EVALUAREA CLINICĂ ÎN UROLOGIE

Evaluarea clinică în urologie

• Protocolul de evaluare al pacientului urologic: anamneza şi examenul clinic.

• Examenul obiectiv urologic:

─ cu atentie, cu blândeţe, fără manevre bruşte completează anamneza şi poate aduce informaţii importante.
─ va fi examinat întregul aparat urinar!!!!,
─ va fi efectuata examinarea clinică completă pe aparate şi sisteme, pentru a nu omite prezenţa anumitor leziuni concomitente.

• Examenul fizic al aparatului uro-genital:

─ începe la nivelul lombelor,

─ în sensul de curgere al urinii, până la nivelul meatului uretral extern,
─ incluzând examenul scrotului şi conţinutul acestuia,
─ tuşeul rectal şi respectiv vaginal la femeie.

În continuarea examenului obiectiv pacientul va fi invitat să urineze de faţă cu examinatorul pentru a aprecia actul micţional (cum se elimină urina,
cât se elimină, plus alte atribute ale micţiunii) şi de asemenea se va face analiza urinii după emisie, ce va fi recoltată într-un recipient curat, din
sticlă transparentă.
Nu se va aprecia urina adusă de pacient, deoarece aceasta îşi schimbă caracterele în timp, în funcţie de temperatură, de calitatea vasului, etc.
Examenul fizic general
Examenul fizic general oferă date importante pentru urolog:

1. Aspectul pacientului poate fi evocator, astfel cu excepţia colicii renale în care pacientul este agitat şi a
manifestărilor convulsive din cadrul encefalopatiei hipertensive sau a celei uremice, bolnavul urologic este liniştit.
2. Tegumentele - informaţii importante despre patologia renal ă:

• Exantemul morbiliform - sindrom uremic alături de uremide formate prin eliminarea cutanată a ureei,
• Chiciura uremica la nivelul pleoapelor, gâtului,
• Pruritul ce determină escoriaţii cutanate „toate aspectele” tipice insuficienţei renale cronice.
• Culoarea cenuşiu-pământie a feţei şi mucoaselor se întâlneşte de asemenea în sindromul uremic.
• Paloarea tegumentară - bolile consumptive.

3. Fanerele – părul ce devine aspru, friabil în sindromul nefrotic.

- în periodele de acutizare el se decoloreaz ă urmând s ă se recoloreze în perioadele de remisiune (semnul „firului de
păr”).
- în insuficienţa renală unghiile prezintă modificări importante (stria ţii longitudinale proeminente, cre şterea
proporţiei lunulelor, etc).
Examenul fizic general
4. Ţesutul subcutanat:
- prezenţa edemului ce prin caracterele şi localizarea sa poate orienta diagnosticul (edemul renal este pufos, alb,
moale, nedureros, bilateral şi simetric, apare în general peste noapte, lasă semnul „godeului”)
- este localizat iniţial palpebral, periorbital, facial, retromaleolar, poate interesa coapsele, organele genitale externe,
etc).

5. Starea de nutriţie poate fi afectată în cadrul bolilor renale:

• caşexia se întâlneşte în neoplazii,
• obezitatea poate reprezenta un semn de dereglare hormonală (hipercorticism, diabet zaharat, etc).

-Sistemul muscular:
• o scădere a troficităţii şi a forţei contractile,
• atrofii mari ce determină astenie, curbatură, semne importante în sindromul uremic.
 Examenul fizic general
6. Manifestările osoase : insuficienţă renală cronică - osteodistrofiei uremice:

• osteită fibroasă, osteomalacie şi osteoscleroză ce stau la baza nanismului renal (dac ă survin la copii)
• dureri osoase, fragilitate, fracturi spontane, calcificări aberante (corneene, periarticulare, arteriale, etc).

7. Aparatul respirator

• halena amoniacala,
• dispneea tip Kussmaul (acidozele metabolice din insuficienţa renală cronică stadiul uremic)
• dispneea Cheyne-Stokes face parte din tabloul clinic al encefalopatiei hipertensive cu edem cerebral.

-Plămânul uremic: dispnee, tuse, expectoraţie sero-mucoasă, pleurezia uremică - consecinţa edemului intersti ţial,
infiltratelor celulare şi alveolitei edematoase toate întâlnite în insuficienţa renal ă cronic ă uremic ă.

-În sindromul nefrotic - transudate pleurale importante.

-Hemoptiziile - metastaze provenite de la un cancer cu punct de plecare aparatul uro-genital sau datorit ă sindromului
Goodpasture, edem pulmonar acut, etc.
Examenul fizic general
8. Aparatul cardiovascular:

• sindromul hipertensiv din cadrul insuficienţei renale cronice care este înso ţit de ateroscleroz ă precoce ce evolueaz ă spre sindroame
ischemice

─ hipertrofie ventriculară cu apariţia de sufluri sistolice mitrale şi accentuarea zgomotului II,

─ modificări la nivelul fundului de ochi,
─ tulburări de excitabilitate şi conducere,
─ prezenţa suflurilor arteriale pe arterele afectate de aterosceroză, etc).

Pericardita uremică - dureri precordiale sau retrosternale însoţite de dispnee şi anxietate cu detectarea
frecăturii pericardice şi mărirea matităţii cardiace.

