Cursul 5

Transplantul de celule stem

Prof. Ileana Constantinescu

 Istoric
Primul transplant realizat cu succes—1960
30.000 - 40.000 transplanturi realizate
anual la nivel mondial
>20,000 pacienti au supravietuit >5 ani
Sursa grefei
Allogeneic: de la alta persoana
Singeneic: de la un geaman identic
Autolog: de la pacient

Alegerea grefei se bazează pe:

 tipul bolii
 starea pacientului
 sănătatea si compatibilitatea donatorului
 Transplantul autolog
Nu există dovezi ale bolii în testele de sânge sau maduva
osoasa
Mortalitatea legata de transplant (TRM) este mai mica in
transplantul autolog (<5%)
Ratele de recidivă a bolii sunt mai mari, în funcție de boală
Absența efectului de grefa contra tumora
 Transplantul alogeneic
Mortalitatea legata de transplant mare (30-50%)
Rate mai mici de recidivă din cauza efectului de grefa contra
tumora
Risc de boala de grefa contra gazda

Donatori inruditi potriviti (frați)

 25% șanse ca un frate sa fie potrivit
 Cu cat un pacient are mai multi frati, are mai multe șanse de a
gasi un donator potrivit
 Boala de grefa contra gazda
Aceasta boala apare atunci cand o grefă străină competenta imunologic, care conține
celule T, reacționează împotriva antigenelor MHC ale unei gazde compromisa
imunologic.
În general, preocupările cu privire la rezultatul transplantului sunt directionate intr-un
singur sens, și anume potențialul sistemului imunitar al primitorului de a respinge un
transplant. O inversare interesanta in direcția răspunsului imun se produce atunci
când celule imunocompetente sunt transplantate într-o gazdă al cărui sistem imunitar
nu funcționează in mod adecvat (iradiat) și este, prin urmare, imunosupresat.
În acest caz, rezulta un fenomen cunoscut sub numele de boala de grefa contra
gazdă, în cazul în care grefa imunocompetenta conduce un atac imunologic împotriva
gazdei, uneori cu consecințe fatale.
Boala de grefa contra gazdă este, prin urmare, de interes special în cazurile de
transplant de măduvă osoasă, în cazul în care celulele imunocompetente T pot
direcționa un răspuns de rejet al grefei impotriva antigenelor MHC ale gazdei.
Tipizarea HLA
Tipizarea HLA a devenit fezabila din 1960
MHC este localizat pe cromozomul 6
Moștenit ca haplotipuri
 exista 1 din 4 sanse ca un frate sa fie identic
 Alelele HLA
Polimorfismul HLA-ului este bine cunoscut.

Polimorfismul HLA se reflecta prin substituirea alelică a

resturilor de aminoacizi în lanțurile polipeptidice, în
special la nivelul domeniilor externe care conțin situsul de
legare peptidic.
Aceasta afectează spectrul de peptide antigenice
prezentate de diferitele tipuri alelice ale moleculelor HLA
și răspunsul celulelor T.
 Genetica HLA este complexa
Polimorfism HLA

Exprimarea polimorfismului HLA -Tipizare

Grefa transplantata reprezintă o sursă continuă de alele HLA, care

pot determina un răspuns de respingere, în orice moment post-
transplant.

Potrivirea HLA poate avea un efect dual asupra rezultatului

transplantului: reduce rejetul dar, pe de alta parte, poate favoriza
alte mecanisme de lezare a alogrefei, HLA dependente.
Potrivirea HLA
12/12
Locusul HLA este localizat pe cromozomul 6
HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB1, HLA-DQB1, HLA-DPB1
Incompatibilitatea ABO nu este cauza de excludere
Interpretarea rezultatelor
Primitorul D.F. Donatorul D.C.
HLA HLA
A 02-24 A 02-24

