliara
• Sindroame de colestaza familiala
• Boli metabolice:
 fibroza chistica

 Deficitul de Α1-antitripsina

 Boala Crigler-Najjar tip 1

 Boala Wilson

• Tumorile nerezecabile (de exemplu: hepatoblastom)

• Insuficiența hepatică acută - virala, medicamentoasa
(paracetamol), autoimună.
Contraindicatii ale transplantului de ficat
Absolute:
 Infecțiile
 Malignitate in afara sistemului hepato-biliar
 Malignitate hepatica secundara
 Abuzul de droguri sau de alcool
 Stadiile avansate ale bolii cardiopulmonare

Relative:
 Vârsta peste 65 de ani
 Tromboza venei porte
 Insuficiență renală
 Sepsis
 HIV
Urgente pentru TH
Intoxicatie cu paracetamol

Ascita rezistentă la diuretice

Sindroame hepatopulmonare

Encefalopatie hepatică cronică

Prurit persistent si greu de rezolvat

Amiloidoza familiala

Hiperlipidemii primare

Boala polichistica hepatica

Evaluarea necesara pentru un transplant de ficat
Evaluare standard pentru un donator in moarte cerebrala
Grup sanguin
Screening viral
Screening standard al functiei hepatice/biopsie hepatica
pentru steatoza
Tipare HLA: HLA-A, B, C, DRB1, DQB1, DPB1
Markeri tumorali: AFP, CA 19-9, CEA, CA 125, CA 15-3,
β2-microglobulina, PSA total si liber
Evaluarea necesara pentru un transplant de ficat
Evaluare pentru un donator de ficat viu, inrudit
 Grup sanguin
 Screening viral
 Screening standard al functiei hepatice/biopsie hepatica pentru steatoza
 Tipare HLA: HLA-A, B, C, DRB1, DQB1, DPB1
 Markeri tumorali: AFP, CA 19-9, CEA, CA 125, CA 15-3, β2-
microglobulina, PSA total si liber
 Pentru a exclude tulburarile tromboembolice oculte: anomalii ale
protrombinei, proteinei C, proteinei S, antitrombinei III, factorului V
Leiden, factorului VIII, cardiolipina, anticorpi antifosfolipide
 Evaluarea imunologica a primitorului
unui transplant de ficat
compatibilitatea AB0
screening-ul viral
scorul Child Pugh: A, B, C
Tipare HLA: HLA-A, B, C, DRB1, DQB1, DPB1
Anticorpi anti-HLA
Crossmatch
scorul MELD (Model for End-stage Liver Disease)
3,8 x loge (bilirubină mg/dL) + 11,2 x loge (INR) + 9,6 loge
(creatinina mg/dL) + 6,4 (etiologie: 0 dacă este colestatic sau
alcoolic, 1 altfel)
 Imunologia transplantului hepatic
In tesutul hepatic, antigenele HLA de clasa I se gasesc numai la
nivelul epiteliului biliar, nu si in hepatocite
Antigenele HLA de clasa II se gasesc la nivelul celulelor Kuffer
si celulelor endoteliale
Potrivirea HLA de clasa I poate creste semnificativ supravietuirea
grefei la primitor
Anticorpi citotoxici
Crossmatch - un crossmatch pozitiv este asociat cu episoade de
rejet precoce
 Interpretarea rezultatelor
Caz 1
Primitor Donator
HLA HLA
A 01-33 A 03-33
B 07-18 B 27-35
C 07-15 C 02-15
DRB1 11-13 DRB1 04-13
DQB1 03-05 DQB1 02-06
DPB1 01-02 DPB1 04-23
 Interpretarea rezultatelor
Caz 2
Primitor Donator
HLA HLA
A 03-33 A 11-66
B 07-18 B 27-35
C 01-04 C 02-15
DRB1 11-13 DRB1 04-13
DQB1 03-05 DQB1 02-06
DPB1 01-02 DPB1 04-23
 Interpretarea rezultatelor
Caz 3
Primitor Donator
HLA HLA
A 02-33 A 03-33
B 07-18 B 27-35
C 01-15 C 02-14
DRB1 01-13 DRB1 04-15
DQB1 03-05 DQB1 03-05
DPB1 01-02 DPB1 04-23
 Transplantul de ficat in infectiile cu virusul hepatitic C
Virusul hepatitei C (VHC) determină aproximativ 40% din bolile hepatice cronice, in Statele Unite, si
ciroza asociata VHC este cea mai comună indicație pentru transplantul de ficat ortotopic (OLT) in randul
