C2.

HEMORAGIILE DIGESTIVE

- hemoragiile digestive superioare

- hemoragiile digestive inferioare
Hemoragiile digestive HD=extravazarea sangelui la
nivelul tubului digestiv, reprezentand o urgenta
medico-chirurgicala

• Clasificarea HD dupa sursa sangerarii:

• Superioare- sursa sangerarii situata deasupra unghiului
Treitz
• Inferioare – sediul HD sub unghiul Treits pana la anus
 Manifestari clinice

• Hematemeza- expulzia pe gura, prin efort de varsatura de

sange rosu sau cheaguri
• Melena- evacuarea de sange modificat prin scaun, ‘ca
pacura’=lucios, urat mirositor, moale, negru
• Varsatura ‘in zat de cafea’- hemoglobina este transformata
de acidul clorhidric in hematina (maronie)
 Manifestari clinice

• Rectoragia - eliminarea de sange de la nivelul rectului

• Sangerarea oculta- pierderi de sange in cantitate mica,
nesesizabile macroscopic, sediu oriunde in tubul digestiv-
test haemocult
• Hematochezia- eliminare de sange proaspat si cheaguri pe
cale rectala; poate aparea si in cazul unei HDS masive cu
tranzit accelerat.
 Hemoragia digestiva superioara

• Cauza frecventa de internare si EDS

• Grade diferite de gravitate
• Urgente gastro-enterologice/chirurgie digestiva
• Consult interdisciplinar
 Conduita in HDS

• Evaluarea si echilibrarea statusului hemodinamic

• Determinarea sursei hemoragiei
• Oprirea unei hemoragii active
• Tratarea afectiunii care a dus la hemoragie
• Preventia secundara
 Manifestari clinice

• Hematemeza= varsaturi cu sange (proaspat…digerat),

proximal de unghiul Treitz
• Melena – diagnostic diferentiat cu administrare de preparate
cu Fe, Bi…
• Hematochezie – in hemoragiile masive
• Oculte – in hemoragii mici—sub 50-100 ml
 Gravitatea hemoragiei
 Masiva- 20-25 % din
volumul intravascular → SOC HIPOVOLEMIC

 Moderata – 10-20% → TAHICARDIE

HIPOTENSIUNE

 Minora – sub 10% → FARA SEMNE CLINICE

 HDS MODERATA/SEVERA
 2 cai venoase
 Ser fiziologic/ solutie Ringer
 Oxigen
 Sonda nazo-gastrica (pana la 20%aspirat negativ)
 Transfuzii functie de valoarea Ht
 < 30% varstnici
 < 20-25% tineri
 <27-28% cirotici – atentie la hemodilutie!!!
 Monitorizare clinica, biologica
 Anamneza

 Varsta
 HDS anterioare
 Afectiuni gastro-enterologice
 Antecedente chirurgicale
 Alte afectiuni—hepatice!!
 AINS
 Status ponderal
 Afectiuni orofaringiale
 Examen obiectiv

 Stelute vasculare, contractura Dupuytren

 Hepatosplenomegalie
 Ascita
 Adesea fara modificari care sa sugereze patologia
cauzatoare a episodului hemoragic
 Factori de prognostic negativ al
pacientilor cu HDS
 Varsta
 Afectiuni asociate
 Cauza hemoragiei- neo, varice, etc
 Exteriorizarea de sange proaspat
 Soc sau hipoTA la internare
 Sangerare activa la EDS
 Sangerari din ulcere >2 cm
 Sangerare debutata in spital
 Indicatie pentru chirurgie de urgenta
 Cauze ale HDS
 FRECVENTE
 Leziuni peptice:ulcer gastric, duodenal, esofagita de reflux, gastrita si
duodenita
 Consumul de AINS, gastrite acute
 Varice esofagiene(sdr HTP)
 Sdr Mallory-Weiss
 MAI PUTIN FRECVENTE
 Ulcere Dieulafoy
 Ectazii vasculare
 Gastropatia HTP
 Neoplazii, esofagite
 Eroziuni gastrice
 CAUZE RARE DE HDS
 Ulcer esofagian
 Duodenita eroziva
 Fistula aorto-enterica
 Hemobilie
 Sursa pancreatica
 Crohn
 Nedeterminate
 Evaluarea severitatii episodului de HD
• Anamneza :
• aspectul si durata sangerarii
• simptomele asociate : durere abdominala,defecatie
imperioasa/tenesme, scadere ponderala
• antecedente : episoade anterioare de HDI, traumatisme,
chirurgie abdominala, boala ulceroasa in antecedente, istoric
de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului si
pelvisului,medicatie recenta (AINS, aspirina si
anticoagulante),prezenta/absenta durerilor
precordiale/palpitatiilor, dispnee la repaus
 Examenul clinic in HD

