ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA

APARATULUI INSULINAR
PANCREATIC

Larisa Zota
Conf. universitar
USMF “N. Testemiţanu”
Chişinau 2021
Pancreasul
Este localizat posterior de stomac, la nivelul
primelor două vertebre lombare; ocupă spațiul
dintre duoden și hilul lienal.

Are
- lungime 10 – 23 cm,
- lățime 3 – 9 cm,
- grosime 2 – 3 cm
- greutatea de 80 - 120 g.

Este constituit din 3 părți: capul, corpul și coada.

Componenta endocrină este reprezentată de

insulele Langerhans care constituie 1 – 2% din
volumul pancreasului, cântărind 1,5 – 3 g.
Pancreasul unui adult conține 800.000 – 1.760.000 insule, majoritatea
fiind localizate la nivelul cozii și corpului.

Se disting trei tipuri celulare în structura insulelor Langerhans:

celulele beta, (60 – 80% din toate celulele) sintetizează INSULINA;
celulele delta, (10 – 15%) sunt predecesorii celorlalte celule insulare,
sintetizeză SOMATOSTATINA
celulele alfa, (15 – 20 % din toate celulele) sintetizează
GLUCAGON;
celulele C (pp), (2 – 10% din toate celulele) sintetizează;
POLIPEPTIDUL PANCREATIC
Insulina
Este o proteină cu greutatea moleculară
de 6000 Da.

Aminoacizii interconectați sub formă de

peptide, formează două lanțuri
polipeptidice:
lanțul scurt A (cu 21 resturi
aminoacidice)
și lanțul lung B (cu 30 resturi
aminoacidice).

Insulina se formează din predecesorul

său – proinsulină, sub acțiunea
proteazelor.
Celula Beta

~ 10,000
10 µm
Granule
secretorii

Din colecţia Philippe Halban

Insulinosecreţia (exocitoza)

Din colecţia Philippe Halban

 Activitatea biologică a proinsulinei este
nesemnificativă, fiind de aproximativ 5% din acțiunea
insulinei. În sânge, proinsulina circulă în cantități mici.
 Activitatea biologică a proinsulinei este
nesemnificativă, fiind de aproximativ 5% din acțiunea
insulinei. În sânge, proinsulina circulă în cantități
mici

Insulina în fluxul sanguin

circulă în formă liberă sau legată de proteine.

Corelația acestor forme de insulină este determinată de
nivelul glicemiei: când nivelul glucozei în sânge este
scăzut, predomină fracția legată a insulinei, iar în
hiperglicemie predomină insulina liberă.
Insulina liberă exercită efecte asupra țesuturilor
insulin-depndente
 Principalele ţesuturi insulinodependente
Insulinoindependente: SNC, cristalinul, eritrocitul, endoteliul tub renali

Stomac

Intestin
Glucoză (G)
Pancreas

Ţesut adipos

Ficat

Celula musculară
La nivelul ţesuturilor sensibile insulina influenţează
metabolismul glucidelor
Creşte transportul transmembranar al glucozei
Activează fosforilarea glucozei prin activarea enzimelor
glukoinaza, hexokinaza
Intracelular sporeşte glicoliza aerobă în ciclul Krebs cu
formarea a 36 molecule ATP, CO2, H2O asigurând astfel
cheltuelele energetice a organismului
Sporeşte glicoliza în ciclul pentozelor cu formarea
NADPH redus indispensabil pentru asigurarea
lipogenezei
Activează sinteza glicogenului şi depozitarea lui în ficat
Inhibă glicogenoliza şi gluconeogeneza
şi ca rezultat glucoza în sânge scade
La nivelul ţesuturilor sensibile insulina influenţează
metabolismul lipidelor

Inhibă lipoliza şi cetogeneza

Insulina sporeşte lipogeneza

Activează fermentul lipoproteinlipaza

sporind astfel depozitarea lipidelor în ţesutul
adipos
 La nivelul ţesuturilor sensibile insulina influenţează
metabolismul proteic şi hidrosalin

Insulina stimulează pătrunderea aminoacizilor prin

membrana celulară şi favorizează sinteza proteinelor
Stimulează sinteza acizilor ribonucleici cu rol de
mesager în sinteza proteinelor
Inhibă degradarea proteinelor
Favorizează manifestările efectului anabolic al altor
hormoni anabolici (STH)
Favorizează pătrunderea intracelulară a ionilor de Na,
K, Ca, P.
 Glucagonul,
Glucagonul
Antagonistul insulinei, este un polipeptid, ce posedă 29 resturi de
aminoacizi :

intensifică glicogenoliza hepatică;

inhibă sinteza de glicogen în ficat;
intensifică lipoliza;
stimulează gluconeogeneza din aminoacizi, din piruvat și din lactat;

hipoglicemia reprezintă unul dintre cei mai puternici stimulatori ai

secreției de glucagon;
 DIABETUL ZAHARAT:
ETIOLOGIE, PATOGENIE
 Diabet zaharat - definiţie
Diabetul zaharat este o afecţiune endocrino-
metabolică cronică determinată de insuficienţa
absolută sau relativă de insulină care induce tulburări
ale întreg metabolismului energetic al organimsului
(afectează deopotrivă metabolismul glucidelor,
lipidelor şi proteinelor) care conduc la apariţia unui
spectru larg de complicaţii cronice ce afectează mai
mult sau mai puţin toate ţesuturile din organism, dar
în special vasele sanguine
 Comentarii la definiţie

Diabetul Zaharat este definit ca un Sindrom complex,

incluzând mai multe forme cu etiologie, etiopatogenie şi
caracteristici clinice diferite

Aproape toate definiţiile includ ca element central al bolii

hiperglicemia cronică

La normal valoarea glicemiei plasmatice este:

á jeun ≤ 6,1 mmol/l
pe parcursul zilei ≤ 8,25 mmol/l

Pragul renal pentru glucoză este de 8,9 -9,9 mmol/l

 Diabetul zaharat are un impact enorm asupra
vieţii personale a pacientului şi se asociază cu o
serie de complicaţii severe pe termen lung.

Ictus cerebral
Retinopatia
diabetică

Patologii
cardivasculre

Nefropatia
diabetcă Neuropatia
diabetică

1
UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J
Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
6
Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact
of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
 Consecinţe individuale
Complicaţii cronice invalidante
 Factor de risc major pentru bolile CV
 frecvenţa evenimentelor cardiovasculare majore:
este de 2 – 4 ori mai mare la pacienţii cu DZ: IMA, Moarte
Subită Cardiacă, AVC, etc.
Principala cauză de IRC şi Dializă
 Principala cauză de amputaţie non-traumatică
 Principala cauză de orbire non-accidentală

Scăderea speranţei de viaţă cu 10 – 20 ani

Scăderea calităţii vieţii
 Tratament complex, polimedicamentos
 Scăderea capacităţii de muncă
 Dificultate de integrare socială, profesională
 Tulburări de dinamică sexuală
 Dietă restrictivă
 Consecinţe sociale

Cea mai importantă cauză de morbiditate şi

mortalitate

Cea mai costisitoare afecţiune cronică

Până la 25% din cheltuielile legate de sănătate

în unele ţări
Drama diabetului zaharat

Fiecare 24 ore…
• 4,384 cazuri noi de diabet sunt diagnosticate
•195 diabetici suportă amputaţii

• 128 oameni încep tratamentul stadiului

terminal al BCR
•50 persoane devin orbi

•839 de bolnavi decedează din cauza diabetului

Derived from: NIDDK, National Diabetes Statistics 2007

 Drama diabetului zaharat la nivel
mondial
• 1 din 11 adulți are diabet (463 milioane) • 232 mln dintre adulți cu
diabet sunt
nediagnosticați

• Fiecare 6 secunde 1
persoană moare de
diabet
(5.0 milioane decese)
• Către anul 2045, 1 adult din 10 va avea diabet
(700 milioane)
• 10% din cheltuieli
globale pentru
  sănătate sunt pentru
diabet
($ 760 miliarde)
IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium:
International Diabetes Federation, 2019. 
 Diabetul zaharat

Numărul copiilor și adolescenților cu vârsta sub 20 ani cu DZ tip 1 în

lume – 1,1 mln
IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2019. 
 Prevalenţa DZ în diferite populaţii
China

Bantu

Polynesian

Polynesian Cook Islands

White US

Black US

Hispanic US

Chinese Mauritius

Asian Indian Fiji

Pima Indian

0 10 20 30 40 50
Prevalence (%)
 Prevalența și incidența DZ în Republica Moldova

Prevalența număr absolut

La 10.000 populație /( 2,9% )

Anuar Statistic 2006-2016

 Cauzele creşterii prevalenţei DZ
Supraalimentarea însoţită de reducerea
activităţii fizice şi exacerbarea traumatismului
psihic.