adultilor. Infectia cu VHC rămâne o problemă după transplant, iar infectia hepatica recurenta este
principala cauza de esec a grefei. Probleme similare apar si la pacienti infectati VHC care sufera alte tipuri
de transplante de organe.
EPIDEMIOLOGIE
Recurenta hepatitei datorata virusului C (VHC), în urma transplantului de ficat ortotopic, are loc la mai
mult de 95 % dintre pacienti. Studiile secvenței de nucleotide a HCV demonstrează că, dupa OLT, boala
se instaleaza cu aceeași tulpină virală prezentă înainte de OLT. Reinfectarea la momentul transplantului nu
este surprinzătoare, deoarece aproape toti pacientii sunt viremici în acel moment. Reinfectarea apare în
timpul reperfuziei alogrefei in sala de operatie, iar titrurile virale ating nivelurile din pretransplant, în
termen de 72 de ore. În plus, monocitele periferice pot purta virusul si actioneaza ca o sursa de reinfectare
a ficatului donatorului. Infecția ”de novo” la pacientii anterior VHC negativ poate rezulta prin transfuziile
cu produse de sânge în timpul OLT, dar a devenit rara din 1992 datorita screening-ului produselor de
sânge.
PATOGENEZA
Variabilele care influențează progresia hepatitei recurente cu VHC după transplantul hepatic ortotopic
sunt: caracteristicile donatorului (tipul donatorului, vârsta), caracteristicile virale (genotip, încărcătură
virală), gradul de steatoza al alogrefei hepatice, statusul imun al pacientului precum și regimul
imunosupresor.
 Probleme dermatologice in urma transplantului de ficat
 Primitorii unui transplant de ficat, ca si alti primitori de organe solide, au un risc crescut de
probleme dermatologice datorită imunosupresiei pe termen lung și beneficiaza de screening
pre-si post-transplant, iar monitorizarea de către un dermatolog și îngrijirea dermatologică
ar trebui integrate în îngrijirea multidisciplinară a primitorului de transplant hepatic.
 Leziunile cutanate includ: modificari estetice, infectii, leziuni precanceroase și maligne.
Severitatea modificărilor de la nivelul pielii variaza de la modificari benigne la condiții ce
pun in pericol viata. În plus față de diagnosticul si managementul cancerului de piele,
vizitele la un dermatolog furnizeaza educatia pacientului privind protecția solară.
 Dintre toate transplanturile de organe solide, transplantul de ficat necesită nivelul cel mai
redus de imunosupresoare, uneori permitand încetarea completă a acestora. Ca urmare,
pacientii care au suferit un transplant de ficat tind să aibă mai putine complicatii
dermatologice in comparatie cu alți primitori de organe solide. Cu toate acestea, din cauza
volumului mare al ficatului transplantat, pacientii care au suferit transplant de ficat primesc
mai multe limfocite ale donatorului decât primitorii transplantului de rinichi, inima sau
plamani.

Manifestarile dermatologice ale bolii hepatice - La pacientii cu leziuni dermatologice legate

de ciroza sau asociate cu forme specifice bolilor de ficat, transplantul duce la o îmbunătățire a
afectiunilor dermatologice.
Transplantul de cord
Indicatii - adulți
Insuficienta cardiaca de cauza coronariana
Cardiomiopatii: valvulare, mixte, boli congenitale ale
adultului, retransplant

Indicatii - pediatrice (<16 ani)

Cardiomiopatie
Boli cardiace congenitale
 Protocol de evaluare al primitorului unui
transplant de inima
HLG, screening-ul de coagulare
Grup sanguin
Uree, electroliți, funcția hepatica, funcția tiroidiana
Microbiologie

