3.

EVALUAREA INIȚIALA ȘI
MANAGEMENTUL
PACIENTULUI TRAUMATIZAT
OBIECTIVE

• Aplicarea principiilor evaluării primare și

secundare a pacientului politraumatizat
• Imobilizarea fracturilor membrelor.
• Transportul si manipularea pacientului
traumatizat
• Decompresia pe ac, drenajul toracic si
pericardiocenteza
MANAGEMENTUL PACIENTULUI
TRAUMATIZAT
• Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple,
se va trata în primul rând aceea care pune viaţa
în pericol imediat
• Tratamentele corespunzătoare nu trebuie
întârziate doar pentru că diagnosticul este incert
• Nu este necesară o anamneză amănunţită pentru
a începe evaluarea şi tratamentul unui pacient
traumatizat
• Abordarea ABCDE
• Evaluarea concomitenta cu resuscitarea
MANAGEMENTUL PACIENTULUI
TRAUMATIZAT
• Pregătire
• Triaj
• Evaluarea primară rapida ABCDE
• Începerea manevrelor de resuscitare
• Adjuvanți ai evaluarii primare și resuscitării
• Evaluarea secundară completă
• Se va aprecia dacă pacientul necesita intervenție
chirurgicală de urgență sau transfer la o unitate
spitaliceasca specializată
• Adjuvanți ai evaluarii secundare
• Tratamentul definitiv
EVALUAREA PRIMARĂ

Airway and Protection of Spinal Cord

Breathing and Ventilation
Circulation
Disability
Exposure and Control of the Environment
 6

EVALUAREA PRIMARĂ

 Principii cheie

• Când identificați o problemă la evaluarea

primară,REZOLVAȚI-O.
• Dacă pacientul se agravează, reluați de la
început evaluarea primară
• Unii pacienți critici nu avansează dincolo de
evaluarea primară în departamentul de
urgență.
Cum incepem evaluarea pacientului?
• Ne uitam la pacient de cand intra in
departamentul de urgenta:
• Respira?
• Vorbeste?
• Ce culoare au tegumentele?
• Sangereaza?
• E imobilizat corect?
• Obtinem un scurt istoric al evenimentelor
• Mecanismul traumei
• Momentul traumei
A - AIRWAY – CALEA AERIANĂ

• De ce prima în evaluare?
• Pierderea căii aeriene determina decesul
in < 3 min
• Hipoxia prelungită = perfuzie inadecvată,
afectarea organelor țintă
• Cum evaluam calea aeriană?
A- AIRWAY
• Se verifică permeabilitatea căii aeriene
• Pacientul poate vorbi?
• Inspectați prezenta corpilor straini
• Identificați prezenta stridorului, răgușelii, a
secrețiilor sau a sângelui
• Indicii
• Pacienții care vorbesc normal în general nu
necesită un management imediat al căii aeriene
• Vocea ragușită sau slaba poate sugera o leziune
de trahee sau laringe
• Respirația zgomotoasă în general indică o
obstrucție
A-AIRWAY
• Protejarea coloanei cervicale

• Excluderea leziunii de coloana cervicală se

face clinic și radiologic
• Gulerul cervical - trebuie menținut până cand
pacientul poate coopera pentru examenul
clinic
• Fixatorul extern
• Targa rigidă
 11

Imobilizarea coloanei cervicale

 Fixați capul în poziție neutră
 Mențineți stabilizarea în ax
 Alegeți dimensiunea corectă a gulerului
 Fixator extern/alternative
Imobilizarea coloanei cervicale
• Dacă gulerul trebuie îndepartat temporar sau
dacă pacientul trebuie intubat
SEMNE CLINICE DE LEZIUNE MEDULARA
CERVICALA

• Areflexie si sfincter rectal flasc

• Respirația diafragmatică
• Răspunsul la durere doar deasupra claviculei
• Posibilitatea de flexie a antebratului, dar nu si
extensie
• Priapism
• Hipotensiune arterială cu bradicardie
CALEA AERIANĂ- INTERVENȚII
• Ridicarea bărbiei/subluxația mandibulei
• Suplimentare cu O2
• Aspirația orofaringelui si nazofaringelui
• Exctractie corpi straini cu pensa Magill
• Sonda orofaringiana
• Nu folositi la pacientul constient!! ( provoaca reflexul
de voma)
• Sonda nazofaringiana
• Cale aeriană definitivă- IOT pentru pacienții comatoși cu
GCS<8 (folosind secventa de inductie rapida)
!!! cu imobilizarea coloanei cervicale
B – BREATHING – RESPIRAȚIA
Evaluarea respirației
• Inspectie, palpare, percutie, ascultatie