Creşterea duratei medii de viaţă a populaţiei

Urbanizarea populaţiei

Îmbunătăţirea depistării precoce a diabetului

Răspândirea largă a obezităţii, aterosclerozei şi

hipertensiunii arteriale.
 Clasificarea DZ
(ADA 1997; OMS 1998)
 DZ tip 1 (distrugerea  celulară, de obicei cu deficit absolut de insulină)
DZ tip 1a (autoimun)
DZ tip 1b (idiopatic)
 DZ tip 2 (de la o predominanţă a insulinorezistenţei, asociată cu deficit
relativ de secreţie de insulină, până la un deficit predominant de secreţie
insulinică, asociat cu insulinorezistenţă)
- Forma cu predominenţă a insulinorezistenţei
- Forma cu predominenţă a insulinodeficienţei
 Alte tipuri specifice de diabet
 Diabet Gestaţional

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus Diabetes Care 20:1183–1197, 1997
 Nomenclatură
ACTUAL

 DZ tip 1 – Type 1 Diabetes Mellitus (T1DM sau T1D)

 DZ tip 2 – Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM sau T2D)

S-A RENUNŢAT LA TERMENII DE

- DZ Insulinodependent
- DZ Non Insulinodependent

În practica curentă se mai poate folosi termenul de

- DZ insulinonecesitant sau
- secundar insulinodependent
 Clasificarea diabetului în funcţie de gravitatea
procesului
Diabet zaharat forma uşoară.
Complicaţiile micro- şi macrovasculare lipsesc.

Diabet zaharat gravitate medie.

Retinopatie neproliferativă.
Nefropatie diabetică în stadiul microalbuminuriei.
Polineuropatie diabetică.

Diabet zaharat forma gravă.

Retinopatie diabetică preproliferativă şi proliferativă.
Nefropatie diabetică în stadiul proteinuriei şi insuficienţei renale cronice.
Polineuropatie autonomă.
Macroangiopatii: cardioscleroză postinfarctică,insuficienţă cardiacă,
accident vascular cerebral, afectarea ocluzivă a vaselor membrelor
inferioare.
 Persoanele cu risc sporit pentru
diabetul tip 1
Predispoziţie genetică: fraţi, surori, gemeni diabetici cu DZ
tip 1, mai ales cei cu fenotip HLA identică

Prezenţa anticorpilor anticelule insulare pancreatice

Răspuns insulinic scăzut la administrarea glucozei i/v, cu

amputarea fazei precoce

Microsomia fetală (risc pentru apariţia DZ în copilărie sau

la vârstă tânără

Menarha întârziată
 Factorii de risc pentru diabetul zaharat
tip 2
Persoane cu IMC ≥25kg/m2
Rudele de gradul 1 al bolnavilor cu DZ tip 2: părinţi, fraţi, surori.
Mamele, care au născut prunci cu masa > 4 kg. sau cu diabet gestațional
în anamnestic;
HTA (≥ 140/90 mm /Hg);
HDLcolesterol ≤ 0,9 mmol/l şi/sau TG ≥ 2,8mmol/l
SOP
Anterior - ATG , AGB sau HbA1c ≥5,7%;
Boli cardiovasculare în antecedente
Mod sedentar de viață
Grupuri etnice cu risc crescut (asiatici, afro-americani, latino-americani
Condiţii clinice asociate cu fenomenul de insulinorezistenţă (obezitate,
acantosis nigricans)
Conform Programului Unic – se efectuază glicemia bazală (a jeun)
 Screening-ul diabetului zaharat
• Stratificarea riscului pentru apariția DZ (prin chestionarul FINDRISC)
• Se va face anchetarea adulţilor supraponderali (IMC ≥ 25 kg/m 2) sau
obezi (IMC ≥ 30 kg/m2), cu vîrsta de sub 45 ani, care au unul sau mai
mulți factori de risc
• La subiecții ce prezintă risc înalt și foarte înalt pentru apari ția DZ
(întrunesc ≥15 puncte conform chestionarului FINDRISC) trebuie
evaluată GB și efectuat TOTG.
• În absenţa factorilor de risc de mai sus, testarea începe la adulţii cu
vârsta de peste 45 ani.
• Dacă rezultatele sunt în normă, testarea necesită a fi repetată fiecare
3 ani.
 Metodologia testului de toleranţă la glucoza
orală.

 Testul se efectuează dimineaţa între 7.30 şi 10.00.

 Repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 8 ore (se poate
consuma apă).
 În cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puţin
150 g hidraţi de carbon. Testul se execută cu subiectul în poziţie
şezândă.
 Se administrează 75 g glucoză (la adultul fără obezitate) dizolvată în
300 ml apă, care trebuie consumată în cel mult 3 minute.
 abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului.

 Se fac recoltările de sânge înaintea administrării glucozei şi la 2 ore

după aceea.
 Interpretarea TOTG
Glicemie în mmol/l á jeun și la 2 h în TOTG
Plasma venoasă
A jeun 2 ore
TOTG

Normal ≤ 6,1 ≤7,8

Glicemie bazală modificată >6,1 - ≤ 7,0 ≤7,8

GBM
Alterarea toleranţei la < 7,0 ≥ 7,8 ≤ 11,1
glucoză ATG
Diabet zaharat ≥ 7,0 ≥ 11,1
 Criteriile de diagnostic ale prediabetului
≤ 6,1 <7,0
Glicemia bazală

≤7,8 < 11,1

Glicemia 2 ore TOTG

5,7 6,4
HbA1c (4-6%)

Normal Pre-diabet Diabet zaharat

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—
2017. Diabetes Care. 2017;40(suppl 1)
 Prediabet → GBM, ATG
Prevalenţa în lume - 374 mln (IDF, 2019)
• Stadiul de Prediabet poate evolua în 3 direcţii:
1. normalizarea indicilor glicemici
2. stagnare la acest nivel
3. trecere în stadiul de DZ tip 2 manifest
• Anual 5 – 8 % din aceşti subiecţi evoluează în DZ
tip 2
• Pe parcursul a 5 ani 35 - 40 % dezvoltă DZ tip 2
• Dacă se asociază cu hiperglicemia a jeun ( ≥ 6,6
mmol/l) 65 % evoluează în DZ tip 2
 Criterii de diagnostic ale DZ
(recomandările grupului de experţi ADA 2010-2017)

 HbA1c ≥ 6,5%
SAU

 Glicemia bazală (à jeun) > 7,0 mmol/l

SAU
 Glicemia după 2 ore ≥ 11,1 mmol/l în
TOTG
SAU
 Simptome de hiperglicemie şi o
glicemie, în orice moment al zilei > 11,1
mmol/l
 Alte teste de laborator în DZ

- Determinarea glucozuriei
Pragul renal de eliminare a glucozei este de
aproximativ 8,9 - 9,9 mmol/l

- Determinarea Hemoglobinei glicozilate

HbA1c (norma 4 – 6 %)
- Determinarea peptidului C (N 1,1 – 4,4 ng/ml)
- Dererminarea microalbuminuriei (N 0 – 30 mg/l)
 Diabetul zaharat tip 1
 Se dezvoltă la copii şi tineri
 Debut acut cu simptoamele majore ale DZ:
- poliuria, polidipsia, pierdere ponderală, polifagie, slăbiciune generală
 Evoluţie labilă, progresantă
 Adeseori este diagnosticat în stare de cetoacidoză sau comă
diabetică
 Masa corporală - de regulă deficit ponderal
 Uneori la 1 săptămână sau 1 lună de la debutul tratamentului se
inregistrează fenomenul de remisiune tranzitorie a diabetului
 După aproximativ 10 - 20 ani de evoluţie 90% dintre diabetici prezintă
complicaţii vasculare, de regulă microangiopatii – retinopatie,
nefropatie, neuropatie
 Cauza principală de deces este insuficienţa renală, mai rar –
complicaţiile aterosclerotice
 Diabetul zaharat tip 2
 Se dezvoltă , de regulă, după vârsta de 40 ani
 Debut lent cu simptoamele minore ale DZ:
- micoze, furunculoză, prurit cutanat şi genital, paradontoză, scăderea vederii
 Adeseori este diagnosticat la examinarea unui ictus cerebral, infarct
miocardic, gangrenă a membrelor inferioare
 Masa corporală - de regulă exces ponderal
 Uneori boala debutează cu comă hiperosmolară
 Evoluţie stabilă
 La 1/3 din cazuri la diagnosticarea diabetului sunt prezente complicaţii micro-
sau macrovasculare
 Cauze ale decesului sunt complicaţiile aterosclerotice (macroangiopatiile):
ictusul cerebral, infarctul miocardic
 Principalele diferenţe DZ tip 1 / DZ tip 2
DZ tip 1 DZ tip 2
Ereditate concordanţă 30-50% concordanţă 90%