9. Aparatul digestiv - afectat pe toată lungimea lui:

• La nivelul cavităţii bucale (stomatita şi glosita uremică – uscăciunea mucoaselor şi limba prăjită cu tulburări de mastica ţie şi degluti ţie),
• Gastrita uremică (anorexie, vărsături cu suc gastric cu miros caracteristic, hematemez ă melen ă),
• Enterocolita uremică (dureri abdominale, meteorism, flatulenţă, scaune diareice cremoase cu striuri sanghinolente),
• Hepatoza (steatoza) şi pancreatita cronică,
• Ficatul mic, cu subicter, deshidratarea şi oligoanuria - sindromul hepatorenal.
Examenul fizic general
10. Tuburări neurologice - tabloul clinic complex al encefalopatiei uremice.

• contracturi musculare,
• fasciculaţii,
• convulsii,
• sughiţul uremicului indus de excitarea nervilor frenici,
• cefalee, insomnie, tulburări psihice.

11. Ginecomastia alături de alte semne endocrine (hirsutism, virilism) - cauze urologice:
• anomalii testiculare,
• tumori de suprarenală,
• tratamentul hormonal administrat în cancerul de prostata,
• boli nonurolgice cum ar fi: diabetul zaharat, alcoolismul, ciroza, etc.
Explorarea clinică a rinichilor şi a spaţiului retroperitoneal adiacent - Inspecţia regiunii lombare

În general rinichii corespund topografic vertebrelor T12, L1, L2.

Apofiza transversă a L3 corespunde polului inferior renal mai ales pentru
rinichiul drept ce este situat mai jos decât cel stâng cu 2-3 cm.
Coastele a XI-a şi a XII-a împreună cu musculatura sacro-lombar ă reprezint ă
două rapoarte importante ale rinichilor.

Inspecţia regiunii lombare, în absenţa patologiei renale şi perirenale, nu aduce nici o informaţie.
A. edem lombo-sacrat - diferite cauze: manifestare a edemului gravitaţional, când este bilateral şi apare la pacien ţi ce
stau mult în clinostatism cu insuficienţă renală cronică / în afec ţiuni nefrologice / hiperemie în abcesele
perinefretice ce de obicei sunt unilaterale. În acest ultim caz, zona lombo-sacrat ă apare infiltrat ă - godeu la
digitopresiune sau chiar lenjeria poate amprenta această zonă lăsând impresiuni cutanate.
B. poziţia antalgică - în supuraţiile perirenale se datorează miozitei satelite ce contract ă musculatura lombar ă. În
colica renală nu există poziţie antalgică.
C. circulaţia colaterală abdominală se întâlneşe în tumorile maligne renale cu extensie la nivelul venei cave inferioare.
Explorarea clinică a rinichilor şi a spaţiului retroperitoneal adiacent - Inspecţia regiunii lombare

D. deformarea regiunii lombare

─ În general unilaterală, mai rar bilaterală, lomba apare bombat ă, grilajul costal ridicat, unghiul costo-
vertebral plin.
─ Apare in tumori renale, hidronefroze, pionefroze, hematoame lombare, chist renal, hipertrofie
compensatorie (unilateral) sau în boala polichistică hepato-renală sau tumori bilaterale. În aceast ă
situaţie se evidenţiază deformarea bilaterală a regiunii.
─ Fenomenul de abdominalizare a rinichiului - deformarea abdomenului, în flancuri sau chiar în fosele
iliace, în tumori renale voluminoase, gigantice.

E. soluţii de continuitate, plăgi, echimoze, hematoame, cicatrici - după traumatisme, în funcţie de

intensitatea lor.

F. vergeturi la pacienţii cu afecţiuni endocrine sau la cei cu creştere somatic ă rapid ă.

G. tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivaţie urinar ă la pacien ţi ce au suferit intervenţii
chirurgicale pentru diferite afecţiuni retroperitoneale.
Explorarea clinică a rinichilor şi a spaţiului retroperitoneal
adiacent - Palparea regiunii lombare
Palparea regiunii lombare - cu dificultate, deoarece rinichii sunt situaţi profund, retroperitoneal sub diafragm şi la
nivelul ultimelor coaste.
La bărbaţi - sunt mai puţin mobili, iar tonusul musculaturii abdominale este mai crescut decât la femei.
ESENTIALA!!!
• Datorită prezenţei ficatului pe partea dreaptă, la pacienţii slabi, copii şi la femei se poate palpa polul inferior al
rinichiului în inspir profund. Palparea rinichiului se poate executa şi de pe parte stângă a bolnavului (la fel ca splina).
•La pacienţii obezi palparea nu furnizează date sugestive.
•Prin palpare: volumul rinichilor, consistenţa, mobilitatea, sensibilitatea, suprafaţa şi chiar forma.
•În mod normal rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil.
•Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plină (hematom, supuraţie, tumori
retroperitoneale), mobilităţi anormale, eventuale crepitaţii locale.
•Diagnostic diferenţial cu tumorile retroperitoneale, patologie splenică, patologie de
unghi colonic, veziculă biliară, chist pancreatic, etc.
Palparea regiunii lombare - Metode de palpare renală

A. Metoda Guyon
- Pacient - în decubit dorsal, aşezat pe o suprafaţă
tare şi plană, cu genunchii flectaţi, cu examinatorul
aflat pe partea examinată, având mâna opusă în
unghiul costo-muscular (indexul paralel cu ultima
coastă, iar mediusul ajunge în unghiul
costomuscular), iar mâna cealaltă sub rebordul
costal.
- Se pune bolnavul să respire profund – rinichiul este
mobil cu mişcările respiratorii.
- Ridicând peretele lombar, rinichiul va fi proiectat
anterior şi poate fi astfel palpat prin apropierea celor
două mâini sau prin balotare.
- Este metoda de preferat, chiar şi la obezi.
- Palparea rinichiului contralateral se execută la fel,
inversând poziţia mâinilor.
Palparea regiunii lombare - Metode de palpare renală

