Sunteți pe pagina 1din 99

CRITERII DE DIAGNOSTIC

- Glicemie a jeun >126 mg/dl (7mmol)


la cel putin 2 determinări
- Glicemie >200mg/dl
in orice moment al zilei
+ simptomatologie specifica:
poliurie, polidipsie, polifagie,
scadere ponderala
- Glicemie >200mg/dl (11,1 mmol/l)
la 2 ore dupa 75 g glucoză
- HbA1c ≥ 6,5%
TEHNICA EFECTUARII TTGO

-seefectueaza dimineata, dupa minimum 8 ore de


repaus caloric

-pacientul trebuie sa consume cel putin 250 g


carbohidrati/zi cu 72 ore inaintea efectuarii testului

-se recolteaza glicemia bazala, ulterior se ingera in 3-5


minute 75 g glucoza anhidra, dizolvata in 300 ml
apa.

-se recolteaza glicemia la 2 ore de la ingestia solutiei de


glucoza
Interpretarea TTGO
Glicemie à jeun Glicemie la 2h Diagnostic

<100 mg/dl <140 mg/dl Normal

100-125 mg/dl <140 mg/dl IFG

<100 mg/dl 140-199 mg/dl IGT

100-125 mg/dl 140-199 mg/dl IFG+IGT

>126 mg/dl >200 mg/dl Diabet zaharat


Stadii evolutive ale diabetului
Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie

Diabet zaharat
IGT
IFG
Glicoreglare IGT+IGT Necesita Necesita
Tipuri de diabet
normala Nu necesita insulina insulina
insulina pentru pentru
control supravietuire

DZ tip 1

DZ tip 2

Alte tipuri specifice

Diabet gestational
Categoriile de persoane la risc
propuse pentru screening:
Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală;
Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie;
Vârsta peste 50 ani;
Persoanele hipertensive;
Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride
>150 mg/dl şi cu HDL-colesterol <40 mg/dl pt bărbaţi şi <50
mg/dl pt femei;
Persoane cu afectare vasculară preexistentă, coronariană,
cerebrovasculară sau afectare periferică;
Persoane sedentare;
Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
Persoane cunoscute anterior cu IGT/ IFG sau diabet gestaţional
remis;
Anumite minorităţi etnice: afro-americani, asiatici-americani,
hispanici-americani.
Scorul de risc pentru diabet
Categorie Factori de risc Punctaj

rude de gradul 1 cu DZ 3p
1. Ereditate 2 rude de gradul 2 cu DZ 2p
o singură rudă de gradul 2 cu DZ 1p
varsta între 45-55 ani 1p
2. Vârsta
varsta >55 ani 2p
sex masculin 2p
3. Sex antecedente de DZ gestaţional sau naştere de feţi macrosomi
2p
(peste 4000 gr)
Talie >102 cm pt bărbaţi – cu durată a excesului ponderal > 10 ani 3p
Talie>102 cm pt bărbaţi - cu durată a excesului ponderal < 10 ani 2p
4. Talie
Talie>88 cm pt femei – cu durată a excesului ponderal >10 ani 3p
Talie >88 cm pt femei - cu durată a excesului ponderal <10 ani 2p
BMI între 26-30 1p
5. IMC
BMI >30 2p
6. Hipertensiune TA >140/90 1p

7. Dislipidemie Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B şi <50 la F 1p
Scorul de risc pentru diabet

total puncte > 9 risc foarte mare

total puncte 6 - 9 risc mare

total puncte 2 - 5 risc mediu

total puncte 0- 2 risc mic.


CLASIFICARE
Diabetul zaharat tip 1:
 autoimun
 Idiopatic

Diabetul zaharat tip 2:


 cu predominanta insulinorezistentei asociata
cu deficit relativ de insulina
 cu predominanta deficitului secretor asociat cu
insulinorezistenta

Diabetul gestational
 cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii
CLASIFICARE
Diabetul zaharat secundar:

 defecte genetice ale functiei beta


celulare(MODY)
 defecte genetice ale actiunii insulinei
 boli ale pancreasului exocrin
 endocrinopatii
 diabet indus medicamentos/substante chimice
 forme rare induse imun
 sindroame genetice asociate cu diabet
DIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut
sau prima recunoastere in timpul sarcinii

Screening-ul pentru diabet gestational:


 gravide obeze
 istoric de diabet gestational la sarcinile anterioare
 istoric familial de diabet zaharat
 gravide cu glicozurie persistenta