Patogenie Deficit insulinic absolut Ins rezistenţă şi sau deficit

de insulină
Autoimunitate Prezentă, HLA DR3, DR4 De regulă absentă
Insulinemie Mult scăzută Iniţial crescută

Vârstă la debut Mai ales sub 30-40 ani Mai ales după 30-40 ani
BMI Scăzut Crescut în 80% cazuri
Debut, evoluţie Acut, progresivă Lent, stabilă
Cetoză Frecventă De regulă absentă

Tratament ADO Ineficient Iniţial eficient

Complicaţii Microvasculare Micro şi Macrovasculare
Boli CV Rare în primii 20 ani Frecvent de la debut
 Etiologia diabetului zaharat

ereditar – predispoziţie pentru diabet. Formele familiale de diabet se

constată la 12 - 47% din rudele bolnavilor cu DZ. În favoarea
rolului ereditar în patogeina DZ tip 1 - este prezenţa antigenului
HLA B8, B15, DR3/DR4 - ce sunt frecvent 95 % depistaţi la
bolnavii cu DZ tip 1 din ţările europene.

Factorii de mediu,
mediu în special, infecţiile virale - Koxaki B4, parotidita,
rugeola - posedă efect pancreatotrop cu acţiune nocivă asupra
celulelor β. Altă acţiune a factorilor nocivi poate fi declanşarea
unui proces autoimun cu distrugerea celulelor β.

Insulita:
Insulita infiltraţie limfoidă a insulelor Langerhans la persoanele cu
diabet imediat după debutul DZ.
 Patogenia diabetului zaharat tip 1
care constituie 10 - 15% din tot numărul diabeticilor
presupune 3 condiţii:
1. O predispoziţie genetică asupra căreia
acţionează
2. Un factor de mediu stimulator (declanşator) -
factor toxic, viruşi, dieta inadecvată ş. a.
3. O reacţie particulară din partea sistemului imun,
care duce la distrugerea β- celulelor insulare
producătoare de insulină cu dezvoltarea
insuficienţei insulinice absolute
 Patogenia DZ tip 2
DZ tip 2 este o boală poligenică în a cărei etiologie sunt
implicaţi atât factori ereditari cât şi factori de mediu,
mediu dobândiţi.
Componenta genetică (demonstrată de concordanţa de
aproape 90% la gemenii identici) este incomplet elucidată.
elucidată Ea
joacă un rol esențial prin inducerea unor tulburări în secreția de
insulină și/sau rezistența celulelor periferice la acțiunea
insulinei.
Pentru ca acestea să fie exprimate , intervenția unor factori de
mediu joacă un rol permisiv, uneori determinat
Factorii de mediu includ
obezitatea,
sedentarismul,
stresul
stilul modern de viaţă
 Cauzele insulinorezistenţei
Molecule de insulină cu structură anormală
Conversiune incompletă a proinsulinei în insulină
Antagoniştii circulanţi ai insulinei
Hormonali: STH, ACTH, glucagon, catecolamine, T3,
T4
Nehormonali: AGL, trigliceridele, anticorpi
antiinsulinici
Defecte la nivelul ţesuturilor ţintă: defecte ale
receptorilor, anticorpi antireceptori, defect
postreceptor
 În carenţa insulinică
metabolismul glucidic

Scade transportul intracelular al glucozei şi glicoliza aerobă cu

acumularea de lactat şi deficit energetic
Se activează procesele de gluconeogeneză pentru acoperirea
nevoilor energetice
Se activează procesele de glicogenoliză şi se inhibă
glicogenogeneza
În rezultat se produce o hiperglicemie, care depăşeşte
pragul renal al glucozei (8,9 Mm/l) şi apare glucozuria. Glucoza
eliminată cu urina este un diuretic osmotic - poliurie.
Hiperosmolaritatea lichidului extracelular, determinată de
hiperglicemie, duce la deshidratarea celulară, iar diureza
osmotică la deshidratare extracelulară, compensator se
dezvoltă polidipsia
 Carenţa insulinică
metabolismul lipidic

Conduce la o mare mobilizare de grăsimi din depozite,

cu creşterea concentraţiei de AGL şi trigliceride în
sânge
Stimulează secreţia hormonilor antiinsulinici, care au
acţiune lipolitică însemnată
Are loc încărcarea grasă a ficatului
Ficatul suprasolicitat şi în lipsa unei glicolize normale,
nu poate metaboliza aceşti produşi până la CO2, H2O,
dar creşte producţia de corpi cetonici, care depăşeşte
utilizarea lor la periferie şi duce la cetoacidoză şi
cetonurie cu pierderea ionilor de K, Na, P, Mg
 În carenţa insulinică
metabolismul proteic
Scade sinteza proteinelor, se activează catabolismul
lor
Se activează procesele de neoglucogeneză, care
sporesc şi mai mult glicemia, iar o parte din aminoacizii
degradează într-un catabolism incomplet, oprindu-se la
etape intermediare de corpi cetonici

Clinic - organismul pierde în greutate pe seama maselor

musculare şi se accentuează cetoacidoza
 În carenţa insulinică
metabolismul hidrosalin

Cresc pirderile de ioni Na, K, p, Mg.

Ca răspuns la hipovolemie, creşte secreţia
alddosteronului şi glucocorticoizilor care favorizează
deasemenea dezvoltarea hipokaliemiei
Clinic – hipokaliemia şi deficitul formării energiei din glucoză
sunt cauza slăbiciunii generale la diabetici, a
hipotoniei/atoniei gastrice şi intestinale.
Ca răspuns la deficitul energetic “foame” apare
polifagia
 Dereglări metabolice în diabetul zaharat
Absenţa insulinei determină următoarele tulburări metabolice:
 Hiperglicemia – cu creşterea concentraţiei glucozei în sînge, care la
valori de peste 8,8 – 9,9 mmol/l, produce apariţia glucozuriei.
 Creşterea nivelului hemoglobinei glicozilate, HbA1C. Valoarea normală a
HbA1C este de 6%, crescând în diabetul zaharat decompensat peste 10%.

 Glucozuria – prezenţa glucozei în urină.

 Hiperlactacidemia – ca urmare a intensificării glicogenolizei.

 Hiperlipidemia – creşterea nivelului lipidelor în circulaţie, şi anume:

 AGL, non-esterificaţi
 Hipetrigliceridemia
 Dislipoproteinemia
 Hipercolesterolemia, în special creşterea LDL – colesterol şi
scăderea HDL – colesterol.
 Tabloul clinic al diabetului zaharat

 La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, debutul este lent, fiind depistat la

un examen medical de rutină sau la apariţia complicţiilor.

 Poliuria apare ca rezultat a diurezei osmotice, cauzată de

glucozurie, cetonurie, azoturie.

 Polidipsia este determinată de deshidratare, care la rîndul ei este

cauzată de diureza osmotică cu glucozurie, cetonurie, azoturie.

 Polifagia este provocată de ,,foamea celulară”, determinată de

afectarea asimilării glucozei. Din cauza lipsei de insulină, celulele nu
sunt asigurate cu surse energetice.
 Tabloul clinic al diabetului zaharat
 Pierderea ponderală este cauzată de glucozurie, lipoliză şi predominarea
proceselor de catabolizare proteică.

 Slăbiciunea (în special musculară) este determinată de hipocaliemie şi

scindarea proteinelor.

