EXPLORAREA ECOGRAFICĂ

A FICATULUI
Dr. Viorela Enăchescu
 Explorarea Imagistică a Ficatului
• RX • SCINTIGRAFIE (Camera
– Biliografie Gamma)
– Colecistografie – cu Tehneţiu radioactiv
– Colangiografie
– cu hematii marcate
– CT
– cu trasor Galiu-citrat
• ENDOSCOPIE
– Colecistopancreatografie • RMN
• ECOGRAFIE – densitate protonică
– 2D / 3D – regenerare prin inversie
– cu substanţe de contrast – ecou de spin
 Ecografia Hepatică
• DIAGNOSTICĂ • TERAPEUTICĂ -
– Apreciarea morfologică a ficatului
INTERVENŢIONALĂ
– PBH dirijată
• normal • ace fine şi groase
• variante anatomice • accesorii: kit de biopsie, pistol de aspiraţie
– Evaluarea patologiei hepatice – Alcoolizări de tumori
• difuze – Chimioembolizări
• localizate – Administrare de citostatice
– Examinare funcţionlă Doppler şi – Drenajul chistelor biliare
Doppler Color • parenchimatoase
• Evaluarea HTP • hidatice
– predictiv pozitivă • colecţii
– fără valoare predictiv negativă
– intrahepatice
• Detecţia trombozelor, anomaliilor
– perihepatice
vasculare, circ. colaterale
 Patologia Hepatică
• DIFUZĂ • LOCALIZATĂ - TUMORI
– SOLIDE
– cu păstrarea • benigne
arhitectonicii lobulare – adenom, hemangiom, hamartom,
HNF, HNR
• HA, HC, F de stază
• maligne
– cu alterarea – primare CHC, AC, CAC
arhitectonicii lobulare – secundare

• CH, steatoză – CHISTICE

• congenitale
– infiltrative • hidatice
• meta, boli de sistem • polichistoze
• abcesul hepatic
 Anatomia Ficatului
• 2 FEŢE:
– superioară – postero-inferioară
• 3 şanţuri:
(subdiafragmatică)
– anteroposterior dr.
• lig. falciform
» ant: Foseta VB
• lobi: LSH, LDH
» post: VCI
– anteroposterior stg.
» Ant: lig. Ombilical (Rotund)
» post: lig. Venos
– transversal > HILUL HEPATIC:
• Dimensiuni diametre: » VP, CBP, AH
– CBP, AH: 5-7 mm • lobi: LSH, LDH, Patrat, Caudat

– VP: 14 mm
 Segmentele ficatului

• Nomina Anatomica - • Couinaud

împărţire pe baza VSH – LD -sectoare:
– LS -segm: • lateral drept: SAnt VI, Spost VII
• intern • paramedian dr: Sant V, Spost VIII
• extern – LS -sectoare:
– LD -segm: • paramedian stg: SAnt III, Spost II
• anterior • dorsal IV
• posterior – Lob Caudat I
 Vascularizaţia Hepatică
• ARTERIALĂ • SISTEME VENOASE
– Ramuri ale – PORT - VP provenind din:
TRUNCHIULUI • VS
• VMS + VMI
CELIAC:
• A. HEPATICĂ – cu ramurile VPS + VPD
– transversale, caudale
– AHD
– pereţi fibroşi, ecogeni
– AHS
– A CISTICĂ
– CAV INFERIOR
• A. SPLENICĂ • VSH
• A. CORONARĂ • cu ramif. Venele centrolobulare
– sagitale, craniale
GASTRICĂ STG – pereţi musculari, hipoecogeni
 Limfaticele Hepatice
• SUPERFICIALE • PROFUNDE
– 3 staţii: – 2 grupe principale:
• Nodulii Limfatici PARASTERNALI
• ASCENDENTĂ
– traversează lig. falciform, diafragmul
– însoţesc VSH, VCI
– intratoracici, nu sunt vizibili normal
– >> G. Frenice
• Grupurile FRENICE
• DESCENDENTĂ
– traverseză lig. Coronar, diafragmul
– supradiafragmatici, vizibili doar dacă – însoţesc VP
există lichid în cav. pleurală – >> G. Hilar >> G.
• Grupul HILAR Celiac >> G.
Lomboaortic
– drenează limfa de pe faţa inf. A Ficatului
– limita de vizibilitate: 5 - 10 mm
 Căile Biliare
• INTRAHEPATICE (CBIH) • EXTRAHEPATICE
• nu sunt vizibile normal,
doar când există • sunt vizibile în
obstacol în hil totalitate
– Canalicule Biliare
• intralobare
– Coledocul 5-7 mm
• perilobulare – Cisticul
• interlobulare
• vizibil doar la
– Converg în DUCTELE
HEPATICE (Dr. / Stg.)
unii subiecţi
• se unesc în hil – Calea Biliară
• diam. 3 - 5 mm
Principală (CBP)
 Condiţii de examinare
• Pacient a jeune,
jeune la min. 5 - • Se evită:
6 ore de la ultima masă – regiunile foarte piloase
• Nemeteorizat – cicatricile cheloide
– poate fi pregătit cu: • Poziţii (cel puţin 2):
• cărbune – decubit dorsal
• metoclopramid – decubit lateral stg.
• clismă – Opţional:
• şezând
• Să nu fi făcut RX cu Bariu • semişezând
• decubit ventral
recent • ortostatism
• INSPIR PROFUND • Abord sonor:
– subcostal
– coboară Diafragmul – intercostal
 Indicaţiile Ecografiei Hepatice
• MAJORE • ALTE INDICAŢII
– Durere în Hipocondrul – Hepatomegalie
Dr. şi/sau în Etajul – Ptoză hepatică
Abdominal Sup.
– Teste Hepatice modificate
– Sdr. Icteric
• Gamma GT
– Stări febrile de • Colinesteraze
etiologie neelucidată • Transaminaze
– Screening Oncologic
– Screening la Ciroze
– Intervenţional
• drenaj de colecţii
• chimioterapie intratumorală
• embolizare tumorală
Semiologia Ecografică a Ficatului

