Pneumoniile comunitare

Curs studenti 2013

Dr. Laura Dracea
 Pneumonia comunitara
• Problema comuna in lume, mortalitate
importanta
• Incidenta 35-40 cazuri la 1000 copii<5 ani A Nord
• Incidenta 7 cazuri/1000 copii 12-15 ani
• Mortalitate 4 mil/an tari in curs de dezv
• CAP pneumonie dobandita in afara spitalului, din
comunitate (OMS: dg pe baza clinica)
• Pneumonia nosocomiala –in spital
 Agenti etiologici ai pneumoniilor
• Virusuri
• Bacterii
• Fungi
• Protozoare
• Aspiratie
• Expunere la substante toxice (clor)
 Fiziopatologia pneumoniei
• Lobara

• Bronhopneumonie

• Interstitiala

• Miliara
 Pneumonia lobara: 4 stadii (bacteriana,
atipica)
• Congestiv: alveole pline de lichid fibrinos, neutrofile, bacterii (in
24 ore de la infectie)

• Hepatizatie rosie (2-3 zile): plaman rosu, de consistenta ficatului

- exudat fibrinos alveolar, neutrofile, hematii
- lobul consolidat fara aer, vizibil pe Rg
- pleura ingrosata, frecatura

• Hepatizatie cenusie: alveole cu striuri de fibrina, neutrofile,

hematii<
- plaman dur, pereti alveolari ingrosati, fibrozati

• Rezolutie: rezorbtia exudatelor inflamatorii

 Bronhopneumonia
(bacteriana, atipica, virala)
• Parcelara
• Afecteaza bronhiile si alveolele inconjuratoare
• Inflamatie supurativa in bronhii si alveole
adiacente, alveole distale libere
• Consolidarea afecteaza unul/mai multi lobi,
bilaterala
 Pneumonia interstitiala
(virala, pertusis, rujeola, aspiratie)
• Inflamatie in peretele alveolar (mai mult decat
in spatiule aerian alveolar)
• Infiltrata din limfocite si macrofage
• Membrane hialine pot flanca spatiile alveolare
 Pneumonia miliara
(TBC, imunocompromisi virala)
• Apare din diseminarea hematogena in plaman
• Leziuni multiple, discrete bilateral
 Etiologie
• 60% bacterii identificabile -> 70%
Streptococcus pn

• 45%virala -> 23% virobacteriana

• 14% Mycoplasma

• 9%Chlamidia
 Semne clinice
• Variabile de la subtile la semne de suspiciune inalta

• Simptome varsta depenedente

• Cel mai frecvent : tuse, febra (nespecifice)

• Starea generala

• dispnee, tiraj, batai aripioare nazale

 Semne clinice <2 luni
• FR>60/min
• Tuse
• Alimentatie dificila
• Apnee
• Tahipnee
• Geamat
• Batai aripioare nazale
• Retractii costale
• Raluri, wheezing
 Semne clinice 2-12 luni
• FR>50/min
• Tuse
• Febra
• Alimentatie dificila
• Tahipnee
• Geamat
• Rinoree
• Batai aripioare nazale
• Retractii costale
• Wheezing, raluri
 Semne clinice 1-5ani
• FR>40/min
• Tuse
• Febra
• Rinoree
• Durere toracica
• Tahipnee
• Retractii costale
• Raluri, wheezing, frecatura pleurala
 Semne clinice >5ani

• FR>30/min
• Tuse
• Febra
• Cefalee
• Durere pleuritica
• Durere abdominala
• Tahipnee
• Retractii toracice
• Raluri, wheezing, frecatura pleurala
 Diagnostic
• Microbiologic- greu de stabilit fara investigatii
extensive
• Varsta copilului sugereaza cea mai probabila
etiologie
• Importanta microorganismelor din comunitate
la momentul respectiv
• Pneumonia mai frecventa la sugar si copil mic
 Etiologie <2 luni (imunocompetent)

• Strepto grup B
• Pneumococcus
• Staphylococcus aureus
• Listeria monocytogenes
 Etiologie 2-12 luni
• Pneumococcus
• RSV
• Parainfluenza
• Influenza
• Adenovirus
• hMPV
• Chlamidia trahomatis
• Pertusis
 Etiologie 1-4ani
• Pneumococcus
• Parainfluenza
• Influenza
• Adenovirus
• RSV
• hMPV
• Mycoplasma
 Etiologie 5-12 ani
• Mycoplasma
• Pneumococ
• Strepto grup B
• Virusuri
 Etiologie >12 ani