 Predispoziţia la infecţii este determinată de scăderea rezistenţei la infecţii

(prin scăderea capacităţii de producere a anticorpilor din cauza
dereglărilor metabolice severe). Gluoza serveşte drept mediu de creştere
pentru bacterii, favorizînd infecţia.

Modificările obiective:
 La pacienţii cu cu DZ tip 1 – deficit ponderal.
 La pacienţii cu DZ tip 2 – obezitate de diferite grade.
La pacienţii cu DZ tip 2, debutul este lent, fiind
depistat la un examen medical de rutină sau la
apariţia complicaţiilor.
Doar în aprox. 25% din cazuri DZ tip 2 debutează
cu semnele tipice

- Poliurie osmotică (consecutiv hiperglicemiei şi

glicozuriei)

- Sete, uscăciunea mucoaselor, polidipsie

- Polifagie

- Scădere ponderală (frecvent trecută cu vederea, mai

ales de pacienţii obezi)
 Aprox. 25% din cazuri debutul DZ tip 2
apare cu semne/simptome ale complicaţiilor

- Scăderea acuităţii vizuale

- Dureri, parestezii ale membrelor inferioare

- Tulburări trofice la nivelul picioarelor, până la necroze

sau gangrenă

- Semne de boală coronariană sau cerebrovasculară

- Prurit genital
 La aprox. 30% din cazuri diagnosticul
d DZ tip 2 se
pune la Internare pentru alte afecţiuni

- Boală coronariană (Angor de novo, Angor instabil, IMA)

- AVC

- Intervenţii chirurgicale

- Boală renală, până la IRC

În 15% din cazuri, diagnosticul se face întâmplător, cu
ocazia unui examen de rutină sau a unei acţiuni de screening
 Complicaţii acute ale DZ

Această formă de debut în DZ tip 2 apare în aprox. 2.5%

din cazuri

- Comă hiperosmolară inaugurală

- Comă cetoacidotică inaugurală

- Acidoză lactică

Apar de regulă la subiecţii vârstnici (peste 60 ani) şi doar

în condiţiile unui factor declanşator major
(Sepsis, IMA, AVC, etc.)
 Manifesrări cutanate (1)

Afectarea tegumentelor în DZ este extrem de polimorfe.

 Concentraţia majorată de glucoză deseori determină
asocierea infecţiilor micotice (epidermofiţie).
 Pielea este uscată (ca rezultat a deshidratării), cu turgor
diminuat şi leziuni de grataj (prin acţiunea iritativă a glucozei
asupra terminaţiilor nervoase).
Necrobioza lipoidică cu localizarea cea mai frecventă
pretibială: placarde ovoide de 0,5 – 25 cm, cu contur regulat ,
violaceu si indurat, iar în centru o zonă depresivă, gălbue
datorită depunerilor lipidice.
 Manifesrări cutanate (2)
 Dermopatie dibetică “pete pigmentate pretibiale” iniţial zonă
epidermică hiperemică care proeminează de 5 – 12 mm în diametru şi
ulterior evoluează către rezoluţie lăsând o zonă atrofică
hiperpigmentată
 Bula diabetică
 Faciesul. Pentru copii este caracteristică ,,rubeoza diabetică”
(hiperemia pomeţilor, frunţii, pleoapei superioare, bărbia) cauzată de
dilatarea reţelei capilare sub acţiunea corpilor cetonici.
 Palmele şi plantele au coloraţie galbuie (xantoza) cauzată de
dereglarea conversiei hepatice a carotenului (provitaminei A) în
vitamina A.
 Manifesrări cutanate (3)

 acanthosis nigricans (hiperpigmentari in pliuri in special in diabetul

insulino- rezistent),
 xantoamele (mici depozite de lipide la nivel cutanat, consecinta a
hipercolesterolemiei si hipertrigliceridemiei asociate ).
 hipercheratoză pronunţată a tegumentelor plantelor, îngroşarea
unghiilor, care, asociate infecţiei, duc la apariţia gangrenei diabetice.
 Manifestari clinice
 Sistemul muscular este atrofiat şi flasc.

 Sistemul osos. Pot apare artrite metabolice, osteoporoza vertebrelor

şi oaselor tubulare
 Uneori apare osteoliza oaselor mici
ale piciorului (articulaţia Charcot –
afectarea articulaţiei talocrurale cu
necroza oaselor şi osteoliza aseptică,
cu deformarea monstruoasă a
articulației)
 Aparatul respirator

La pacienții cu diabet zaharat, dat fiind scăderea rezistenței la

infecții, deseori se asociază :
- tuberculoza pulmonară care evoluează frecvent cu forme
diseminate cu progresare rapidă;

- predispoziţie înaltă de dezvoltarea pneumoniei, care se poate

complica cu abces sau necroză pulmonară.

Uscăciunea membranelor căilor respiratorii superioare

(determinată de balanţa hidrică negativă) cauzează: faringita,
laringita, bronşita
 Modificările cardiovasulare
1. Macroangiopatie coronariană → angină pectorală,
infarct miocardic
2. Microangiopatie arteriolo-capilară → cardiomiopatia
diabetică cu insuficienţă cardiacă
3. Miocardoză dismetabolică → modificări ECG, aritmii
4. Neuropatie cardiacă vegetativă → tahicardie, tulburări
de ritm, infarct miocardic nedureros, moarte subită
5. Neuropatie vasculară → hipotensiune ortostatică, tulburări
circulatorii cerebrale, tulburări circulatorii ale extremităţilor, edeme
ale membrelor inferioare, absenţa percepţiei hipoglicemiei
 Modificările aparatului digestiv
 modificări în motilitatea esofagului – hipotonie, desfagie, pirosis,
dischinezie.

 Gastropatia diabetică, denumită şi gastropareza diabetică, se manifestă

prin hipotonie gastrică însoţită de întîrzâerea golirii stomacului, în cazurile
extreme stomacul este mare, aton şi necesită pentru golire mai mult de 24
ore. Pacientul acuză senzaţie de disconfort abdominal şi uneori, greţuri şi
vărsături.

 Enteropatia diabetică se poate manifesta prin diaree periodică, poate

induce o denutriţie secundară

 ”Steatoza hepatică”, defineşte o acumulare lipidică în ficat.

Hepatomegalia nu se însoţeşte de modificări biochimice.
 Aparatul genito-urinar
 Diabetul zaharat deseori se asociază cu cistite, pielonefrite, cauzate în
90% cazuri de Escherichia coli, reszistentă la antibiotice
 La pacienţii diabetici, infecţiile tractului uinar au evoluţie latentă, piuria
şi bacteriuria fiind mai frecvente la femei peste 50 ani.

 Infecţiile reno-urinare persistente (pielonefrita acută, acutizări ale

pielonefritei cronice) se pot complica cu sepsis, cu decompensarea
diabetului zaharat şi comă diabetică.

 La pacienţii cu diabet zaharat (cu cetoacidoză), pielonefritele se pot

complica cu necroza papilelor renale (papilită necrotică), cu evoluţie
severă pînă la insuficienţă renală acută .
 Sindromul Mauriac
Sindromul Mauriac (descris în 1930) apare la copii cu diabet zaharat cu
debut la vărstă fragedă şi este caracterizat prin:

 Hepatomegalie;
 Reţinerea creşterii (pînă la nanism);
 Retard în dezvoltarea sexuală (hipogonadism);
 Încetinirea creşterii osoase.
 Dispoziţia selectivă, specifică a ţesutului adipos la nivel facial (facies
în lună plină cu hiperemie diabetică a pomeţilor), toracic, abdomen, a
şaptea vertebră cervicală; uneori formare de strii.

Sindromul Mauriac este un indice al tratamentului incorect a diabetului

zaharat cu decompensare îndelungată.
 Complicaţiile DZ
Până la descoperirea insulinei ( 1921)
mortalitatea în DZ era cauzată 65 % de coma
cetoacidozică. În prezent acest procent s-a redus
la 1, dar predomină mortalitatea cauzată de
complicaţiile cronice vasculare (DZ ocupă locul 3
după decese) .
Micile decompensări ale echilibrului glicemic,
dacă se prelungesc în timp sau capătă un caracter
sistemic, sunt răspunzătoare de dezvoltarea
complicaţiilor cronice
Clasificarea complicațiilor diabetului zaharat
 Complicații microvasculare
• Tulburările metabolice secundare hiperglicemiei implicate
în patogenia complicațiilor cronice:

– Activarea căii poliol cu formare și acumulare intracelulară de

sorbitol și fructoză;

– Glicozilarea proteinelor cu formarea și acumularea produșilor

finali de glicozilare avansată (AGEs)

– Activarea izoformelor proteinkinazei C (PKC)

– Activarea căii hexozaminei.

