Prezentare de caz

Dr. Jitaru Alexandra

 Date generale
A.M., F, 52 ani, mediu urban, pensionata pe caz de boala, internata in perioada
20.09.2011 – 29.09.2011 in Clinica VI Medicala

M.I.: - dispnee de efort ( eforturi mici – medii)

- durere precordiala cu durata de aproximativ 10 minute, cu iradiere
interscapulovertebral stang si submandibular, aparuta la eforturi mici – medii
- palpitatii, vertij

A.H.C.: - mama – ciroza hepatica

- tata – HTAE + AVC

A.P.P.: - RAA – in copilarie ( incorect tratat )

- boala mitrala reumatismala – la 28 ani
- LES – la 29 ani
- inlocuirea valvei mitrale cu proteza mecanica Starr-Edwards – la 46
ani
- hepatita cronica de etiologie mixta ( virus C + toxica-medicamentoasa)
- apendicectomie
 Istoricul bolii

- Cunoscuta de la varsta de 24 ani cu vasculita sistemica ( initial tratata cu

Ciclofosfamida + cortizon, apoi doar cu ciclofosfamida), care, ulterior (29 ani) s-a
dovedit a fi LES

- Diagnosticata cu insuficienta mitrala la 27 ani, la care, un an mai tarziu s-a adaugat

stenoza mitrala

- Decompensare progresiva a bolii valvulare

- Internari repetate in clinica noastra

- Temporizarea interventiei chirurgicale la Iasi ( riscul crescut )

- In 2005 ( 46 ani ) – Italia – inlocuirea valvei mitrale cu proteza mecanica Starr-Edwards

 Medicatie de fond

Metoprolol 50mg 2cp/zi

Tritace 2.5mg 2cp/zi
Eskim 1000mg 2cp/zi
Plaquenil 200mg 2cp/zi
Warfarina (Cumadin) 5mg – 1/2cp 3 zile, 3/4cp 1 zi; 1/2cp 2 zile, 3/4cp 1
zi(20mg/sapt)
Deltacortene 25mg 1/2cp/zi
Silvastin 20mg 1cp/zi
Lansoprazol 30mg 1cp/zi
Diursil 2cp/zi
Fosavance 70mg 1cp/sapt
 Investigatii in Italia
2005

Coronarografie: VS cu contractilitate normala. Calcificare inel mitral. Valve Ao,

tricuspidiene cu motilitate normala. Mica ectazie a Ao ascendente. VD marit
de volum, cu hipokinezie difuza. Contractilitate globala moderat redusa. Mica
regurgitare in AD. Trunchiul arterei pulmonare dilatat. HTP severa.
Coronara dreapta – ram interventricular posterior stenozat pe 50%, putin
dupa origine.

Ecocardiografie: fara modificari evidente ale contractilitatii VS. SIV deviat spre
stanga. Cuspe Ao fara calcificari, mobile. Valve mitrale stenotice, calcificate,
imobile. SM severa ( SOM = 0.6 cmp ). Dilatare moderat-severa AS. VCI
dilatata. IT severa. PTVD (pres telediast VD) = 98mmHg. HTP severa.
 Investigatii in Italia
2011

CT cardiac fara SC: proteza valvulara mitrala . Difuza calcificare a arterelor

coronare. Artera coronara dreapta cu difuze calcificari proximale si medii. La
acest nivel – stenoza 50%. Trunchi comun de calibru normal. Artera
descendenta anterioara cu calcificari parietale multiple concentrice. In raport
cu limitele descrise mai sus, se evidentiaza stenoza sub 50% medie si 2 stenoze
superioare de 50%. Prezenta unui ram diagonal mare cu o placa calcificata la
origine si stenoza superioara de 50%. Artera circumflexa cu calcificari
parietale concentrice si stenoza inferioara de 50%. Prezenta unui ram
marginal cu stenoza superioara de 50%.

SPECT miocardic: fara semne de reducere a rezervei coronariene.

