HEPATITELE CRONICE

CIROZA HEPATICA
INSUFICIENTA HEPATICA
ACUTA LA COPIL
 HEPATITELE
CRONICE

Procese necro-inflamatorii şi
fibrotice hepatice cu o evoluţie de
peste 6 luni.
Etiologia
 virala: - virusurile hepatitice B, C, D.
- v. Epstein Barr, citomegal, paramixovirusuri, HIV
 non-virala:
o autoimuna;
o toxica: tetraclorura de carbon, plumb, Amanita phalloides
o medicamentoasa: tuberculostatice, paracetamol, macrolide,
metotrexat, antiepileptice;
o metabolica (ereditara): boala Wilson, deficitul de alfa 1-
antitripsina, galactozemie congenitala, mucoviscidoza;
o reactive: ileita Crohn, parazitoze (Schistozomiaza, E.
histolitica), obstructii biliare prelungite, supuratii
pulmonare, anemii hemolitice autoimune, factori
nutritionali deficitari, steatoza hepatica
Factori favorizanti

 genetici: antigenele HLA-A1, A8, B8 si DRW3 precum

si deficitele complementare congenitale C3 C4.

 stari diverse infectioase pre si post hepatite acute

 reactivitate proprie a gazdei prin raspuns imuno-

celular.
STADIALIZAREA HISTOLOGICĂ:
- prin PBH  fragment bioptic  fixare şi
colorare cu HE sau coloraţii speciale
Þ Descierea şi cuantificarea leziunilor
 scorul Knodell:
- N – necroză
- L – leziune
- I – inflamaţie
- F – fibroză
- activitatea necroinflamatorie – grading
- evaluarea fibrozei - staging
 SCOR METAVIR

  activitate necroinflamatorie
(0= fara, 1= usoara necroza periportala,
2= moderata activitate necroinflamatorie portala/periportala si
activitate necroinflamatorie lobulara,
3= severa activitate necroinflamatorie)
 stadiul fibrozei (0= fara, 1= periportala, 2= moderata
cu septuri incomplete, 3= severa cu formare de punti porto-
portale si porto-centrale, 4=ciroza).

FibroTest/ActiTest
 F1- fibroza în spaţiile porte

F2- câteva septuri din spaţiul port în parenchim

F3- septuri (punţi) porto-portale şi porto-centrale)

F4- ciroză
Hepatită cronică – Clasificarea Fukuiama
HAI= indice activitate histologica in functie
de scorul METAVIR si KNODDEL

FORMĂ HAI FIBROZĂ

Minimă 0–3 0
Uşoară 4–7 0
Medie 8 – 12 1–2
Severă 13 - 18 2–3-4
Diagnosticul diferential
HEPATITA B CRONICA CU VIRUS
HEPATITIC B
EPIDEMIOLOGIE
- aprox. 5-10% din cazurile de hepatită acută B se
cronicizează

Infecţia cu VHB se cronicizează în proporţie de

80-90% în caz de contaminare de la mamă la
copil şi în proporţie de 5-10% la vârstă adultă
- rezervorul natural:
– persoanele infectate
- virusul există în sânge, salivă şi alte secreţii
 HVB
- familia Hepatnaviridae
- tropism hepatocelular
- lezarea ficatului prin inducerea unui răspuns imun mediat celular
- evoluţie cronică  CH  HCC
Structură:
- core
- ADN parţial dublu catenar, monocatenar,
- ADN polimerază
- Ag HBc, Ag Hbe

- Nucleocapsida – Ag HBs
TRANSMITERE
A.Orizontală
- parenteral sau percutan
- contact fizic non-sexual
- contact sexual
B. Verticală - perinatală
-in timpul vietii intrauterine
-in timpul nasterii (nasterea
naturala!)
-prin laptele matern
Modalitati de
transmitere

 Screening prenatal slab implementat in unele zone

 Scaderea adresabilitatii la medic a gravidelor din zone
defavorizate social
Particularitati ale infectiei VHB la copil

 Răspunsul imun al copilului este diferit de cel al

adultului (sistem imun imatur)

 Particularităţile evolutive sunt în funcţie de vârsta la

care se produce infecţia

 Rata mare de diviziune şi regenerare a celulelor

hepatice la copil este în contrast cu răspunsul imun slab
la infecţie, ceea ce favorizează diseminarea infecţiei
TABLOU CLINIC

 frecvent asimptomatic
 descoperire întâmplătoare
 sindrom neurasteniform
 sdr. dispeptic
 Hepatomegalie cu consistenţă crescută
 Splenomegalie
 moment infectant din anamneză
 Manifestări sistemice extrahepatice în hepatita autoimună: cutanate,
articulare, pleuropulmonare, renale, hematologice, endocrine
TABLOU BIOLOGIC
- sindrom hepatocitolitic (2-3xN)
- sindrom inflamator (γ globuline crescute)
- sindrom hepatopriv – puţin modificat
- sindrom bilioexcretor – rar
- marcheri virali - Ag HBs, Ag HBe, Anti Hbe, DNA HBV,
anti D
- stadializarea – PBH sau non-invaziv
- Fibroscanul măsoară rigiditatea unui fragment
hepatic; elastografia este o metodă eficientă
pentru diagnosticul fibrozei severe F3 şi F4
 MARCHERI SEROLOGICI

Ag HBs – marker de infecţiozitate,

- persistenţa peste 6 luni = cronicizare

Ag HBe – antigen de replicare, infectivitate

Ag HBc – infectivitate (în hepatocite – PBH; nu există în sânge !)