 Microangiopatia diabetică
Microangiopatia este caracteristică pentru diabetul zaharat. Reprezintă afectarea
generalizată degenerativă a vaselor mici (a capilarelor, venulelor, arteriolelor).

Afectarea capilarelor şi arteriolelor are loc cu predilecţie la nivelul:

 glomerulilor renali (Nefropatia);

 retinei (Retinopatia);

 regiunea distală a membrelor inferioare (Angiopatie periferică);

 afectarea degenerativă a vaselor mici de la nivelul muşchilor striaţi, tegumentelor,

placentei;

 fasciculelor nervoase (Neuropatia).

 Retinopatia diabetică (RD) – complicaţie cronică
a diabetului zaharat, caracterizată prin prezenţa
microangiopatiei vaselor retiniene, care în stadiile
terminale duce la dezvoltarea cecităţii.

• Consecința microangiopatiei
diabetice la nivelul retinei

• Reflectă vechimea diabetului

și stadiul de evoluție.

• Consecința retinopatiei
diabetice este pierderea
vederii.

Retinopatie avansata – DZ Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis
vechi de 26 ani Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado
 Factorii implicați în patogenia RD sunt:

• Susceptibilitatea genetică (gena ce codifică aldoz-reductaza);

• Factori metabolici: - hiperglicemie, hiperlipidemie, GH, IGF-1,

radicali oxizi în exces;

• Factori hemoreologici: creșterea viscozității sanguine,

hiperfibrinemie, hipercoagulabilitate (microtromboze vasculare),

• Factori hemodinamici: presiunea crescută în vasele retiniene și

presiune intraoculară crescută.

• Factor angiogenic retinian – factorul de creștere endotelial

vascular (VEGF);

• Factorul derivat din epiteliul pigmentar (PEDF) care posedă

activitate antiangiogenică
 Clasificarea RD,
recomandată de ETDRS
(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
Retinopatia neproliferativă leziuni minime ce nu determină modificări ale acuității vizuale
Microaneurisme rare
Ușoară Hemoragii intraretinine rare
Exudate dure
Microaneurisme și hemoragii retiniene
Medie Moderate anomalii microvasculare intraretiniene
Aspect „în mătănii” sau „mărgele pe ață” al venelor
Hemoragii intraretiniene extinse și microaneurisme pe tot polul posterior în toate
Severă cadrane
Extinse anomalii microvasculare sau modificări venoase
Retinopatia proliferativă – urgență oftalmoogică, fiind responsabilă de pierderea definitivă
a vederii.
Vase de neoformație pe discul optic (papila nervului optic), fără hemoragii
Forma de preretiniene sau în vitros
debut Vase de neoformație pe retină, în afara discului optic, fără hemoragii
preretiniene sau în vitros
Vase de neoformație pe discul optic cu sau fără hemoragii preretiniene sau în
Forma vitros
gravă Vase de neoformație retiniene, benzi de proliferare, hemoragii preretiniene sau
în vitros
Retinopatie diabetică neproliferativă
(background)

Aspectul normal al Hemoragii în

fundului de ochi și macula retinopatia non-proliferativă

http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html
 Retinopatie proliferativă

Neovase în jurul nervului optic

Hemoragii din neovasele retiniene
în retinopatia proliferativă

http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html
 Nefropatia
diabetică
• – afectarea vaselor
rinichilor în cadrul
diabetului zaharat,
care se caracterizează
prin formarea
glomerulosclerozei
nodulare sau difuze,
în stadiul terminal
manifestându-se prin
dezvoltarea IRC.
 Criteriile de diagnostic ale BRD sunt
următoarele:
• demonstrarea unei rate de eliminare a albuminei (REA)
mai mare de 300mg/zi (macroalbuminurie sau proteinurie
clinică), indiferent de valoarea estimată a ratei de filtrare
glomerulare eRFG, sau ;

• scăderea eRFG sub pragul de 60 ml/min/1,73m2

indiferent de valoarea eliminării urinare de albumină, sau;

• prezența unei REA între 30 – 300mg/zi

(microalbuminurie), asociere cu retinopatie proliferativă.

Rata de filtrare glomerulară eRFG se calculează prin ecuația

MDRD.
 Clasificarea BRD propusă de Mogensen 1989
Stadiul Durat Manifestări Modificări
a DZ clinice/funcționale morfopatologice
Hiperfunție/ 0-5ani eRFG > 130 ml/min Nefro- și
hiperfiltrare hipertensiune intraglomerulară glomerulomegalie
Silențios 5- eRFG 90- 130 ml/min Hipertrofie mezangială
10ani TA în creștere, în limite Îngroșarea MBG
”normale” non-dipping
Incipient 10- Microalbuminurie Leziuni de scleroză
(micro- 15ani Scădere lentă a eRFG de regulă nodulară focală și
albuminurie) > 60 ml/min segmentară
Creștere a TA (HTA Minime modificări
ușoară/medie) tubulointerstițiale
Clinic 15- Proteinurie clinică Leziuni glomerulare
(macro- 20ani HTA difuze
albuminurie) eRFG < 60 ml/min
Insuficiență >20an HTA Leziuni glomerulare și
renală i eRFG<15 ml/min tubuo interstițiale
Uremie extinse de tip sclero-
atrofic
 Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică este un termen ce

semnifică patologia sistemului nervos in
stadiul clinic sau subclinic care se
intilneşte în diabetul zaharat în lipsa altor
cauze determinante şi care se caracterizează
prin manifestări la nivelul componentei
somatice şi/sau vegetative a sistemului
nervos.
 Calea poliol si celula Schwann
 
Hiperglicemie

Calea poliol : =>sorbitol + fructoza

Hiperosmolaritat i.c.

↓ Monoinozitol i.c.

↓ ATPaza Na/K ↓ fluxul axonal ↓ sineza de fosfo-

dependente inozitol

↓ viteza conducerii Modificari paranodale

nervoase Demielinizari
Distructii axonale
 Clasificarea neuropatiei diabetice

(С.В.Котов 2000)

Neuropatie periferică:
• Polineuropatie simetrică distală senzitivă
• Neuropatie proximală asimetrică predominant motorie
• Radiculopatia
• Mononeuropatie
• Neuropatia autonomă

Neuropatie centrală
• Encefalopatia, encefalomielopatia diabetică
• Dereglări acute neuro-psihice pe fon de decompensări
metabolice (cetoacidoza, hipoglicemia)
• Dereglări acute a circulației cerebrale
 Simptomatologia polineuropatiei simetrice senzitive
distală

- Simptomatologie neurologică pozitivă

(prezența)
• Parestezii, disestezii, Hiperestezii, alodinie.
• Dureri neuropate - nocturne acute, pulsatile,
arzătoare, înțepătoare etc

- Simptomatologie neurologică
negativă (absența)
• Hipoestezia dureroasă și termică
– în regiunea distală care evoluând
se răspândește și pe cele proximale

- Dereglarea sensibilității tactile, termice,

dureroase, vibratile
- Scăderea sau lipsa reflexelor osteotendinoase
 Zonele de testare a sensibilitatii

• Testarea
 
sensibilitatii cu
monofilament - la
presiune

DiabeticFoot Ulcers:Prevention, Diagnostic and

Clasification
 Teste de sensibilitate
• Tactilă - cu fire de
bumbac;
• Dureroasă – cu acul;
• Vibratorie – cu
diapazonul.
• Neuropatia diabetică autonomă (NDA)
– se dezvoltă timp de mulţi ani lent şi
asimptomatic,
– lasă pacienţii fără capacitatea de a simţi cînd
au devenit deja hipoglicemici sau suferă un
atac de cord.
– poate afecta orice organ al corpului uman,
– alterează calitatea veții;
– provoacă o creştere marcată a riscului de
mortalitate al pacienţilor diabetici.
NDA poate afecta orice organ și sistem
Pupilare:
• Afectarea funcţiei pupilomotorii de adaptare la întuneric;
• Pupila de tip Argyll-Robertson.