• Forma
• Dimensiunile
• Rapoartele
• Conturul
• Structura
 Forma
• LOBUL STÂNG • LOBUL DREPT
• examinat pe secţiunea longitud.
epigastrică
• examinat pe secţiuni:
– formă triunghiulară – longitudinală paramediană dr.
• 2 unghiuri importante: • formă pentagonală, unghi 750
– 450 şi 750
– Lărgirea unghiurilor >> Hepatopatii difuze • reper vascular: VCI
cu/fără PL (SEMNUL UNGHIULUI)
• sub unghiuri 2 “cocarde” = secţiuni ale tubului
– longitudinală laterală dr.
digestiv (prerenală)
– joncţ. Eso-tuberozitară
• formă aproape triunghiulară
– antrul gastric
– reper vascular: Aorta - două emergenţe: • reper: Rinichi Drept
TC şi AMS – oblică - pentru hil
• în ordine: AH, CBP, VP
• LOBUL CAUDAT
– examinat pe aceleaşi secţiuni
– ovalar, fusiform
 Dimensiunile
• LSH • LDH
– Diametrul Antero-Posterior: – Diametrul AP: 5-6 cm
4-6 cm
– Diametrul CC: 10-11 cm
– Diametrul Cranio-Caudal
– Diametrul Prerenal: 12-13 cm
(prehepatic sau
cardiohepatic): 9 cm • LC
– Diametrul AP: 1-3 cm
– Diametrul CC: 3-5 cm
 Rapoartele anatomice
• LS cu: • LD cu:
– cordul – LC
– cav. Pleurală – VCI
– cav. Peritoneală – ganglioni precavi
– tub digestiv – sinusul
– grupuri ganglionare: costodiafragmatic dr.
• celiaci – cav. Peritoneală
• lomboaortici (spaţiul Morrison)
– RD şi Suprarenala Dr.
 Structura Hepatică
• Macro:
– omogenă
• Micro
– granulară, “spongioasă”
cu tonuri de gri egale
• tonuri deschise în
Steatoză (bright liver)
– arbore portal
– arbore biliar
• CONTURUL:
– regulat, net
– concavitate hilară
– convexitate externă
– patologic
• crenelat > ciroze
micronodulare
• boselat > afecţiuni
inflamatorii,
tezaurismoze, PL
(SEMNUL BOSEI)
PATOLOGIE HEPATICĂ