DNA HBV – replicare virală activă (tehnică PCR), infectivitate

Ac Anti HBc – marker de trecere prin boală (IgM, IgG)

Ac Anti HBe – seroconversie, disparitia infectivitatii

Ac Anti HBs – imunizare prin infecţie (vindecare) / vaccinare

Screning: AgHBs (infectie activa), Ac anti HBc (infectie anterioara/prezentă)

AgHBs pozitiv → AgHBe (replicare virala), DNA VHB (incarcatura virală)

Particularitati ale infectiei
VHB la copil
 Mecanismele de aparare sunt ineficiente (sistemul imun
incomplet maturat)
 Productie mai slaba de interferon si celule NK-T
 ! In infectia perinatala, nivelele de replicare sunt inalte
 In faza de toleranta imuna, seroconversia apare foarte lent (2% in
primii 3 ani, apoi 15% dupa 20 de ani), astfel ca tranzitia intre
toleranta imuna si faza de clearance viral este tardiva
 Avand in vedere ca seroconversia e mica (1% caucazieni),
pacientii au risc crescut de reactivare a bolii si de reaparitie a
mutantelor precore (cu deficit de sinteza a Ag Hbe, in legatura si
cu genotipul)
TRATAMENT
Măsuri generale igieno-dietetice
 Dieta
 medicamente hepatotrope (nu au valoare)
 vaccinarea membrilor anturajului
 medicaţia antivirală
- interferon
- analogi nucleosidici/ nucleotidici
INDICAŢII DE TRATAMENT - PARAMETRI:
a.Virusologici: Ag HBs+, Ag HBe/antiHBe+, DNA HBV+
în ser, Genotiparea virusului B – în Romania mai
frecvent genotipul D (urmat de A)

b. Biologici: transaminaze crescute de peste 2xVN, de

peste 6 luni.

c. Histologici: scorul Knodell (activitate) peste 4.

PEG IFN – preparat retard (interferon pegylat), administrat subcutan
1 dată/săptămână pentru 48 săptămâni

¨ Supraveghere - urmărirea lunară a transaminazelor şi

hemoleucogramei cu trombocite

¨ Contraindicaţii: forme nereplicative, leuco-trombocitopenie,

tulburări psihice, ciroză hepatică decompensată.

¨ Efecte adverse: flu-like syndrom, astenie, scădere ponderală,

alopecie, leuco-trombocitopenie, depresie, delir, distiroidie,
cardiopatie, manifestări autoimune.
ANALOGII NUCLEOZIDICI/Nucleotidici - Se administrează 1
tb/zi, în mod continuu! (long life), deoarece ele doar blochează
supresarea virală cât timp sunt folosite.

 Lamivudina doza 100 mg/zi, generează forme mutante YMDD.

 Adefovirul – pentru non responsivi şi pentru mutanţii YMDD (se

adaugă la Lamivudină).

 Tenofovirul și Entecavir – generează puține mutații, reprezintă

terapia de elecție.
 Prevenţia transmiterii perinatale a VHB

 Toate gravidele – screening necesar pentru AgHBs şi AgHBe

 Nou-născuţii din mame AgHBs pozitive necesită tratament
imediat cu HBIg şi administrare simultană a vaccinului
antihepatitic B
 HBIg trebuie administrată în primele 12 ore dar se presupune
a fi eficientă până la 48 ore
 Analize in săptămâna 34 la mamele AgHBe pozitive cu viremie
înaltă, adăugată administrarii HBIg şi vaccinării nou-născutului
imediat după naştere, reduce semnificativ riscul transmiterii
VHB (12 vs. 28%)
IMUNOPROFILAXIA pasivă şi activă scade
riscul cu 85-96%(CDC)

 IMUNPROFILAXIA: vaccinare antihepatitică: 0, 1, 6, 12

luni

 HEPATECT (Ig iv anti HBs)

 Concomitent cu vaccinarea
 Prima doza - primele 12 ore după naştere
 A doua doză - la o lună
Transmiterea perinatala a VHB
In absenta profilaxiei post-expunere*

 Mama pozitiva pentru AgHBs si AgHBe

-70%-90% din copii infectati
-90% din cei infectati devin purtatori cronici
 Mama pozitiva doar pentru AgHBs
-<10% din copii infectati
-90% din cei infectati devin purtatori cronici
*MMWR 2005:54:5

Viral Hepatitis Program http://www.hepatitiscolorado.info

 HEPATITA CRONICĂ HBV+ HDV

HDV
- virus defectiv, suprainfectează purtătorii de HBV
- calea de transmitere: parenteral/sanguină, sexuală.
- coinfecţie sau suprainfecţie
- evoluţie spre ciroză
 HEPATITA CRONICĂ HBV+ HDV

 Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite cronice HBV.