• Expuneți toracele
• Determinați frecventa respiratorie
• Urmariti miscarile cutiei toracice ( asimetrie,
contuzii, plagi…)
• Ascultați cu stetoscopul toracele
• Pulsoximetrie
B – BREATHING – RESPIRAȚIA
Management

• Ventilatie pe masca si balon dacă este necesar

• Porniți oxigenul pe masca cu debit mare la toți
pacienții cu SaO2<90%
• Drenati pneumotoraxul in tensiune
• Pansati pneumotoraxul deschis
B – BREATHING – RESPIRAȚIA
Inspecția

• Devierea traheei
• Contuzii, plăgi deschise, plăgi penetrante
• Distensia venelor gâtului
• Dispnee, utilizarea mușchilor respiratori accesori
• Mișcări paradoxale ale peretelui toracic
B – BREATHING - RESPIRAŢIA
Palpare
• Trahee deviată
• Emfizem subcutanat
• Fracturi costale
• Fracturi stern
Percuție
• Timpanism/hipersonoritate/matitate
Ascultație
• Absenta murmurului vezicular
• Prezența zgomotelor hidroaerice
B – BREATHING - RESPIRAŢIA
Leziuni rapid letale care impietează respirația

• pneumotorace sufocant(compresiv)
• pneumotorace deschis
• volet costal +/- contuzie pulmonară
• hemotorace masiv
 20

B – BREATHING - RESPIRAŢIA
Pneumotoraxul compresiv
 Acumularea de aer în spaţiul pleural,
între plămân şi peretele toracic
Presinea intrapleurală creşte până când
comprimă plămânii şi împinge
mediastinul
Examenul fizic
• Absenţa zgomotelor respiratorii
• Dispnee
• Destinderea venelor gâtului
• Devierea traheei
Tratament
• Decompresia pe ac
- Spaţiul 2 intercostal, linia
medioclaviculară
• Toracostomia
- Spaţiul 5 intercostal, linia axilară
anterioară
 21

B – BREATHING - RESPIRAŢIA
 Hemotoraxul
• Acumularea de sânge în spaţiul pleural, întâlnită
în traumatismele toracice închise şi în cele
penetrante
• Sursa sângerării = Plămân, perete toracic(artere
intercostale), inima, vasele mari(Aorta),
Diafragmul
• Examenul fizic
 Absenţa sau diminuarea zgomotelor
respiratorii
 Matitate la percuţie
 Instabilitate hemodinamică
• Tratament = Drenajul toracic
 10-20% in cazuri necesită toracotomie pentru
controlul sângerării(>1500 ml evacuati)
 22

B – BREATHING - RESPIRAŢIA
Voletul costal
• Lezarea directa a toracelui ce determină
formarea unui segment instabil care are o
mişcare diferită faţă de restul cutiei
toracice
• Rezultă ca urmare a două sau mai multe
fracturi la două sau mai multe coaste
• Tipic, este însoţită de contuzie pulmonară
• Examenul fizic mişcare paradoxală a
segmentului toracic
• Tratament = îmbunătăţirea anomaliilor
schimburilor gazoase
 Intubaţia precoce pentru pacienţii cu
insuficienţă respiratorie
 Evitarea resuscitării volemice agresive
 23

B – BREATHING - RESPIRAŢIA
 Pneumotoraxul deschis(cu
supapă)
• Defect mare al peretelui toracic
 Duce la echilibrarea rapidă a
presiunii atmosferice cu cea
intratoracică
 Împiedică oxigenarea şi ventilaţia
• Tratamentul iniţial
 Pansament în 3 laturi
 Furnizează un efect de valvă
 Necesită plasarea unui tub de
dren
 Evitaţi pansamentul complet,
riscati să produceţi pneumotorax
compresiv
 24