ASPECTE ECOGRAFICE
 HEPATITE ACUTE
• Nu există semne directe,
– arbore portal normal
– contururi nete
– doar în formele colestatice parenchimul devine
MACROGRANULAR, NODULAR (dilataţii sacciforme ale CBIH)
– ci doar...
• Semne de însoţire:
– VB are perete îngroşat (peste 3 mm) datorită edemului inflamator
parietal HIPOECOGEN
– Splina normală sau moderat crescută
 HEPATITE CRONICE
• Ecografia nu este patognomonică:
HETEROGENITATE NECARACTERISTICĂ
• Inconstant:
– modificări de diametre hepatice
– măriri ale ungjiurilor
– splenomegalie
– dilatarea arborelui spleno-portal = HTP
– ATENŢIE ! lipsa dilataţiei nu înseamnă absenţa HTP
• CARACTERISTIC:
– circulaţie colaterală de supleiere
– inversarea fluxului portal (Colour Flow Mapping)
 FICATUL DE STAZĂ
• Structură neomogenă, • PATOGNOMONIC:
– Dilatarea VCI > 2 cm
difuză
– Dilatarea ramurilor VSH > 1 cm
• Ecogenitate • Inconstant - SEMNE DE
SCĂZUTĂ GLOBAL ÎNSOŢIRE
• Unghiuri rotunjite – hidrotorax dr./bilateral
– ASCITĂ în:
• Diametre hepatice
• Spaţiul Morrisson
mărite • Spaţiul Subfrenic
• Spaţiul Douglas (în ortostatism)
 STEATOZA HEPATICĂ
• Alterarea arhitecturii lobulare • Cauze:
– diferite tezaurismoze
• FICAT omogen hiperecogen, – etilism
“STRĂLUCITOR” (BRIGHT – diabet zaharat
LIVER), • GRADELE STEATOZEI -
– contrastant cu conţinutul după proporţia de
transsonic din VSH, VP parenchim hepatic atenuat:
– atenuare posterioară a – Grad 1: - 1/4
parenchimului – Grad 2: - 1/3
– Grad 3: - 1/2
– rotunjirea unghiului caudal • ATENŢIE LA
hepatic CONTROALELE DE TGC ŞI
– Plaje de steatoză CONTRAST ALE
ECOGRAFULUI !
• focale
• parcelare
– “cuzinetul grăsos” - ant. de
bifurcarea VP
 CIROZA HEPATICĂ
• Structură: • Semne asociate:
• normală – Modificarea peretelui vezicular:
• heterogenă • “în sandwich”, dedublat, gros > 3mm
• omogenă de tip steatozic (edem de perete prin disproteinemie)

• Suprafaţă crenelată, – Ascită (transsonică)