 Examen clinic general

IMC = 23.7kg/mp (normoponderala)

 Tegumente si mucoase, fanere – normal colorate, fara leziuni vasculitice;
cicatrice medio-toracica post-valvuloplastie.
 Sistem ganglionar – superficial nepalpabil
 Sistem muscular – normoton, normotrof, normokinetic
 Sistem osteo-articular – aparent integru; dureri de intensitate moderata la
palparea apofizelor spinoase lombare, cu limitarea usoara a mobilitatii.
 Aparat respirator – torace normal conformat; excursii costale bilateral
simetrice; sonoritate pulmonare normala; MV fiziologic
 Aparat cardio-vascular – soc apexian sp. V i.c. stg. lmc; zgomote cardiace
ritmice; clic provocat de proteza mecanica din pozitia mitrala;
TA=100/70mmHg; FC=90/min.; artere periferice pulsatile.
 Aparat digestiv – abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la
palpare superficila si profunda. Tranzit intestinal fiziologic.
 Ficat, CB, splina – ficat la 2 cm sub rebordul costal; splina nepalpabila
 Aparat uro-genital – loje renale nedureroase, libere; mictiuni fiziologice; urini
normocrome
 SN, organe de simt – OTS; ROT + bilateral simetrice.
 Investigatii paraclinice
-probe de laborator-
GR = 4.7milioane GGT = 28.7
Hb = 12.8 PT = 7.28
Ht = 39.6% Ac.uric = 4.1
GA = 8100 Uree = 0.34
PMN = 49.6 Crea = 0.7
Eo = 2.7 Ca = 8.6
Ba = 0.5 Mg = 1.6
Ly = 32.2 VSH (1h) = 9
Mo = 15 CRP = 0.8
Tr = 238 000 Fb = 3.08
Glicemie = 0.51 INR = 3.28
Col = 165 FR (Latex, W Rosse) – negativ
HDL-Col = 63.52 Ag Hbs – absent
TG = 141 Ac anti-Hbc – absent
TGP = 11 Ac HVC – prezent
TGO = 27 Urocultura – E.coli incalculabil
 Investigatii paraclinice
-imagistica-

Ecocardiografie: SIV = 8; DDVS = 39; PPVS = 12; DSVS = 27; FE = 60%; FS =

31%; mVS = 149g; Aoi = 25; Aoasc = 34; AS = 44; VD = 26. Proteza
mecanica in pozitie mitrala, cu functionalitate normala. IT gradul I
Doppler.

Ecografie abdominala – DAPLSH – N; VS – N; Pancreas – dimensiuni si

structura normale; colecist de dimensiuni normale, pereti subtiri, fara
calculi; VP in hil N, CBP – nedilatate; DCCLDH – marit (140); ficat –
structura hiperecogena, omogena – steatoza; ambii rinichi – dimensiuni,
structura – N; splina – dimensiuni normale, cu multiple calcificari mici in
parenchim; VU goala; fara alte modificari in micul bazin.
 Investigatii paraclinice

Radiografie coloana lombara (F+P): scolioza lombara dextroconvexa cu rotatie in ax

spre dreapta; la nivelul discului L3-L4 se evidentiaza modificari severe de
discartroza, dar si cu elemente de discita aparent aseptica, ce se cere a fi
interpretata in context clinico-biologic.

Osteodensitometrie: scor T lombar = -2.7 (tratament cu Fosavance 70mg/5600UI/sapt)

Examen neurologic: polineuropatie senzitiva in contextul LES. Sindrom radicular S1

drept.

Examen reumatologic: LES (sub tratament) remisiv.

EKG: RS; FC = 94/minut; AQRS = +56 grade; morfologie normala.

