Tratamentul chirurgical al

obezitatii morbide
Definitie si epidemiologie

• Obezitatea este definită drept un exces de țesut adipos fiind descrisă prin indicele
de masă corporală IMC=(G/Î2.
• Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) o persoană este obeză la un IMC
egal sau peste 30
• Înaintea apariției medicinii moderne, care recunoaște obezitatea ca și o patologie
cu multiple comorbidități, ”obezitatea” era considerată un indicator de status
social privilegiat.
• În ultimii 50 de ani odată cu creșterea economică, apariția mâncării de tip „fast-
food” și a locurilor de muncă sedentare a dus la răspândirea obezității pe plan
mondial.
 Definitie si epidemiologie

Obezitatea se produce atunci când aportul caloric depășește

consumul organismului și acest dezechilibrul se menține pe
perioadă îndelungată

Interacțiunea complexă dintre factori diverși: genetici,

psihosociali, biologici, neuroendocrini, de mediu, culturali
determină momentul apariției și severitatea obezității
Comorbiditati

• Asocierea dintre obezitate și numeroase afecțiuni:

• steatohepatita nonalcoolica (SHNA)
• diabetul zaharat tip II si insulinorezistenta (DZII)
• sdr. Metabolic (SM)
• sdr. Inflamator Cronic (SI)
• afectarea functiei cardiovasculare, boala coronariana , HTAE
• tulburari respiratorii: disfunctie respiratorie, apnee de somn
• osteoartrite
• tulburari reproductive (infertilitate)
• cancere (endometrial/ovarian)
•Costuri din ce în ce mai ridicate la nivelul sistemelor de sănătate.
Tratamentul

- protocoalele terapeutice constau in terapii medicale si terapii chirurgicale

- terapii medicale
- diete hipocalorice
- modificarea stil de viaţă
- farmacoterapia
- studiile internationale publicate demonstreaza eficacitatea redusa pe termen
lung a tratamentului medical, doar 5% dintre pacienti fiind normoponderali la 5 ani
- necesitatea implementarii si dezvoltarii metodelor chirurgicale ca si metoda
terapeutica cu rezultate pe termen lung in tratamentul obezitatii morbide -
chirurgia bariatrica
 Istoria și evoluția chirurgiei bariatrice
• Primele observații asupra scăderii în greutate în cazul pacienților cu sindrom de intestin scurt în urma unor
alte intervenții chirurgicale.
• Dr. Richard L. Varco, chirurg de la Universitatea Minnesota și a constat într-un bypass jejuno-ileal.
• Payne și DeWind secționează jejunul la 35 cm sub unghiul lui Treitz și îl anastomozează la aproximativ 10
cm de valvula ileocecală termino-lateral
• Edward Mason gastric bypass secționarea stomacului proximal închiderea capătului distal și anastomoza
capătului proximal la o ansă jejunală la 50 – 150 cm de unghiul lui Treitz
• 1971 gastroplastia constă din crearea unui mic rezervor din stomacul proximal cu un orificiu de ieșire
îngust.
• Gastroplastia verticală cu bandă
• Bandarea gastrică (Gastric Banding - GB) procedură efectuată pentru prima dată în anii 90 de Wilkinson și
Peloso, Kolle și Molina și inițial consta din plasarea unui inel fix în jurul stomacului
• diversie biliopancreatică Scopinaro, tehnica a fost modificată de către Marceau și Hess sub forma diversiei
bilio-pancreatice cu ”switch” duodenal
Istoria și evoluția chirurgiei bariatrice

• introducerea laparoscopiei - efectuarea tehnicilor bariatrice deschise pe cale laparoscopică.

• Prima operatie bariatrica laparoscopică a fost plasarea unui inel gastric ajustabil (LAGB).
• Operația este ușor de realizat cu rezultate bune în ceea ce privește scăderea în greutate
• Mai puțin eficientă decât operațiile malabsobtive la pacienții cu IMC mare.
• bypassul gastric cu ansă în Y a la Roux (LRYGB)
• diversie biliopancreatică (LBPD), diversie biliopancreatică cu inversiune duodenală (LBPD-DS)
• grad mare de dificultate
• executate doar de chirurgi cu experiență bariatrică și în laparoscopie
• Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG)
• la pacienții superobezi ca primă etapă a BPD sau DS deoarece acești pacienți nu suportau o
intervenție de amploare într-un singur timp
Indicatii si criterii de selectie
Consensul mondial pentru selectarea pacienților 1991 la National Institutes of Health (NIH)
• Indicatii
• între 18 și 60 de ani
• IMC mai mare de 40 fără comorbidități
• IMC între 35 și 39 cu comorbidități majore asociate (DZTII, HTA, apnee de somn, disfuncție respiratorie, etc).
• eligibili pentru tratament chirurgical numai după încercarea fără succes a mijloacelor de tratament
nechirurgical.