• monitorizarea semnelor vitale (scaderea TA S cu >10 mmHg

sau cresterea FC cu > 10 batai/min indica o pierdere
sanguina de peste 800ml (3) ; iar tahicardia si tahipneea
marcata asociate cu hipotensiune si alterarea starii de
constienta indica o pierdere de sange de peste 1500 ml (3).
• evaluare cardiopulmonara, abdominala
• efectuarea tuseului rectal (TR).
 Testele de laborator in HD
•  hemograma completa,
• ionograma serica,
• urea, creatinina,
• evaluarea coagularii : PT/PTT ( daca exista istoric de
hepatopatie consum de anticoagulante),
• determinarea grupului da sange
 DIAGNOSTIC POZITIV HDS

 Endoscopia
 Ex baritat
 Angiografia
 Radioizotopic
 Capsula endoscopica
 Altele
 HIPERTENSIUNEA PORTALA
 CAUZE
 varice esofagiene
 Varice gastrice tip 1 si 2
 Gastropatie de hipertensiune portala
 Pana la 30% din HDS; mortalitate mare,gradient pres. dintre v. porta
si v. suprahepatice > 12mmHg
 TRATAMENT
 Medicamentos
 Endoscopic
 sunturi chirurgicale
 Transplant hepatic
 VARICE ESOFAGIENE – TRATAMENT
 A. preventie- ßblocant, isosorbit mononitrat
- endoscopie- scleroterapie, ligatura cu benzi
elastice
 B. tratament medical varice rupte
- resuscitare
- somatostatin/octreotide
- vasopresina, vasopresina+nitroglicerina
- sonda Sengstaken-Blakemore
 C. tratament endoscopic
- scleroterapie, bandare elastica
 D. Sunt intrahepatic -transjugular= stent expandabil intre un ram
mare portal si o vena suprahepatica
• VARICE GASTRICE – TRATAMENT
• Sclerozare
• ?! Ligaturare
• Injectare histoacril

• GASTROPATIA DE HTP – TRATAMENT

• Medicamentos
• Rar, tratament endoscopic local
 Ulcerul gastric si duodenal
 Diagnostic si tratament endoscopic
 Cea mai frecventa cauza de HDS, poate fi prima manifestare a bolii
 50% sunt autolimitate
 Se produce prin eroziunea acido-peptica a unui vas din submucoasa
sau a unui vas extralumenal
 Risc mare ptr ulcer duodenal post (a gastro-duod. si a. pancreatico-
duod. superioara
 FACTORI DE RISC
 AINS, Helicobacter pylori
 Traumatisme, cauze neurologice, arsuri
 Glucocorticoizi, tratament anticoagulant
 Ciroza, Alcoolul
 Clasificarea Forrest
F I– ulcer cu sangerare activa
F II a- ulcer cu vas vizibil sau protuberanta pigmentata
F II b- ulcer cu cheag aderent
F II c- ulcer cu pata pigmentata c- crater cu depozite
hematice
F III - ulcer simplu, fara stigmate de sangerare
 Tratament medical al ulcerului peptic
sangerand
• Majoritatea pacientilor, mai ales cei cu risc se admit
in ATI
• Reechilibrare volemica, sustinerea functiilor vitale
• Medicatie cu antiacide, hemostatice pe cale iv
 Tratament endoscopic al ulcerului
peptic sangerand

• Injectare : agenti sclerozanti, adrenalina, fibrina

• Electrocoagulare mono/bipolara
• Coagulare Laser, plasma argon, clipuri metalice
 Tratament chirurgical in ulcerul peptic
sangerand
• La pacientii la care hemostaza endoscopica a esuat,
resangereaza, necesar transfuzii peste 6 unit/24 ore,
varstnici cu leziuni cu risc mare de resangerare
• Hemostaza in situ prin sutura
• Excizia ulcerului
• Rezectii gastrice – ptr ulcere maligne
 Alte cauze de HDS
• Eroziunile gastrice- tratamente endoscopice asemanatoare
cu cele din ulcer
• Duodenita eroziva- rar necesita tratament endoscopic local
• Ulcerul Dieulafoy- 2-6 % din HDS,malformatie vasculara, de
obicei pe mica curbura gastrica in portiunea medie;
sangerare brusca, voluminoasa
- adesea HDS repetitive
 Alte cauze de HDS

