FUNDAȚIA ECOLOGICĂ GREEN

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ F.E.G. BACĂU

PROIECT DE DIPLOMĂ
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU STENOZĂ PILORICĂ
CANDIDAT: CRĂCIUN ION
ÎNDRUMATORI:
DR. POPA OANA-MEDIC MEDICINĂ GENERALĂ
AS. NANTU GABRIELA-MAISTRU INSTRUCTOR
ASISTENT MEDICAL PRINCIPAL

BACĂU
2015
 ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV
Aparatul digstiv este constituit din:
tubul digestiv şi glandele anexe.

Tubul digestiv este alcătuit din:

-cavitatea bucală
-faringe
-esofag
-stomac
-intestinul subţire: -doudenul
-jejunul
-ileonul
-intestinul gros-cecul
-colonul cu cele 4 portiuni (ascendent,
transvers, descendent, sigmoid)
-rectul
-orificil anal
Glandele anexe sunt:
-glandele salivare
-ficatul
-pancreasul
ANATOMIA STOMACULUI
 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
Digestia bucală
Deglutiția
Digestia gastrică: La nivelul stomacului glandele mucuasei gastrice secreta sucul gastric si enzime si au loc
transformari ale bolului alimentar realizându-se chimul gastric precum o masa lichefiată omogenă şicare trece din
stomac în duoden
Principalele procese chimice gastrice ale enzimelor:
Pepsina este secretată sub forma inactivă [pepsinogen] şi este activată de HCl care acționează la pH optim de 1-1,5
şi rezultă peptide cu mărimi variate;
Labfermentul este secretat mai mult de sugari şi coagulează laptele prin transformarea cazeinogenul în paracazeina,
care în prezenţa ionilor de calciu formează paracazeinat de Ca;
Gelatinaza lichefiază gelatina;
Lipaza scindează grăsimile emulsionate (lapte,frișcă);
Mucusul gastric are rol de a proteja mucoasă gastrică impotriva agenţilor mecanici, fizici, chimici şi auto-digestiei
Reglarea secreției gastrice:
-Faza cefalică începe înainte ca alimentele să fi ajuns în stomac şi se realizează prin mecanisme nervoase
necondiționate şi condiționate.
-Faza gastrică începe odată cu pătrunderea alimentelor în stomac.
-Faza intestinală începe odată cu pătrunderea chimului acid în duoden şi se realizează prin mecanisme umorale.
 Digestia în intestinul subţire
 Digestia în intestinul gros
Defecaţia
 
DEFINITIE Stenoza pilorică este definită ca o ingustare organică şi funcţională a sfinterului piloric ,
deoarece peretele sfinterului se îngroaşă iar lumenul se subţiază progresiv şi mai poate fi definită ca o
ocluzie imtestinală înaltă ;
ETIOLOGIE
-hipertrofia şi hiperplazia celor două straturi musculare (longitudinal şi circular) de la nivelul orificiului
piloric.
-terenul genetic (stenoza pilorică afectează 1-3/1000 sugari) (nou-născuții băieți sunt mai afectați decât
fetițele; stenoza pilorică poate fi asociată cu sindromul Turner sau sindromul Cornelia de Lange)
- deficitul de NOS (sinteza oxidului nitric),
- defectul plexului mienteric,
- hipergastrinemia infantilă.
- hiperaciditatea duodenală persistentă
- administrarea de antibiotice ca macrolidele (eritromicina, claritromicia, azitromicina) în primele 2
săptămâni de viață. Definiţie
 Simptomatologia
Simptomatologia la copiul:
Simptomele  stenozei pilorice apar, de obicei, în termen de trei până la șase săptămâni după
naștere ȋnsǎ boala este rarǎ la copiii cu vȃrsta de peste 3 luni.  
• Vǎrsǎturile în decursul a 30 minute după ce copilul mǎnâncǎ uneori voma poate conține
sȃnge.
• Foame persistentǎ -  bebelușii cu stenoză pilorică mănâncǎ la scurt timp după ce au vomat.
• Contracții ale stomacului - Acestea sunt cauzate de mușchii stomacului ȋn încercarea de a
forța alimentele prin pilorul diminuat.
• Deshidratare - Copilul poate ȋncepe sǎ plȃngǎ fǎrǎ lacrimi sau poate deveni letargic. 
• Constipație.
• Scǎdere ȋn greutate.
Simptomatologia la adult:
•Durerile epigastrice sunt continuie , exacerbate postalimentar, însoţite de balonări
postprandiale, eructaţii frecvente şi zgomotoase
•Vărsăturile sunt rare, abundente, cu conţinut alimentar (uneori fetide, cu alimente ingerate
cu o zi inainte)
•Slăbire în greutate., deshidratare şi tulburări electrolitice.
 DIAGNOSTICUL CLINIC
La examenul fizic constatăm că țesuturile moi reduse,
pliu cutanat pe abdomen şi faţa internă a coapselor.
Faţa se zbârceșteprecum o față de om bătrân sau de maimuță.
Examenul fizic poate evidenția la scurt timp după masa mișcările
stomacului (unde peristaltice) sau umflătura de forma unei măsline între
stomac şi intestin. care dispare după ce pacientul varsă, epigastrul devine
excavat iar acesta este un semn de certitudine şi nu trebuie făcute alte
explorări radiologice şi ecografice dar se pot efectua teste din sânge pentru a
confirmare.
Palparea profundă sau superficială pune în evidenţă accentuarea durerii
Manevra clapotajului este utilizată dimineaţa, pe nemȃncate, la bolnavii
cu suspiciune de stenoză pilorică. Aceasta constă în efectuarea de secuze
scurte date de pulpa degetelor la nivelul epigastrului,care în caz de stenoză
pun în evidenţă prezenţa de zgomote hidroaerice.
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC
 Investigatiile de laborator vor arata:
-hemoglobina scazuta,
-hiponatremie,
-hipocalcemie ,
-hipocloremie,
-creșterea pH-ului (pH > 7,45) și a bicarbonatului (HCO3 > 26).
Examenul radiologic cu substanța de contras la care se observă:
A) Semne de certitudine: canal piloric filiform, alungit.

B) Semne de probabilitate
-staza gastrică mare;
-stagnarea substanței de contrast peste 24 ore, chiar dacă sugarul a vărsat;
-unde gastrice puternice pe marea şi mica curbură în regiunea antrală.
Imagine de stomac in “lighean” sau “chiuvetă”, polul său inferior ajungând sub crestele iliace.
 Deasupra coloanei baritate se poate vedea o cantitate mare de stază gastrică prin care
bariul“cade”asemenea unor fulgi de zăpadă.
Ultrasonografia
-pe secțiune apare imaginea de “cocardă”, cu un centru hiperecogen şi cu o coroană hipoecogena, dată de
hipertrofia musculaturii pilorice.
Ecografia si endoscopia confirmă diagnosticul în majoritatea cazurilor.
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
SPASMUL PILORIC (PILOROSPASMUL) STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR
Vărsături de la naștere Vărsături frecvente după 2-3 săptămâni de la naștere
Cantitatea de lapte vărsată mai mică decât cantitatea de Cantitatea de lapte vărsată mai mare decât cantitatea de
laptele supt laptele supt
Constipație uneori şi diaree Aproape totdeauna constipație

Numărul micțiunilor redus / aproximativ 10 Numărul micțiunilor mult scăzut /aproximativ 6

Tegumentele nu sunt palide Tegumente zbârcite, paloare severă, fruntea încrețită

Peristatismul stomacului se observă rar Peristatismul stomacului se observă des (unde

peristaltice ce progresează de la stânga spre dreapta şi
de sus în jos
Sugarul agitat Sugarul mai liniştit

Greutate staționară sau scade moderat Scădere marcată în greutate

Greutate la internare mai mare ca, la naștere Greutate la internare mai mică decât la naștere

Alternanța de faze de deschidere si de închidere a Sindromul de luptă (alternanța perioadelor de luptă cu

pilorului (sindromul totul sau nimic) perioadele de atonie)
 Tratament
Tratamentul iniţial este medicamentos şi constă din administrarea de antispastice
(atropina, beladona).
Tratamentul endoscopic- se poate executa pritr-o dilataţie cu balonaşul a regiunii stenozate.
Din păcate recidiva stenozei se produce la peste 80% din cazuri.
Tratament chirurgical- Există două moduri de a efectua pilorotomia: chirurgia clasică şi
chirurgia laparoscopică.
Vagotomia supraselectivă asociată cu duodenoplastie .
Tratamentul chirurgical la adult al stenozei pilorice trebuie sa fie cel al leziunii ulceroase
care a produs-o.
Manifestări de dependenţă (semne şi simptome) copii
==Durere colicative de câteva zile
==Copilul este palid cu facies suferind, astenic, față
de om bătrân, ochi înfundați în orbite ,
==Simptome de deshitratare , (oligurie), hipercromă
== Plânge fără lacrimi ,plânge de foame
=Varsă în jet la cateva minute după ce este alimentat
iar vărsătura are uneori culoare de zaț de cafea
==Meteorism ,
==Temperatura rectală (39.6⁰C)
==Tesuturile moi ale copilului sunt reduse,
==In zona epigastrica se observa o bombare care
dispare după ce sugarul varsă
Probleme de dependenta copii
Alterarea confortului  datoritä dezechilibrului hidroelectrolic
manifestat  prin pliu cutanat  persistent în "carpä udä ", lipsa
turgoului cutanat şi senzaţie de elasticitate sau Alterarea
alimentației datorită apetitului crescut după vărsătură manifestat
prin senzație  de foame.
Alterarea confortului datorită durerii abdominale
manifestata prin colici abdominale.
Alterarea eliminãrilor urinare
datoritã oliguriei manifestatã prin urini hipercrome si in cantitate
sub 500 ml.
Alterarea temperaturii corporale datoritã dezhitratãrii
manifestatã prin hiperpirexie. “frăgezimea pielíi“. 
Tulburari de somn manifestate prin letargie
 OBIECTIVE COPII
- Sugarul sã aibã o frecvenţã urinarã normalã şi izotonã ;
-Parinţii sã cunoascã simptomatologia şi cum se manifestã stenoza piloricã.
 -Copilul sã aibã un somn odihnitor din punct de vedere calitativ şi cantitativ.
- Să asigur alimentațiea copilului si sa-si recapete senzatia de satietate .
- Pacientul (sugarul) să -şi recapete un aspect cutanat normal
- Copilul să să aibă respiraţie îmbunătăţită în decurs de 24h.
- Copilul să prezinte o circulație adecvatã si o temperatura in limitele normale.
- Sã combat greturile şi vãrsãturile si colicile abdominale .
- Sã reechilibez copilul hidro-electrolitic.
- Copilul sã aibã un tranzit intestinal normal fãrã crampe abdoninale
-Copilul sã nu mai fie agitat si sa aiba un somn linistit ;
-Explicarea complicaţiilor posibile ale afecţiunii copilul şi importanţa
administrării tratamentului indicat de medic.
- Sã se comunice verbal cu familia pentru a cãpãta starea de linişte
sufleteascã.
 INTERVENȚII AUTONOME COPII
-Aplic pe abdomenul sugarului o compresă calda ; -Efectuez
împachetãri termoizolamte/ pe membrele inferioare si se inveleste ; -Voi inlatura mucozitatile
prin stergere si dezobsturez caile aeriene printr-o pozitie decliva si indepartarea excesului de secretie prin aspiratie blanda cu sonda
Nelaton -Efectuez oxigenoterapie, montandu-i o
sondiţã cu sursa de oxigen ; . -Monitorizez functiile vitale, puls ,tensiune,
respiratia, masor temperatura (rectal) la 6 ore pe timpul zile si dupã fiecare folosire termometrul se curãţã si se dezinfecteazã fiind
ţinut in cloraminã 5% -Administrez in primele 24 h lichide mai puține crescând cantitatea in
functie de toleranța sugarului -In timpul vărsăturii menajez   copilul fizic așezândul pe pat, care e
protejat cu mușama si aleza, cu capul  intr-o parte la marginea patului;
-Aerisesc salonul, schimb lenjeria sugarului, mă spăl pe mâini cu apă și săpun;
- Pregãtesc materiale pentru perfuzie endovenoasã ;
- Voi urmäri sugarul pentru a observa dacä bebelușul plânge si verific pliul cutanat
abdominal  al  copilului. -Educ mama să alăpteze sugarul la intervale mai mici decât de obicei ;
-Alimentez sugarul, treptat, dupä intervenţia chirurgicalä
-Supraveghez mama sau hrănesc personal sugarul cu lingurita (2-3 lingurite la câteva minute)
-Voi trezi sugarul in timpul zilei si il vom stimula cu jocuri sau cântece
-Voi urmari la sugar reflexele de supt, daca este slab sau absent; proba de digestie a suptului. -Voi
supraveghea alimentarea de cätre mamä sau voi alimenta sugarul cu lichide (pe lângä alaptare); -După
hranire așez copilul in poziția de decubit lateral pe partea dreaptă după hrănire;
-Plasez vase cu apă pe sursa de căldură pentru a umidifica aerul din salon ; -Susţine moralul mamei prezintand cazuri asemănatoare
cu evoluţie bunã-informez părinţii asupra duratei aproximative a spitalizării;
- Voi educa mama sä stabileascä un program de somn cat mai regulat si sä respecte ora de culcare cât
mai mult posibil si sä-l trezeascä sugarul dimineaţa  -
-Voi face singur,sugarului,  sau ajutat de mamä, baie in fiecare searä;
Manifestări de dependenţă (semne şi simptome) adulţi
-alterarea stãrii generale
-dureri colicative in epigastru
-zgomote hidroaerice
-vãrsãturi cu alimente ingerate cu o zi inainte ;
-greațã
-tahipnee
-hipotensiune
-tahicardie
-anxietate ;
-fatigabilitate
-oligurie
-respirație superficialã
-scãdere ponderalã
-ameţeli
Probleme de dependenta adulţi
Deficit de autoîngrijire , disconfort fizic
Inapetență cauzatã prin teama de durere manifestatã prin scãderea în greutate.
Potenţial de deficit nutriţional datoritã vãrsãturilor şi greţurilor manifestate prin
deshitratare.
Alterarea respirației şi circulației din cauza obstrucției cãilor respiratorii manifestate
prin vãrsãturi ambudente
Alterarea respirației din cauza durerii manifestările prin dispnee
Deficit de cunostinte despre stenoza pilorica manifestat prin anxietate
Alterarea eliminărilor datoritã deshitratãrii manifestată prin oligurie
Anticiparea evenimentelor negative cauzate de imunitate scăzutã a organismului
manifestatã prin agitaţie, nelinişte.
 Dificultate de a-şi exprima ideile şi părerile datorită anxietății şi durere în zona
epigastricã manifestatã prin izolare.
Modificarea tranzitului intestinal datoritã constipaţiei manifestatã prin crampe
abdominale
Tulburãri de somn din cauza durerilor colicative (nocturne ) manifestate prin stres psihic
al pacientului
 OBIECTIVE ADULTI
-Asigurarea unui confort adecvat a pacientului si să nu mai prezinte disconfort , fără
durere.
-Menţinerea tegumentelor curate ale pacientului.
-Educarea pacientului sã se poată autoîngriji.
-Pacientul sã cunoascã simptomatologia şi cum se manifestã stenoza piloricã.
 -Pacientul sã aibã un somn odihnitor din punct de vedere calitativ şi cantitativ.
 -Pacientul sa poatã comunica verbal şi non-verbal cu echipa de îngrijiri pe toatã perioada
spitalizării exprimându-şi nevoile prin gesturi sau în scris.
-Voi asigura un aport nutrițional adecvat iar pacientul să fie echilibrat nutrițional.

- Să susțin psihic pacientul.

-Pacientul să aibă respiraţie îmbunătăţită în decurs de 24h.
-Pacientul să prezinte o circulație adecvatã.
Sã combat greturile şi vãrsãturile.
Sã reechilibez pacientul hidro-electrolitic.
- Pacientul sã nu mai fie agitat.
-Explicarea complicaţiilor posibile ale afecţiunii pacientului şi importanţa administrării
tratamentului indicat de medic.
- Sã se comunice verbal cu familia pentru a cãpãta starea de linişte sufleteascã.
- Pacientul sã aibã un tranzit intestinal normal fãrã crampe abdoninale.
 Pacientul sã aiba o diurezã normalã a pacientului.
 INTERVENȚII AUTONOME ADULȚI
-Indentific pacientul şi obțin consimțãmânntul si preiau pacientul la internare dupa ce mã prezint pacientului (nume, funcție ,
rol); -Încurajez și explic pacientului
desfãșurarea investigațiilor care va trebui efectuate ( recoltarea probelor de laborator/ sânge + urina,EKG ,ecografie, endoscopie ,
radiograpie ,pregãtirea preoperatorie);
-Explic simptomatologia stenozei pilorice atât pacientului cât şi familiei sale (deoarece pacientul sã aibã suport
psihic şi din partea familiei dupã externare;
-Pregătesc materialele pentru a mãsura funcțiile vitale ( aparat de tensiune , ceas , termometrul ] pe care le transport la patul
pacientuluisi fac toaleta generală atât venei şi la locul puncținãrii venei; -Monitorizez
funcțiile vitale şi vegetative (tensiunea arterială / TA , puls / P , frecvența respiratorie/ R , temperatura / T , diureza) notându-le în
foaia de observație - - Pregatesc materiale pentru perfuzie
si pentru montarea unei somde vezicale ; -Pregãtesc materiale pt clismã /paravan bazinet ,
irigator, apã caldã , canulã ;chilibru psihic al pacientului
-Însoțește pac la cabinetele de radiologie, tratament ,endoscopi, EKG, și sala de operație
-Recoltez probe de urinã și sânge pt laborator
-Îndepãrtez pilozitãțile de pe abdomen și regiunea pubianã ;
-Pregăteșc câmpul operator prin badijonare cu alcool iodat si acoperirea cu comprese sterile
-Coodonez sau ajut pacientul să golească vezica urinară ;
-Dezopsturez cãile respiratorii prin aspirarea vărsăturilor din cavitatea bucală ;
-Observ iritabilitatea a pacientului si calmez pacientul oferindui o canã de ceai cald;
- Asigur aportul caloric necesar afecțiunii dar şi conform credinței
-Aerisesc salonul şi asigur un climat liniştit si asigur o temperatura adecvata
 
 INTERVENȚII AUTONOME ADULȚI
-Susțin psihic pacientul,ca sã aibã incredere în cadrele medicale cã vor acționa total profesional si ii
ofer o cana de ceai pt a se linisii
-Învăț însoțitorii ca pacientul trebue să stea în poziție semișezând sau
decubit dorsal cu capul aplecat într-o parte când va fi alimentat;
-Explic pacientului importanța
alimentației şi respectarea unui regim hidro-caloric , cã trebuie hidratat parenteral dacã pe cale oralã
nu se poate si recomand evitatrea şi îngerarea de alimente sau lichide fierbinţi;;
-Controlez alimentele
provenite de la vizitatori;
-Reiau treptat alimenția (în primele zile va fi lichid - ceai , supe strecurate , după care se va
adauga compoturi iaurturi , brânză slabă de vaci ,piureuri de legume şi fructe , mâncăruri de carne
slabă dar tocată sau maruțită; -
-Conştientizez pacientul despre rolul nociv al alcoolului, condimentelor, alimentelor prăjite,
conservelor, afumăturilor ;
-Incurajez pacientul sã-şi exprime gândurile şi şi sentimentele , sã fie comunicativ, sã se joace ;

-Invãt pacientul sã aibã o atitudine de  receptivitate şi de încreedere în  alte persoane ; 

-Invãt pacientul sã  menținã  legãturi  cu  persoanele  apropiate ;

-Asigur familia că pacientul nu va avea dureri şi că va fi cineva din echipa de îngrijiri lângă
pacient ;
-Combat constipaţia crescând cantitatea de lichide (2,5-3 l /24h) ;
-Stabilesc un orar fix pentru a stimula reflex defecaţia şi menţine ;
La recomandarea medicului:
INTERVENȚII DELEGATE
-recoltez probe biologice (sânge, urina, fecale, etc.) pentru analize medicale de
laborator
-institui linie endo-venoasa, prin insertia unui cateter venos periferic, necesara
pentru reechilibrarea hidro-electrolitica a pacientului si tratament (glucoza, ser
fiziologic, solutie Ringer, aminoacizi, vitamine (B, C), minerale Ca si Mg, etc).
-administrez tratamentul medicamentos prescris de medic in foaia de observatie
(antibioticoterapie, somnifere, analgezice (Metamizol), antitermice (Paracetamol),
antiinflamatorii (Ibuprofen), antiemetice (Metoclopramid) etc).
-administrez oxigenoterapie
- Montez sonda nazogastrica
-execut clisma evacuatorie si montez tub de eliminare a gazelor intestinale.
-ajut medicul sa monteze o sonda vezicala.
-pregatesc pacientul pentru interventia chirurgicala
-pregatesc trusa pentru interventia chirurgicala
 EVALUARE
-Functiile vitale (tensiunea arteriala, pulsul, respiratia, diureza, temperatura) sunt in parametri
normali.
-tranzitul intestinal este normal
-echilibrul hidro-electrolitic este normal (turgor normal, diureza normala, electroliti serici in
limite normale)
-deficitul ponderal este corectat
-starea generala si psihica este buna
-pacientul se odihneste corespunzator (calitativ si cantitativ )
-plaga operatorie este cicatrizata
- pacientul se poate mobiliza si ingriji singur daca e adult
-pacietul si apartinatorii au inteles afectiunea, evolutia, prognosticul, regimul de viata si ca
trebuie atentie! la posibilele complicatii:
- perforatia mucoasei 1-2%
- infectia plagii operatorii 1-3%
- desfacerea plagii, hiernie la nivelul inciziei <1%
- varsatura post-operatorie-de obicei autolimitata
- deces-aproape 0%
 CONCLUZII
- Proportia baieti/fete=4/1; mai frecvent prezinta aceasta ocluzie
primul nou-nascut de sex masculin dintr-o familie.
-Stenoza pilorica poate apare oricand in perioada dintre nastere si
varsta de 5 luni. Cel mai frecvent se dezvolta in jurul varstei de 3
saptamani. Simptomele pot aparea mai tarziu in cazul in care copilul
se naste prematur (inainte de cele 9 luni fiziologice de sarcina).
Entitatile clinice care determina stenoza pilorica sunt clasificate in
doua grupe principale etiologice: benigne si maligne. Bola peptica
ulceroasa este cea mai frecventa, dar studiile arata ca 37% din
pacientii cu stenoza pilorica au drept cauza boala benigna iar restul
neoplasmele.
Incidenta stenozei pilorice ramane o problema clinica prevalenta in
boala ulceroasa benigna.