 Diagnostic:
- markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD
- teste funcţionale hepatice
- histologia
 Tratament: INTERFERON 3x10 MU/săpt. sau 5 MU/zi 12 luni
sau PegInterferonul 1injecție/săptămînă-12 luni.
 HEPATITA CRONICĂ
HCV

- Cunoscut din 1990 (anterior hepatită nonA nonB), cu o rată

de cronicizare foarte înaltă 70-80%. 20-30% din cazuri
evoluează spre ciroză.
- ARN virus ce conţine anvelopă lipidică şi nucleocapsida
(RNA-HCV) care prezintă 6 genotipuri (genotip 1b
predominent în România - 95% din cazuri) ce intervin prin
mecanism citopatogen direct şi prin mecanism mediat
imunologic.
 HEPATITA CRONICĂ HCV
TRANSMITERE
-parenterală: transfuzii, hemofilici, hemodializaţi,
toxicomani, transplantul de organe, manevre
chirurgicale, stomatologice etc
-sexuală.
-verticală.
-calea intrafamilială nonsexuală.
Sursa de infecţie: omul bolnav.
Receptivitatea populaţiei = generală.
HEPATITA CRONICĂ HCV

Factori de risc pentru transmiterea verticală:

 Dispozitive intrauterine de mnitorizare fetală
 Viremii crescute
 Ruptura prelungită a menbranelor (> 6 ore)
 Coinfecţia HIV
 HEPATITA CRONICĂ HCV
TABLOU CLINIC
Manifestări hepatice:
- şters sau absent cel mai frecvent
- sindrom neurasteniform, inapetenţă, mialgii,
- dureri în hipocondrul dr.
- icter, hepatosplenomegalie.
Manifestări extrahepatice:
- purpură trombocitopenică, artralgii, crioglobulinemie mixtă,
porfiria cutanea tarda, tiroidită autoimună, glomerulonefrită
membranoasă, hepatită autoimună etc.
 HEPATITA CRONICĂ HCV
EVALUARE
- etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR).
- genotiparea virusului C (în Romania genotip 1b prezent la
aprox 95% din populație).
- sindromul de citoliză.
- ecografic: splenomegalie.
- evaluare morfologică- PBH sau FibroScan și FibroTest
(convergente)
- evaluarea manifestărilor extrahepatice.
 HEPATITA CRONICĂ HCV

EVOLUŢIE COMPLICAŢII
-Hepatită cronică netratată  ciroză hepatică
 hepatocarcinom!
-Manifestări extrahepatice: purpură,
glomerulonefrită – IRC
-Asociere cu alte boli autoimune.
.

Terapia medicamentoasă:

1. Terapia bazată pe Peg Interferon

2. Terapia Interferon free
 Terapia bazată pe interferon

 PEG-INTERFERON adm s.c. doza unică/săpt. (PegIFN2a

180 g/sapt sau PegIFN2b 1,5g/kg corp/săpt) +
RIBAVIRINĂ 10 mg/kg/zi timp de 12 luni ( genotipul 1b).

 supravegherea tratamentului: lunar hemoleucogramă cu

trombocite, transaminaze.

- rata de răspuns virusologic (SVR) - 50-60%

 Terapia Interferon free
 Preparate medicamentoase (inhibitori de protează, polimerază, etc)
care inhibă replicarea virală.

 Tratamentul este oral, pentru 12 săptămâni (eventual 24

săptămâni la bolnavii cu ciroză hepatică).

 Preparate: sofosbuvir (Sovaldi) ledipasvir/sofosbuvir

(Harvoni),12 săpt. 1 tb/zi), Simeprevir (împreună cu Sofosbuvir),
Viekirax/Exviera ( 4 tb/zi pentru 12 săptămani).

 Rate de răspuns (SVR)- 98%, acceptat la adolescenti 12-17 ani

 Terapia interferon free

 Efecte adverse minime

 Complianță f. bună (tratament oral, 1-4 tb/zi)
 Rate de răspuns (vindecare, cu dispariția virusului) la 98% din
cazuri pt tipul 1, 4, 5 ori 6
 Scheme cu asocieri medicamentoase
 Prețul f. mare, dar în scădere, în special prin negocieri
cost/volum și plata pe pacient vindecat!
 HEPATITA AUTOIMUNĂ

afectare hepatică cronică şi manifestări imune sistemice;

 afectează predominent sexul feminin.
 sugerată de aparţia unei suferinţe hepatice cronice la o
pacientă cu hipergamaglobulinemie, febră, artralgii şi
markeri virusali negativi.
 etiopatogenie: datorită predispoziţiei genetice sau unui
factor exogen, selful devine nonself.
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
TABLOU CLINIC:
- mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale.
- debut la o tânără cu astenie, febră, artralgii.
- manifestări imune: tiroidită, amenoree, anemie hemolitică
autoimună, glomerulonefrită cronică, purpură
trombocitopenică, poliartrită reumatoidă, etc.
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
TABLOU BIOLOGIC:
- sindrom de citoliză.
- hipergamaglobulinemie
- modificări imune – autoanticorpi:
- ANA – anticorpi antinucleari
- SMA – anticorpi antimuşchi neted.
- anti LKM1 (liver kidney microsomal)
- anti LSP (liver specific protein).
- Examen histologic - evaluează severitatea afectării hepatice - prin
PBH.
 HEPATITA AUTOIMUNĂ