Metabolice:
• Nerecunoaşterea hipoglicemiei; Absența răspunsului la
hipoglicemie;

Cardiovasculare:
• Tahicardie fixă, de repaus;
• Scăderea toleranţei la efort;
• Denervare cardiacă;
• Hipotensiune orthostatică;
• Intoleranţa temperaturilor înalte.

•Neurovasculare:
• Zone simetrice de anhidroză distală; dereglari gustatorii;
Hiperhidroză în partea superioară a corpului;

Gastrointestinale:
• Constipație; Gastropareza diabeticorum;
• Diaree; Disfuncție esofagiană.

Genitourinare:
• Disfuncție erectilă;
• Ejaculare retrogradă;
• Cistopatie;
• Vezica neurogenă;
• Scăderea lubrifierii vaginale.
 Complicațiile
macrovasculare
 Macroangiopatia

• Mai mut de 70% din decesele pacienților cu DZ sunt de

natură cardiovasculară;

• Substratul anatomic este leziunea aterosclerotică și foarte

rar, calcificarea mediei arterelor sau mediocalcinoza
Mönckeberg.

• Predomină în DZ tip 2

• Hiperglicemia este factor de risc aterogenic

 Macroangiopatia
• Boala coronariană
• Boala arterelor cerebrale
• Boala arterelor periferice

Pacienții diabetici au un risc de 2-6 ori mai mare de a

dezvolta aceste complicații comparativ cu populația
generală.
 Boala coronariană – leziunile arterelor
coronariene
• predomină leziunile tritronculare ;

• coronarele au în majoritate multiple ulcerații ale

plăcilor de aterom, precum și trombi, astfel încât
infarctul poate apărea și într-o zonă cu stenoză
destul de largă;

• leziunile aterosclerotice sunt localizate distal, ceea

ce fac dificile angioplastia cu stent și bypassul;

• dezvoltarea circulației colaterale este mult mai

redusă.
 Boala coronariană la diabetici indică
următoarele caracteristici :

• apare de 2-3 ori mai frecvent,

• anulează protecția sexului femenin

• apare la o vârstă mai tânără (în general cu

7-10 ani),

• riscul relativ al mortalității cardiovasculare

este de 2-3 ori mai mare.
 Infarctul miocardic acut la diabetici

• pronosticul este mai sever,

• absența simptomatologiei dureroase caracteristice (în circa

80% din cazuri) datorată prezenței neuropatiei diabetice
asociate;

• la o extensie egală a zonei infarctizate, o mortalitate mai

înaltă.

• mai frecvente compicațiile ca reocluzia coronariană,

reinfarctizarea, rupturile de cord și diminuarea hiperkineziei
compensatorii din teritoriile vecine infarctului.
 Boala arterelor cerebrale
• AVC de 3 ori mai frecvent la diabetici, inducând o mortalitate
crescută.

• Frecvența crește cu vârsta, cu durata diabetuui, cu prezența

hipertensiunii arteriale și cu gradul dezechilibruui metabolic.

• Sunt mai frecvente la femei decât la bărbați.

• Leziunea cea mai frecventă este reprezentată de AVC-ul ischemic ,

• hemoragia cerebrală are o frecvență mai mică decât infarctul

cerebral, dar are o gravitate mai mare.

• Ca și în cazul infarctului de miocard, accidentele vasculare cerebrale

acute pot fi o complicație a DZ necunoscut anterior și netratat.
 Boala arterelor periferice

• localizarea cea mai frecventă este sectorul

membrelor inferioare, vascularizarea
membrelor superioare fiind mai rar
interesată.

• manifestările vasculare sunt prezente

înaintea diagnosticării DZ și se agravează
paralel cu durata acestuia, cu cât calitatea
controlului glicemic este mai precară.
 Particularitățile arteriopatiei
diabetice sunt următoarele:

• Apare de 2 ori mai frecvent la diabetici, iar dintre aceștia

mai frecvent la fumători,

• Raportul de frecvență între bărbați/femei, la arteriopatia

aterosclerotică este de 5/1, la diabetici scade la 3/1;

• În cele mai multe cazuri claudicația intermitentă întâlnită

în arteriopatia aterosclerotică este rară la pacienții
diabetici datorită asocierii neuropatiei;

• Macroangiopatia se asociază cu leziuni extinse în arteriole,

precum și în vasele mai mici.
 Arteriopatie

Simptome:
• Claudicatie intermitenta
• Durere de repaus
Evaluare
• Durere spontana, brusc •Echo-Dopler
instalata •Angiografie
Semne:
• Absenta pulsului Management
• Paloare la ridicarea
membrului inferior •Medicatie
• Roseata la trecerea in •Exercitii fizice
ortostatism •Trimitere la specialist
• Cianoza
• Modificari trofice
 Piciorul diabetic

• „Piciorul diabetic” definește un spectru variat de afecțiuni ale

picioarelor la pacienții cu diabet zaharat (care implică practic toate
structurile anatomice și biomecanica piciorului), care pot să ducă la
distrucții tisulare care să impună efectuarea de amputații ale
membrelor inferioare.

• Noțiunea de picior diabetic întrunește multiplele compicații diabetice

localizate la nivelul membrelor inferioare și a consecințelor posibile
ale acestora – ulcerații, gangrene și amputații.
– neuropatie
– arteriopatie
Caracteristici clinice ale ulcerațiilor neuropate și ischemo-neuropate
Caracteristica Ulcerație ischemo- Ulcerație neuropată
neuropate
Localizare Haluce, suprafața laterală a Planta anterioară(capul
piciorului, călcâi distal al metatarsientelor,
alte puncte de
compresiune anormală)
Aspect negricios Alb-slăninos
Piele înconjurătoare Subțire, atrofică Hiperkeratoză
Puls Redus sau absent Prezent
Semne locale de Reduse Evidente
infecție
Temperatura și Temperatura scăzută, Temperatura normală sau
aspectul tegumente palide sau picior cald, tegumente
tegumentelor cianotice cianotice
Durere Prezentă Absentă
Sensibilitate Sensibilitate normală sau Hipoestezie tactilă, algică,
diminuată vibratorie
 ULCERELE NEUROPATICE SE DISTING:

1) indolore

2) înconjurate de un
calus

3) Asociate cu prezența
pulsațiilor arterelor
periferice (circulația
neafectată)

www.diabetes.usyd.edu.au/foot/Neurop1.html www.thefootclinic.ca/services_diabetic.php
Ulcer ischemic
 Complicațiile
acute ale diabetului zaharat
Clasificarea complicațiilor diabetului zaharat
Din cauza lipsei totale sau parțiale a Insulinei.

Diabet zaharat tip 2

Diabet zaharat tip 1

 Micile decompensări ale echilibrului glicemic,
dacă se prelungesc în timp sau sunt permanente
sunt răspunzătoare de dezvoltarea complicaţiilor
cronice.
Marile dereglări metabolice condiţionează
adevărate accidente acute care pot ajunge să fie
incompatibile cu viaţa.
Principalele complicaţii acute ale diabetului
zaharat sunt:
 cetoacidoza şi exprimarea ei severă coma
cetoacidozică,
 coma hiperosmolară,
 coma lactacidozică,
 coma hipoglicemică.
 Cetoacidoza
• Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație
metabolică acută severă a diabetului zaharat,
care poate pune în pericol viața pacientului.