Screening-ul viral
Glicemia à jeun si lipidograma
ECG
Radiografie pulmonara
Estimarea consumului maxim de O2 (VO2max)
Doppler al arterelor carotide/periferice
 Protocol de evaluare al primitorului unui
transplant de inima
Compatibilitate ABO
Matching imunologic
 Anticorpi anti-HLA ≈ 10%
 > 25% → rejet
Tipizare HLA pentru A, B, C, DRB1, DQB1, DPB1
Crossmatch
Disfuncția cronica post-transplant ramane cea mai frecventa
cauza de pierdere a grefei după primul an postTx.
 Rejetul acut al alogrefei cardiace
INCIDENTA SI REZULTATE
 Rejetul acut este o problema comuna, in special precoce post-transplant de inima. Cele mai
multe cazuri se datoreaza rejetului celular.
 Rejetul acut poate reprezenta pana la 6% din decesele în primele 30 de zile, 12 % de la 31
zile la un an, 10% de la un an la trei ani, și mai puțin de 2 % la mai mult de cinci ani.
Contribuția rejetului la mortalitatea post-transplant a scăzut în timp. Aceasta se datorează
în principal îmbunătățirii imunosupresiei și în diagnosticarea și tratamentul rejetului. Cu
toate acestea, rejetul acut al grefei de inima rămâne o problemă clinică importantă.
FACTORI DE RISC
 Respingerea celulara acuta ramane o problema la un primitor de transplant de cord.
 Indicatii si contraindicatii ale transplantului cardiac
LISTA DE ASTEPTARE ȘI ALOCAREA

 Numărul de centre de transplant a scăzut de la 243 în 1996 la 204 în 2007. Deficitul

donatorilor de organe a fost limitarea majoră a extinderii acestui tip de tratament. Datorită
deficitului critic de organe, procesul de selecție al primitorilor și de alocare al donatorilor
au implicat atat aspecte clinice cat și etice.

 Alocarea donatorului – Durata timpului de ischemie pentru inima donatorului este

un factor de limitare în recuperarea organului.

 O durata a ischemiei mai mare de patru ore este asociata cu o rata mai mare de eșec.
Într-un studiu multicentric semnificativ statistic, a fost raportata o
imbunatatire a ratei de supravietuire la grefele cu potrivire HLA.

Primitorii unei grefe de inima care au un PRA mare, au o rata de

supravietuire a grefei, la un an posttransplant, mai proasta in
comparatie cu primitorii neimunizati. In mai multe studii, la
pacienții cu un cross-match pozitiv rata de supravietuire a fost
semnificativ mai mica decât la cei cu un cross-match negativ.

Este necesar screening-ul anticorpilor citotoxici pre-transplant și

crossmatch-ul prospectiv pentru imbunatatirea supravietuirii
posttransplant.
 Preventia si tratamentul vasculopatiei alogrefei cardiace
 Transplantul cardiac este tratamentul ales pentru pacientii eligibili, cu insuficienta cardiaca
in stadiu terminal. Limitările majore ale supraviețuirii în perioada post-transplant precoce
(primul an) sunt insuficienta nespecifica a grefei, insuficienta multiorgan, rejetul acut și
infecția. După primul an, vasculopatia alogrefei (cardiac allograft vasculopathy - CAV,
numita si boala arterelor coronariene transplantate sau vasculopatia transplantului cardiac)
este printre primele trei cauze de deces.
PATOLOGIE
 Vasculopatia alogrefei cardiace (CAV) este o boală panarteriala limitată la alogrefa și se
caracterizează prin hiperplazia difuză a intimei arterelor coronare epicardice și boala
microvasculara. În contrast, ateroscleroza tradiționala este focala, noncircumferentiala și cel
mai adesea observata proximal în vasele epicardice.
 Testari seriate cu ultrasunete intravascular (intracoronar) au arătat că cea mai mare parte a
îngroșarii intimei are loc în timpul primului an după transplant.