DIAGNOSTIC POZITIV:

HA – TIPURI
- tip 1: ANA, SMA (cea mai frecventă)
- tip 2: anti LKM1
- tip 3: anti LSP (foarte rară)
 HEPATITA AUTOIMUNĂ

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- hepatite cronice virale
- hepatite cronice medicamentoase
- boala Wilson
- deficit de alfa1 antitripsină
- hepatopatia cronică alcoolică
- ciroza biliară primitivă.
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
TRATAMENT:
- CORTICOTERAPIA: se începe cu Prednison 40-60
mg/zi pentru câteva săpt., până la scăderea
transaminazelor, apoi se scade doza de Prednison cu 5
mg/săpt. până la o doză de intreţinere minimă (10-15
mg/zi) cu care se continuă minim 6 luni, până la
remisiunea completă.
- IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina (Imuran) este
tratamentul de întreținere (se administrează ani de zile, cel
puțin 4 ani); ciclosporina A; tacrolimus.
- transplant hepatic
BOALA WILSON

Degenerescenta hepatolenticulara prin

acumularea cuprului in organe:ficat,
creier, rinichi, cornee

afecţiune genetică, autozomal-recesivă

BOALA WILSON
 Tablou clinic: triada manifestărilor clinice
- hepatice: hepatosplenomegalie, icter, steluţe vasculare, ascită etc.
- neuropsihice: mişcări coreiforme, sd. Parkinson, tremor,
tulburări
de mers, disartrie etc.
- oculare: inelul Kaiser-Fleischer
 Diagnostic biologic:
♦ ↓ ceruloplasminei serice
♦ ↑ excreţiei de cupru în urină
♦ ↑ cuprului seric
♦ ↑cantităţii de cupru în ficat
♦ Alterarea nespecifică a probelor hepatice
Tratament:

 1.Dietă: evitarea alimentelor cu conţinut bogat în

Cu (scoici, ficat, creier, rinichi, nuci, cacao, alune,
ciuperci, fructe de mare.etc.)
 2.Medicamentos (chelator): D penicilamina
 3. Transplantul hepatic
 4. Profilaxia: primară – sfat genetic,
secundară – agenţi chelatori.
 CIROZA
HEPATICĂ
Definiţie:

Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final al

hepatopatiilor cronice, caracterizat prin fibroză
extensivă şi prin remanierea arhitectonicii
hepatice, asociate cu necroze hepatocitare şi cu
apariţia nodulilor de regenerare.
 ETIOLOGIE LA SUGAR , COPIL MIC
 Atrezie biliara
 Chistul de coledoc
 Paucitatea cailor intrahepatice (sdr Alagille )
 Colestaza intrahepatica progresiva familiala(Byler)
 Colestaza benigna recurenta —Caroli
 Fibroza chistica
 Deficienta de alfa 1-antitripsina
 Hipopituitarism/hipotiroidism
 Boala de stocaj a fierului neonatala
 Boli metabolice, Zellweger sdr
 Boli ale ciclului ureei, Hiperaminoacidemii (tirozinemia) —
 Boli ale metabolismului lipidic (Niemann-Pick tip C/Gaucher/Wolman)
 Boli ale metabolismului glucidic(galactozemia, fructozemia, glicogenoza tip IV)
 ETIOLOGIE LA COPIL MARE

1.Cauze virale: B,C şi D (CH postnecrotică)

2. Cauză colestatică - ciroza biliară primitivă - ciroza biliară
secundară
3.Cauză metabolică - boala Wilson - hemocromatoza - deficitul de
alfa1 anti tripsină – glicogenoza
4.Cauză medicamentoasă (metotrexat, tetraclorură de carbon,
izoniazidă)
5.Ciroza autoimună
6.Cauză nutriţională (denutriţie)
7.Ciroza criptogenetică (de cauză nedeterminată).
8.Boala veno-ocluziva

 (Etiologia alcoolica si NASH, Cauză vasculară - ciroza cardiacă

(insuf. cardiace severe) mai putin intalnite la copil)
 Fiziopatologie
 - HIP rezultata din obstacolul nodular, fibroza,
tulburari circulatorii generate de anastomozele
arterio- venoase
 - icterul apare datorita componentei hepatice,
colestatice, hemolitice
 - tulburarile hidroelectrolitice si hemodinamice sunt
cauzate de hipoalbuminemie, hiperaldosteronism
secundar
 - hemoragii digestive (varice esofagiene rupte,
tulburari ai factorilor de coagulare, fragilitate
vasculara, hipersplenism)
 - tulburari nervoase prin intoxicatie amoniacala,
edem cerebral, hipoxie, deficit de neurotransmitator
CLASIFICARE:

 După dimensiunea ficatului:

- hipertrofică
- atrofică
 După morfologia hepatică
- micronodulară
- macronodulară
- micro-macronodulară.
TABLOU CLINIC:

♦ În fazele incipiente simptomele pot lipsi sau

poate exista astenie.
♦ Sângerări gingivale, nazale, subicter sau icter
sclero-tegumentar.
♦ În fazele tardive aspect tipic: pacient icteric cu
abdomen mărit în volum datorită ascitei, cu
ginecomastie, atrofii musculare.
♦ Simptome datorate etiologiei bolii
Ciroza poate fi:

⇒ Compensată (fără icter sau ascită)

⇒ Decompensată: - vascular: ascită, edeme
- parenchimatos: icter
Simptomatologia este dată de:
1.Disfuncţia parenchimatoasă: sdr. neurasteniform,
scădere ponderală, hepatalgii, febră (citoliză intensă),
prurit, epistaxis, gingivoragii.
2.Hipertensiunea portală: disconfort, balonări, ascită.
INSPECŢIA:
- steluţe vasculare
- icter sau subicter sclerotegumentar
- rubeoza palmară
- prezenţa circulaţiei colaterale pe abdomen
- ascita, edemele gambiere
- atrofia musculară+ascita ⇒aspect de păianjen
- modificări endocrine: ginecomastie, pilozitate tip ginoid la
bărbat, atrofie testiculară, amenoree
 PALPAREA:
 Hepatomegalie cu margine anterioară ascuţită,
consistenţă crescută.
 Splenomegalie

 PERCUŢIA: - matitate de tip lichidian (ascită)

 AFECTAREA ALTOR SISTEME

A. Digestiv: - varice esofagiene şi varice fundice - gastropatia portal

hipertensivă (congestie, aspect marmorat, mozaicat,) - ulcer gastric
şi duodenal - litiaza biliară
B. Sistem nervos: encefalopatia hepatică, neuropatia periferică la
alcoolici
C. Cardiovascular: colecţii pericardice, hipotensiune
D. Hematologic: tulburări de coagulare, trombocitopenie, anemie,
hipersplenism
E. Pulmonar: colecţii pleurale, sdr. hepatopulmonar
F. Renal: sdr. hepato-renal.
INVESTIGATII BIOLOGICE

 Ecografia abdominală
 Endoscopia digestivă superioară
 Evaluarea morfologică (laparoscopia sau PBH)
 Sdr. inflamator: ↑gama globulinelor şi a Ig de tip policlonal
 Sdr. hepatocitolitic: ↑ transaminazelor
 Sdr. hepatopriv: ↓ AP (IQ= Indicele Quick), ↑ ubg. urinar, ↓
albuminei, ↓colinesterazei serice.
 Sdr. bilioexcretor: ↑BT, ↑ fosfatazei alcaline şi a GGTP. +/-
 Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie.
Invetigaţii etiologice:

- virală: Ag HBs, anti HCV sau anti D

- boala Wilson: ceruloplasmina, cupremia, cupruria
- hemocromatoză: sideremie, feritina, CTLF
- CBP: colestaza, Ac. anti mitocondriali
- alfa 1 antitripsina
- autoimună: ↑ gamaglobulinelor, ANA, SMA, anti LKM 1.
ENDOSCOPIA
VARICELE ESOFAGIENE – semn de HTP

Clasificarea Societăţii Japoneze de Endoscopie:

 Grd. I: varice mici care dispar la insuflaţia cu endoscopul.
 Grd. II: varice care nu dispar la insuflaţia cu endoscopul
 Grd. III: varice mari care obstruează parţial lumenul esofagian
Varice fundice.
 Clasificarea Child-Pugh

Parametru 1 pct 2 pct 3 pct

Albumina serică > 3,5 2,8 -3,5 < 2,8

Ascita abs moderata mare

Encefalopatia abs Gr I-II Gr III - IV

Bilirubina <2 2-3 >3

Indicele Quick > 70% 40%-70% < 40%

Clasa A: 5- 6 - supravietuirea este de 15-20 ani

Clasa B: 7- 9 – speranta de viata este de 4-14 ani
Clasa C: 10-15 - speranta de viata este de 1-3 ani
 TRATAMENT