• CAD se datorește insuficienţei severe (relative sau

absolute) de insulină, asociată cu o secreţie
excesivă de hormoni de contrareglare:
– glucagon,
– cortisol,
– catecolamine,
– GH (STH)
 Care sunt cauzele, care pot duce la
dereglarea controlului diabetului?
1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar global sau de glucide sau reducerea
exagerată de glucide, cu raţie bogată în lipide);
2. Insuficienţa insulinoterapiei (dacă a-ți oprit tratamentului cu insulină din
diverse motive, tentativa de a înlocui tratamentul cu insulină cu dietă sau
regim alimentar în diabetul zaharat de tip 1, greşeli in tehnica injectării
insulinei, defecțiunea dispozitivului de injectare ş.a);
3. Asocierea infecţiilor acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate,
stările septice, procesele purulente,
4. Accidente vasculare, traumatisme sau stres psihic, sarcină şi altele
determină creşterea necesităţilor de insulină şi, dacă nu se corectează doza
de insulină, diabetul se decompensează până la cetoacidoză şi chiar comă;
5. Sindromul de vărsături cu deshidratare severă
6. Tratamente cu diuretice tiazidice, corticoizi sau alte medicamente
hiperglicemiante;
7. Unele stări fiziologice: menstruaţia, surmenajul, stările emoţionale, şocul
etc.
8. Debutul DZ tip 1
 DEFICIT
DEFICITINSULINIC
INSULINIC
+
+
EXCES
EXCESDE
DEHORMONI
HORMONIDE
DECONTRAREGLARE
CONTRAREGLARE

Accelerarea
ACCELERAREA INIŢIEREA PROTEOLIZEI glicogenolizei şi
LIPOLIZEI gluconeogenezei

PIERDERE DE ELIBERARE DE AA
(în special alanină)
PRODUCŢIE K+ , PO43- Hierglicemie marcată,
EXCESIVĂ DE CC Glicozurie

HIPEROSMOLARITATE
ACIDOZA Pierderi lichidiene şi
METABOLICĂ COMĂ electrolitice importante
COMĂ

PIERDERE
SUPLIMENTARĂ DE Sad, şoc,
K+ , PO43- Aritmii cardiace

Principalele mecanisme patogenice implicate în CAD

 Cetoacidoza diabetică: clinica
Coma cetoacidozică se instalează insidios,
treptat. În raport cu gravitatea semnelor clinice
se disting 3 grade de tulburări metabolice:
 cetoacidoza moderată;
 cetoacidoza avansată sau precoma;
 cetoacidoza severă sau coma diabetică care
poate fi vigilă sau profundă.
 Cetoacidoza moderată.
Se caracterizează prin simptomatica unei decompensări
acute şi progresive ale diabetului zaharat:
zaharat apare setea, poliuria,
pierderea în greutate ne cătând la faptul că apetitul nu este
scăzut considerabil. Chiar la această etapă se determină semnele
intoxicaţiei: oboseala nejustificată, slăbiciunea generală, cefalea,
greţuri, miros de acetonă în actul de respiraţie.
Se determină hiperglicemia mai mult de 16,5 mmol/l,
glucozuria şi în urină se pun în evidenţă corpii cetonici. PH-ul
sanguin 7,30 -7,25.
Dacă nu se aplică la timp tratamentul, dereglările
metabolice progresează.
 Care sunt semnele cetoacidozei
avansate? (intoxicarea organismului)
La cele de mai sus, care se exagerează ca intensitate, se adaugă:
• inapetență, grețuri, vome repetate, arsuri epigastrice, gastralgii și
dureri abdominale
• respirație adâncă, rară, zgomotoasă de tip Kussmaul (apare la pH-
ul sanguin sub7,2), urât mirositoare (miros de acetonă)
• oboseală, stare de slăbiciune generală, somnolență;
• durere de cap, confuzie şi dificultăţi de concentrare;
• scăderea TA, tahicardie in jur de 100 – 120 cc / min;
• tegumente uscate, turgorul scăzut, ochii se exavează ;
• limbă uscată, zmeurie, uscăciunea gurii şi a gâtului;
PH-ul sanguin 7,24 -7,0.
• Dacă şi la această etapă nu se întreprind măsuri terapeutice,
bolnavul devine indiferent, somnolenţa progresează şi bolnavul
treptat se adânceşte în comă profundă
 Cetoacidoza severă sau coma diabetică
PH-ul sanguin < 7,0

Această fază este definită de 3 categorii de semne:

 deshidratare excesivă;
 hiperpnee acidotică;
 tulburări ale conştiinţei.
Semnele de deshidratare globală celulară şi extracelulară sunt:
 trăsături emaciate, nasul subţire;
 cavităţile orbitale adâncite:
 globii oculari moi;
 pielea uscată, aspră rece, cu excoriaţii;
 turgorul pielii şi tonusul muscular este scăzut;
 temperatura normală sau scăzută;
 atonie gastrică, vezicală (retenţie de urină), vasculară
(hipotensiune).
 Cetoacidoza severă sau coma diabetică
 Respiraţia adâncă,
adâncă zgomotoasă Kussmaul. În aerul expirat se
simte miros de acetonă.
 Pulsul este frecvent 120-150 bătăi în minut, slab. Tensiunea
arterială este scăzută, îndeosebi diastolică, din cauza
hipovolemiei.
 Limba este uscată, zmeurie, aspră, cu amprentele dentare pe
margini.
 Abdomenul - se palpează ficatul – steatoza hepatică.
 Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar în coma profundă
dispar.
 Pupila in mioză în stadiul precomatos, devine midriatică în
coma profundă
 Poliuria trece în oligurie (scade tensiunea arterială până la
colaps).
 Paraclinic
• Glicemie > 16 mmol/l, deseori fiind cu mult mai mare;

• Cetonemie și cetonurie;

• pH sanguin scăzut și bicarbonat scăzut, în funcție de stadiul CAD;

• K: capitalul total al potasiul este scăzut, kaliemia variază în funcție de

durata CAD, la început fiind normală sau chiar ușor crescută (ca urmare
a deshidratării, oliguriei și acidozei), ca să scadă în timpul tratamentului

• osmolaritatea plasmatică este crescută

• leucocitoză, proporțională cu nivelul cetonemiei, moderată de obicei, ce

poate exista chiar în absența unei infecții, dar devine severă în cazul
infecții asociate;
 CLASIFICAREA (STADIALIZAREA) CAD
În funcţie de severitate, se descriu 3 stadii ale CAD:
uşoară, moderată şi severă.

16 -22
mmol/l
 Coma hiperosmolară
este definită prin: absenţa cetoacidozei la un pacient
având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică
sau mixtă (hiperglicemică şi hipernatriemică) , ce depăşeşte
350 mOsm/l. O variantă de 10 ori mai rară ca cea
cetoacidozică, mai frecventă la femei.
Coma hiperosmolară este o complicaţie gravă a diabetului
mai ales a tipului 2, care survine cel mai frecvent la pacienţii
în vârstă şi este favorizată de:
Infecţiile intercurente;
De stările ce duc la deshidratarea organismului pe de o parte
şi la agravarea insuficienţei insulinice pe de altă parte
(traume, combustii, dereglările gastro-intestinale cu vome şi
diaree, hemoragii, administrarea necontrolată de diuretice
sau de corticoizi, perfuziile cu glucoză, manitol, hemodializa
etc).
 Cauzele probabile ale faptului că hiperglicemia
severă din CDH nu se însoțește de cetoză:

• Secreția de insulină este suficientă ca să prevină

lipoliza și deci cetogeneza, dar inadecvată pentru
a inhiba producția hepatică de glucoză și
hiperglicemia este mai marcată;

• Efectele mai reduse ale hormonilor de

contrareglare;

• Inhibarea lipolizei, de către starea

hiperosmolară.
 Semne clinice
• pacienții vărstnici (de obicei) obnubilați, cel mai adesea (nivelul deprimării se
coreleză cu gradul osmolarității), însă starea lor de conștiență poate fi variată: de
la orientare temporo-spațială normală până la coma profundă (osmolaritatea
depășește 350mOsm/l).

• deshidratare, ca semn foarte important.

– turgorul cutanat diminuat
– reducerea ampitudinii pulsului
– hipotensiunea arterială.

• tulburări neurologice polimorfe

– mioclonii, contractură, agitație, tremurături ale extremităților – care exprimă suferința
cerebrală difuză consecutivă hiperosmolarității;

• creșterii vâscozității sanguine și a hipercoagulabilității

– semne de tromboză intravasculară în diferite sectoare, atât periferice (ischemia acută a
unui membru inferior) cât mai ales, în sectorul vaselor cerebrale, cu cortegiul semnelor
specifice accidentului vascular instalat progresiv.
 Diagnostic biologic

• Glicemie > 35mmol/l;

• Osmolaritate serică efectivă > 320 mOsm/l;

• Corpi cetonici serici în concentrație normală sau puțin crescuți;

• Corpi cetonici urinari absenți;

• pH arterial > 7,30;

• bicarbonat seric > 15mEq/l;

• deficit anionic < 12;

• Calcularea osmolarității serice se poate efectua după formula:

mOsm/l = 2(Na + K)+ glicemie (mmol/l) + uree (mmol/l)
 Coma lactacidozică
acest accident este mai rar în cursul diabetului
dar este şi mai grav. Este vorba de o acidoză
metabolică severă dată de o creştere a nivelului
plasmatic a lactatului produs prin glicoliza
anaerobă.
Glicoliza este oprită la nivelul acidului lactic,
care nu mai este degradat şi se acumulează în
ţesuturi. Fenomenul este favorizat de anoxia
tisulară .şi declanşat deseori de medicaţia
antidiabetică orală în special de biguanide.
 Tabloul clinic
• tablou clinic grav,
– cu instalare bruscă,
– în decurs de câteva ore, sau progresivă, în câteva zile, în funcție de etiologie.