Decompresia pe ac

 Decompresia pe ac
• Linia medioclaviculară
• Cateter de 14 gauge
• Spatiul II intercostal
• Deasupra celei de a treia coaste
• Se aude ieşirea aerului
 25

Drenajul toracic - toracostomia

 Locul de inserţie
• Spaţiul 5 intercostal,
• Linia axilară anterioară
 Asepsie, anestezie cu xilină
 Incizie de 2-3 cm de-a lungul marginii
coastei
 Disecaţi prin ţesutul subcutanat până la
marginea coastei
 Puncţionaţi pleura
 Avansaţi tubul toracic cu o pensă şi
direcţionaţi-l apical
 Observaţi aburirea tubului sau
Author unknown, exteriorizarea de sânge
http://www.trauma.org/images/image_libr
ary/chest0051a.jpg
 Suturaţi tubul la piele
 Complicaţii ale drenajului toracic
• Lezarea nervului, arterei, venei
intercostale
• Lezarea plămânului
• Lezarea mediastinului
• Infecţiile
• Reacţie adversă la lidocaină
• Poziţionarea inadecvată a tubului
B – BREATHING - RESPIRAŢIA

• Capcane
• Diferențierea între probleme de ventilație sau
ale căii aeriene poate fi dificilă
• Pacienții cu dispnee marcată și tahipnee par să
aibă per primam afectarea căii aeriene. Totuși
dacă afectarea ventilației este cauzată de
pneumotorax intubația și ventilația pot deteriora
pacientul
• Pacientul trebuie reevaluat după IOT + Rx
C – CIRCULAȚIA

Evaluarea rapidă a statusului hemodinamic:

1.Nivelul de constiență
2.Culoarea tegumentelor
3.Pulsul
4.Timpul de reumplere capilara (VN:TRC <2 sec )
C – CIRCULAȚIA
Evaluarea circulației

• Verificați pulsul, tensiunea arteriala

• Verificați temperatura dacă se poate face rapid
• Verificați de sângerări externe și aplicați
compresiune directă cu pansamente din tifon
• Suspiciune de fractura de bazin - montati centura
pelvina
• Conectati pacientul la monitor si verificati ritmul
cardiac
 C – CIRCULAȚIA
• Sursa sângerării
• Externă
 Identificată și controlată în timpul evaluării primare
 Presiune directă pe plagă
 Aplicare de pansamente hemostatice
 Turniquet în sângerările masive la nivelul unei extremități,
atunci când presiunea directă este ineficientă
• Internă
 Surse de sângerare: torace, abdomen, retroperitoneu,
pelvis, oase lungi
 Identificate prin examinare fizică și imagistică - FAST/
E-FAST
 C – CIRCULAȚIA
• INTERVENȚII
• 2 catetere venoase de calibru mare (rata de administrare
a fluidelor este direct proporțională cu diametrul cateterului
și nu al venei)
• Se preferă abordul venos periferic la membrele
superioare/abordul venos central unde este cazul
• La momentul realizarii abordului venos se recoltează
sânge:
 Grup sanguin
 Teste hematologice
 Test de sarcină
 Gaze sanguine și/sau lactatul pentru evaluarea
prezenței/gradului de șoc
C – CIRCULAȚIA
• INTERVENȚII
• Resuscitarea volemică agresivă nu este un substitut pt
controlul definitiv al hemoragiilor!
• Bolus de 1-2 l cristaloide (la o temp de 37-40 grade)
• Apoi sânge dacă nu există răspuns la cristaloide
• Atenție la hipotermie! Se încălzesc camera și fluidele!
• Administrare de Acid tranexamic – 1 g iv in primele 3 ore de
la traumatism (in sangerari masive)
• Pericardiocenteza dacă este tamponadă
• Drenajul hemotoracelui
 33

C – CIRCULAȚIA
 Tamponada pericardică
• Pericardul se umple cu sânge datorită
plăgilor penetrante sau contuziilor
Pericardium
toracice
Blood • Triada Beck
Hipotensiune
Asurzirea zgomotelor cardiace
He
art

Jugulare turgescente
• Tratament
Epicardium
Evacuarea rapidă a spaţiului
pericardic
Se realizează prin
pericardiocenteză
 Toracotomie deschisă
 34