B. Metoda Glenard
- Pacient - în decubit dorsal, cu
genunchii flectaţi, cu examinatorul
aflat pe partea examinată, având mâna
opusă plasată cu policele sub rebord,
iar celelalte degete în regiunea
lateropostero- lombară.
- Se pune bolnavul să respire profund,
rinichiul fiind palpat între police şi
ultimele patru degete, deci este o
metodă unimanuală.
Palparea regiunii lombare - Metode de palpare renală

C. Metoda Israel
- Pacientul - aşezat în decubit lateral opus
rinichiului afectat, cu membrul inferior de partea
bolnavă în flexie şi cu examinatorul plasat de
partea examinată având mâna dreaptă (de exemplu
pentru rinichiul drept) cu policele aflat în regiunea
latero-postero-lombară, iar celelalte degete sub
rebord.
- Metodă unimanuală.
- Unii realizează această metodă şi bimanual,
asemănător metodei Guyon, poziţia bolnavului
fiind diferită.
Palparea regiunii lombare - Metode de palpare renală

D. Metoda Petit

• Metoda este o modificare a procedeului Guyon şi este aplicabilă pentru

rinichiul stâng, ce este mai dificil de explorat.
• Examinatorul se plasează la dreapta, pune mâna stângă sub bolnav pâna
la unghiul costo-vertebral şi plasează mâna dreaptă anterior profund.
 Puncte renale dureroase
Punctele lombo-sacrate - relevă afecţiuni ale rinichiului sau perirenale (PNA, colica nefretic ă,
perinefrite):
1) Punctul costo-vertebral Guyon aflat în unghiul dintre
coasta a XII-a şi coloana vertebrală.
2) Punctul subcostal Bazy-Albarran aflat în vârful coastei a XI-a.
3) Punctul costo-muscular aflat în unghiul dintre
coasta a XII-a şi musculatura sacro-lombară.

Puncte dureroase aflate la distanţă (pe traiectul nervilor plexului lombar): relevă
de asemenea afecţiuni renale sau perirenale (litiaze, abcese perirenale, infec ţi renale):
a) Punctul suprailiac lateral situat deasupra medianei crestei iliace (nervii subcostali).
b) Punctul supraintraspinos Pasteau situat deasupra şi medial de spina iliacă anterosuperioar ă (nervul
femuro-cutanat).
c) Punctul inghinal situat la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genitală a nervului genito-
femural).
Explorarea clinică a rinichilor şi a spaţiului retroperitoneal adiacent

Prin palpare se pot decela:

• rinichi mare unilateral (nefromegalie unilaterală) sau bilateral,
• ptoza renală.

Rinichiul mare:
1. substrat tumoral: rinichiul apare dur, cu margini neregulate şi suprafaţă polinodular ă.
2. chiste renale: de obicei solitare localizate la nivelul unui pol.
3. hipertrofia compensatorie - rinichi unic funcţional, chirurgical sau congenital.
4. hidronefroza (mai ales cea de grade mari): de obicei rinichiul este dureros, în tensiune, relativ
omogen.
5. Pionefroza - rinichiul apare mare, neregulat, ferm, boselat, diagnosticul diferen ţial cu cancerul renal
fiind dificil şi adesea se asociază perinefrită.

Rinichiul mare bilateral se întâlneşte în boala polichistică hepato-renală, tumori renale bilaterale,
hidronefroze bilaterale prin obstacol subvezical, etc.
Explorarea clinică a rinichilor şi a spaţiului retroperitoneal
adiacent
Ptoza renală prezintă trei grade:
1. gradul I când se palpează polul inferior renal deasupra liniei bispinoase, ce uneşte
cele două spine iliace antero-superioare.
2. gradul II când polul inferior atinge linia bispinoasă.
3. gradul III când polul inferior atinge fosa iliacă, ce practic ocupă tot hemi-
abdomenul respectiv.

Clinic, rinichiul ptozat se caracterizează prin:

• sonoritate la percuţie (colonul se interpune),
• coboară în inspir profund
• determină contact lombar (o presiune bruscă la nivelul peretelui lombar împinge
înainte masa renală).
Percutia renala
Percuţia rinichilor - orientare în delimitarea rinichiului mare şi moale (chist, hidronefroză), care nu se simte la palpare
• are valoare în traumatismele renale pentru urmărirea evoluţiei hematomului renal, când palparea nu se poate efectua din cauza
durerii şi contracturii musculare.

