URGENTELE

HIPERTENSIVE.
 Definitie
 Urgenta hipertensiva este un sindrom caracterizat
prin cresterea persistenta a tensiunii arteriale
diastolice peste 130 mmHg, insotita de deteriorarea
acuta a functiei unui (unor) organ(e) tinta.
 De mentionat ca la pacientii fara hipertensiune
arteriala anterioara (de ex. copii cu glomerulonefrita
acuta, femei cu eclampsie, pacienti cu traumatisme
craniene sau arsuri extinse), poate apare alterarea
statusului cerebral chiar la ascensiuni tensionale
moderate (150/100mmHg).
Patogenie
Urgentele hipertensive survin de cele mai multe ori pe fondul unei
hipertensiuni arteriale preexistente, mai ales in caz de hipertensiuni
arteriale secundare (boli renale, feocromocitom) si insuficient tratate
sau la intreruperea brusca a medicatiei (clonidina).
Ascensiuni tensionale periculoase pot apare si la pacientii fara
hipertensiune anterioara, in situatii ca:
 glomerulonefrita acuta,
 eclampsia,
 supraincarcarea volemica acuta,
 intra si postoperator,
 traumatisme cerebrale,
 arsuri intinse.
Efectele hipertensiunii arteriale pe organele tinta sunt:
 cresterea fluxului cerebral (autoreglarea functioneaza la
normotensivi pentru tensiune arteriala medie de 60-120 mmHg,
iar la hipertensivi pentru tensiuni arteriale medii de 110-
180mmHg), impreuna cu lezarea acuta a peretelui vascular cu
cresterea permeabilitatii vasculare ce duc la edem cerebral in
cadrul encefalopatiei hipertensive;
 accelerarea aterosclerozei vaselor cerebrale si fragilizarea
peretelui arterial, ducand la ruperea acestora cu hemoragii
intracerebrale sau subarahnoidiene;
 cresterea consumului de oxigen miocardic si hipertrofie
ventriculara, favorizand aparitia manifestarilor de ischemie
acuta coronariana si IVS;
 accelerarea aterosclerozei aortice si favorizarea rupturii intimei
cu dezvoltarea de disectie aortica.
Clasificare
I. urgente hipertensive vitale – emergency – impun scaderea TA cat
mai repede, preferabil in 1 ora (duc la moarte in cateve ore-zile):
 encefalopatia hipertensiva;
 AVC hemoragic ;
 edem pulmonar acut;
 infarctul miocardic acut;
 criza din feocromocitom;
 disectia acuta de aorta;
 eclampsia.

II. urgente hipertensive nevitale, simple, comune – urgency – TA

trebuie scazuta relativ urgent, dar nu foarte rapid (ore/zile);
 HTA maligna;
 insuficienta ventriculara stanga;
 HTA + angor instabil;
 preeclampsia;
 HTA perioperatorie.
Factori precipitanti ai crizei hipertensive
 intruperea brusca a unor droguri
antihypertensive (rebound la clonidina),
 intreruperea administrarii de betablocant in
doza mare,
 cauze psihoemotionale - dau de obicei cresteri
tranzitorii,
 forme renale de HTA: renovasculare sau
reneparenchimatoase - insuficienta renala,
 traumatisme craniene,
 administrare de droguri: antidepresive triciclice,
simpatomimetice
Evaluarea pacientului
 Cuprinde:
 monitorizare ECG
 monitorizare atenta a TA
 linie venoasa
 este necesar:
anamneza scurta (istoric si tipul de HTA, evolutie, tratament
urmat, alte afectiuni anterioare),
examen obiectiv - daca exista sau nu semne ce denota
compromitere de SNC, cord, rinichi, FO.
Stabilirea existentei unor factori de risc cardiovascular.
 Examen obiectiv:
A. sistemul nervos
 semne neurologice de focar - exista sau nu,
 starea de constienta - alterata sau nu,
 semne de hipertensiune intracraniana - cefalee, varsaturi, bradicardie, tulburari oculare,
 coma - exista sau nu - rar in encefalopatia HT avansata,tumori ale SNC,AVC- rar,
 convulsii.

B. sistem cardiovascular
 TA, puls la ambele brate, puls diferential femuro-radial,
 Semne de IVS (galop, cardiomegalie, dispnee),
 Semne de IMA, AP, ECG,
 Semne de disectie de aorta,
 Semne renale - diureza – exista sau nu,
 Determinarea creatininei sau ureei serice,
 Examen fund de ochi- FO, apare cel putin gr. III.