• puţină
boselată, cu – lame de lichid în părţile declive
• multă
micro/macro noduli – perihepatic, perisplenic > ANSELE
• contrast cu lichidul de INTESTINALE PLUTESC ÎN
ascită ASCITĂ - “SEMNUL CORALULUI
DE MARE”
• Hipertrofia LC, 5/5 cm, • veche
în raport cu VCI – cloazonate, hemoragice incluziuni
ecogene, gri
• Unghiuri hepatice – Splenomegalie congestivă > 13 cm
rotunjite – poli rotunjiţi, aspect globulos,
ecogenitate scăzută, struct. neomogenă
 Evaluarea HTP
• MĂSURAREA CALIBRULUI • EVALUAREA CANTITATIVĂ
PORTAL A HTP PRIN DOPPLER
– VS în hil > 8 - 9 mm, preaortic – viteza de curgere
> 1 cm – gradientul presional
– Confluent spleno-mezenteric – IR
cu traiect dilatat sacciform şi în • DOPPLER COLOR
hil > 1,5 cm
– ABSENŢA – direcţia fluxului -
MODIFICĂRILOR DE INVERSARE ?
CALIBRU ALE VP ÎN – flux în ramificaţie
INSPIR/EXPIR (Semnul – permeabilitatea arborelui
Bollondi)
Portal - TROMBOZE ?
• REPERMEABILIZAREA VENEI
OMBILICALE
– traseu vascular
suplimentar, în hil
– sinuoasă, neregulată
 Hepatopatii Difuze Infiltrative
• Boli de sistem • HEPATOMEGALIE
GRANULOMATOZE • ecogenitate heterogenă,
– TBC
– sifilis
cu plaje hipo şi
– amiloidoză hepatică hiperecogene “în tablă
– Glicogenoze de şah”
– Hemocromatoze
• unghiuri rounjite
• Hemopatii Maligne
– LGC • boseluri marginale
– LMC
– MMM
• noduli tumorali
(limfoame)
• Metastaze Difuze
 Hepatopatii Circumcrise
• CHISTICE • PROCESE
– LICHIDIENE LOCALIZATE (PL)
• chistul solitar hepatic – SOLIDE
• polichistoza hepatică • Tumori Benigne
(sau hepato-renală) – HEMANGIOMUL
• chistul hidatic • Tumori Maligne
– HEPATOCARCINOMUL
– SEMISOLIDE
– TUMORI SECUNDARE
• abcesul hepatic
– amoebian
• hematomul
– capsular
– inraparenchimatos
 Chistul Hepatic Solitar
• Dimensiuni între 1 - 5 cm
• Transsonice, Hipoecogene cu accentuare
posterioară
• Aspect: rotund, bine delimitat în parenchim,
conţinut transsonic, cu/fără perete propriu,
lichid clar, unilocular, fără septuri
• Origine:
– biliare
– degenerative
– hidatice incipiente
• Screening > gri=suprainfectat, hemoragic
 Clasificarea Chistelor Hidatice
• După Gharbi
– STD 1 > Chist simplu, anecoid /TIP 1
• diametru mare, perete propriu uneori stratificat
– STD 2 > Formaţiune transsonică
• cu zonă cu aspect ombilicat pe marginea internă
• membrane proligere desprinse, 1 - 2 septuri
– STD 3 > Imagine transsonică multiseptată /TIP 2
• multiloculară, cu vezicule-fiice
– STD 4 > Formaţiune heterogenă
– STD 5 > Formaţiune heterogenă cu contur calcificat
• sau calcificat în întregime > chist oprit în evuluţie /TIP 3
 Chistul Hidatic
• Localizare - cel mai
frecvent:
– LD, segm V şi VII
subdiafragmatic, dom
hepatic
– pe faţa inf. Hepatică,
pediculate
• ATENŢIE la
imagini-capcană:
– chist în patul colecistic
– confuzie cu colecistul
• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
– Cu localizările:
• între ficat şi cap pancreas
• între ficat şi rinichi
– Cu alte structuri:
• TIP 1
– Hidrops vezicular
– Chistul biliar
• TIP 2
– Polichistoza Hepatică
–
–
Echinococoza peritoneală
Abcese hepatice în organizare
– Hematom
– Carcinom
• TIP 3 - “cochilie” cu con de umbră ?
– Vezicula scleroatrofică
– Veyicula de porţelan
– Aerobilia
PROCESE LOCALIZATE (PL)
Solide Benigne
• HISTOLOGIC: • ASPECT ECOGRAFIC:
– Adenom – PL unice, cu dimensiuni variate,
bine delimitate, cu contururi
– Fibrom nete, regulate, parenchim vecin
– Hamartom nemodificat vizibil
– Hipertrofie Nodulară – hiperecogene -de obicei
• Regenerativă – heterogene -plaje de ecogenităţi
• Focală diferite
– cu/fără devierea sau deformarea
traiectelor vasculare
NEÎNTRERUPTE
 Abcesul Hepatic
• AMOEBIAN - cel mai frecvent
• Sdr. Febril min. 2 săpt.
• ASPECT: Pânză de structură hipoecogenă, prost
delimitată, cu contururi şterse
• EVOLUŢIE cu mărirea diametrului şi scăderea
ecogenităţii până la TRANSSONIC, apar incluziuni
hipoecogene date de coloniile de germeni, detritus celular
• ABCESUL NU ARE CAPSULĂ
• SUB TRATAMENT apare o zonă de delimitare până la
calcificare, dispariţie
 Hematomul
• POSTTRAUMATIC
– capsular
– intraparenchimatos
• EVOLUŢIE în 2 timpi, prin rupturi succesive > fragmentarea
parenchimului hepatic
– subcapsular
– central, mai evident în hil
• ASPECT de lamă hipoecogenă, transsonică, ce devine cu timpul
– hiperecogenă, apoi
– se încapsulează, cu ecogenitate crescută a conţinutului
– calcifiere sau retrocedare
 Hemangiomul
• Tumoră vizibil
hiperecogenă, conturată, cu
contur adesea regulat
• Cele mari sunt mai
heterogene, cu plaje
alternante >DG.DIF. CU CHC
• Dimensiuni 2-5 cm
• Leziune adesea unică, cu
tendinţă la multiplicare
• Stabil în timp ca dimensiuni,
structură, aspect
• fără modificări vasculare de
vecinătate
• bombarea capsulei,
modificarea unghiului
(SEMNUL BOSEI)
• Hemangiomul Cavernos -
structură internă regulată dată
de traiectul sinuos al vasului
 Hepatocarcinomul
• PL vizibile de la diam. de 1 cm, cu orice aspect ecografic
– mai frecvent hipoecogene
– uneori heterogene
• Contur neregulat dar destul de net
• Nr unic sau multicentric
• Structură neomogenă, uneori capsulate
• cu/fără modificarea parenchimului adiacent
• vasele întrerupte, deviate, cu tromboze maligne
• semne de contur, compresiuni pe arborele biliar
• leziuni de tip secundar
• în cocardă
• în pânză
• în tablă de şah
• creştere rapidă a dimensiunilor
 Tumori secundare
• Rar unice, adesea multiple • Tumori vacuolizate
• Morfologie variată – necroza centrală
• adesea HIPOECOGENE
• prost delimitate, contururi
şterse, în cocardă, cu centru
ecogen, halou hipoecogen,
heterogene
• Dimensiuni diferite: 1-10 cm
 Buletinul ecografic al
FICATULUI
• Morfologie • Descriere PL:
• Dimeniuni – nr.
– Localizare segmentară
• Contur, suprafeţe – dimensiuni
• Arbore venos • 2 diametre

– portal – forma
– contururi
– SupraHepatic
– tipul de structură
• Arbore Biliar – raportul cu:
– intrahepatic CBIH • vasele hepatice
• arborele biliar
– extrahepatic
• Parenchim - aspect