O manevră specifică - manevra Giordano - lovirea cu marginea cubitală a mâinii la nivelul masei musculare sacro-lombare în
zona unghiului costo-vertebral în sens cranio-caudal.
• Rinichi normal, unda de hiperpresiune creată rămâne fără răspuns: Giordano absent.
• Rinichi este destins, unda de hiperpresiune adăugată presiunii crescute intrarenale, deja
existentă, provoacă o durere de intensitate variabilă: Giordano prezent/pozitiv.
- Prezenţa durerii după manevra Giordano - aceeaşi semnificaţie ca şi în cazul punctelor renale
posterioare.
- Manevra Giordano este contraindicată în colica renală.
- Orice pacient cu durere lombară şi la nivelul flancului – posibila patologie reumatic ă sau
neurologică.
- Semne de iritaţie nervoasă
- Sonoritatea prerenală prezentă în cazul leziunilor înlocuitoare de spaţiu renal sau
retroperitoneal - patologie reumatica/neurologica
- Prezenţa matităţii prerenale - tumoră de colon, splenomegalie sau hepatomegalie.
- Transiluminarea abdominală este indicată la copiii sub 1 an, cu masă tumoral ă suprapubian ă
sau în flanc – tumora Wilms opaca
Auscultaţia regiunii lombare vizează arterele renale şi aorta
abdominală
Aorta abdominală - se auscultă supraombilical
Arterele renale - paraombilical, la intersecţia cu marginile laterale ale muşchilor drepţi abdominali sau la nivel lombar
lateral de corpul vertebrei L2.
Sufluri cu caractere diferite în funcţie de patologie: stenoze sau anevrisme ale arterei renale sau aortei şi de obicei,
sincron cu pulsul (sistolic).

Există trei tipuri de sufluri ce apar la aprox 40% din bolnavii cu hipertensiune arterial ă renovascular ă.

1) suflu continuu sistolo-diastolic pe aorta abdominală cu iradiere în flancuri

de-a lungul arterelor renale - displazie fibromusculara,
2) suflu aspru, în general supraombilical, iradiat pe aortă şi pe arterele femurale
asociat şi cu alte semne de stenoză ale axului aorto-iliac (puls diminuat,
paloare, tulburări trofice, în ateroscleroza aortei,
3) suflu continuu cu caracter de du-te vino la nivelul flancurilor
în fistulele arterio-venoase.
Puncte de auscultaţie arteriale
(1. aorta; 2. arterele renale; 3. arterele
iliace; 4. arterele femurale).
Explorarea clinică a rinichilor şi a spaţiului retroperitoneal
adiacent
Explorarea căilor renale superioare (bazinet, ureter) se poate efectua indirect - punctele ureterale localizate la nivelul
abdomenului ce se palpează cu indexul:

Puncte dureroase ureterale abdominale:

1. punctul ureteral superior – Bazy;

2. punctul ureteral mijlociu – Halle.

1. Punctul ureteral superior (Bazy) - la intersecţia liniei orizontale

transombilicale dreptului abdominal.
-Alţi autori îl situează la intersecţia orizontalei ce trece prin marginea
inferioară a rebordului costal cu marginea laterală a muşchiului drept
abdominal.
-Acest punct corespunde posterior punctului subcostal Albarran-Bazy şi
furnizează informaţii despre bazinet şi joncţiunea pielo-ureterală.
-Acest punct este dureros în patologia căilor renale superioare
(tumori, litiaze, tuberculoză).
Explorarea clinică a rinichilor şi a spaţiului
retroperitoneal adiacent
2. Punctul ureteral mijlociu (Halle) - situat la intersecţia orizontalei ce
uneşte cele două spine iliace antero-superioare cu marginea laterală a
aceluiaşi muşchi şi se mai numeşte punctul supraspinos-Turneaux.
- Acest punct este dureros în afecţiuni ale ureterului lombar şi

iliac.

3. Punctul ureteral inferior (Pasteau) - corespunzător zonei uretero-vezicale, palpabil direct prin tuşeu rectal sau
vaginal.
- Punctul ureteral inferior palpat bimanual poate evidenţia calculul ureteral juxtavezical sau intramural sau tumora
infiltrativă ureterală (patologia ureterului terminal).
Examenul vezicii urinare
Vezica urinară goală nu este vizibilă la inspecţie, nu se percut ă şi nu se palpeaz ă, fiind situat ă
retrosimfizar.
Când se poate percuta la adult – VU conţine cel puţin 150 ml de urină, iar la peste 300 ml se poate
palpa.
> 500 ml de urină vezica devine vizibilă, la inspecţie la pacien ţii slabi, ca o mas ă tumoral ă situat ă
deasupra simfizei pubiene, în speţă globul vezical.

Percuţia are valoare mai mare ca palparea în evaluarea unei vezici urinare destinse în special în dou ă
situaţii:
1) pacient este obez şi palparea se face cu dificultate
2) în retenţia cronică de urină când peretele vezical este sub ţire şi hipoton şi se palpeaz ă greu.

Percuţia se demarează imediat deasupra simfizei şi se continu ă în sens cranial pân ă exist ă o
modificare a rezonanţei de la mat la sonor.
Palparea - în decubit dorsal cu coapsele moderat flectate pe bazin,
Se simte cu marginea cubitală limita superioară a globului vezical ce ajunge uneori la nivelul
ombilicului sau chiar îl depăşeşte atât în retenţia acută cât şi cea cronic ă.
Examenul vezicii urinare
La bolnavii obezi distensia vezicală poate trece neobservată.
Globul vezical - nu este strict median şi se se poate lateraliza pierzând aparent raporturile cu loja
vezicală - confuzii cu chistele ovariene sau alte tumori abdominale.
Există situaţii extreme când vezica urinară supradestins ă a provocat edem MI prin compresie pe vasele
iliace, mecanism pus la îndoială de majoritatea clinicienilor.