 Examene de laborator:
 uzuale
 se fac in paralel cu tratamentul de urgenta.
 Pentru feocromocitom – acid vanilmandelic, adrenalina, RA
 ECG
 Uree si creatinina serica – moderat crescuta sau foarte crescuta in insuficienta renala
 Proteinurie, hematurie microscopica.
Particularitati clinice

1. Encefalopatia hipertensiva reprezinta una din marile urgente hipertensive,

cu risc de deces in cateve ore. De aceea necesita tratament antihipertensiv
parenteral de urgenta. Manifestarile clinice sunt determinate de existenta
unui edem cerebral difuz, fara leziuni cerebrale localizate.
 Tabloul clinic include:
 cefalee atroce,
 varsaturi de tip central,
 tulburari vizuale, scotom paracentral,
 tulburari auditive,
 alterarea constientei (obnubilat, confuz, mai rar coma profunda),
 convulsii.
 ABSENTA SEMNELOR NEUROLOGICE DE FOCAR IN PREZENTA
TABLOULUI CLINIC DE MAI SUS PLEDEAZA PENTRU ENCEFALOPATIE
HIPERTENSIVA.
 De obicei ET apare in contextul unei HTA vechi, severe, cu valori mari si
persistente ale TA, cu modificari ale FO constand in hemoragii, exsudate
sau edem papilar.
2. Accidentele cerebrovasculare
 HTA poate determina:
 infarcte cerebrale intinse;
 hemoragii intracerebrale/ subarahnoidiene;
 atacuri ischemice tranzitorii,
 toate direct corelate cu nivelul TA sistolice.

* Hemoragia subarahnoidiana se manifesta cu: cefalee intensa, fotofobie, iritatie

meningeana, lichid cefalorahidian hemoragic, pierderea constientei pana la coma.

* Hemoragia intracerebrala se manifesta cu deficite motorii focale, eventual semne

de iritatie meningeana, alterarea starii de constienta (de obicei mai precoce si mai
severa in hemoragia intracerebrala).

* Infarctul cerebral este o urgenta hipertensiva numai in masura in care cresterea

tensionala este excesiva, putand asfel agrava starea neurologica (fie prin agravarea
edemului din zona de infarct, fie prin transformarea hemoragica a leziunii).
 Lichidul cefalorahidian este clar in infarctul cerebral si in hemoragia cerebrala fara
inundatie ventriculara, iar diferentierea dintre cele doua entitati se face pe baza
tomografiei computerizate sau RMN.
3. Edemul pulmonar acut hipertensiv
 Instalarea simptomatologiei tipice a EPA pote fi precedata cu ore sau zile
inainte de aparitia sau agravarea dispneei de efort sau nocturne, dureri
anginoase sau palpitatii.
 Debutul EPA este relativ brusc, cu dispnee intensa, ortopnee, tahipnee. Tusea e
initial seaca, apoi productiva cu sputa spumoasa, rozata. Pacientul este anxios,
palid, cu transpiratii reci si cianoza extremitatilor. Examenul clinic releva raluri
pulmonare subcrepitante la bazele pulmonare, care tind sa urce spre varf.
4. Infarctul miocardic acut
 Vezi curs IMA.

5. Criza hipertensiva din feocromocitom (tumora de medulosuprarenala)

 Este caracterizata de: cefalee, transpiratii, palpitatii, anxietate, paloare,
piloerectie si e favorizata de: stress, palparea regiunii lombare, anestezie,
aortografie.
6. Disectia acuta de aorta
 In disectia acuta HTA intervine direct, deoarece ruptura intimei poate fi
declansata de cresterea brutala si severa a presiunii hidrostatice, dar si in mod
indirect, HTA fiind factorul major al aterosclerozei. Simptomatologia poate fi
variata in functie de localizarea si extensia disectiei – vezi curs durere toracica
7. Eclampsia si preeclampsia
 Reprezinta mari urgente la femeia gravida datorita riscului uneori vital, atat
matern cat si fetal.
 Preeclampsia reprezinta cresterea tensiunii arteriale >= 140/90 mmHg
aparuta dupa saptamana 20 de sarcina si acompaniata de proteinurie si
edeme.
 Eclampsia semnifica aparitia convulsiilor la o gravida cu preeclampsia.
Frecvent survin concomitent: oligurie, edem pulmonar acut, sd. coagulare
intravasculara.
 Simptomele de alarma la o gravida cu preeclampsie sunt:
 tensiune arteriala diastolica >=110mmHg;
 proteinurie importanta, recent aparuta( >2g/24h);
 cresterea creatininei (peste 2mg/dl);
 trombocitemie <100.000/mm3 sau semne de anemie hemolitica angiopatica;
 durere in etajul abdominal superior;
 cefalee, tulburari vizuale sau alte semne de afectare SNC;
 decompensare cardiaca;
 hemoragii, exsudate retiniene sau edem papilar;
 intarzierea cresterii fetale
8. Hipertensiunea maligna-accelerata (nu se mai considera utila diferentierea celor
doua forme) Conform criteriilor OMS, se defineste prin:
 TA diastolica >=130mmHg;
 TA sistolica crescuta permanent;
 Modificari ale FO de grad IV sau cel putin III (exsudate , hemoragii, edem papilar);
 Relativ rezistenta la tratament;
 Afectarea progresiva a organelor tinta:
Nefroangioscleroza renala, oligurie, retentie azotata, insuficienta renala progresiva ;
edem cerebral, manifestari neurologice: cefalee tenace, confuzie, encefalopatie severa;
insuficienta ventriculara stanga, EPA;
manifestari gastrointestinale: greata, voma;
anemie hemolitica angiopatica.