Pericardiocenteza
 Se puncţionează tegumentul la 1-2
cm inferior de apendicele xifoid
 45/45/45 unghi de înclinare
 Avansaţi acul către vârful scapulei
stângi
 Preferabil sub ghidaj ecografic
 Accidente:
• Aspirarea sangelui din ventricul
• Lacerarea coronarelor, venelor,
epicardului-miocardului
• Aritmii cardiace
• Pneumotorax
• Puncţionarea esofagului
• Punctionarea peritoneului
D - Disability

• DISABILITATEA NEUROLOGICĂ:
 nivelul de constientă – GCS
 dimensiunea pupilei și reactivitatea
 deficite motorii
D – Disability – Glasgow coma scale
E - EXPOSURE
• EXPUNEREA

 Dezbrăcarea completă a pacientului

 Atenție la hipotermie!
 Masurarea temperaturii daca nu s-a facut inca
 Intoarcerea pacientului pentru verificarea spatelui
EVALUAREA SECUNDARĂ

PRINCIPIU : va fi efectuată când evaluarea

primară este completă, resuscitarea a fost inițiată,
reevaluarea funcțiilor vitale a fost efectuată, iar
funcțiile vitale ale pacientului încep să revină la
normal
EVALUAREA SECUNDARĂ
ETAPE :
1. Istoricul traumei : mecanismul și tipul traumei,
factori agravanți
2. Examinare clinică completă “ head to toe”
3. Montarea sondei nazogastrice si urinare daca
este cazul ( si nu exista contraindicatii )
4. Examinări paraclinice suplimentare ( laborator,
Rx, CT etc)
EVALUAREA SECUNDARĂ
Scurta evaluare a istoricului pacientului - AMPLE

A – Allergies
M – Medications currently taken
P – Past illnesses
L – Last meal
E – Events/ Environment related to the injury
Contraindicatiile insertiei sondei nazogastrice si
sondei Foley
Sonda nazogastrica
• Fracturi nazale
• Fracturi mediofaciale
• Coagulopatie severă
Introduceți prin gură ("tub orogastric") dacă există oricare
dintre acestea
Sonda urinara
• Suspiciune de leziune a uretrei anterioare - sânge in meat
• Prostata nepalpabila
• Hematom perineal "butterfly"
EVALUAREA SECUNDARA
• Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a
permite examinarea amănunţită a acestuia -
acest lucru poate presupune tăierea hainelor
dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient
• Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături)
pentru a proteja pacientul de hipotermie
• Se reevaluează semnele vitale - se va măsura
temperatura dacă aceasta nu s-a efectuat în
prealabil
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

• Se palpează scalpul (mănuşi)

• Se examinează timpanul
• Se examinează nasul şi gura
• Se palpează faţa şi mandibula
• Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

• Se imobilizează capul şi gâtul:

• se îndepărtează gulerul cervical, se examinează
partea anterioară a gâtului şi se verifică poziţia
traheei
• se palpează partea posterioară a gâtului
• se aplică din nou gulerul cervical
• Se examinează peretele toracic şi claviculele prin
percuţie şi palpare
• Auscultaţie pulmonară şi cardiacă
• Palparea porţiunii superioare a spatelui
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”
• Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul
• Se palpează spatele
• unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase,
muşchii paraspinoşi
• Se palpează bazinul
• Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând
coloana vertebrală în ax
• Se palpează organele genitale
• Se face un examen vaginal şi rectal:
• se vor evalua eventualele leziuni de prostată
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

• Se palpează membrele
• Se evaluează articulaţiile
• Se palpează pulsul periferic şi se măsoară
reumplerea capilară
• Se evaluează funcţia tendoanelor
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

• Se evaluează statusul neurologic - GCS

• Statusul mental/orientare (recunoaşterea unor
persoane, orientare în spaţiu şi timp)
• Examinarea nervilor cranieni II-XII
• Examinarea motorie, senzorială şi a reflexelor a
tuturor celor patru membre
• Coordonarea mişcărilor
EXAMINAREA SECUNDARĂ CONSIDERAŢII
ADIŢIONALE