Retestare sapt. 24-28 la gravidele cu risc


DIABETUL GESTATIONAL
Diagnosticul DG:
 2 etape: screening cu 50 g glucoza oral si determinarea
glicemiei la 1 ora;
daca glicemia este >140 mg/dl - TTGO cu
administrare a 100 g glucoza oral si determinarea
glicemiei din ora in ora, timp de 3 ore
Criterii de diagnostic:
glicemie a jeun > 95 mg/dl
glicemie la 1h > 180 mg/dl
glicemie la 2h > 155 mg/dl
glicemie la 3h > 140 mg/dl
Tinte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie a jeun < 105 mg/dl,
glicemie postprandiala < 130 mg/dl
DIABETUL TIP 2
Screening
Screeningul
Screeningul initial:
initial: Determinarea
Determinarea glicemiei
glicemiei din
din sangele
sangele
capilar
capilar cu
cu ajutorul
ajutorul glucometrului
glucometrului

< >180mg/dl
>180mg/dl
< 100
100 mg/dl
mg/dl <180
<180 mg/dl
mg/dl

Putin
Putin probabil
probabil Cel
Cel mai
mai probabil
probabil
diabetic
diabetic diabetic
diabetic

Confirmarea
Confirmarea rezultatelor
rezultatelor prin
prin determinarea
determinarea glicemiei
glicemiei aa jeun
jeun (laborator)
(laborator)
DIABETUL tip 2
Screening

Confirmarea
Confirmarea diagnosticului
diagnosticului // valorile
valorile glicemiei
glicemiei aa jeun
jeun -- plasma
plasma

100
100 -126mg
-126mg /dl
/dl
<100mg
<100mg /dl
/dl >
> 126
126 mg/dl
mg/dl

Pacient
Pacient IFG
IFG
nediabetic
nediabetic
se
se recomanda
recomanda
nu
nu se
se Testul
Testul de
de toleranta
toleranta
actioneaza
actioneaza la
la glucoza
glucoza orala
orala pacient
pacient diabetic
diabetic
Screeningul la pacienţii
asimptomatici
Adultii de orice vârstă supraponderali sau obezi care
au unul sau mai multi facori de risc
Adulţii fără factori de risc se testează după 40 de ani
In caz de rezultat normal retestare la 3 ani
La cei cu risc pt diabet,identificarea şi tratarea altor
factori de risc cardiovasculari asociaţi.
Tehnici pt testare: HbA1c, glicemie à jeun sau la 2
ore după 75g glucoză.
Demers terapeutic
»- educatia specifica

»- managementului stilului de viata


»- suportul psihologic
»- automonitorizarea
»- controlul tensiunii arteriale
»- evaluarea cardiovasculara
»- evaluarea oftalmologica
»- evaluarea renala
»- evaluarea neurologica
»- ingrijirea picioarelor
EDUCATIA TERAPEUTICA
 Parte integranta din managementul diabetului
zaharat
 Proces educational continuu, necesar pentru
obtinerea unui bun control metabolic si
ameliorarea calitatii vietii
 Educatia poate fi individuala sau de grup si este
sustinuta de persoane instruite: diabetolog,
asistent educator, dieteticiana, chiropodist,
psiholog
 Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturor
pacientilor cu diabet zaharat
MANAGEMENTUL STILULUI DE
VIATA
Modificarea obiceiurilor alimentare
Individualizarea dietei in functie de sex, varsta,
greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferinte
alimentare, traditii, nivel de cultura
Restrictionarea consumului de alimente bogate
in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de
alcool
Informarea asupra continutului de carbohidrati a
diverselor alimente si modalitatea de calcul
MANAGEMENTUL STILULUI DE
VIATA
Instruirea privind necesitatea exercitiului fizic
Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45
min/zi, 5-7 zile /saptamana
La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureice
se ajusteaza medicatia si aportul de carbohidrati
La pacientii obezi se ia in consideratie terapia
adjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate
(ex:Xenical etc.
Instruirea privind prevenirea si corectarea
hipoglicemiilor
TINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Mentinerea HbA1c < 7 reduce semnificativ riscul
de aparitie a complicatiilor cronice
Tintele pentru glucoza plasmatica:
- < 110 mg/dl preprandial;
- < 140 mg/dl la 2 ore postprandial

Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la


pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1
Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu
insulina sau cu sulfonilureice poate creste risul de
hipoglicemii
TINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Colesterol total < 175 mg/dl;

LDL colesterol < 100 mg/dl;

HDL colesterol > 40mg/dl la barbati

> 50 mg/dl la femei;

Trigliceride < 150 mg/dl;

TA < 130/80 mm Hg;