 Orice forma de HTA sustinuta netratata, poate evolua spre HTA maligna accelerata.
Leziunea caracteristica din punct de vedere morfopatologic este necroza fibrinoida a
peretelui arterelor mici si arteriolelor. Fara tratament , decesul survine in 6 luni - 1 an
prin insuficienta renala, cardiaca sau accident vascular cerebral.
 Cu tratament sustinut (inclusiv hemodializa) se poate obtine controlul valorilor
tensionale, cu revenire la forma benigna sau regresia in parte a modificarilor
organelor tinta.
 MEDICATIA ANTIHIPERTENSIVA

 Majoritatea urgentelor hipertensive se trateaza, in primele ore ,

PARENTERAL, cu:
 NITROPRUSIAT DE SODIU – NIPRID, NIPRUS
 Actiuni: venodilatatie directa (scade presarcinaVD, nu influenteaza
inotropismul) si arteriolodilatatie directa (creste reflex frecventa
cardiaca, scade tensiunea arteriala, scade debitul cardiac).
 Adm. perfuzie pregatita pe loc, sub controlul TA din 5 in 5 min.
 doza 0,3-10 microg/kg.c./min.
 avantaje: are efect instantaneu - TA scade in 1-2-3 min.; nu da sedare
si nici tahifilaxie.
 R.A.: hipotensiune, greata, varsaturi, parestezii, tulburari psihice,
intoxicatie cu tiocianat (antidot=tiosulfat de sodiu).
 C.I.: insuficienta renala, imposibilitatea monitorizarii permanente a TA,
AVC.
 Indicatii specifice: EPA, disectie de aorta, encefalopatie hipertensiva.
2.DIAZOXID
 Actiuni: arteriolodilatator direct (creste reflex frecventa cardiaca, creste inotropismul,
scade rezistenta periferica, creste debitul cardiac).
 Adm. - bolus 50-100mg. i.v. rapid,
 repetabilla 10 min. , max. 300 mg.; DT= 5mg/kg.c.
 urmata de perfuzie 10-30 mg./min.
 R.A.: hipotensiune arteriala brutala, tahicardie, greata, opreste travaliul, hiperglicemie.
 C.I.: diabetici, IMA, anevrism de aorta, ischemie miocardica.
 Indicatii specifice: encefalopatia hipertensiva.

 
3.LABETOLOL
 Actiuni: alfa si beta blocant.
 Adm. - 20mg. i.v. bolus; se poate repeta la 10 min. Max. 100mg.
 apoi perfuzie cu 1-2mg/min
 scade TA in 5-10min.
 efectul alfa>beta, se poate da si in IVS.
 Avantaj- nu da tahicardie.
 R.A.: rebound in caz de feocromocitom , varsaturi, bradicardie, hipotensiune ortostatica.
 C.I: astm, bloc AV, bradiaritmii sinusale, ICC.
 Indicatii specifice:anevrism disecant, AVC, eclampsie, IMA.
4. NITROGLICERINA, Trinitrosan, Lenitral
 Actiuni: la doze mari- venodilatatie (scade presarcina, nu influenteaza inotropismul) si
arteriolodilatatie (creste direct frecventa cardiaca si debitul cardiac).
 Adm.: - perfuzie i.v.10 - 100microgr/min.Se pun 4 f in 500ml glucoza 5%.
 TA scade rapid 2-5 min. Efectul se titreaza tot timpul.
 R.A. : cefalee, hipotensiune, tahicardie.
 C.I.: hipertensiune intracraniana.
 Indicatii specifice: EPA, HTA perioperatorie

5. HIDRALAZINA, HIPOPRESOL
 Actiuni: dilatator arteriolar direct;
 Adm: - 5-10-20 mg. i.v. in bolus, repetabil la 20-30 min.Max. 40 mg.
 efectul apare in 10-30min.
 R.A.: tahicardie reflexa, cefalee, hipotensiune, eritem facial, creste consumul de
O2miocardic.
 C.I. anevrism de aorta, hipertensiune intracraniana
 Indicatii specifice: eclampsie.