La nou-născut sau copii mici palparea unei mase pelvine de consisten ţă crescut ă poate fi o vezic ă
urinară cu perete îngroşat şi hipertrofiat secundar obstruc ţiei - valve uretrale posterioare.
Vezica urinară nedestinsă - cea mai bună metodă de palpare este cea bimanual ă, de preferat sub
rahianestezie - indexul mâinii drepte intrarectal sau intravaginal, mâna stâng ă deprimând peretele
abdominal hipogastric şi împinge vezica spre degetul palpator.
Se pot aprecia:
• supleţea peretelui vezical,
• mobilitatea vezicii,
• un eventual rezidiu vezical,
• prezenţa unor eventuale formaţiuni intravezicale - aprecierea gradului de infiltra ţie parietal ă în
tumorile vezicale infiltrative.
Examenul vezicii urinare

Palparea globului vezical.

Examenul organelor genitale la bărbat - Examenul penisului

• Aspectul şi integritatea tegumentului.

• Se decalotează glandul – la pacientii necircumcisi.
• Se pot evidenţia: tumori ale glandului sau prepuţului, ulceraţii la acest nivel, balanite, fosetele glandelor Tyson situate de
o parte şi de alta la nivelul frenului.
• Cele mai multe cancere peniene apar la persoanele necircumscrise şi îşi au originea la nivelul glandului sau prepu ţului.
• Pacienţii cu secreţie uretrală sanghinolentă la care nu este posibilă decalotarea, trebuie realizat ă o incizie dorsal ă sau
circumcizie pentru a evalua adecvat uretra şi glandul.
• Dificultatea sau imposibilitaea decalotării glandului (fimoza) ca şi blocarea prepuţului în poziţie retrobalanică
(parafimoza) impun intervenţia chirurgicală de corecţie.
• Inspecţia pielii penisului:cicatrici post şancru sifilitic, ulceraţii ale glandului – cancere
peniene sau leziuni active sifilitice, veruci veneriene, condiloame
acuminate, vezicule superficiale herpetice, etc.
Tratament chirurgical fimoza Parafimoza
Examenul organelor genitale la bărbat - Examenul penisului

• Examenul uretrei pe toată lungimea, inclusiv cea perineală (fistule, cicatrici, stricturi, periuretrite).
• Palparea penisului - obligatoriu palparea corpilor cavernoşi.

- plăci sau noduli fibroşi situaţi în grosimea fasciei Buck (cavernita fibroasă sau maladia Peyronie:
durere şi deformarea penisului în timpul erecţiei). Aceste plăci fibroase apar în special pe partea
dorsală a penisului.
• Palparea uretrei se face pe partea ventrală a penisului, unde se poate decela o sensibilitate crescut ă, cel mai frecvent
secundară stricturilor uretrale.
• Uretra, de asemenea, trebuie evaluată şi la nivelul scrotului cât şi perineal.
• Aprecierea mărimii penisului - macropenie sau micropenie.
Examenul meatului uretral extern

Urmărește elemente clinice:

1) forma meatului,
2) mărimea meatului,
3) sediul faţă de vârful penisului (epispadias pe faţa dorsală şi
hipospadias pe faţa ventrală),
4) prezenţa eventuală a anumitor scurgeri patologice ce trebuie întotdeauna c ăutate înainte de a
pune pacientul să urineze.

Secreţiile uretrale pot fi:

1. nesanghinolente şi trebuie considerate, până la proba contrarie, veneriene (gonoree: cantitate
crescută, consistenţă crescută, culoare gălbuie, pe când în uretritele nespecifice cantitatea este
scăzută, consistenţă scăzută şi cu aspect mucoid, grunjos).
2. sanghinolente ce pot ascunde un cancer uretral şi mai rar la copii corpi str ăini intrauretrali.

Întotdeauna meatul uretral extern trebuie deschis între două degete pentru a examina fosa navicular ă
(inflamaţie, tumoră)
Localizare hipospadias
Examenul scrotului şi conţinutului scrotal
• Este foarte important şi trebuie realizat cu rigurozitate.
• La inspecţie - infecţii ale firului de păr sau ale glandelor sebacee abundente la acest nivel.
• Foliculul pilos se poate infecta - mici pustule pe suprafaţa scrotului ce adesea se pot remite spontan, sau
evolua la infecţii semnificative în special la diabetici sau la imunosupresa ţi.
• Evaluarea volumului burselor scrotale, cât şi aspectul tegumentului scrotal.
• Se pot decela modificări ale culorii tegumentelor - eritem inflamator sau orificii fistuloase, dar şi alte
leziuni ce pot ascunde afecţiuni grave.
• Absenţa pliurilor se poate constata în caz de edem inflamator sau tumori scrotale,
• Elefantiazis scrotal apare în caz de filarioză (frecvent în zonele tropicale) sau de obstruc ţie limfatic ă cu
blocajul ganglionilor inghinali şi femurali după rezecţii radicale la acest nivel sau neoplasme ce
invadează bilateral aceşti ganglioni.
• Scrot bifid în caz de hipospadias scrotal sau perineal.
• Prin palparea scrotului - supleţea tegumentului, mobilitatea pe planurile profunde, greutatea burselor
(creşte în hematom, hidrocel, tumori, pahivaginalit ă)
Examenul testiculului

• In picioare pentru a elimina eventualele afecţiuni extrascrotale cu r ăsunet scrotal (hernie, varicocel), cât şi
pentru a aprecia greutatea testiculului,
• Decubit dorsal cu coapsele flectate şi în abducţie uşoară.
• Cameră cu temperatură convenabilă şi cu mâinile calde -
la copii - testiculul s ă se retracteze şi s ă dispar ă din burs ă.
• Testiculul se palpează cu vârful degetelor ambelor
mâini - cu o mână se imobilizează testiculul, iar
cu cealaltă se palpează.