IMC < 25 kg/m2


Pauză
CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE

- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri

- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc


cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul
-Tinta terapeutica: <130/80 mmHg
- Scaderea ponderala, dieta hiposodata, activitatea fizica
reprezinta metodele nonfarmacologice de tratament
- Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu BRAG 2
- A doua linie terapeutica este reprezentata de BCC
nondihidropiridinice, iar la pacientii cu afectare coronariana se
indica asocierea unui beta-blocant cardioselectiv
- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele
neutre metabolic (indapamid) sau blocantele adrenergice cu actiune
centrala (moxonidina, metil dopa)
DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat


populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care
au suferit deja un infarct miocardic.
Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde :
 identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si
echivalentelor de cardiopatie ischemica;
 evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau
secundara);
 interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia,
hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea
abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)
DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica:
- normalizarea glicemiei si controlul TA;
- intreruperea fumatului;
- administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti
pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani;
- managementul dislipidemiei: administrarea unei statine la toti
pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli
cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie;
- la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) se
asociaza de la inceput Fenofibrat;
- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte
hipolipemiante (Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).
COMPLICATIILE ACUTE
CETOACIDOZA DIABETICA:

provocata de insulinopenia relativa sau absoluta, instalata ca urmare a


unui factor declansator: abandon terapeutic, infectii severe, IMA, AVC,
afectiuni chirurgicale
tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea ph-ului sanguin:
poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie fizica extrema
la ex. clinic se constata: tegumente uscate, limba prajita, miros de
acetona, hipotensiune arteriala cu tendinta la colaps, alterarea senzoriului
cu evolutie catre coma
tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie, cetonurie si acidoza
metabolica
orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de urgenta catre cea
mai apropiata unitate specializata
COMPLICATIILE ACUTE
COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:

se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un pacient cu


hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau mixta (hiperglicemica
si hipernatremica), ce depaseste 350mOsm/l
criteriile de diagnostic sunt:
glicemie>600 mg/dl
osmolaritate plasmatica>350 mOsm/l
absenta cetozei importante
semne de deshidratare masiva
costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%
COMPLICATIILE ACUTE
HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA:

hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa la


tratamentul oral sau cu insulina
cauze: supradoza de sulfonilureice sau glinide; supradoza de
insulina; aport scazut de glucide; efort fizic crescut; consum de alcool
diagnosticul de coma hipoglicemica se daca pacientul este
inconstient in prezenta unei glicemii<50 mg/dl
se monteaza pev cu glucoza si se administreaza glucagon im/iv (NU
la pacientii tratati cu sulfonilureice sau care au consumat alcool)
la pacientii cu stare de costienta prezenta se administreaza glucide
cu absorbtie rapida (zahar, sucuri dulci, sucuri de fructe), ulterior
glucide cu absorbtie lenta (paine, cornuri)
COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA:

reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu varsta 20-54


ani
aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu DZ tip 2 au
modificari de tip retinopatie diabetica dupa 20 de ani de evolutie a bolii
aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie in momentul
diagnosticului
clasificarea retinopatiei diabetice:
 retinopatia neproliferativa incipenta (background)
 retinopatia preproliferativa
 retinopatia proliferativa si glaucomul neovascular
 maculopatia diabetica, mai frecvent intalnita la pacientii cu DZ tip 2
COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA:

screening-ul retinopatiei diabetice este obligatoriu la momentul


diagnosticului
cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie
la 3-6 luni cand se costata prezenta sau agravarea leziunilor
preexistente
mai frecvent in timpul sarcinii
managementul retinopatiei diabetice:
 obtinerea unui control glicemic bun
 optimizarea TA
 normalizarea lipidelor serice
 panfotocoagulare laser in caz de retinopatie proliferativa sau edem
macular
COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA:

boala renala diabetica este prezenta la 20-40% din pacientii diabetici


cu o durata de evolutie a DZ >15 ani si reprezinta principala cauza de
deces la cei cu DZ tip 1
peste 40% din cazurile noi de IRC terminala se datoreaza diabetului,
in special DZ tip 2
clasificare nefropatiei diabetice:
 hiperfiltrare glomerulara - REA normala < 30mg/24h
 silentios-normoalbuminuric
 BDR incipienta - REA: 30 - 299mg/24h
 BDR clinica - REA: > 300mg//24h
 IRCT
COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA - principii de ingrijire:
determinarea anuala a REA, creatininei serice si a RFG
tratamentul infectiilor urinare asociate
echilibrarea metabolica (HbA1c < 6,5%)
utilizarea IECA sau a BRAG2 la doza maxima tolerata
intensificarea controlului TA (<130/80mmHg)
medicatie hipolipemianta si antiagregant plachetar
restrictia proteica (sub 0,8g/kgc/zi) in prezenta proteinuriei clinice
sau a IRC
monitorizarea evolutiei proteinuriei, creatininei serice, potasemiei si
a RFG
daca RFG < 60ml/min/1.73m2 sau exista retentie lichidiana, se
indruma pacientul catre specialist nefrolog
COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:

Una din cele mai frecvente complicatii cronice ale DZ


60-70% din pacientii diabetici prezinta diferite forme de neuropatie
Clasificarea neuropatiei diabetice:
A. Neuropatia somatica:
 polineuropatia senzitivo-motorie simetrica distala(cea mai
frecventa forma)
 neuropatia diabetica acuta
 neuropatia diabetica hiposenzitiva
 neuropatia motorie proximala a membrelor inferioare
 mononeuropatiile
 neuropatia truncala
COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:

B. Neuropatia vegetativa:
 neuropatia cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica)
 neuropatia digestiva (gastropareza, diaree, diskinezie biliara hipotona)
 neuropatia genito-urinara (incontinenta urinara, retentie de urina,
infectii recurente, disfunctie erectila)
 tulburari de sudoratie (anhidroza cutanata la nivelul membrelor
inferioare, hipersudoratie in jumatatea superioara a corpului)
 osteoartropatia Charcot
COMPLICATIILE CRONICE
ARTERIOPATIA DIABETICA:

afecteaza in special vasele distale ale membrelor inferioare, de


obicei bilateral
simptome: claudicatie intermitenta, durere de repaus, durere
spontana instalata brusc
semne: absenta pulsului, paloare la ridicarea membrului inferior,
cianoza periferica, modificari trofice
dignostic: echo Doppler, arteriografie
tratament: aspirina-75 mg/zi, sulodexide, pentoxifilin
revascularizare: angioplastie, by-pass
Piciorul diabetic(1)
Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din
polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore,
suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun
riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare.
Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate
reduce cu 50-80% numărul amputaţiilor. Aceasta se poate realiza
numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul
de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente
specializate şi, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor,
încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a
leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de vedere
şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa
de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru
ulceraţii şi amputaţii.
Piciorul diabetic(2)
Inspecţia picioarelor pacienţilor cu diabet zaharat face parte din
evaluarea anuală şi se urmăresc:
  istoricul de ulceraţie sau amputaţie, simptomatologie sugestivă de
boală arterială periferică, dificultăţile de ordin fizic sau vizual în
autoîngrijirea piciorului;
deformările piciorului (degete în ciocan, proeminenţe osoase),
semne evidente de neuropatie (anhidroza plantară, calusuri,
dilataţii venoase) sau de ischemie incipientă, leziuni ale unghiilor;
   evidenţierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului,
diapazonului şi pin-prick test;
 palparea arterelor periferice (dorsală şi tibială posterioară),
determinarea raportului presiunii gleznă/braţ, Doppler când
pulsaţiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterială periferică);
DIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut
sau prima recunoastere in timpul sarcinii

Screening-ul pentru diabet gestational:


 la femeile gravide obeze
 la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile
anterioare
 la cele cu istoric familial de diabet zaharat
 la femeile gravide cu glicozurie persistenta

Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului


zaharat este in sapt. 24-28 de sarcina
Prescrierea unor doze sau
medicamente inadecvate
situatiei
Mecanisme de acţiune ale metforminului
Pancreas

Impaired
Insulin secretion

Increased Decreased
glucose glucose
production Hyperglycaemia uptake

Liver Muscle

– +

Metformin
Effects of metformin on lipid profiles in
dyslipidaemic type 2 diabetic patients
Metformin (n=143)
Mean change from baseline (%)

5
Placebo (n=146)

-5
p=0.001

p=0.019
-10
Total-C LDL-C Triglycerides HDL-C

DeFronzo RA & Goodman AM. NEJM 1995;333:541-9;


Després JP. Diabetes Metab 2003:6S53-61
Diabetes Prevention Program: metformin
vs. intensive lifestyle intervention

Metformin Intensive lifestyle


0
 Risk vs. standard

-20
lifestyle (%)

-31
-40
*

-60 -58
*†
p<0.001 vs. *baseline, †metformin
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403
Efectul metforminului asupra greutăţii corporale
UK Prospective Diabetes Study

10.0 Metformin Glibenclamide Conventional


Chlorpropamide Insulin
8.0
Mean change (kg)

6.0

4.0

2.0

0.0
0 2 4 6 8 10
-2.0 Time from randomisation (years)

UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65