 Diagnostic pozitiv

1. Proteza mecanica in pozitie mitrala (normofunctionala)

2. ICC clasa I-II NYHA
3. HTP secundara severa
4. IT usoara
5. Recuperare cardio-vasculara
6. Hepatita cronica de etiologie mixta (virala C + toxic-medicamentoasa)
7. LES in tratament
8. Osteoporoza sistemica de etiologie mixta
9. Sindrom lomboradicular S1 drept algo-parestezic
10. Discita L3-L4 de etiologie mixta
11. Polineuropatie senzitiva de etiologie mixta (LES + medicamentoasa)
12. Infectie urinara joasa cu E. coli
 Tratament
Igieno-dietetic:

- continuarea programului de KT la domiciliu

- evita frigul, umezeala, eforturile fizice intense, mersul pe teren

accidentat

- evitare/tratarea infectiilor intercurente

- control bilunar al INR-ului ( optim – 3-4)

- pe perioada tratamentului anticoagulant sunt interzise injectiile

intramusculare si subcutanate, sunt permise doar injectiile i.v.

- in cazul unor manevre sangerande in sfera stomatologica,urologica,

digestiva, ORL, BMF sau ginecologica se va efectua profilaxia endocarditei
bacteriene subacute ( cu 30 minute inainte si la 6 ore dupa - Ampicilina 2g i.v +
Gentamicina 80 mg i.v )

- controlul de specialitate la 6 luni

 Tratament

Medicamentos:

- Metoprolol 50mg 2cp/zi

- Tritace 2.5mg 2cp/zi
- Eskim 1000mg 2cp/zi
- Plaquenil 200mg 2cp/zi
- Warfarina (Cumadin) 5mg – 1/2cp 3 zile, 3/4cp 1 zi; 1/2cp 2 zile,
3/4cp 1 zi(20mg/sapt)
- Fosavance 70mg 1cp/sapt
- Silimarina 3cp/zi
 Particularitatile cazului

1. Varsta tanara la care a fost descoperita boala mitrala ( 28 ani ).

2. Asocierea patologiei valvulare la colagenoza (LES) – etiologie mixta? (RAA+LES).

3. Evolutia favorabila a LES cu medicatie unica ( Plaquenil 200mg x 2/zi ).

4. Evolutia favorabila a afectiunii cardiace in contextul recuperarii cardio-vasculare

adecvate ( internari periodice in clinica noastra).

5. Complianta buna la tratament a pacientei.

6. Desi efectuata tardiv, interventia chirurgicala de protezare mitrala a avut rezultate

satisfacatoare.
 PET
Positron emission tomography
 PET

Definitie: - tehnica de imagistica medicala nucleara care produce o imagine 3D a unui

proces functional din organism;
- substrat constituit din interactiunea dintre un radioizotop cu timp de
injumatatire scurt ( Carbon11, Nitrogen13, Oxigen15) si FDG (fluorodeoxiglucoza),
molecula biologic activa, analog al glucozei.

Istoric: - folosita pentru prima data in 1950

Tehnica: - radioizotop i.v. + FDG → 1 ora ( concentratie tisulara )→ scanare

- pozitron + electron = 1 pereche de gamma-fotoni ( de anihilare )
- gamma-fotonii se deplaseaza in directii opuse → sinograme → PET-scaner
 PET
Aplicatii:  oncologie – diagnostic, stadializare si monitorizarea tratamentului
– in special limfoame Hodgkin si non-Hodgkin, neoplasm pulmonar

 neurologie, psihiatrie – localizarea placilor de amiloid (boala Alzheimer), a

focarelor cu exces de dopamina/serotonina/substante opioide (epilepsie, schizofrenie,
sindroame maniaco-depresive)

 cardiologie – evidentierea miocardului cu disfunctie a contractilitatii

– leziunile de ateroscleroza la pacientii cu risc de AVC
– mai utilizat este SPECT (single-photon emission CT)

 reumatologie – ofera date despre activarea musculara

– permite vizualizarea activitatii musculaturii profunde (micul
gluteu)
– dezavantaj: nu ofera date despre perioada de activare
musculara (se interpreteaza post-efort)
 SPECT (SPET)
Single-photon emission computed tomography
 SPECT

Definitie: tehnica de imagistica medicala nucleara, ce ofera imagini 3D ale

diferitelor segmente din organism, folosind raze Gamma.