• Mycopasma
• Chlamydia pneumoniae
• Pneumococcus
• Strepto grup A
• Virusuri
 Dg de laborator
• Clinic + radiologic= dg pneumonie
• Laborator de valoare limitata
• L>20 000 pneumococ
• Limfocite atipice in pn virale
• Pneumonia de obicei nu creeaza bacteriemie
• Hemoculturi nu se cer de rutina la copilul imunocompetent
• Copilul in stare critica/imunocompromis-hemoculturi
pozitive
• Cutura din sputa la copilul mare
• Empiem netratat cu Ab- punctie
 Imagistica
• Radiografia simpla- nu diferentiaza intre viral si bacterian

• Pneumonia lobara- bacteriana

• Infiltrate perihilare, hiperinflatie, adenopatii hilare- virala

• Pneumonia rotunda: pncoc, stafilococ,klebsiella

• CT, ecografie in complicatii

 Pneumonia bacteriana
• Pneumonia bacteriana: cauza frecventa de deces
daca e netratata in ticd

• Evolutie de obicei fara sechele

• Risc de morbiditate cand exista tare asociate

• Statusul imun: impacte asupra morbiditatii,

mortalitatii
 Streptococcus pneumoniae (1)
• cea mai frecventa cauza de infectie bacteriana < 2000
(vaccinare)
• Reducerea bolii invazive cu 80% la copil<2ani
• Complicatiile au crescut (SUA!) datorita serotipurilor
nonvaccinale!
• Str pneum : gram pozitiv, colonizeaza CRS
• Incubatie 1-3zile
• Poate fi precedata de infectie usoara CRS
• Sugar: febra brusca, diaree, varsaturi, semne de IRA
• Copil mai mare : tuse, sputa, striuri sang
 Streptococcus pneumoniae (2)
• Examinarea toracelui~normala la sugar, copil mic
• Copilul mare: raluri, matitate la percutie, respiratie suflanta
supraiacent, durere abdominala
• Laborator: L> 20 000, hemoculturi neg, sputa pmn + diplococi
• Detectare Ag numai in efuziuni pleurale
• Rg: aspect de consolidare lobara, rotunda
• Raspuns rapid la Ab, cu scadere febrei in ore
• Amoxicilina/amoxi+clavulanat (acasa)
• Copil>5ani: amoxi+macrolide, ceftriax+macrolide (spital)
• Complicatii: meningita, cardita, peritonita, artrita septica,
empiem
 Streptococcus grup A (Pyogenes)
• Etiologie neobisnuita
• Evoluite clinica agresiva -> pneumonie necrozanta
• Febra, frisoane, letargie, tuse, dispnee
• Aspect Rg bronhopneumonie parcelara
• Poate apare cavitatie
• Raspuns incet la Ab
• Complicatii: pneumotorax, pneumatocele,
bronsiectazii, fistule br-pl
• Tratament: Penicilina/Ampicilina
 Staphylococus aureus
• Cauza neobisnuitala copii imunocompetenti
• Apare la varsta de sugar
• Apare frecvent dupa inf virale CRS/influenza
• Patogenie din inhalare sau bacteriemie
• Tablou clinc dinamic, rapid de la boala banala de CRI
la dispnee, cianoza, soc septic
• Rg:infiltrate nodulare unilaterale -> cavitatie,
pneumatocele
• Pneumotorax, empiem frecvent
 Pseudomonas aeruginosa
• Gram negativ cu predilectie in mediu umed
• 50% colonizare la om, poate fi nozocomiala
• Neobisnuita la copii sanatosi
• Mai frecvent la copii ci HIV, neutropenie, def imune
• Cea mai frecventa in sectiile de TI
• bronhopneumonie necrozanta daca nu e tratata
• Pleurezie frecventa
• Tratament cu 2 Ab: betalactam+aminoglicozide
 Klebsiella pneumoniae
• Bacil gram negativ
• Pneumonia nosocomiala
• La pacienti cu debilitati, imunocompromisi
• Unilaterala, lobii superiori
• Debut acut cu febra, frisoane
• Tuse productiva, sputa abundenta “jeleu de coacaze”
• Complicatii: abcese, cavitatie, empiem
• Tratament cu asocieri de Ab: cefalosp III,
carbapeneme, quinolone
 Legionella pneumoniae
• Descrisa in 1976 la o conventie in Philadelphia
• Gram negativ, neobisnuit la copil
• Imunocompromisis, >1/3 cazuri sub varsta 1 an
• Transmisibilitate prin aerosoli, inhalare, aspirare apa
• Febra, frisoane, tuse neproductiva, cefalee, dureri
musculare, diaree, varsaturi
• Anomalii de functie renala/hepatica
• Bronhopneumonie uni/bilaterala
• Detectare Ag urinar,
• Tratament azytro iv +Rifampicina
 Pneumonia atipica
• Microorganisme care nu se incadreaza in
categoria de bacterii/virusuri

• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia trahomatis
• Chlamydophila pneumoniae
• Chlamydophila psittaci
 Mycoplasma (1)
• Cauza frecventa la copil>5 ani
• “pneumonia plimbatoare”
• Poate apare tot anul, incidenta reala
necunoscuta, epidemii copii 3-7ani
• Seamana cu fungii, nu necesita celule pt
multiplicare
• Infectia incepe in CRS: faringita, tuse, cefalee,
mialgii
 Mycoplasma (2)
• Tuse iritativa, astenizanta, febra moderata
• Durere toracica nonpleuritica
• Efuziune pleurala 5-20%
• Eritem maculo-papular, eritem nodos
• Examinare fizica saraca, raluri, wheezing
• IgG, IgM Mycoplasma senzitivitate 98%
• Infiltrate bilaterale
• Infiltarte lobare, multifocale, difuze, reticulare
• Tratament: macrolide, doxiciclina>8ani
 Chlamydophila pneumoniae
• Pneumonie usoara/bronsita la copil mare, adolescent
• 50% din adulti au evidenta serologica de infectie
anterioara
• 10-20% din CAP
• Transmitere prin secretii respiratorii, incubatie 3-4 sapt
• Semne de IACRS, pot fi prelungite cu raguseala, cefalee,
fara febra
• Raspunde mai greu la tratament decat Mycopl
• Poate reapare daca tratamentul e prea scurt
 Caracteristici tipice in pneumonii

Bacteriana Virala Mycoplasma

varsta orice orice 5-15 ani

sezon iarna iarna tot anul
debut brusc rara insidios
febra > rara <
tahipnee frecvent frecv nu
tuse prod neprod neprod
simptome asoc coriza coriza conjunctivita
dureri abdom faringita
examen fizic consolidare raluri
raluri wheezing
leucocitoza frecv rar
Rx consolid infiltr bilat variabil
pleurezie frecv rara rara
 Complicatiile pneumoniei
• Pleurezia
• Abcesul pulmonar
• Pneumonia necrozanta
• Fistula bronhopleurala
• Pneumatocelele
• Hiponatremia
 Pleureziile
Spatiul pleural = potential 10-24 microm
• parietala - acopera p int perete toracic, diafragm
• viscerala - suprafata plaman, fisuri interlobare
• pleura permeabila la lichid, aer
• echilibru intre filtare si absorbtie
• gradul de disfunctie det de viteza instit, cantitate
• acumulare lichid - inflatie pulm < - CV< - hipoxie, hipercapnie
Istoric, examen fizic
• de obicei secundara - determina simpt
• Rx
• febra, frison, varsaturi, anorexie, letargie =infectie
• distensie abdominala = ileus paralitic ant-post, ortostatism 400 ml
• reacumulare rapida, < G = malign lateral decubit 50 ml!
• Eco, CT
• transudat = b tes conjunctiv
• Examen LP
• asimptomatic = cant mica
• cant mare = dispnee, ortopnee exudat/transudat
•durere la inspir/tuse - iritatia pl parietale aspect, miros
• frecatura - cant mica de lichid proteine, glucoza
• excursii toracice ,, matitate, mV< LDH, ph
• expectoratie - sputa purul +/-hemopt = fistula/piopntxmarkeri tumorali
culturi
citologie
 Pleurezia parapneumonica
• Incidenta 3.3 la 100 000 copii, f de sezon, 50% iarna
• Bacteria gasita in PP este si ce care a cauzat CAP
• Anii 1980-90- 40% pneumococ, serotipuri 1, 14
• Alti patogeni: staf, strepto pyogenes
• In faza exudativa poate fi tratata numai cu Ab
• Faza fibrinopurulenta la 5-10 zile
• Faza de empiem la 10-21 zile dupa f
fibrinopurulenta
 Prezentare clinica
• Simptome similare cu pneumonia: febra, tuse,
dispnee, toleranta scazuta la effort, apetit
scazut, durere abdominala, halitoza, letargie

• Durere toracica, pozitie antalgica

• Pacient diagnosticat cu pneumonie care nu

raspunde la tratament
 Semne clinice in pleurezie
• Asimetrie de torace
• Matitate
• Cianoza
• Scaderea murmurului vezicular
• Saturatii <92% boala severa
• Dg+ Rg pulmonara
• Ecografie, CT (mai putin folositor)
 Tratament in pleurezii
• Dezbateri multiple, evolutie diferita fata de adult, de
obicei buna
• Ingrijire in spitale tertiare

• Tratament conservator (Ab iv) si observare

- daca dimensiunile cresc, IRA –toracenteza
-inrautatire-toracoscopie chirurgicala videoasistata (VATS):
inlaturarea fibrinei, debrisurilor
• Tratament agresiv VATS+Ab iv in primele 48 ore
- avantajele identificarii germenului, Ab terapie tintita
- spitalizare mai scurta
• Evolutie spre vindecare 4 saptamani
• Rg control la 3-6 luni
Toracenteza transudat exudat
• IC cong • neoplazii
- sedare scurta • ciroza, SN • infectioase
- acces vascular • obstr VCS • embolizare
- oxigen • dializa periton • b cord
- 1-2 cm sub matitate • mixedem • gastrointest
- Linia medioaxilara/post •embolie pulm abces subfrenic, hepatic
- deasupra coastei pancreatita
- drenaj activ/pasiv perforatie
- suprimare dupa incetarea oscil • b colagen
- pensare 24 ore hemotorax • ginecol
- Rx control • medicam
• galben citrin = transudat chilotorax • diverse
• chilos = neo, TBC, postoperator
• hemoragic = neo, embolie, trauma
• purulent = infectie
Incidente, accidente
•punctionarea plaman/alt organ
•hemoragie IC
•emfizem subcutanat
 Pneumotoraxul
= spatiul pleural comunica cu atmosfera: perete toracic/ruptura alveolara
complicatie in :Brlite, astm, FC, pertusis, staf plpn; rar infectios

Etiologie: • plaman ipsilateral comprimat

traumatism toracic, proceduri chirurg, CF • mediastin impins
Simptome f de:
• tahicardie
• presiunea transpulmonara > • colapsul pulmonar
• nn: spontan • scade umplerea ventriculara
• gr de res intrapulm
• BMH: atelectazii - rupturi alveolare • viteza instalarii
• necroza parenchimatoasa - ruptura alv TBC • varsta

Tipuri de leziuni post ruptura alveolara - iritabilit, FR>60/min

• emfizem interstitial
- torace bombat
• pneumomdiastin
- soc apexian deplasat
• pneumotorax
- tiraj, cianoza (tardiv)
• emfizem subcutanat
• pneumoperitoneu
• pneumopericard
• pseudochist
• embolie pulmonara Tratamentul bolii de baza
• evacuare mec - punctie sp II-III Ic + aspir 3 zile
• prognostic nefav - recurenta
 Atelectazia = expansiune imperfecta
• obstructie bronsica
intrinseca : mucus, edem, inflamatie, tumori, spasm musc
extrinseca: noduli, tumori, vase anormale
• presiune directa pe tesutul pulmonar: mase, cord, viscere
• cresterea pres intrapleurale : exudat, sange, aer
• tensiune de suprafata anormala
• boli neuromusculare

consecinte:
• hipoxemie Rx:
• infiltrate liniare
• staza secretii
• diafragm aplatizat/coborat
• hiperexpansiune unit pulm adiacente
• spatii IC micsorate
• edem pulmonar
• tratament f de cauza
semne clinice: f de cauza
• MV<, rezonanata anorm
• diferenta in expansiune toracica
• tuse, cianoza (CS)
Bronsiectazii = dilatatii, deformari ale bronsiilor
incidenta scazuta
Patogeneza -teorii: Rx, CT: dilatatii bronsice, ingrosari perete
• presiunii secretorii Hiperinflatie, impactare mucoida
• atelectatica
• tractiunii Trat bolii de baza,fizioterapie, mucolitice
• infectiei
Complicatii:abces cerebral, empiem, hemoptizie
Etiologie:
• infectii
• congenitale, genetice (Kartagener, CF)
• anomalii ciliare
• imunodef
• aspiratie CS
•astm, alte

Simpomatologie:
tuse, sputa,
wheezing, durere toracica, hemoptizie
dispnee
 Abcesul pulmonar
= cavitate circumscrisa in plaman cu pereti grosi cu continut purulent rezultat din
supuratia si necroza parenchimului

conditii:
•infectii severe toate bacteriile
•imunodeficiente
•aspiratii repetate
•alte: cateter, FC, anestezia

Clinic:
•febra 40 gr, <g, malaise
•tuse, durere toracica, dispnee
•sputa
•Diaree

Rx: leziune solitara pereti grosi, rotunda

laborator: L>, PMN
Tratament: Ab f de cauza,drenaj
Complicatii mai mult ale tehnicii
 Abcesul pulmonar
• Zona de tesut necrozat pulmonar cu pereti grosi de 2cm/>
cauzata de infectie
• Primar din aspiratie directa
• Secundar la copii cu boli subiacente care favorizeaza infectii
pulmonare
• Prezenatre: febra, tuse, dispnee, durere toracica, sputa
purulenta, stare proasta
• Rg consolidare, nivel hidroaeric
• Tratament: internare, Ab iv (S aureus, S pneumo, gram neg),
diferit la imcompromisi (spectru larg)
• Prognostic bun pt cele primare