Palparea testiculului.
Examenul testiculului

Se va aprecia:
• forma testiculului,
• volumul,
• suprafaţa,
• consistenţa,
• sensibilitatea.

În mod normal testiculul are o formă ovoidală, are dimensiuni medii de 6/4 cm, are suprafaţă netedă,
consistenţă fermă şi este nedureros la palpare.

Orice suprafaţă dură sau de consistenţă mai crescută, decelabilă la examenul fizic - tumoră malignă până la
proba contrarie.

Testiculul tumoral: prezintă o arie indurată într-o anumită regiune, este mai greu ca cel opus, este nedureros la
palpare, la transiluminare apare opac, iar suprafaţa acestuia este adesea netă, dar poate fi şi neregulat ă.
Aproape 10% dintre tumorile testiculare se asociază cu hidrocel reactiv.
Ecografia testiculara obligatorie!!!
 Examenul testiculului

Testiculul atrofic cauze principale: 1) torsiunea de testicul,

2) orhita urliană ,
3) orhita secundară orhidopexiei sau după

cura operatorie a hernieişi varicocelului.

Clinic testiculul atrofic apare de obicei ferm, hiposenzitiv, dar poate fi şi

moale şi hipersenzitiv.

Absenţa testiculului din bursa scrotală:

1) una tranzitorie în caz de testicul retractil fiziologic,
2) permanentă în cazurile de ectopie testiculară.

Palparea epididimului - în evaluarea afecţiunilor de la acest nivel deoarece poziţia acestuia permite un examen direct
pentru examinator.
Se evidenţiază - coada, capul epididimului, şanţul epididimo-testicular după cum epididimul este liber sau ata şat de
testicul.
Prin palpare - decela în principal mărirea de volum şi induraţia acestuia ce apar frecvent în inflama ţiile acute sau
Examenul testiculului

Clinic epididimita acută are următoarele caracteristici:

• testiculul şi epididimul fac corp comun şi nu pot fi separa ţi prin
palpare,
• aderă eventual la scrot,
• bursa este congestivă, caldă, deplisată şi cu sensibilitate crescută.

Epididimita cronică - epididimul este indurat, nedureros şi are de obicei două cauze:
1) tuberculoza
2) schistostomiaza.
TBC - induraţia cronică epididimală, nedureroasă asociata cu vezicule seminale dilatate, prostat ă nodular ă,
aderenţă cutanată scrotală posterioară, piuria sterilă şi prezen ţa fistulei cronice scrotale.

- Palparea capului epididimului este esenţială pentru diagnosticul tumorilor testiculare.

- Orice tumoră scrotală la care se poate evidenţia pe suprafa ţa ei capul epididimului este cu mare probabilitate un
testicul marit, iar dispariţia acestuia sau încastrarea epididimului în tumor ă pledeaz ă pentru cancer testicular.
Examinarea vaginalei testiculare
• Se poate efectua prin transiluminare şi palpare.
• Hidrocelul prin transiluminare – transparent.
• Tumori solide (hematocel şi pahivaginalită) - vaginala testicular ă apare opac ă.
• Palparea - prezenţa unor formaţiuni chistice.
• Hidrocel - înconjoară complet testiculul.
• Spermatocel - de obicei - situat la polul superior al testiculului sau separat de acesta.
Examenul cordonului spermatic şi canalului deferent
Cordonul spermatic se poate palpa:
• în regiunea scrotală rulând elementele ce îl compun între policele plasat
ventral şi celelalte degete situate dorsal
• la nivelul canalului inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al acestuia

- Cordonul spermatic se poate modifica patologic în sensul îngroşării şi indurării difuze pe tot traiectul
acestuia în special în filarioze sau mărirea acestuia, parcelară în caz de tumoră dezvoltată din una dintre
structurile componente.
- Canalul deferent - consistenţa caracteristică; situat în zona posterioar ă a cordonului.
- La palpare canalul deferent - calibru uniform, o suprafaţă neted ă şi să fie suplu.
- În cazul inflamaţiilor, canalul deferent apare îngro şat, indurat, moniliform ( şirag de m ărgele/m ăt ănii,
tuberculoză), cel mai frecevent secundar infecţiilor epididimo-testiculare.
- Alteori poate fi absent, element important de descoperit la pacienţii infertili.
- Palparea venelor cordonului se efectuează în orto- şi clinostatism, în timpul respira ţiei normale şi
manevrei Valsalva –astfel se face diagnosticul diferenţial între varicocelul primar şi cel secundar
(simptomatic).
- Perceperea pulsaţiilor arterei testiculare este semn de hipervasculariza ţie şi poate ap ărea în tumorile
testiculare.
Examenul organelor genitale la femei
─ Se efectuează în poziţie ginecologică.
─ Inspecţia organelor genitale externe poate evidenţia modificări atrofice la nivelul
mucoaselor, eroziuni, ulceraţii, secreţii, condiloame ce pot cauza micţiuni
dureroase şi disconfort pelvin.
─ La nou-născuţi sau copii – inspectia vestibulului vaginal – se poate eviden ția
epispadias, labii fuzionate, deschiderea unică a aparatului urinar şi cel genital
(sinus uro-genital comun).
─ Secreţii vaginale prezente - prelevare pentru colorare, îns ămân ţare la fel ca
pentru secreţiile uretrale.
─ Examenul meatului uretral: carunculi uretrali (leziuni friabile, sensibile, ro şii),
ectropion al mucoasei uretrale ce impune diagnosticul diferenţial de cancer
uretral, - şi chiar cancerul uretral distal.
─ !!! Examenul glandelor Skene şi Bartholin, a căror inflamaţie poate fi sursa
multor uretrite şi cistite rebele.
Examenul organelor genitale la femei
• La pacientele cu incontinenţă urinară de efort, - cistocel, rectocel, etc, punând pacienta s ă efectueze
manevra Valsalva sau să tuşească.
• Cistocelul poate fi însoţit de cistite rebele prin rezidiul vezical secundar.
• Tot la inspecţie se pot evidenţia: diverticulul uretral, fistule uretro- şi vezico-vaginale sau lezini herpetice.

─ Examenul cu valve - eroziuni la nivelul peretelui vaginal anterior (diverticul uretral) sau la nivelul colului
uterin (cervicite, cancer de col uterin).
─ Palparea uretrei - induraţii (semn de malignitate şi sau de inflamaţie cronic ă) sau prezen ţa diverticulilor
uretrali ce au de obicei o consistenţă scăzută, iar prin palpare se pot elimina secre ţii purulente.
─ Prin tuşeu vaginal se pot evidenţia leziuni la nivelul uretrei, bazei vezicii urinare şi ureterului inferior
(cancer, litiază, etc).
─ Examenul bimanual se efectuează cu două degete în vagin şi cu cealaltă mân ă în abdomenul inferior.

─ Un uter mărit de volum sau bolile colonice pot fi cauza simptomelor urinare,
─ Cancerul de col uterin poate invada vezica urinară şi ureterul terminal determinând o simptomatologie
polimorfă şi uneori foarte zgomotoasă.
Examenul adenopatiilor si ex neurologic
Ganglionii inghinali:
─ adenopatii inflamatorii - sifilis, limfogranulomatoza veneriană, uretrite gonococice,
afecţiuni ce implică pielea penisului, scrotului sau vulvei,
─ adenopatii maligne cu punct de plecare cancere la nivelul penisului, scrotului şi uretrei
distale.

• Tumorile testiculare nu diseminează în ganglionii inghinali decât dacă au invadat pielea

scrotului sau dacă pacientului i s-a făcut anterior orhidopexie.
• TT diseminează limfatic la distanţă, cu prima staţie limfatică la nivelul retroperitoneului.
• TT mica, nu se detecteaza la ex.clinic – adenopatii primul semn.
• Tumorile prostatice şi testiculare pot implica şi ganglionii supraclaviculari stângi.
• Tumorile vezicale şi prostatice - ganglioni pelvini (iliaci interni şi externi, etc) profunzi,
ce nu sunt accesibili examenului fizic.
Examenul adenopatiilor si ex neurologic

• Examenul neurologic - cauza unui rezidiu vezical (vezica neurologică) sau a unei
incontinenţe urinare prin descoperirea unor deficite neurologice.
• De asemenea au un rol important şi în evaluarea pacienţilor cu disfuncţie erectilă. Se
apreciază reflexul bulbocavernos, achilean, tonusul sfincterului anal - inervaţie
parasimpatică comună cu aceste structuri (segmentul S2-S4).
• !!!!Examenul regiunii lombo-sacrate - la copii cu deficienţe urologice.
Examenul macroscopic al urinii
─ Examenul de urină ocupă un loc important în semiologia nefrologică.
─ Pentru urologul aflat la Camera de Gardă sau în cabinetul de consultaţie este
esenţial în cadrul examenului clinic să cunoască atributele normale şi patologice pe
care le are urina la emisie evaluată din punct de vedere macroscopic.
Astfel se pot aprecia evident cu o oarecare relativitate:
• aspectul urinii (turbiditatea),
• culoarea,
• mirosul urinii.
─ Aspectul urinii normale variază: concentraţie, de temperatura mediului ambiant şi
de timpul trecut de la emisie.
─ La emisie urina normală este limpede şi transparentă.
─ Tulbure la temperaturi scăzute - când pH-ul este alcalin şi conţine fosfa ţi în cantitate
crescută care precipită. Acest aspect poate apărea şi în cazul unui pH acid, atunci
când urina conţine uraţi în cantitate mare.
Examenul macroscopic al urinii
• Cea mai frecventă cauză de urină tulbure este fosfaturia.
• Apare de obicei după mese sau după ingestia în cantitate mare de lapte.

Diagnosticul fosfaturiei se face rapid prin acidifierea urinii cu acid acetic - clarificarea
urinii sau prin examen microscopic ce arată cantităţi mari de cristale de fosfat amorf.

O urină tulbure poate ascunde:

1) săruri (uraţi-hiperuricozurie, oxalaţi-hiperoxalurie, fosfaţi sau carbona ţi),
2) număr crescut de hematii, leucocite sau celule epiteliale,
3) floră microbiană abundentă,
4) grăsimi ce dau aspect lăptos (chilurie) – lipidurie,
5) sulfamide puţin solubile.
Examenul macroscopic al urinii
• Piuria - a doua cauză de urină tulbure după fosfaturie,
- datorată numărului crescut de leucocite şi de obicei se asociaz ă cu infec ţie urinar ă.
• Diagnosticul diferenţial: pe baza mirosului ce în caz de infec ţie urinar ă este specific (nu exist ă
miros în caz de fosfaturie) şi prin examen microscopic (leucocite versus cristale de fosfaţi).
• O urină tulbure chiar la emisie poate con ţine puroi, care în timp formează un depozit galben-
verzui.
• Urina normală formează la agitare o cantitate redus ă de spum ă alb ă.
• În condiţii patologice atunci când urina conţine proteine în cantit ăţi crescute la agitare
formează o cantitate crescută de spumă.
• Dacă urina conţine pigmenţi biliari sau fenozopiridin ă spuma este galben ă.
Examenul macroscopic al urinii
Mirosul urinii - element de diagnostic important în cazul examenului fizic.
• Urina proaspătă are un miros caracteristic, uşor fad sau aromatic datorat acizilor volatili sau a
substanţelor urinoide pe care le conţine.
• Urina normală – poate avea un miros modificat ce nu ascunde obligatoriu o leziune patologică, iar
în cazul urinilor concentrate, când este mirosul accentuat sau dezagreabil, se datorează unui aport
crescut de hrean, usturoi sau sparanghel.

Modificările patologice ale mirosului urinii pot fi determinate de:

1. miros amoniacal în infecţii urinare sau tumori renale,
2. miros putrid în infecţii cu floră anaerobă,
3. miros de mere acre în cetonurie,
4. miros de unt rânced în hipermetioninemie.
Examenul macroscopic al urinii
• Culoarea urinii normale este dată de urocromi şi variază de la galben pai la galben auriu.
• În condiţii fiziologice culoarea urinii depinde de densitate, pH, dietă şi ora emisiei.
• In regimul carnat urina are o culoare mai închisă, iar în cel vegetarian mai deschisă.
• Există o multitudine de alimente, medicamente, produşi metabolici şi infecţii ce pot modifica
culoarea urinii.
• Ocazional, o culoare anormală a urinii poate constitui un semn particular al unui proces
patologic.
• În sclerozele renale însoţite de oligurie, urina este hipocromă datorită incapacităţii ţesutului
renal de a oxida cromogenii urinari.
• Culoarea roşie sau brună a urinii apare în cele mai multe cazuri în hematurie, dar se poate
întâlni şi în hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirinurie, alcaptonurie, melanurie.
Examenul macroscopic al urinii
• Diferenţierea hematuriei, hemoglobinuriei sau mioglobinuriei se poate face prin metode
chimice, examen microscopic al sedimentului urinar şi compararea culorii supernatantului
urinii centrifugate cu aceea a serului sanguin.
Examenul macroscopic al urinii

• Culoarea roşie a urinii mai poate fi indusă şi în stări de toxicitate medicamentoasă:

1. medicamente ce induc porfiria acută: barbiturice
2. medicamente ce induc rabdomiolize: clofibrat, heroină
3. medicamente ce induc hematurie: warfarină, urokinază.

- Alte substanţe ce induc culoarea roşie a urinii sunt: Metronidazolul, Nitrofurantoin,

Levodopa, Metildopa, fenitoina, fenotiazide, toxice ca Pirogalol, Crezol, Nitrobenzen,
bacterii ca Serratia marcescens, etc.
- De asemenea Rifampicina, sfecla roşie şi Fenazopiridina pot sta la baza acestei
modificări.
Examenul macroscopic al urinii
• Culoarea portocalie apare după administrarea redusă de lichide, febră, şi în toate stările de
deshidratare, ca şi în administrarea de sulfamide (Sulfasalazina) sau de c ătre urobilinogen (icter).

• Culoarea galben incolor apare în caz de diureză apoasă, hiperhidratări, diabet insipid, tratament
diuretic, faza poliurică a insuficienţei renale cronice.

• Culoarea galben şofran spre brun se întâlneşte în cazul hemoglobinuriei, Mb-uriei, hematuriei,
porfirinuriei, dar şi datorită prezenţei bilirubinei şi derivaţiilor ei, Fenacetin ă, caroteni, flavone,
rubarba, chinină, Colchicină, derivaţi antronici (aloe, sena), Metildopa, Nitrofurantoin, ro şu de
Congo, crezol, Nitrobenzen, etc.
Examenul macroscopic al urinii

• Culoarea alb-lăptos: chilurie, fosfaturie, piurie.

• Culoarea maro (brun): urobilinogen, porfirie, Furazolidon, Metronidazol, Nitrofurantoin.

• Culoarea verde-albastru: albastru de metilen, albastru Evans, amitriptilină, biliverdină,

cimetidină, cupru.

• Culoarea verde murdar: cei de mai sus la care se adaugă biliverdină, bilă, bacterii cromogene
(piocianic, triamteren, crezoli).

• Culoarea maro-negricios: alcaptonurie, melaninurie, Metildopa, hematurie veche, etc.

BIBLIOGRAFIE
• Urologie Lucrari Practice - Editura Universitară “Carol Davila” Bucureşti, 2006
• Shields, Lisa & White, Jeffrey & Peppas, Dennis & Rosenberg, Eran. (2019). Scrotal Ultrasound Is Not
Routinely Indicated in the Management of Cryptorchidism, Retractile Testes, and Hydrocele in Children.
6. 10.1177/2333794X19890772.
• Bryson, David. (2017). Transillumination of Testicular Hydrocele. Clinical Medical Image Library. 3.
10.23937/2474-3682/1510075.
• https://mediprice.ro/produs/torsiune-testicul-pediatric/
• https://faloplastie.ro/en/circumcision-to-the-newborn-born/
• https://ykhoa.org/d/image.htm?imageKey=PI/87006
• www.osmosis.com
• https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00202/full