Ciroza hepatică – ireversibilă, caracter progresiv

Obiectivele tratamentului:
 Îndepărtarea agentului etiologic
 Oprirea evoluţiei
 Menţinerea stării de compensare şi inactivitate a bolii
 Prevenirea decompensărilor şi a complicaţiilor
 Tratamentul complicaţiilor
Măsuri de ordin general:
 Repaus în caz de ciroze decompensate sau complicaţii.
 Lichide 1,5-2 l/zi
 Sare 2-4 g/zi
 Proteine:
# fără encefalopatie – 1g/kg corp/zi
# encefalopatie I, II – 20-40 g/zi
# encefalopatie severă – exclude.
Tratament etiologic:
 pentru cirozele compensate de etiologie virală – tratament
antiviral: Lamivudină pt. HBV, sau IFN+Ribavirină pt. HCV
 CBP – acid ursodezoxicolic (ursofalk)
 Ciroză autoimună – corticoterapie
Tratament patogenic:
 Acid ursodezoxicolic: in forme colestatice, 10-15 mg/kg/zi
 Tratamentul manifestărilor colestatice - pruritul – colestiramină,
fenobarbital, antihistaminice,
 Tratament antifibrozant – Colchicina – eficienţă discutabilă.
 Medicaţia hepatoprotectoare: nu modifică evoluţia bolii.
 Suplimente vitaminice – în cazul prezenţei deficitelor.
Tratamentul complicaţiilor.
Transplantul hepatic
 INSUFICIENTA
HEPATICA ACUTA
 Insuficienta hepatica acuta este un sindrom clinic rezultand
din necroza masiva hepatica sau din insuficienta
functionala hepatocitara

 Afectarea:
 Sintezei hepatice
 Excretiei hepatice
 Detoxificarii hepatice
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ
(O`GRADY si al)
0.2%-1% din totalul hepatitelor pot progresa spre IHA

TIP INTERVAL EDEM PROGNOSTIC CAUZE

CEREBRAL

HIPERACUT <7z + moderat Hep A, B

Acetaminofen

ACUTE 8 - 28 z + rezervat Non-A/B/C,

medicatii

SUBACUT 29 z – rar rezervat Non-A/B/C,

24 sapt medicatii
Criterii

• Afectare biochimica acuta < 8 saptamani

• Absenta bolii cronice hepatice
• TP > 15 sec ori INR >1.5 necorectabile prin Vit K in
encefalopatie hepatica
• TP > 20 sec ori INR > 2 indiferent de encefalopatia
hepatica
ETIOLOGIE :
1/2 -2/3 CAZURI NECUNOSCUTA

INFECTIOASA
• Hep virus A, B, C, D, E
• Herpes simplex
• Epstein Barr virus
• Parvovirus B19
• Varicela zoster
• CMV
• Adenovirus
• Echovirus
• Coxsackie virus
AMEDICATII SI TOXICE
• Acetaminofen (paracetamol) –doza mare
• Halotan
• Isoniazid
• Sodium Valproat
• Fenitoin
• Remedii de ierburi
• Ecstazy (Metilen dioximetamfetamina)
BOLI METABOLICE
• Boala Wilson - suspiciune la sub 35 ani, in asociere cu
hemoliza, posibil IHA declansata de o infectie virala
• Hemocromatoza neonatala
• Tirozinemia tip 1
• Maladii mitocondriale
• Intoleranta ereditara la fructoza
• Deficienta ereditara de alfa-1 antitripsina
• Boala Niemann-Pick
• Glicogenoza tip 4
• Bolile metabolismului ureei
 ISCHEMIE

• Budd–Chiari
• Boala vaso-ocluziva hepatica
• Insuficienta congestiva a cordului drept
• Soc cardiogenic
DIVERSE

• Infiltratii maligne masive - limfom

• Sepsis bacterian sever
• Soc caloric
• Hepatita autoimuna
• Infectie virala grefata pe boala cronica hepatica
ANATOMOPATOLOGIE

 Necroze hepatocitare masive parcelare sau confluente

 Neroze multilobulare sau in punte cu prabusirea retelei de
reticulina
 Regenerare hepatocitara mica sau absenta
 Necroza centrolobulara: paracetamol, soc circulator
 Infiltrat gras microvezicular hepatocitar :
• SDR Reye,
• Defectele β-oxidarii
• Toxicitatea la tetraciclina
 FIZIOPATOLOGIE

 1-2% IHA prin hepatite virale

 Distructia masiva hepatocitara :

• Prin efect citotoxic viral direct
• Prin raspuns imun la Ag virale

 Metabolitii hepatotoxici se leaga covalent de macromoleculele

din
• Acetaminofen,
• Isoniazida.
 Depletia intracelulara de glutation care intervine in
detoxificare:
• Regenerare hepatocitara redusa,
• Perfuzia parenchimului alterata,
• Endotoxemia,
• Scaderea functiei reticuloendoteliale

Cresterea
 amoniemiei:
• Falsi neurotransmitatori, amine
• Cresterea activitatii receptorului acidului γ-aminobutiric
• Niveluri mari ai compusilor endogeni benzodiazepin- like
CLINICA
 Prodrom
• Febra minora
• Durere abdominala, greata,
• Anorexie
• Voma
• Icter progresiv
• Fetor hepaticus
 Diateza hemoragica si ascită
 Scaderea dimensiunilor hepatice fara ameliorare clinica
 Patientii cu encefalopatie hepatica au perturbari ale constientei sau
functiei motorii
 Iritabilitatea, dificultăţi de alimentaţie, modificari in ritmul
somnului
 Asterixis
 Somnolenta, obnubilare confuzie la trezire eventual la stimuli
durerosi
 Stadii avansate de coma includ:
• Raspuns ai extensorilor
• Decerebrare
• Postura de decorticare
• Initial hiperpnee
• Insuficienta respiratorie in st IV de coma
 Stadiile encefalopatiei hepatice
STADII I II III IV

Simptome Letargie, euforie, Ameteala, Stupoare, Coma

inversarea somnului comportament confuzie, vorbit IVa cu raspuns la
noapte-zi nepotrivit, bizar, incoerent stimuli
schimbari de Poate fi trezit, nociceptivi
dispozitie, agitatie IVb fara raspuns

Semne Nu poate desena, sau Asterixis, fetor Asterixis, Areflexia, fara

sa rezolve o tema hepaticus, hipereflexie, asterixis,
mentala Incontinenta Rigiditate hipotonie
Hiporeflexie musculara,
osteotendinoasa Babinski +

Electroencefal Normala Unde lente Unde trifazice Unde delta

ograma generalizate anormale bilaterale
anormale lente,
tacere corticala
 Modif hemodinamice si insuficienta
circulatorie
• cresterea debitului
cardiac, reducerea
rezistentei
Circulatie hiperdinamica periferice vasculare

• Scaderea debitului cardiac

• Inabilitatea de a pastra TA
Insuf circulatorie

• hipo- or hiperkalemia, acidoza,

• hipoxia, ori
• iritatie cardiac de catre cateter venos
Aritmie cardiaca central
 INVESTIGATII GENERALE
• HLG cu formula
• Teste functie hepatică ( ALT, AST, Bt, Bi, Bd, γGT, OCT,
FA, LDH, PT, albumina, electroforeza)
• Amoniac
• TP , INR
• Glicemie, colesterol
• Electroliti
• Teste functionale renale: uree, creatinina, Cl Creat,
dozare proteine urinare, ioni urina, pH urinar
• Ex urina
• Hemocultura
• Gazele sanguine, ASTRUP
• Grup sanguin, Rh
• Rg torace
 Markeri etiologici
• HAV I Ac gM
• HEV Ac IgM
• HBs Ag
• Anti HBc IgM
• HBV DNA
• Antigen malaria
• G6PD
• Ceruloplasmina, Cu urinar
• Ac antileptospira
• Markeri autoimunitate : TCoombs AAN, liver kidney
microsomal antibody (LKM), smooth muscle antibody (SMA)
• Nivel seric paracetamol, valproat de sodiu
• Succinilacetona urinara
TERAPIE
URGENTA MEDICALA
EVOLUTIE IMPREVIZIBILA, FINAL FATAL

TERAPIE IN SECTIA DE TI,

FACILITATI DE TRANSPLANT
 SCOPURI

Prevenirea si managementul complicatiilor

Terapie adaptata etiologic daca e posibil

Terapie pretransplant
 PRINCIPII GENERALE

• Asepsie completa
• Confort termic
• Linie venoasa centrala
• Monitorizare continua a semnelor vitale
• Pulsoximetria
• Tub nasogastric pentru hrana si drenaj
• Cateter urinar
• Ingrijiri generale: colon, piele (escare), ochi
• Verificare la 2 ore neurologica/ coma
• Pozitie la 30-45 grade
• Solutii hidro-electrolitice ( NaCl 0,9%, SG 10%, KCl dupa ionograma)
• Glicemia la 2-4 h
• Electroliti , TP la 12-24 h
• HLG, hemoculturi , VSH, urocultura, CRP, Rg torace la 24-72 h
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR

HIPOGLICEMIA ← insuficienţa producţiei hepatice

hiperinsulinemia
creşterea utilizării glucozei secundar
infecţiilor
↓
 Monitorizarea glicemiei la 2-4 ore
 glucoză iv
 HEMORAGII

• Secondare - gastritei, stress, ulcerelor,

- coagulopatiei – insuf productiei hepatice a fact coagular
- ↓ nr trombocite, CID

• Inj. Vit K <1 an -2,5mg/zi

>1 an -5 mg/zi
>5 ani -10 mg/zi
• FACTOR VII
• sânge / plasma proaspata congelata / masa trombocitara

• Profilaxia HDS: intravenos - ranitidina, IPP

EDEM CEREBRAL

• Pozitie la 30-45 grade

• Evitarea hiperhidratarii
• Controlul hiponatremiei
• Manitol 20% 3-5ml/kg/doza IV bolus la 4-6 h pentru 6-8 doze
(la coma gr 3-4 ).
TULBURARI ELECTROLITICE SI ACIDOBAZICE

Corectii :
 hipoNa ← ↓ excretiei de apa
↑ ADH
exces de solutii hipotone
 hiperNa ← retentie de Na
exces de lactuloza, manitol
 hipoK ← hiperaldosteronism
exces de diuretice, varsaturi
 hiperK ← necroza hepatica masiva, hemoliza
 hipoCa
 hipoMg
 Acidoza metabolica
 ENCEFALOPATIA PORTALA

• Restrictie proteica
• Lactuloza -0.5ml/kg/doza la 6 ore per os / tub naso-gastric
• Rifaximina (Normix)
• Analgezia , benzodiazepine
• Clisma evacuatorie
 TERAPIE SPECIFICA
No. BOALA TERAPIA
01. Acetaminòfen N-acetyl cisteina
02. Amanita Penicilin & silimarina
03. Herpes simplex Aciclovir
04. Malaria Antimalarice
05. Encefalopatia enterica Cefotaxim/ceftriaxone
06. B Wilson d-penicillamina
07. Tirozinemia Nitisinona
08. Leptospiroza Penicilina, doxiciclina,
tetracicline

N-acetyl cysteina perf iv100 mg/kg/day.