B 18-18 B 18-18

C 07-07 C 07-07

DRB1 11-13 DRB1 11-13

DQB1 03-05 DQB1 03-05

KIR – B4 genotype KIR – B4 genotype

KIR –2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B, 2DS2, KIR –2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B, 2DS2,
2DS3, 2DS4004, 3DL2, 3DL3, 3DS1, 2DS3, 2DS4004, 3DL2, 3DL3, 3DS1,
2DP1, 3DP1 2DP1, 3DP1
Interpretarea rezultatelor
Primitorul A.C. Donatorul C.R.
HLA HLA
A 03-23 A 03-24
B 18-44 B 18-44
C 05-12 C 05-12
DRB1 16-16 DRB1 16-16
DQB1 05-05 DQB1 05-05
DPB1 02-05 DPB1 02-05
KIR – B4 genotype KIR – B4 genotype
KIR –2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B003-006, KIR –2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B003-006,
2DS3, 2DS4, 2DL1, 3DL2, 3DL3, 2DP1, 2DS3, 2DS4, 2DL1, 3DL2, 3DL3, 2DP1,
3DP1003 3DP1003
 Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator Primitor Donator
neinrudit neinrudit
HLA - Lres HLA- Lres HLA - Hres HLA- Hres
A 02-03 A 02-03 A 02:01-03:01 A 02:05-03:01
B 07-40 B 07-40 B 07:02-40:02 B 07:02-40:02
C 01-03 C 01-03 C 01:02-03:01 C 01:02-03:01
DRB1 04-10 DRB1 04-10 DRB1 04:01-10:01 DRB1 04:05-10:01
DQB1 03-07 DQB1 03-07 DQB1 03:01-07:01 DQB1 03:03-07:01
KIR – A genotype KIR – A genotype
KIR – 2DL1, 2DL3, KIR – 2DL1, 2DL3,
2DL4, 2DS1, 3DL1, 2DL4, 2DS4, 3DL1,
3DL2, 3D33, 2DP1, 3DL2, 3DL3, 2DP1,
3DP1003 3DP1003
Eligibilitate
Varsta< 65
Autolog, mini-alogrefa
Varsta < 55
Alogeneic mieloablativ
Excluderi:
- Insuficienta cardiaca cronica, diabet zaharat necontrolat,
infecții active, insuficiență renală
Indicatii pentru transplantul autolog
Mielom multiplu
Limfoame non-Hodgkin
Boala Hodgkin
Leucemie acuta mieloblastica
Neuroblastom
Cancer ovarian
Tumori cu celule germinative
Boli autoimune
Amiloidoza
 Indicatii pentru transplantul alogeneic
Leucemia acuta mieloblastica (AML) anemie aplastică

Leucemia acuta limfoblastica (ALL) Hemoglobinuria paroxistica

Leucemia mieloida cronica (CML) nocturna (PNH)

Sindrom mielodisplazic (MDS) Anemia Fanconi

Boli mieloproliferative (MPD) Sdr. Blackfan-Diamond

Limfoame non-Hodgkin (NHL) Talasemia majora

Boala Hodgkin Anemia cu celule in secera

Leucemia limfatica cronica (CLL) SCID

Mielomul multiplu Boala Wiskott-Aldrich

Leucemia mieloida cronica juvenila Erori înnăscute de metabolism

 Tratamentul de pregatire preTx
Mieloablativ
– Doze mari de chimioterapie +/- iradiere corporeala totala
– Tinteste 3 directii:
 Eliminarea malignitatii
 Imunosupresie pentru a permite acceptarea grefei
 Scăderea efectului de grefa contra gazdă
 Tratamentul mieloablativ
Este cel mai frecvent tratament administrat in pregatirea
preTx
Terapia se bazează pe tipul de boala
 Ciclofosfamida / iradiere corporeala totala (ICT)
 Busulfan / Ciclofosfamida
 Alte medicamente: Etoposid, BCNU, citarabina, melfalan

Efect de grefă contra leucemiei la donatorii alogeni

Celulele stem sunt esențiale pentru a restabili functia

măduvei
 Tratamentul non-mieloablativ
Este o procedura mai putin agresiva in care populatia de
limfocite nu este eliminata complet ci doar diminuata pana la
un anumit nivel
Maduva osoasa nu este complet distrusa, ceea ce face
tratamentul mai putin periculos si permite o recuperare mai
rapida a primitorului
 Sange din cordonul ombilical (UCB)
Primul transplant UCB (Umbilical Cord Blood) in urma cu 16 ani
 Copil cu anemie Fanconi

Doza de celule necesare este calculata in functie de greutatea

primitorului
 2 x 107 celule nucleate/kg

 1.7 x 107 celule CD 34+ /kg

un transplant UCB cu potrivire 4/6 dar cu celule suficiente are un

rezultat similar cu un transplant de la un donator neinrudit, cu
potrivire HLA 100% sau un singur mismatch.
 Sange din cordonul ombilical
Sub forma crioprezervata