• Imobilizarea şi pansamentul plăgilor

• Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a
profunzimii şi extinderii lor
• Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în
sala de operaţie (extragerea prematură poate da
exsangvinare, dacă corpul penetrant tampona un
vas sangvin important)
IMOBILIZAREA FRACTURILOR
Imobilizarea fracturilor

• Clasificarea fracturilor:
• fracturi închise - tegumentele în jurul focarului
de fractură sunt intacte;
• fracturi deschise - focarul de fractură
comunică cu exteriorul printr-o plagă;
Imobilizarea fracturilor

• Pentru recunoașterea unor fracturi sunt două

grupe de semne:
• semne de probabilitate;
• semne de certitudine.
Imobilizarea fracturilor
• Semne de probabilitate:
• durere spontană sau într-un punct fix,
exacerbată la palpare sau mobilizare;
• impotenţă funcţională a membrului afectat;
• deformarea şi scurtarea regiunii;
• echimoze - tardive;
• tumefacţie, edem, creşterea temperaturii locale.
Imobilizarea fracturilor

• Semne de certitudine (semne sigure):

• mobilitate anormală în focar;
• perceperea palpatorie de crepitaţii osoase;
• netransmiterea mişcărilor distal de focarul de
fractură;
• întreruperea evidentă (la inspecţie sau palpare )
a continuităţii osoase.
Imobilizarea fracturilor

• Imobilizarea provizorie a fracturilor se face

în scopul împiedicării mişcărilor
fragmentelor osoase fracturate și pentru
evitarea complicaţiilor care pot fi provocate
prin mişcarea unui fragment osos.
Imobilizarea fracturilor

• Imobilizarea fracturilor închise:

• imobilizarea trebuie să cuprindă în mod
obligatoriu articulaţiile situate deasupra şi
dedesubtul focarului de fractură;
• înainte de imobilizare se efectuează o
tracţiune uşoară, nedureroasă a
segmentului în ax.
Imobilizarea fracturilor

• Imobilizarea fracturilor deschise

• se imobilizează în poziţia găsită, după
pansarea plăgii de la acel nivel.
Imobilizarea fracturilor

• Pentru a efectua o imobilizare, în marea

majoritate a situaţiilor, este nevoie de minim 2
persoane.
• O persoană fixează membrul iar cea de-a doua
persoană fixează atela.
• Atelele nu se vor fixa strâns, se verifică circulaţia,
inervaţia, înainte şi după fixare (puls, recolorarea
capilară şi motricitatea membrului).
Imobilizarea fracturilor

• Tipuri de atele folosite:

• atele pneumatice (gonflabile);
• atele vacuum;
• atele gipsate

• Atele improvizate: din scânduri, crengi de

copac, cozi de mătură etc.
Imobilizarea fracturilor
Imobilizarea fracturilor
• Leziunile genunchiului

• Întotdeauna un genunchi rănit se va imobiliza în poziţia în care a

fost găsit.
Imobilizarea fracturilor

• Dacă găsim membrul în poziţia întinsă putem

folosi oricare variantă de atelă.
• Dacă membrul afectat este găsit în poziţia
flectată vom imobiliza membrul folosind perne
sau suluri de pături aşezate sub genunchi, care
se fixează prin bandaje.
• Suplimentar fixăm membrul afectat de cel
sănătos.
• Apoi pacientul va fi aşezat pe bord rigid.
Imobilizarea fracturilor
Imobilizarea fracturilor

• În toate cazurile de traumă se are în vedere

posibilitatea existenţei leziunii de coloană
cervicală.
Imobilizarea fracturilor

• Suspiciunea existenţei leziunii de coloană

cervicală apare:
• la orice pacient politraumatizat;
• la orice pacient care a suferit un traumatism la
nivelul capului;
• la orice pacient care prezintă traumatism la
nivelul toracelui în apropierea capului;
• la orice pacient conştient, care acuză dureri la
nivelul gâtului;
 Imobilizarea fracturilor

• Imobilizarea coloanei
cervicale se face în primă
fază manual.
Transportul pacientului traumatizat - Saltea
vacuum
Transportul pacientului traumatizat - Targa
de coloană cu fixator de cap
Targa lopată
Centura pelvina
Centura pelvina
ÎNTREBĂRI ???