 Evolutie - este severa cu un proces de mortaliate
intre 30-50%.
 Tratament – corectie acidobazica si
hidroelectrolitica cu restrangere proteica;
 sterilizare intestinala cu antibiotice (oligozaharide,
ciprofloxacina, etc);
 monitorizare cardio-respiratorie si combaterea
edemului cerebral (Manitol, cortizonice);
 detoxifiere cu substantele antidot pentru toxice –
pentru paracetamol, amanita;
 transplantul hepatic sporeste rata de supravetuire
spre 70%.
SINDROMUL REYE
 Rar, sindrom metabolic potential fatal, urmeaza o
boala ca varicela,gripa, infectii respiratorii
 Mai frecvent intre 4-12 ani
 A fost observata folosirea aspirinei anterior
 HIC, edem cerebral, incarcare grasa hepatica
 Iritabilitate, greata, varsaturi, letargie, somnolenta,
convulsii, paralizii, coma
 Hiperamoniemie, acidoza,hipoglicemie, tulburari de
coagulare, diselectrolitemii
 Punctia lombara, punctia biopsia hepatica pot confirma
diagnosticul
 Monitorizarea functiilor vitale, reechilibrare
acidobazica si hidroelectrolitica, glucoza iv
 Ventilatie asistata, diuretice, manitol, dexametazona
pentru edemul cerebral
ALIMENTATIA BOLNAVULUI CU
AFECTIUNI HEPATICE
Dieta bolnavului cu H.C. persistenta:

-echilibrata in principii alimentare;

-aport de glucide 8-10 g/kgc/zi;
-lipide 2-3 g/kgc/zi;
-proteine 3 –3,5 g/kgc/zi la copilul mic si
1,5 g/kgc/zi la copilul mare.
-aport caloric 100 cal/kgc/zi la copiii 1-10 ani si
50 cal/kgc/zi la peste 10 ani.
-mese repartizate la un interval de 4 ore; vor
cuprinde toate principiile alimentare.
Alimente permise:
-carne slaba de pasare, vaca, (rasol / fiarta /gratar / tocata -
perisoare dietetice);
-peste slab fiert / gratar;
-lapte dulce, iaurt, branza neafumata;
-oua fierte moi, omleta dietetica;
-supa-crema de legume, supa de rosii;
-paine alba sau intermediara; mamaliga;
-legume(dovlecei, spanac, rosii, cartofi, morcovi) fierte,
piure, salate, sufleuri;
-unt, margarina, ulei adaugat la mancare;
-fructe dupa toleranta;
-biscuiti, tarte, preparate cu gem, fainoase cu lapte;
-condimente permise: marar, patrunjel, cimbru, leustean,
vanilie;
-bauturi: ceai de plante, suc de fructe si legume, compot.
HEPATITA CRONICA ACTIVA

-dieta echilibrata.
-aceleasi principii ca la H. C. persistenta;
-deosebiri: in formele cu activitate intensa si in iminenta de
insuficienta hepatica acuta, se va restrange aportul de
proteine si sare.
CIROZA HEPATICA

Regimul alimentar:
-hiposodat si echilibrat;
-aport proteic: 1-1,5 g/kgc/zi in vederea asigurarii
regenerarii celulare si a prezervarii starii de nutritie si a
unui ritm acceptabil de crestere.
-proteinele vor fi reduse la minim sau suprimate in caz de
encefalopatie porto-hepatica.
-glucidele se vor administra in cantitate de 8 –10 g/kgc/zi;
-lipide 2 g/kgc/zi.
-alimentele permise se vor administra fractionat, in
mai multe mese zilnice.

-lista alimentelor permise: aceeasi ca la hepatitele

cronice.

-in unele forme alimentare, restrictiile alimentare

se vor largi:
•b. Wilson: se vor exclude alimentele care contin
cupru (mazare, conopida, castraveti, ciuperci,
ridichi, nuci, ficat, cacao, ciocolata);
•hemocromatoza: alimentele care contin fier.
Regimul alimentar IHA

-precoma hepatica: reducerea sau excluderea

proteinelor;

-necesar caloric minim: 60-70 cal/kgc/zi la sugar;

1600 cal. la copilul mare, fiind asigurat prin
hidrocarbonate.

-cind starea clinica permite: reintroducere

progresiva a proteinelor cu cite 10 g/zi, in
vederea asigurarii unei regenerari hepatice
corespunzatoare.