Tehnica: - radioizotop emitator de raze Gamma (radionuclid) i.v. (Tc99m)– scaner

Avantaje: - costuri mai mici decat la PET (radioizotopi cu timp de injumatatire

mai mare, mai usor de obtinut).
- utilitate crescuta in cardiologie (ofera informatii despre perfuzia
miocardica, grosimea peretelui ventricular si contractilitate in timpul
diferitelor momente ale ciclului cardiac, permite calculul FE, evidentiaza
modificarile din bolile coronariene)
 SPECT cardiac

Indicatii:
1. diagnosticul bolilor coronariene si a malformatiilor cardiace
2. identificarea gradului de stenoza coronariana la pacientii cu istoric de
boli coronariene
3. evaluarea prognosticului la pacientii cu ischemie/infarct miocardic,
anevrism coronarian si diskinezii cardiace
4. vizualizarea zonelor de miocard viabil la pacientii cu infarct
miocardic, in ideea revascularizarii
5. evaluare post-revascularizare

Dezavantaj: risc de dezvoltare a neoplaziilor ( radiatii )

Protezele valvulare in
pozitie mitrala
 Protezele valvulare in pozitie mitrala

Inlocuirea valvulara mitrala – permite conservarea aparatului

subvalvular

- proteze mecanice
- proteze biologice
- homograft mitral
 Protezele valvulare in pozitie mitrala
- protezele mecanice -

Caracteristici: - durabilitate mare – peste 20 de ani

- necesită tratament anticoagulant (INR 2,5-4,5)
- indicate la tineri sau în fibrilaţie atrială persistenta

Tipuri de valve mecanice

1. Cu bilă ( Starr Edwards, Smeloff-Suttor)

- implantate 1965
- incidenţă mare de trombembolism
- contraindicate la pacienţi cu VS cu volum mic
 Protezele valvulare in pozitie mitrala
- protezele mecanice -

2. Monodisc (tilting disc - Medtronic, Omniscience, Allcarbon)

- orificiul mai larg decât la cele cu bilă
- tehnică meticuloasă de implantare pentru a evita
interferenţa aparatului subvalvular

3. Bileaflet–bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude)

- cele mai folosite
- implantare fără interferenţa aparatului subvalvular
- incidenţa mica de trombozare
Protezele valvulare in pozitie mitrala
- protezele mecanice -

A. Valva cu bila Starr-Edwards

B. Valva cu disc Medtronic-Hall
C. Valva cu disc Omnicarbon
D. Valva bidisc St.Jude Medical
E. Valva bidisc Carbomedics
F. Valva bidisc ATS
G. Valva bidisc On-X
 Protezele valvulare in pozitie mitrala
- protezele biologice -

Caracteristici: - incidenţă mică a tromembolismului

- durabilitate limitată (10-20 de ani)
- nu necesita tratament anticoagulant
- permite gestatia

Tipuri de valve biologice

1. Porcine – mai durabile
2. Pericardice – se deterioreaza mai repede
 Protezele valvulare in pozitie mitrala
- protezele biologice -

A. Valva porcina Hancock II

B. Valva porcina Carpentier-
Edwards
C. Valva porcina Mosaic
D. Valva pericardica (bovina)
Carpentier-Edwards
E. Valva porcina St. Jude Biocor
 Protezele valvulare in pozitie mitrala

Urmarirea postoperatorie dupa inlocuirea valvei mitrale

- INR la 2 saptamani → 3-4

- profilaxia endocarditei infectioase

- ecocardiografie – functia protezei, regresia HVS, contractilitate VS

- control la 1 – 3 – 6 luni

- conversia tratamentului anticoagulant oral pe heparina in caz de

interventie chirurgicala ( proteze mecanice )