• Contraindicații (nu sunt absolute) cu

• afecțiuni severe cu risc anestezic și chirurgical major
• dependenți de droguri sau alcool,
• afecțiuni psihiatrice
• instabilitate emoțională
• nuanțare în cazul fiecărui pacient
• necesitatea reevaluării criteriilor de selecție a pacienților stabilite în 1991
Indicatii si criterii de selectie

• Chirurgia bariatrica necesită centre specializate în care există personal si logistică pentru
• evaluarea preoperatorie
• intervenția chirurgicală
• urmărirea postoperatorie si rezolvarea complicatiilor
• Evaluarea preoperatorie
• Evaluarea psihologică
• Analizele de laborator: hemoleucogramă completă, teste hepatice, HbA1c, glicemie, sideremia, dozarea
vitaminei B12, vitaminei D, calciu, hormoni tiroidieni și profilul lipidic, ASTRUP
• Electrocardiograma (EKG), afecțiuni cardiace - evaluare mai complexă ce poate include ecocardiografia,
test de efort, etc.
• Ecografia abdominală
• Endoscopia digestivă superioară
• Radiografia cu substanță de contrast
• Manometria esofagiană și pH-metria
• chestionar STOP-BANG, polisomnografia, teste functionale respiratorii
• Scăderea în greutate preoperator mai ales la pacienții cu un IMC mai mare de 50
• Renunțarea la fumat
Anestezia in chirurgia bariatrica

Chirurgia Bariatrică- chirurgie de elecție→ pacientul necesită

optimizare preoperatorie !!!

Aspecte generale + comorbidități

Funcția respiratory
• evaluare clinică și evaluarea toleranței la effort
• Spirometrie
Pacientul obez→ sindrom de apnee de somn și sindromul de
hipoventilație a obezului
Inelul gastric ajustabil laparoscopic (LAGB)
• Tehnica restrictiva
• montarea unei benzi gonflabile în jurul porțiunii gastrice superioare și conectarea acesteia la un port
de injectare
• Dezavantajele pe termen lung:
• necesitatea unei monitorizari atente a evolutiei pacientului
• ajustarea gradului de umplere al inelului
• eficienta scazuta fata de tehnicile malabsorbtive mai ales in cazul superobezitatii IMC > 50
• Complicatii intraoperatorii
• Leziunile peretelui gastric posterior
• Leziunile esofagului
• Leziuni splina
• Complicatii postoperatorii:
• alunecarea inelului ,
• eroziunea peretelui gastric cu migrarea intralumenala
• complicatii legate de implantarea si fixarea prefasciala a portului de injectare
Inelul gastric ajustabil laparoscopic (LAGB)
Inelul gastric ajustabil laparoscopic (LAGB)
Inelul gastric ajustabil laparoscopic (LAGB)
By pass gastric pe ansa Y a la Roux:
• cea mai utilizată tehnică in USA
• cele mai bune efecte asupra scaderii in greutate si rezolvarea comorbiditatilor
• procedură combinată atât malabsorbtivă cât și restrictivă
• tehnica
• crearea unei pungi gastrice de aproximativ 20-25 ml
• anastomoza gastro-jejunală la punga gastrica nou creata cu stapplere liniare, fie cu stappler circular
sau manual prin sutură
• Complicatii intraoperatorii
• Hemoragia
• Complicatii postoperatorii
• hemoragie digestivă superioară cu exteriorizare prin melenă sau hematochezie se opreste de obicei
spontan
• Hemoragia intraperitoneală necesita de obicei reinterventie
• Fistula la nivelul anastomozelor
• complicație gravă
• febră, tahicardie, sensibilitate abdominală, stare generală alterată
• Drenajul fistulei CT eco ghidat sau reinterventie chirurgicala
By pass gastric pe ansa Y a la Roux:
By pass gastric pe ansa Y a la Roux:
By pass gastric pe ansa Y a la Roux:
Diversia biliopancreatică (LBPD)

• Foarte eficienta ca si tehnica bariatrica

• cel mai mare grad de dificultate dintre tehnicile bariatrice
• rezecția longitudinală a stomacului în maniere” sleeve”
• separarea căilor bilio-pancretică și respectiv digestivă cu o ansă în Y a la Roux foarte lungă
• Tehnica
• ligatura vaselor marii curburi și disecția duodenului până la 2 cm sub pilor
• rezecția longitudinală a stomacului prin aplicarea succesivă de stapplere liniare de-a lungul micii curburi
• se rezecă duodenul la 1,5-2 cm sub pilor cu un stappler liniar
• se creează o ansă în Y formată din segmentul alimentar, segmentul bilio-pancreatic și segmentul comun
prin realizarea anastomozelor duodeno-jejunală și ileo-ileală cu stapplere mecanice
• complicatii similare cu By pass gastric pe ansa Y a la Roux
Diversia biliopancreatică (LBPD)
Diversia biliopancreatică (LBPD)
Diversia biliopancreatică (LBPD)
Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG)

• tehnica relativ recent introdusa in terapia chirurgicala a obezitatii morbide

• absenta implantarii unor materiale sintetice, durata scazuta de spitalizare si recuperare postoperatorie
• Tehnica relativ simpla
• initial introdusa ca o prima etapa in tratamentul chirurgical al pacientilor super-supraobezi prin LBPD
• catalogată inițial ca și tehnică pur restrictive – mecanime complexe
• tehnica
• scheletizarea marii curburi la aproximativ 6-7 cm proximal de pilor pană la nivelul joncțiunii esogastrice
• se rezecă stomacul calibrat pe sonda Faucher paralel cu marea curbură cu stapplere
• se ranforsează linia de sutură mecanică cu o sutură sero-seroasă în surjet
• complicatii intraoperatorii
• Hemoragia
• leziunea splinei
• complicatii postopeeratorii
• fistula apare cel mai frecvent la nivelul superior al tranșei gastrice
• stenoza gastrică
• refluxul gastroesofagian
Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG)
Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG)
Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG)
Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG)
Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG)