Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Clinica Urgenţe Medicale

HIPOTERMIA
ACCIDENTALĂ
Gh.Ciobanud.h.ş.m.
prof.univ.Şef catedră
“Urgenţe Medicale
2016
 OBIECTIVE

1. Definiția hipotermiei accidentale

2. Epidemiolojie
3. Fiziopatologie
4 Tabloul clinic
5 Managementul terapeutic
6 Concluzii
 CAZ CLINIC

• Un pacient de 70 de ani a fost găsit de vecini in curtea casei la 17.01

2015,inconștient.La sosirea serviciului de urgență, pacientul prezenta o
bradicardie de 42 bătăi in minut,hipotensiune arterială 86/45 mmHg.
• Saturația in O2 a sângelui arterial 88% și temperatura timpanică 270C
Scorul pe SGC 8 baluri(O2,V2,M4),fără frisoane.Pacientul a fost
monitorizat cu ajutorul electrozilor defibrilatorului.A fost aplicată
imobilizarea regiunii cervicale,din lipsa unei anamneze și pacientul a fost
transportat in ambulanță.Sa inițiat oxigenoterapia și s-a montat o linie
venoasă periferică.Glucometria- nivelul glucozei 6,2 mmol/l(111,6mg/dl)
normal.Pacientul a fost intubat din cauza dereglărilor de conștiența sub
inducție cu succinilcolină și etmoidate,caroseria ambulanței a fost încălzită
la maximum și pacientul învelit cu o cuvertură caldă.Transportul
pacientului a fost marcat de un SCR secundar unei FV.O defibrilare rapidă
a permis RCSS și pacientul a fost spitalizat.Tratamentul de reîncălzire cu
metode externe și interne minime a permis extubarea după câteva ore si
externarea la a7-a zi a pacientului.

3
Definiţie.
• Hipotermia accidentală se definește ca o
scădere neintenţionată a temperaturii

centrale a corpului sub 35 °C

4
ETIOLOGIE

• Hipotermie accidentală cauzată de factori de

mediu.
• Hipotermie
metabolică(hipotiroidism,hipoadrenalism,hip
opituitarism)
• Hipotermie terapeutică
• Hipotermie indusă
medicamentos(antidepresive
triciclice,benzodiazepine)
• Hipotermie posttraumatica
• Hipotermia cauzată de disfuncția
hipotalamică
• Sepsisul
• Boli dermatologice
• Boli invalidizante acute 5
 Epidemiologie
• La persoanele cu termoreglare
normală, hipotermia se poate
dezvolta în timpul expunerii la
mediul rece, în mod particular la
umeditate și vânt, la persoanele
care au fost imobilizate sau
secundar imersiei în apă rece
• Riscul de instalare a hipotermiei
Retragerea armatei lui Napoleon din Rusia a.1812-1813.
poate fi crescut de ingestia de
alcool și droguri, extenuare fizică,
boală și traumă mai ales când se
asociază reducerea nivelului stării
de conștienţă.
• Hipotermia posttraumatică este
prezentă la 10 – 50% din pacienții
cu traumatisme severe.

6
 Fiziopatologie
• Omul este homeoterm, menţinând echilibru homeotermic între
procesele de termogeneză şi termoliză. Pierderile de căldură se
realizează prin 4 mecanisme: convecţie, radiaţie, evaporare şi
conducţie.
• Informaţiile rezultate prin stimularea receptorilor cutanat sunt
transmise prin căile spino-talamice la centrii termoregulatori din
hipotalamus.
• Hipotalamusul anterior este locul de amplasare a centrului de
reglare a termolizei cauzând vasodilataţie şi transpiraţie.
• Hipotalamusul posterior este locul de amplasare a centrului de
reglare a termogenezei, vasoconstricţie, frison.
• Legea lui Van Hoff susţine că consumul de O2 scade în jumătate cu
fiecare 10 0C, producţia de CO2 scade cu 50% cu fiecare 80C
pierdute.
• Metabolismul bazal scade cu 50% de la valoarea normală la 300C,
cu 20% la 200C şi la 8% la 100C.
7
 Fiziopatologie
• Sistemele şi organele răspund diferit la temperaturi scăzute. La
temperaturi de 35-320C organismul se află în stadiul de exitaţie, în
care mecanismele fiziologice compensatoare încearcă să menţină şi
să genereze căldura. Creşte frecvenţa cardiacă, debitul cardiac şi
presiunea sangvină.
• La temperaturi sub 320C stadiul de exitare este înlocuit de stadiul
adinamic cu reducerea preogresivă a funcţiilor organelor,
sistemelor şi metabolismului, cauzând o scădere a utilizării de O2 şi
a producerii de CO2. Frisoanele încetează la t 32-300C, eliminându-
se o sursă majoră de producere de căldură.
• Prin efecte cronotrope şi inotrope negative ale hipotermiei şi
hipovolemiei consecutive survine reducerea debitului cardiac şi a
tensiunii arteriale, modificări ECG şi aritmii care pun în pericol
viaţa la temperaturi sub 300C. Miocardul hipotermic este extrem de
iritabil şi FV poate fi provocată de manipulare şi intervenţii care
stimulează cordul.

8
 Fiziopatologie
• Hipotermia determină modificarea cu devierea spre stânga a curbei de
disociere a oxihemoglobinei, care afectează eliberarea de O2 la nivelul
ţesuturilor şi justifică administrarea precoce de oxigen suplimentar.
• SNC în hipotermie cu scăderea progresivă a conştienţei, afectarea uşoară a
coordonării, confuzie, letargie, comă, pupile dilatate şi areactive asociate
scădeii DSC.
• Hipotermia afectează capacităţile de concentrare renală şi provoacă o
diureză rece, care duce la pierderi semnificative de lichide.
• Pacientul hipotermic imobilizat este predispus la rabdomioliză care duce la
insuficienţa renală acută cauzată de mioglobinurie şi hipoperfuzie.
• Hipotermia induce coagulopatia. Eliberarea tromboplastinei tisulare
activate în sânge duce la instalarea sindromului CIVD.
• Pancreatita acută (necroza pancreatică) poate fi prezentă în cadrul
hipotermiei. Hipotermia deprimă funcţia hepatică iar medicamentele care
sunt metabolizate de ficat se pot acumula până la nivele toxice.

9
FACTORII CAUZALI RESPONSABILI DE HIPOTERMIE LA PACIENTII
TRAUMATIZAȚI
• Capacități reduse de conservare și
producere a căldurii
• Vărste extreme(bătrâni, copii )
• Medicamente
• Antidepresive triciclice
• Benzodiazepine
• Alcool
• Dereglări ale SNC
• Traumatisme craniene
• Traumatisme vertebro-medulare
• Boli psihice
• Comorbidități
• Diabetul zaharat-hipo- si hiperglicemia
• Disfuncții severe cardiace,respiratorii,renale sau
hepatice
• Stările de șoc(toate tipurile)
• Malnutriția
• Creșterea pierderilor de căldură
• Condiții de mediu(imersie,expunere la frig)
• Arsuri extinse
• Administrare de fluide și produse sangvine reci
• Anestezia(regională și generală)
• 10
 Termometria
 Petru măsurarea temperaturii centrale și confirmarea
diagnosticului sunt necesare termometre cu valori mici ale
scalei de măsurare.

Temperatura (rectală, esofagiană)

Hipotermie <350C (950F)
Normală 36,5-37,50C (97.7-99.50F)
Febră 37,5 sau 38,30C (99.5 sau 100,90F)
Hipertermie >37,5 sau 38,30C (99.5 sau 100,90F)
Hiperpirexie >40 sau 41,50C (104 sau 106,70F)

Termometru rectal cu posibilităţi

de măsurare a temperaturii în
hipotermie până la 25°C (75°F).

11
 Temperatura măsurată la nivelul treimii inferioare a
esofagului se corelează bine cu temperatura corpului.

Evaluarea temperaturii prin scoaterea parţială a mănușilor

de cauciuc și atingerea părţii dorsale a palmei de pielea
pacientului.

12
 FACTORI DE RISC

• Oboseala.
• Deshidratarea.
• Malnutriţia.
• Lipsa experienţei de comportament în condiţiile
temperaturilor joase.
• Tabagismul.
• Vântul rece și umed.

13
Factorii principali de mediu și individuali favorizanţi ai hipotermiei
accidentale.

Factorii de mediu Factori individuali

Temperatura mediului ambiant Vârstele extreme (bătrânii, copiii)
Vântul Alcoolul
Umeditatea Medicamentele sedative
Perfuzii intravenoase
Arsurile
Traumatismele
Hipoglicemia
Epuizarea şi oboseala fizică
Diverse (endocrinopatii,AVC...ş.a)

Notă: AVC-accident vascular cerebral

14
 Indicele de răcire

• Indicele de răcire– formula matematică a acestui

indice a fost conceputa pornind de la analiza modului
în care, în situații de temperaturi scăzute și vânt
intens, stratul termic protector existent in jurul
corpului uman este distrus
• Astfel, temperatura corpului devine mai aproape de
cea a aerului înconjurător, iar senzația de frig va fi
mai puternică
• În situațiile când temperatura mediului scade sub
-200C sau când indicele de răcire coboară sub pragul
valoric de -320C se anunță codul galben

15
 Clasificarea hipotermiei

• Gravitatea hipotermiei este influenţată de rapiditatea

de instalare.
• Din aceste considerente deosebim:
• Hipotermia (supraacută) de imersie în apă rece se
instalează în câteva minute.
• Hipotermia (acută) se instalează în câteva ore în caz
de traumatisme, suicid.
• Hipotermia (subacută) de epuizare care se
instalează timp de zeci de ore în cazul victimelor
blocate în perioade reci.
• Hipotermia (subcronică) urbană a bătrânilor.

16
SISTEMUL DE CLASIFICARE ELVEŢIAN BAZAT PE SEMNE CLINICE
• Stadiul I –hipotermie ușoară, stare de
conștienţă păstrată și frison
(temperatura 35-32°C)
• Stadiul II –hipotermie moderată, stare
de conștienţă alterată, fără frison
(temperatura 32-28°C)
• Stadiul III – hipotermie severă,
inconștient, dar cu prezenţa semnelor
vitale (temperatura 28-24°C)
• Stadiul IV – stop cardiac, semne vitale
minime sau absente, moarte aparentă
(temperatura 24-13°C)
• Stadiul V – deces secundar hipotermiei
ireversibile(temperatura < 13°C)

17
 Clasificarea Hipotermiei
Clasificare (grade) Temperatura 0C Temperatura F
(Celsius) (Fahrenheit)

Hipotermie uşoară <350-320 <95.00-89.60

Hipotermie moderată <320-280 <89.60-82.40

Hipotermie severă <280-200 <82.40-680

Hipotermie profundă <200-130 <680-57.20

Hipotermie foarte sub<130 sub<57.20

profundă

18
Clasificarea hipotermiei în prespital

St.I ușoară 35-32 °C

St.II moderată 32-28 °C

St.III severă < de 28 °C

St.IV stopul cardiorespirator

Gradul de gravitate a hipotermiei.

19
 DIAGNOSTICUL HIPOTERMIEI ACCIDENTALE

• Expunerea în mediul rece, umed, vânt, imersia în apă rece.

• Factori precipitanţi: traumatismele, imobilitatea, ingestia de
alcool, droguri, extenuarea fi zică.
• Este recomandată măsurarea temperaturii la nivelul
esofagului, vezicii urinare, rectului sau a membranei timpanice.
• În condiţii de spital, metoda de măsurare a temperaturii ar
trebui să fie aceeași pe tot parcursul procesului de resuscitare și
de încălzire. Este indicată măsurarea temperaturii la nivelul
esofagului, vezicii urinare, rectului sau a membranei timpanice.
• În mod obligatoriu se va efectua ECG.

20
 DIAGNOSTICUL HIPOTERMIEI ACCIDENTALE

• În unele cazuri, hipotermia poate avea efect de protecţie

asupra creierului și a organelor vitale și recuperarea
neurologică intactă poate fi posibilă chiar și după stop
cardiac prelungit dacă hipotermia severă sa dezvoltat
înainte de instalarea asfixiei.
• Se va acorda atenţie la stabilirea diagnosticului de deces la
pacientul hipotermic, deoarece expunerea la frig în sine
poate produce un puls lent, filiform, neregulat și tensiune
arterială nedecelabilă.
• La pacientul hipotermic absenţa semnelor de viaţă (stadiul
IV de hipotermie în clasificarea elveţiană) nu este un
criteriu de certitudine pentru declararea decesului.

21
 DIAGNOSTICUL HIPOTERMIEI ACCIDENTALE

• La 18°C creierul poate tolera perioade de oprire a

circulaţiei de zece ori mai mari decât la 37°C.
• Midriaza poate fi secundară unei mari varietăţi de injurii
și nu trebuie interpretată ca semn de deces.
• Supravieţuirea, cu o bună calitate a vieţii, a fost raportată
după stopul cardiac instalat secundar imersiei în apă rece,
cu temperatura centrală de 33,7°C și resuscitare
prelungită.
• În alt caz, un pacient cu hipotermie severă a fost resuscitat
cu succes după șase ore și jumătate de RCR și C.

22
 HIPOTERMIA UȘOARĂ
Temperatura corporală 35-32 0C

FIZIOPATOLOGIE
Sistemul cardiovascular-Crește debitul cardiac,se instalează vasoconstricția
• Sistemul respirator –Tahpnee, bronhoree
• Echilibru fluido - coagulant – Scade funcția trombocitelor și sistemelor enzimatice
din cascada coagulării, sindromul CIVD
• SNC – Confuzie,ataxie, agitație,reducerea DSC și a necesităților în oxigen
• a creerului.
• Metabolism –Frisoane,creșterea consumului de oxigen și a gliconeogenezei
• Sistemul hematologic – Crește hematocritul, imunosupresie
• Sistemul endocrin – Scade secreția de insulină, crește hiperglicemia
TABLOUL CLINIC
• Tegumente palide ca ciara și reci
• Fața edemațiată, hiperemiată
• Frisoane
• Agitație, confuzie
• Coordonare slabă a mișcarilor, rigiditate musculară
• Tahipnee
• Tahicardie cu trecere in bradicardie
• Hipertensiune arterială

23
 HIPOTERMIE MODERATĂ
Temperatura corporală centrală 32 – 280C

FIZIOPATOLOGIE
• Sistemul cardiovascular – Fibrilație atrială, bradicardie,debit cardiac
diminuat
• Sistemul respirator – Depresie respiratorie,devierea curbei de disociere a
oxihemoglobinei spre stânga,alungirea QRS,PR, unda Osborn J.
• SNC – Comă, dilatarea pupilelor
• Metabolism – Frisoanele dispar, consumul de oxigen și metabolismul
hepatic scad
TABLOUL CLINICE
Extremități cianotice
• Pupile fixe,dilatate
• Rigiditate musculară,frisoanele lipsesc
• Reflexe diminuate
• Obnubilare, comă
• Respirație încetenită,bradipne
• Bradicardie, hipotensiune, posibil stop cardiac
24
 HIPOTERMIE SEVERTĂ
Temperatura corporală centrală <280C

FIZIOPATOLOGIE
Sistemul cardiovascular – Aritmii ventricular
• Sistemul hematologic – Crește vâscozitatea sângelui
• Sistemul respirator – Apneea ( 24oC)
• Metabolism – Acidoză metabolică
SNC - Hiporeflexia
TABLOUL CLINIC
• Pupile fixe,dilatate
• Tegumente cianotice
• Comă
• Semne vitale abea perceptibile
• Tulburări de ritm,fibrilație ventriculară
• Bradipnee extremă
• Stop cardiorespirator

25
 MODIFICĂRI ELECTROCARDIOGRAFICE

• Inversiuni ale undei T

• Prelunjirea PR,QRS,QT
• Unda Osborn(J)
• Aritmii
• Bradicardie sinusală
• Fibrilație sau Fluter atrial
• Bloc AV
• Exstrasistole ventriculare
• Fibrilație ventriculară
• Asistolie
26
 Diagnosticul electrocardiografic

Unda Osborn sau J la un pacient cu hipotermie avansată.

• Unda Osborn(J), o deflexiune pozitivă, lentă la sfârșitul complexului
QRS, reprezintă o caracteristică a hipotermiei.
27
 Diagnosticul electrocardiografic

Unda J la un bolnav cu hipotermie avansată.

28
 Semne și simptome ale hipotermiei

300C la 320C 320C la 350C 350C la 370C

Sub 200C 200C la 280C 280C la 300C

Temperatura
corporală

Tegumente reci, ca
Pupile fixe, dilatate ceara
Comă Facies edemaţiat,
Musculatură flască hiperemiat
Respiraţie încetinită Confuzie
Frecvenţă cardiacă, Rigiditate musculară,
bradicardie sau Frisoane
tahicardie Bradicardie
Cianoză Posibil stop cardiac
Pupile fixe, dilatate
Inconştienţă Frisonul lipsește
Semne vitale abia Reflexe diminuate Tegumente reci, palide
perceptibile Stupor sau comă Agitaţie şi frisoane
Puls neregulat Rigiditate musculară Coordonare musculară slabă
Stop cardiac Bradipnee Tahipnee
Hipotensiune Tahicardie
Bradicardie

Semne și simptome ale scăderii temperaturii

corporale
29
 Caracteristicile fiziologice ale celor patru stadii ale hipotermiei
Temperatura
Hipotermie corporală Caracteristici clinice
°C (°F)
35 (95) Temperatura urinei 34,8°C, frisoane, creşterea metabolizmului
Uşoară 34 (93,2) Amnezie şi dizartrie, TA normală, tahipnee
33 (91,4) Ataxie şi apatie
32 (89,6) Stupor, scăderea consumului de O2 cu 25%
31 (87,8) Frisoane
Moderată Fibrilaţie atrială şi alte disritmii, poikilotermie, Pl şi debitul cardiac la 2/3
30 (86)
din normal
29 (85,2) Scăderea progresivă a nivelului de conştienţă, a Pl şi respiraţiei, midriază
Fibrilaţie ventriculară, diminuarea consumului de oxigen şi a pulsului cu
28 (82,4)
50%
27 (80,6) Pierderea reflexelor şi a mişcărilor voluntare
26 (78,8) Tulburări acido-bazice majore, lipsa răspunsului la durere şi a reflexelor
Severă Debitul sangvin cerebral diminuat la 1/3 din normal, debitul cardiac
25 (77)
diminuat la 45% din normal, se poate dezvolta edemul pulmonar
24 (75,2) Hipotensiune avansată
23 (73,4) Lipsesc reflexele corneane şi oculocefalic
22 (71,6) Risc major de fibrilaţie ventriculară, consumul de oxigen se reduce cu 75%
Activitate electromecanică a cordului abia perceptibilă, pulsul slăbit şi
20 (68)
încetinit la 20% din valoarea normală
19 (66,2) Electroencefalografie plată
Profundă 18 (64,2) Asistolia
14,2 (57,6) Cea mai joasă hipotermie supravieţuită de un copil
13,7 (56,7) Cea mai joasă hipotermie supravieţuită de un adult
9 (48,2) Cea mai joasă hipotermie terapeutică cu supravieţuire

Notă: TA– tensiune arterială; Pl– pulsul. 30

• Complicaţii pulmonare şi cardiovasculare
• Insuficienţa respiratorie
• Stresul cardiac de efort ca consecinţă a tulburarilor
electrolitice şi metabolice secundare coagulopatiei
intravasculare şi insuficienţei renale acute.
• Complicaţii renale
• Insuficienţa renală acută variază între 25-50% şi este de
origine mixtă secundară deshidratării, rabdomiolizei,
necrozei tubulare acute şi acţiunii directe a temperaturii
asupra rinichilor.
• Complicaţii hepatice
• În 10% din cazuri survine o citoliză hepatică acută cu un
risc crescut de hepatită fulminantă şi insuficienţă hepatică
severă cu necesitatea efectuării de transpalnt hepatic.

31
 Examene paraclinice
• Formula completă a sângelui
• Echilibru fluido-coagulant (INR, TTPa)
• Electroliţii (Na,K,Ca,PO4) creatinina, glucoza
• Osmolaritatea plasmatică
• Probele hepatice (ASAT,ALAT)
• CK,CK-MB Troponinele
• Echilibrul acido-bazic
• Analiza urinei, mioglobinuria, osmolaritatea urinei
• Electrocardiograma

Notă: INR-international normalized ratio; TTPa-timpul de tromboplastină parţial

activată;ASAT-aspartat aminotransferaza; ALAT-alanin aminotransferaza; CK-
creatinfosfochinaza; CK-MB-creatinfosfochinaza şi izoenzima MB; Na-sodiu; K-
potasiu;Ca-calciu; PO4-fosfaţi.

32
 Hipotermia accidentală
• Abordarea unei victime a hipotermiei accidentale este preponderent
dictată de starea clinică a pacientului şi nu de valorile absolute a
temperaturii corporale.
• Pacienţii cu hipotermie la care frisoanele au dispărut sau temperatura
corporală este mai joasă de 320C trebuie mobilizaţi cu maximă
prudenţă, să beneficieze de administrare de O2 şi de a fi monitorizaţi
cu electrozii defibrilatorului pentru detectarea imediată a fibrilaţiei
ventriculare.
• Cu excepţia cazurilor asociate cu leziuni incompatibile cu viaţa şi
asfixie evidenţă, pacienţii în stop cardiorespirator cu o temperatură
esofagiană de 320C trebuie transportaţi la spital sub reanimare
cardiorespiratorie şi cerebrală. Singurul criteriu absolut de deces îl
constituie eşecul reluării activităţii cardiace după reîncălzirea victimei.
• Mijloacele de reîncălzire disponibile în prespital nu permit, de cât, de a
limita pierderile de căldură, fără a parveni în reîncălzirea victimei cu
hipotermie severă.

33
Managementul hipotermiei accidentale
• Răcirea corpului uman duce la reducerea consumului celular de
oxigen cu aproximativ 6% pentru fiecare 1°C de scădere a
temperaturii centrale.La 28°C consumul de O2 este redus cu 50%
și la 22°C cu aproximativ 75%.
• La 18°C creierul poate tolera perioade de oprire a circulaţiei de
zece ori mai mari decât la temperaqtura de 37°C.
• În prespital, în cazul leziunilor letale, incompatibile cu viața,
torace incomprimabil , decapitație,asfixie prelungită,rigor
mortis,descompunere, resuscitatea nu va fi iniţiată.
• La toţi ceilalţi se ia în considerare principiul „nimeni nu este con
• siderat mort până când nu este cald și mort”.

• În condiţii de spital este necesară implicarea unui medic cu

experienţă și utilizarea raţionamentului clinic pentru a determina
momentul încetării resuscitării la pacientul hipotermic aflat în
stop cardiorespirator.

34
 Managementul hipotermiei accidentale
• Toate principiile Suportului Vital Bazal și Suportului Vital Avansat
se aplică la pacientul hipotermic. Se utilizează același raport de
ventilaţii și compresiuni toracice ca și la pacientul normoterm.
• Hipotermia poate produce rigiditatea peretelui toracic, făcând mult
mai dificile ventilaţiile și compresiunile toracice,se recomandă
utilizarea dispozitivelor mecanice pentru compresiuni toracice. Nu se
vor întârzia procedurile de urgenţă, cum ar fi inserarea cateterelor
vasculare,intubaţia traheală și monitorizarea ECG.
• Avantajele oxigenării adecvate și a protecţiei căii aeriene împotriva
aspiraţiei asigură riscul minim de inducere a FV prin efectuarea
intubaţiei traheale.

Acoperirea accidentatului cu
hipotermie cu o plapumă caldă,folii de
aluminiu, administrarea oxigenului cald și
umidificat,protecția perderilor de
temperatură.
35
 Managementul hipotermiei accidentale
• Se va deschide calea aeriană și, dacă nu există efort spontan de
respiraţie, se va ventila pacientul cu concentraţii mari de
oxigen. Se va lua în considerare efectuarea cu grijă a intubaţiei
traheale, când există indicaţie conform protocoalelor de Suport
Vital Avansat.
• Se va palpa Pl la artera carotidă, se va analiza traseul ECG
(dacă este disponibil) și se vor căuta semne de viaţă timp de1
minut înainte de a lua concluzia că nu există debit cardiac. Pot
fi utilizate echocardiografia Doppler sau ultrasonografia
pentru a stabili dacă există debit cardiac sau flux sangvin
periferic.
• Dacă există vre-un dubiu asupra prezenţei pulsului, se va
începe RCR și C imediat. Odată iniţiată și continuată RCR și
C, se va confirma hipotermia utilizând un termometru cu scală
de valori mici.

36
Managementul hipotermiei accidentale
• Cordul hipotermic poate fi areactiv la
drogurile vasoactive, la terapiile electrice
ca tentativele de pacing electric sau de
defibrilare.
• Metabolismul drogurilor este încetinit,
putând duce la acumulări de concentraţii
plasmatice potenţial toxice în caz de
administrare repetată. Datele despre
eficienţa drogurilor în hipotermia severă
sunt limitate și se bazează în principal pe
datele obţinute din studiile pe animale.
• În stopul cardiorespirator la pacientul cu
hipotermie severă, adrenalina ar putea fi
eficientă în creșterea presiunii de perfuzie
coronariană, însă nu îmbunătăţește
supravieţuirea.
• Eficacitatea amiodaronei este, de asemenea,
redusă.

37
 Managementul hipotermiei accidentale
• Din aceste motive, nu se administrează adrenalină sau alte droguri in
RCR și C până când pacientul nu a fost încălzit la o temperatură mai
mare de aproximativ 30°C.
• Odată atinsă temperatura de 30°C, intervalul de timp dintre dozele de
droguri trebuie dublat la 6-10 min, comparativ cu intervalele din cazul
pacientului cu normotermie.
• Odată atinsă starea de normotermie (peste 35°C), se utilizează
protocoalele standard de administrare a drogurilor.
• Trebuie eliminate, de asemenea, alte cauze primare de stop
cardiorespirator, utilizând abordarea celor „patru H și patru T”.
• Dacă RCRșiC nu poate fi efectuată în continuu se acceptă RCR și C
alternantă,accidentații cu To mai mică de 280C pot beneficia de 5 min de
RCR și C, apoi 5 min intrerupere,la cei cu t sub 200C după 5 min de
RCR și C va urma o pauză de 10 min și in așa mod se va continua.pâna
la spitalizarea accidentatului.

38
 Resuscitarea Cardiorespiratorie și Cerebrală
• Consiliu European de Resuscitare recomandă in prezența FV sau a TV
fără puls de aplicat 3 șocuri,de continuat reîncălzirea și de administrat
următoarele șocuri la temperaturi ale corpului mai mari de 300C
• Scăderea temperaturii duce la instalarea bradicardiei sinusale,fibrilație
atrială,cu degradare in FV și asistolie.In afară de FV si asistolia aritmiile
cardiace au tendință spre rezolvare spontană.
• De reîncălzit accidentatul până la temperatura de 300C și de administrat
preparatele vasoactive și antiaritmice,dar intervalul administrării va fi
dublat la 6-10 min.
• Defibrilarea , dacă FV sau TV fără puls persistă după primul șoc,AHA
recomandă aplicarea defibrilării in continuare cu reîncălzirea
concomitentă a accidentatului.
• AHA consideră rezonabil administrarea vasopresoarelor conform
standardului SVAC concomitent cu reîncălzire accidentatului.
• După RCSS accidentatul trebuie continuat de reîncălzit până la
temperatura de 320-340C.

39
 AVALANȘELE

• Cele mai multe decese, produse de avalanșe ,sunt legate de

sport și implică schiori, snowboarderi și snowmobile.
Decesul prin avalanșă este secundar asfixiei, traumei și
hipotermiei.
• Avalanșele se produc în zone cu acces dificil pentru
salvatorii care nu pot ajunge în timp util și adesea implică
multiple victime.
• Decizia de a iniţia un proces de resuscitare complet este
determinată de numărul de victime, de resursele disponibile
și de probabilitatea de supravieţuire. Ingroparea victimilor
sub zăpadă cauzează o răcire a corpului victimei
• Cu o rată de 9oC in oră. Timp de 35 min de aflare a victimei
sub zăpadă temperatura corporală va fi de 32,350C
• 90C:60 min=0,150C/min x35min=5,25oC – 37,6oC=32,35oC
40
 AVALANŞELE

• Victimele avalanșelor au probabilitate foarte redusă de

supravieţuire dacă:
• au fost îngropate >35 de minute, iar la extracţie
sunt în stop cardiac și cu cale aeriană obstruată;
• sunt îngropate iniţial și în stop cardiac cu cale
aeriană obstruată la extracţie, și o temperatură
centrală iniţială < 32 de grade;
• sunt îngropate iniţial și în stop cardiac, la
extracţie cu un potasiu seric iniţial >12 mmol/l.
• Măsuri complete de resuscitare, inclusiv reîncălzirea
extracorporeală, când este disponibilă, sunt indicate
pentru toate victimele avalanșelor care nu prezintă
semne evidente de leziuni incompatibile cu viaţa.

41
 PRINCIPII ORGANIZATORICE ŞI DE TRATAMENT ÎN CAZ DE
AVALANŞE ÎN PRESPITAL.
• Asigurarea securităţii intervenţiilor.
• Prioritatea restabilirii permiabilităţii căilor aeriene.
• Menţinerea în poziţie neută-cap-gât-torace
• Oxigenare şi ventilare după posibilităţi cât mai eficientă
•Ataşarea electrozilor defibrilatorului înainte de mobilizarea
victimei.
Imobilizarea cervicală.
RCR şi C la indicaţii clinice neîntreruptă (continuă)
Algoritmul de triere şi orientare specifică în caz de stop
cardiorespirator.

42
MANAGEMENTUL VICTIMILOR AVALANŞELOR
1. Temperatura corporală poate substitui perioada de aflare sub
avalanşă dacă nu este cunoscută durata de timp de aflare.
2. De transportat pacientul cu leziuni sau complicaţii (ex:edem
pulmonar) la cel mai apropiat spital.
3. De determinat prezenţa pulsului şi a respiraţiei spontane timp
de 1 min.
4. De transportat pacienţii cu instabilitate cardiovasculară sau
temperatura corporală <280C, la spitale cu posibilităţi de
SBEC (suport bazal extracorporeal).
5. Dacă riscul pentru echipă este foarte înalt nu se va aplica RCR
şi C.
6. Leziunile tisulare extinse şi agenţii blocanţi neuromusculari
depolarizanţi pot creşte K+.

43
DOZAREA KALIEMIEI ÎN HIPOTERMIA ACCIDENTALĂ

• Creşterea kaliemiei este secundară trecerii K în spaţiu

extracelular ca răspuns la acidoză şi dereglărilor celulare.
• Dozarea kaliemiei a fost iniţial utilizată ca mijloc de triaj
în caz de victime multiple cu hipotermie, valorile
kaliemiei>10 mmol/l erau utilizate ca criteriu de oprire a
resuscitării.
• Dozarea kaliemiei trebuie utilizată ca un criteriu de
ghidare a deciziilor clinice şi nu ca criteriu absolut de
stopare a RCR şi C.

44
ARITMIILE ÎN HIPOTERMIA ACCIDENTALĂ
• Odată cu scăderea temperaturii centrale,
bradiaritmia sinusală tinde să se transforme în
fibrilaţie atrială urmată de FV și în final asistolă.
• Aritmiile (altele decât FV) tind să se remită spontan
pe măsură ce temperatura centrală crește și nu impun
tratament imediat.
• Pacingul cardiac este indicat în bradicardia asociată
cu status hemodinamic instabil după reîncălzire.
• Dacă este stabilită FV se administrează un șoc cu
energia maximă ce poate fi setată, dacă FV/TV fără
puls persistă după trei șocuri, următoarele tentative
de defibrilări vor fi făcute când temperatura centrală
va fi crescută peste 300C.
• Poate fi nevoie de RCR și C și reîncălzire de durată
• Compensare volemică.

45
 REÎNCĂLZIREA ÎN HIPOTERMIA ACCIDENTALĂ
• Scoaterea victimei din mediul rece, prevenirea pierderilor de căldură
și transportul rapid în spital.
• Pacientul cu hipotermie moderată și severă (stadiile ≥ II ale clasifi
cării elveţiene) trebuie imobilizat și manipulat cu grijă, oxigenat
adecvat și monitorizat
• (ECG și temperatura centrală), iar corpul trebuie uscat, hainele
scoase prin tăiere și îndepărtate.
• Victimele conștiente se pot mobiliza, având în vedere că mișcarea
duce la încălzirea mai rapidă decât frisonul.
• Automobilizarea poate induce fenomenul de afterdrop (recădere), de
răcire suplimentară, datorită redistribuţiei sângelui rece.
• Victimele comatoase sau somnolente au risc crescut de instalare a FV
sau TV fără puls și trebuie imobilizate și menţinute orizontal pentru
evitarea fenomenului afterdrop.
• Oxigenare adecvată.
• Reîncălzirea pasivă, activă externă și activă internă.
46
 Reîncălzirea în hipotermia accidentală

• Reîncălzirea în prespital prin administrări i.v. de soluţii

încălzite nu este eficientă. Administrarea unui litru de fluid
încălzit la 400C la un pacient cu masa corpului de 70 kg și o
temperatură de 280C ridică temperatura centrală a corpului
doar cu aproximativ 0,30C.
• Tehnicile de reîncălzire activă internă: administrare i.v.,i.o.
de fluide încălzite până la 420C, lavaj gastric, peritoneal,
pleural sau vezical cu fluide încălzite la 420C, cu o rată de
încălzire de 10 _ 1,50C pe oră.
• Tehnicile de reîncălzire activă externă: cu jet de aer cald
ventilat spre pacient.

47
 Tehnici de reîncălzire
• Reîncălzirea pasivă.
• Scoaterea din mediu rece.
• Amplasarea în încăpere încălzită.
• Înlăturarea hainelor umede şi reci
• Plapume calde,folii de aluminiu
• Aer cald

• Reîncălzirea externă activă.

• Pungi de apă caldă
• Imersia în apă caldă
• Paturi electrice încălzite la 400C
• Căldură radiantă
• Aer sub presiune încălzit
• Aer şi oxigen umed şi încălzit.

48
 Tehnici de reîncălzire
• Reîncălzirea internă activă la 400C.
• Lichide intravenoase calde
• Reîncălzirea aerului inhalat
• Lichide încălzite administrate iv
• Lavajul tractului gastrointestinal cu soluţie salină încălzită.
• Lavaj vezical cu soluţie salină caldă
• Lavaj peritoneal cu soluţie de dializă fără potasiu cu t 40-450C
• Lavaj pleural
• Încălzire extracorporeală
• Lavaj mediastinal prin toracotomie
• Reîncălzirea prin intermediul circuitului extracorporeal – cum sunt
artereo-venos (RCAV) sau venos în care sângele trece printr-un aparat
de încălzire.

49
 EXPEDIȚIA TERRA NOVA(1910 – 1912)

• Oficial numită Exspediția Britanică Antarctica 1910, condusă de Robert Falcon

Scott(1868-1912),militant explorator al Antarctidei,ofițer englez.
• Scopul expediției a fost de a ajunje la Polul Sud primii și de a asigura Imperiului Britanic
onoarea acestei victorii și continuarea cercetărilor științifice asupra coloniei de pinguini
de la Capul Crozier, explorarea Pământului Victoria,Munții de Vest și a Pământului
Eduard al VII-lea.
• Echipa – 60 de specialiști au fost incluși în această expediție.Transportul complex,
bazându-se pe ponei, câini și sănii motorizate.Nava Terra Nova a plecat din Cardiff Țara
Galilor pe 15,06.1910.
• De la bun început această expediție a fost implicată în competiție cu expediția norvegiană
condusă de Roald Amundsen.

• Pe Capul Evans a debarcat de pe Terra Nova

echipa din 15 membri care au ridicat o cabană de
locuit și cercetare
• Pe 13.09.1911 R.F.Scott a făcut cunoscut
componența și traseul către Polul Sud .

50
DRUMUL PÂNĂ LA POLUL SUD

Grupul polar includea cinci membrii

Robert Falconi Scott-Căpitan
Edward Evans- Letenant
Henry Robertson Bowers –Letenant
Lawrence Edward Grase Oates – Căpitan
Edward L. Atkinson - Chirurg

• Ei î-și planificase alungerea la Polul Sud

in trei etape. Prima a fost trecerea unui
lanț de munți acoperiți de geață de
2743.9m înălțime, se deplasau cu caîni,
ponei și fiecare din ei duceau cu ei o
greutate de 362.9 kg. Oamenii și
animalele erau istoviți, o parte din
animale au fost ucise pentru hrană, o
parte au murit.Vânturile
puternice,temperaturile foarte
joase,oboseala,malnutriția și istovirea
fizică le măcinau zilnic capacitățile și
sănătatea.
51
DRUMUL PÂNĂ LA POLUL SUD

• Grupul polar și-a continuat

drumul și au ajuns la Polul Sud
pe 17.01.1912 unde au găsit un
cort ridicat cu flagul
Norvegiei,aflând că
R.Amundsen ajunseseră acolo
pe 14.12.1911,cu 34 de zile mai
înainte.
• In cort era o scrisoare pentru
regele Norvegiei Haakon al
VII-lea și una pentru R.F.Scott
în care se scria,
• ..Bine ai venit la--900C.Cu cele
mai bune urări și reîntoarcere
în siguranță.R.Amundsen.

52
• R.F.Scott in jurnalul s-ău scria ”Polul.
Da, dar in alte circumstanțe decat cele
așteptate.Doamne Dumnezeule Acesta e
un loc destul de crâncen și teribil pentru
care am muncit fără să avem răsplata
priorității. Acum o lupta disperată,de a
duce veștile primii. Mă întreb dacă putem
reuși”
• După confirmarea locației lor și ridicarea
drapelului britanic,a doua zi, grupul
polar a lui R.F.Scott a pornit spre casă.
• Edward Evans suferea de degerături
severe.Pe măsură ce grupul se apropia de
vârful Ghețarului Beardmore și se
pregăiau de coborâre spre Bariera stare
picioarelor lui L.E.G. Oates devenea o
îngrijorare tot mai mare .In ciuda acestor
probleme continuau s-ă colecteze în
drumul lor monstre geologice.

53
Reintoarcerea de la Polul Sud
• Pe 7.02.1912 au început coborârea dar
se deplasau tot mai greu.Sănătatea lui
E.Evans se deteriorase rapid,avea
dejerături grave,o rană la mâină și o
lovitură la cap în urma căderii.
• Aproape de baza Ghețarului pe
17.02.1912 E.Evans s-a prăbușit și a
murit.Cei patru membri ai grupului in
continuarea drumului lor s-au
confruntat cu cele mai grele condiții
meteo,toată echipa sufera de
malnutriție, iar starea piciorului lui
L.E.G. Oates se înrăutățea tot mai mult.
• Pe 17.03.1912 intr-o stare aparent
lucidă L.E.G. Oates a eșit din cort
spunând...ies până afară și s-ar putea să
mă rețin ceva timp....dar nu sa mai
întors.

54
• Cei trei rămași în viață s-au luptat sa
ajungă la un punct cu provizii aflat la
18 km dar pe 20.03.1912 au fost blocați
de o ninsoare cumplită,rămânând fără
provizii.
• Pe 29.03.1912(dată presupusă a morții
lor) R.F.Scott scria in jurnalul
sau...Am fost gata în fiecare zi să
plecăm spre depozitul aflat la 18 km
distanță, dar dincolo de usa cortului
este o ninsoare cu troene involburate.
• Nu cred că putem spera la lucruri mai
bune acum.Vom rezista până la sfârșit,
dar devenim din ce în ce mai slăbiți și
sfârșitul nu poate fi departe.Este
păcat,dar nu cred că pot scrie mai
mult.R.Scott.Pentru Dumnezeu aveți
grijă de poporul nostru.

55
• Membrii expediției de la
Capul Evans au organizat o
echipă de căutare ,care pe
12.11.1912 au găsit cortul cu
cadavrele îngețate ale lui
Scott, Bowers și Atkinson, in
memoria cărora au ridicat
un mormânt de zăpadă
peste care a fost instalată o
cruce din schiurile lui Grase
Oates.
• Cadavrul lui L.E.G.Oates
nu a fos găsit,pe 15 .11.1912
ei au ridicat un mormânt de
zăpadă aproape de locul
unde credeau că ar fi murit

56
 Drumul spre casă

• Expediția a fost condusă mai apoi

de ofițerul naval Campbell.

• Înainte de îmbarcare (18.01.1913)

pe nava Terra Nova pe o pantă a
Observation Hill a fost înălțată o
cruce inscripționată cu numele
celor cinci decedați și un citat din
poemul Ulise a lui Alfred
Tennyson...Sa lupți, să cauți,să
găsești și să nu cedezi...

57
 CONCLUZII
• Hipotermia accidentală este definită ca o scădere a temperaturii
corporale centrale sub 350C. Hipotermia poate fi uşoară 35-320C,
moderată 32-250C şi severă-sub 250C. La pacientul hipotermic toate
organele şi sistemele în concordanţă cu gradul hipotermiei şi
tulburările hemodinamice îşi diminuează metabolismul.Decesul
survine de obicei prin FV, incidenţa căreea este maximă la t0 de 22-
280C.
• Un pacient hipotermic este un pacient hipovolemic de principiu,
gradul hipovolemiei este în dependenţă de rapiditatea instalării
hipotermiei.
• În caz de stop cardiorespirator, resuscitarea CR şi C se va continua
până la reîncălzirea pacientului. Reîncălzirea trebuie iniţiată cât
mai precoce. În prespital se întreprind măsuri de profilaxie a
pierderilor de temperatură. Toate mobilizările pacientului
hipotermic pot precipita FV.

58
 LITERATRA

1. Judith E.Tintinalli și coaut.Medicina de urgență.Ghid

pentru studiu comprehensiv.Colegiul American al
Medicilor de Urgență,ed.VI,2009, V.II,p.191-196.
2. Gh. Ciobanu Resuscitarea Cardioresoiratorie și
Cerebrală,2014,V.II,p.369-378.
3. P.N.Carron et al.Medecine d urgence
prehospitalier,ed.Medecine&Hygiene,2013,p.360-367.
4. P.Carli Urgences Médico-Chirurjical de l’adulte ,2em
éd.,2009,ARNETTE, p.806-813.

59