Numar mic de celule stem  la adulti se administreaza mai multe

unitati
Incidenta crescuta a esecului de grefare

Risc mai mic de GVHD

Gradul de potrivire nu este la fel de strict

Mortalitatea legata de transplant (TRM) nu este diferita de MUD

Poate fi folosit in condiții mieloablative sau nonmieloablative

 Complicatii precoce
 Mucozită
 Sindromul obstructiv sinusoidal (VOD)
 Retenție de lichide, icter, hepatomegalie
 Infectii legate de transplant
 Leziuni la nivelul gurii, intestinului și pielii
 Neutropenie prelungită
 Pancitopenie
Masa eritrocitara (ME) și transfuzii de trombocite
Antimicrobiene cu spectru larg
Antifungice dacă febra este prelungită (>3-5 zile)
 Boala de grefa contra gazda
 GVHD acută pana in ziua 100 postTx
 Piele, tract gastro-intestinal, ficat
 GVHD
In boala GVHD, limfocitele imunocompetente provenite de la donator
reacționează cu moleculele HLA incompatibile de pe celulele primitorului
și induc răspunsuri inflamatorii în țesuturile gazdei, cum ar fi pielea și
tractul gastrointestinal.

Allorecunoașterea HLA directa și indirecta mediaza reacțiile GVHD dacă

celulele imunocompetente ale donatorului recunosc antigenele
incompatibile ale primitorului.

In timpul infectiei, antigenele microbiene sunt procesate de către APC și

prezentate, prin intermediul moleculelor HLA, celulelor T citotoxice care
activeaza și reacțiile inflamatorii DTH-like în alogrefa.
Complicatii
Rejetul grefei
Boala gazdă versus grefă (HVGD)
Afectarea poate fi indusa si de catre medicamente
Infecții virale: CMV, HHV-6 si 8
Pneumonia interstițială
hemoragie alveolara difuza
Prea puține celule stem in grefon
Sdr. de detresa respiratorie acuta adesea cauzat de CMV
 Complicatii intarziate
GVHD cronica
sclerodermia sau sindromul Sjogren
bronsiolita
keratoconjunctivita
sindrom de malabsorbție
colestaza
strictură esofagiană
 Complicatii tardive
Tumorile secundare
Leucemii acute, tumori solide, sdr. mielodisplazice
Apar la luni sau ani dupa transplant
Incidenta crescuta daca primitorul a fost iradiat preTx

Infecții tardive
Bacteriene, fungice, virale
Apar la luni după transplant
Asociate cu GVHD
Necesitatea repetarii vaccinării  Pneumovax, Hepatita B, gripa
Hemophilus B, poliovirus, difterie/tetanos, gripa
 Infectia HHV6 la pacientii cu transplant de
celule hematopoietice
 Herpesvirusul uman 6 (HHV-6) este un membru al genului Roseolovirus,
subfamilia beta-herpesvirus, de virusuri herpetice umane. Există două
specii distincte: HHV-6A și HHV-6B, clasificate pe baza proprietăților
biologice și secvențelor genomice.

 HHV-6B se poate reactiva la gazdele imunocompromise, în special după

transplant alogen de celule hematopoietice (HSCT). Encefalita este
manifestarea clinică ce apare ca urmare a reactivarii HHV-6 la primitorii
de HSCT alogen și poate duce la cresterea morbiditatii. Se cunosc foarte
putine despre epidemiologia sau implicațiile clinice ale HHV-6A.
Registrul Roman de CSHP
Primele probe în anul 2003 in cadrul LAM II, I.C.Fundeni
EFI acreditat în 2006
Contine detaliile donatorilor de celule stem din cordonul
ombilical și donatorilor din Moldova, Transilvania, Banat,
Dobrogea, Muntenia.
Trebuie să continue să recruteze mai mulți donatori, în special
din comunitățile etnice
HLA-ul este tipizat la 4 digiti pentru HLA A, B, C, DRB1 și DQB1
Registrul National de CSHP si-a inceput activitatea in anul 2011.
 Bibliografie
1. Rodey Glenn E : HLA beyond tears. Introduction to human histocompatibility, second
edition, De Novo,Inc.Durango,CO, 2000.
2. Tsongalis Gregory J, Coleman William B :Molecular Diagnostics a training and study
guide, AACC Press,2002.
3. Battler Alexander, Leor Jonathan, Eds, Stem Cell and Gene-Based Therapy, Frontiers in
Regenerative Medicine,Springer - Verlag London Limited.
4. Wood Peter : Understanding Immunology, second edition, 2006.
5. Cant Andrew J, Galloway Angela, Jackson Graham :Practical Hematopoietic Stem Cell
Transplantation, Blackwell Publishing Ltd. 2007.
6. Forsythe John L.R :Transplantation, Fourth Edition, Saunders Elsevier, 2009.
7. Ileana Constantinescu : Imunologia transplantului, Editura Universitara "Carol
Davila", Bucuresti, 2009.
8. Jorde Lynn B,Carey John C, Bamshad Michael J : Medical Genetics, Mosby Elsevier,2010