• Sdr. Mallory -Weiss

• Leziuni ale mucoasei jonctiunii eso-gastrice dupa varsaturi
repetate
• Factori favorizanti-alcoolism, consum de AINS, hernia
hiatala
• Tratament- echilibrare volemica, endoscopie, neutralizarea
aciditatii gastrice, rar chirurgie cu sutura prin gastrotomie
inalta
 Hemoragia digestiva inferioara- HDI

• Sangerare din tractul intestinal inferior de unghiul Treitz

• Manifestarea clinica- cel mai frecvent hematochezie, rar
melema
• Rar da instabilitate hemodinamica
 Cauze de HDI
• Diverticuloza
• Angiodisplazie
• Cancere, polipi
• Diverticul Meckel
• Boli inflamatorii ale intestinului- Crohn, colita ulcerativa, colita
infectioasa, colita radica, etc
• Boala hemoroidala
• Sdr Weber-Rendu-Osler
• Fistula aorto-enterica, vasculita, infarct enteromezenteric
 Neoplazii care pot determina HDI

• Polipi adenomatosi, juvenili, inflamatori

• Carcinoame de colon si rect
 Divericuloza colonica
• Cauza frecventa de HDI
• Sangerarea poate fi importanta, dar tinde sa se opreasca
spontan
• Cauze- traumatisme locale—fecaloame impactate sau
inflamatie (diverticulita)
• Desi diverticulii sunt mai frecventi pe colonul stang,
sangerarea apare mai frecvent ptr diverticuli pe colonul
drept
 Angiodisplazia

• Sunt malformatii arterio-venoase care pot aparea pe

tot parcursul tubului digestiv si cresc ca frecventa cu
varsta
• Se diagnosticheaza cu ajutorul colonoscopiei sau
angiografiei- eficienta daca sangerarea este activa
 Cauze inflamatorii de HDI
• Colita ulcerativa
• Boala Crohn
• Colite de cauza infectioasa- tifica, cu CMV, cu E. Coli,
Clostridium difficile
• Colite radice
• Colite la imunodeprimati- cu CMV, sarcom Kaposi,
histoplasmoza, asociata trombocitopeniei din SIDA
 Cauze vasculare de HDI

• Vasculite –poliarterita nodoasa, granulomatoza

Wegener, artrita reumatoida
• Infarct enteromezenteric
 Hemoragii gastro-intestinale de cauza obscura

• Malformatii arterio-venoase
• Leiomioame de intestin subtire
• Adenocarcinoame, limfoame, melanoame de intestin
subtire
• Diverticul Meckel, diverticuli jejunali
• Mts intestin subtire ale neoplasmelor de colon, etc
Neoplasm colon

Diverticul Meckel
Diverticuli colonici
 Determinarea cauzei sangerarii
• Evaluarea tractului digestiv superior:
-Este necesara efectuarea gastroscopiei la bolnavii la
care nu s-a evidentiat o sursa de sangerare la
colonoscopie sau la cei cu antecedente de boala
ulceroasa sau anemie
-aceasta deoarece in pana la 11% din cazuri- sursa
sangerarii este deasupra unghiului Treitz
Metode diagnostice de linia a2-a

• Angiografia (arteriografia) (permite si atitudine

terapeutica-angioterapie) sau Angio-CT
-detecteaza sangerari cu debit crescut (>1 ml/min).
-indicata la bolnavii cu hemoragie masiva, in situatiile
in care nu se poate efectua endoscopia sau atunci cand
este prezenta hematochezie persistenta/recurenta, iar
colonoscopia nu a evidentiat sursa sangerarii.
Modalitati de terapie in functie de cauza sangerarii 

• injectarea de adrenalina
• hemostaza mecanica (montarea de clipuri)
• APC
Tratamentul chirurgical de urgenta in HDI

• este indicat in caz de

- esec al celorlalte metode terapeutice
- persistenta sau recidiva precoce a hemoragiei
(care necesita transfuzie masiva sau repetata)
• HEMOSTAZA/REZECTIE