6. NICARDIPINA
 Actiuni: blocant de calciu
 Adm.: - 1mg/min timp de 10 min., apoi 5-10 mg/ora.
 efectul apare in 5-10 min.
 R.A.:tahicardie, cefalee, flebite locale.
 Indicatii: toate urgentele hipertensive.
7. FENTOLAMINA, REGITINA
 Actiuni: alfa blocant neselectiv, determinand dilatatie arteriolara (tahicardie reflexa,
creste debitul cardiac, nu influenteaza inotropismul).
 Adm.: - bolus i.v. 5-10mg. , repetabil la 10-15 min.pana la scaderea TA.
 - efectul apare in 1-3 min.
 R.A. : tahicardie, eritem facial.
 Indicatii: feocromocitom, rebound la clonidina, crize adrenergice.

8. ENALAPRIL
 Actiuni: inhibitor de enzima de conversie.
 Adm: - 1,25-5 mg. la 6 ore i.v.
 - efectul apare in 15 min.
 R.A.: hipotensiune in HTA cu hiperreninemie.
 Indicatii; EPA, IMA.

 
9. TRIMETAFAN
 Actiune: ganglioplegic.
 Adm. : 0,5-1 mg./min.i.v.
 R.A.: pareza intestinala si vezicala.
 Indicatii: disectie de aorta, urgente cerebrovasculare.
 C.I.: eclampsie, HTA perioperatorie.
10. PROPANOLOL
 Actiune: betablocant.
 Adm.: - 1-5 mg., apoi 3mg/ora.

- Efectul apare in 1-2 min.

 R.A. : ale betablocantelor.
 Indicatii: disectie de aorta in asociere cu vasodilatatoare,
rebound la clonidina.
 C.I.: ale betablocantelor, urgente cerebrovasculare.

11. URAPIDIL
 Actiune: alfa blocant
 Adm.: bolus 25mg repetabil la 10 min.,apoi 2m/min.
 Efectul apare in 10-20min.
 Indicatii: EPA< HTA perioperatorie.
Urmatoarele medicamente au actiune mai lenta de scadere a TA. :
1. Diuretice
- nu se dau ca medicament unic
nu au efect prompt
efect: diuretic si venodilatatie.
C.I.: HTA maligna, gravide, HTA din insuficienta renala.

2. Clonidina
0,15-0,3 mg in 5 min i.v., i.m.
efectul apare in 15-30 min.
R.A.: hipotensiune, sedare, putand masca o ET.
C.I.:encefalopatia HT, urgente cerebrovasculare.

3. Rezerpina, Raunervil, Hiposerpil

2,5-5 mg i.m. , scade lent TA, da sedare putad masca o ET.
 
Tipul de urgenta HT Medicament preferat Medicament de evitat
Encefalopatia HT Nitroprusiat Rezerpina- sedare
Trimetafan Clonidina- sedare
Diazoxid Metildopa-sedare
Nicardipina Hidralazina-accentueaza vasodilatatia cerebrala
HTA maligna Labetolol
Nicardipina
AVC Trimetafan Metildopa- sedare
Nicardipina Rezerpina- sedare
Labetolol Clonidina-sedare
Hidralazina, Diazoxid- accentueaza HTIC
IVS Nitroprusiat, NTG Propanolol
Urapidil Esmolol
Trimetafan Labetolol- efect inotrop negativ
Sindrom coronarian acut Nitroprusiat Hidralazina
Nitroglicerina Diazoxid- cresc travaliul cardiac
Labetolol, Urapidil
Disectie de aorta Nitroprusiat cu betablocant Hidralazina
Trimetafan Diazoxid- cresc debitul sistolic
Nicardipina
Exces de catecolamine Fentolamina Toat celelalte (specificitate mica)
Labetolol
HTA postoperator Nitroprusiat, NTG Trimetafan - atonie intestinala si vezicala
Diazoxid
Esmolol
Labetolol
Urapidil
Eclampsie Hidralazina
Labetolol
Sulfat de magneziu
BOALA MEDICAMENT DE EVITAT

ASTM BRONSIC BETABLOCANTE

HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA GUANETIDINA, PRAZOSIN
AVC HIDRALAZINA
DIAZOXID
GUANETIDINA
COLAGENOZE HIDRALAZINA
ICC BETABLOCANTELE
ANGOR IN STABIL, IMA HIDRALAZINA
DIAZOXID
GUANETIDINA
DIABET ZAHARAT PROPRANOLOL
DIURETICE TIAZIDICE
DIAZOXID
GUTA DIURETICE TIAZIDICE
HIPER K SPIRONOLACTONA
TRIAMTEREN
HIPO K CELELALTE DIURETICE
HEPATITA CRONICA METIL DOPA
DEPRESIE PSIHICA REZERPINA
GUANETIDINA
CLONIDINA
ALFAMETILDOPA
MIGRENA HIDRALAZINA