• Anamneza –
– istoric de afecțiuni recente sau de boli cronice care asociază sau agravează hipoxia,
– schimbări recente ale medicației (biguanide),
– ingestie de substanțe toxice.

• astenie musculară rapid progresivă,

• dureri și crampe musculare,
• dureri abdominale,
• greață, vărsături.

• Alterarea stării de conștiență, de la somnolență și obnubilare, la comă profundă,

• șoc cu oligurie,
• hipotermie,
• paloare sau cianoză periferică, tegumentele și mucoasele deshidratate,
• polipnee amplă (respirație acidotică de tip Kussmaul),
• tahicardie, hipotensiune arterială,
• oligurie.
 Diagnostic de laborator
• pH < 7,1

• scăderea rezervei alcaline, de obicei < 10 mmol/l;

• creșterea marcată a deficitului de baze.

• Lactatul seric este crescut > 5mmol/l

• Deficitul anionic este mult mărit

• Raportul acid lactic/acid piruvic este crescut

• Hiperglicemie moderată

• Corpi cetonici moderat crescuți

• Concentrații elevate ale ureii și creatininei serice.

 Diagnosticul diferențial
Coma cetoacidozică Coma hiperosmolară Coma lactacidozică

Cauze Lipsa tratamentului cu Asocierea patologiilor cu Patologii ce determină

insulină pierderi de lichide hipoxia;
Administrarea
biguanidelor

Tipul diabetului În special DZ de tip1, DZ tip În special persoanele în Diabetul tip 2 de regulă
2 asociat cu infecții grave vârstă
intercurente

Mecanisme Deficit sever de insulină + Deficit relativ sever de Acumularea lactatului

etiopatogenice de creșterea hormonilor insulină
bază contrainsulinari

Clinic Simptomele hiperglicemiei Deshidratare marcată Simptome musculare,

acidozei, deshidratării Simptome neurologice alterarea cunoștinței
Risc de tromboze

Debut lent treptat brusc

Glicemia Majorată 14-20mmol/l Marcată până a 50mmol/l moderată
Corpi cetonici Brusc pozitiv Absenți sau puțin crescuți Moderat crescuți

pH pH < 7,35 pH arterial > 7,30; pH < 7,1

HIPOGLICEMIA
• Biologic, hipoglicemia este definită prin scăderile
glicemiei mai jos de 3,9 –2,8 mmol/l, care are ca
consecinţă dereglarea aprovizionării energetice a
celulelor nervoase.
• Hipoglicemia este o complicație acută a tratamentului DZ
• Poate să apară la pacienții tratați cu Insulină sau cu
sulfonilureice, în special cele cu durata lungă de acţiune.
 Hipoglicemia la pacientul diabetic

În practica clinică se disting :

- hipoglicemii uşoare (pe care bolnavul însăşi este
capabil să le corijeze)
- şi hipoglicemii severe (când este necesar ajutorul
altei persoane).
Forma cea mai gravă este coma hipoglicemică.

Riscul hipoglicemic creşte odată cu echilibrul

diabetului.
1. Doza prea mare de Insulină sau de
sulfonilureic!
2. Legate de alimentație!
 3. Legate de efortul fizic!
Eforturile fizice intense sau prelungite,
necontrolate fără a vă alimenta supli-
mentar pe parcursul efortului sau după
terminarea acestuia sau fără reducerea
dozei de Insulină și fără a controla
glicemia.
Mușchii folosesc drept ,,combustibil,,
principal, glucoza

sînge

Mușchi

2,3

glucoza
4. Consumul de alcool!
 Alcoolul favorizează hipoglicemia
prin blocarea producției de
glucoză din ficat. Astfel, apare
risc de hipoglicemie la 3-4 ore
după consumul de alcool.

Dacă ș-a consumat alcool, este neceșar

controlul glicemia în următoarele 1-3 ore.
Înainte de culcare pacientul trebuie să
aibă o gustare cu glucide pentru a preveni
o hipoglicemie
mai tardivă.
 5. Situații ce grăbesc absorbția insulinei!
 Injectarea insulinei într-o zonă care va fi
solicitată în timpul efortului fizic
 Injectarea insulinei într-un vas de sânge sau în
mușchi
 Expunere prelungită la soare sau băile
fierbinți și de lungă durată imediat după
injectarea insulinei (vasele se dilată ți insulina
se absoarbe mai repede).
 6. Alte cauze:
 Bolile hepatice
 Alterarea funcției renale
 Unele medicamente
 Primele luni de sarcină
 Perioade de stres asociate cu inapetență
 Gastroenteritele sau dereglări gastrice
 Manifestările clinice se instalează rapid, timp
de câteva minute.
Se disting simptome periferice (adrenergice)
care funcţionează ca sisteme de alarmă şi apar
foarte precoce şi
simptome centrale (neuroglucopenice), mai
puţin perceptibile de către bolnav care sunt clasic
mai tardive.
 Anxietate

Paloare a feței

Palpitații
Transpirație rece Tremurături
Amețeli
Tahicardie

Paloare
tegumentelor
Indispoziție, nervozitate
Foame Dureri de cap
Parestezii

Foame

Tulburări de vedere Oboseală neexplicată

•Cefalee, apatie
•Tulburări vizuale
•Dificultăţi de concentrare şi vorbire
• Bradipsihie
•Tulburări cognitive
•Mișcări automate
•Tulburări de comportament (agresivitate, negativizm)
• Vertije, ataxie
•Confuzie, amnezie, delir
•Convulsii
•Comă
Semnele clinice în coma hipoglicemică:
 respiraţia normală,
 miros de acetona în halenă lipseşte,
 pielea umedă şi palidă, limba umedă,
 pupile midriatice largi, globii oculari cu
tonus normal,
 musculatura cu tonusul crescut, ajunge
până la contracţii şi convulsii,
 tensiunea arterială este normală sau
moderat crescută,
 pulsul plin sau normal.
 Hipoglicemia

Diagnosticul de laborator:
în urină glucoza absentă sau slab pozitivă,
cetonuria absentă,
 glucoza în sânge mai puţin de 3,3 mmol/l,
 pH-ul sanguin este normal.
 În prezenţa unei come la un pacient diabetic, mai ales dacă
acesta este tratat cu insulină, primele diagnostice luate în
considerare sunt coma hipoglicemică şi coma cetoacidozică

Diagnosticul diferenţial al comei diabetice

În prezenţaComa
Criteriu
uneicetoacidotica
come la un pacient diabetic,
Coma hipoglicemica
mai ales dacă acesta este tratat cu insulină,
Debut
primele diagnostice
lent, progresiv luate în considerare sunt
rapid (minute), uneori neprecedată de
semne de alarmă

Hidratarecoma hipoglicemică şi coma cetoacidozică.

normală, transpiraţie adesea, dar
neobligatorie în comele prelungite sau la
deshidratare
cei cu anhidroză prin neuropatie
vegetativă
Tonus muscular
scăzut crescut, contracturi

Neuropsihic agitat, adesea, cu convulsii şi semnul

liniştit, aton Babinski (bilateral sau unilateral), putând
mima o comă neurologică
Biologic hipoglicemie (sub 50 mg%), de regulă,
hiperglicemie, glicozurie, cetonurie
fără glicozurie şi fără cetonurie
 Hipoglicemia - diagnosticul

• Dozarea glicemiei
• Valoarea de alertă < 3.9 mmol/L
 Tratmentul hipoglicemiei

”REGULA 15”

Măsoară glicemia! Consumă 15 gr glucide.

Se repeta dacă glicemia < 4.0 mmol/l

Dacă glicemia > 4.0 mmol/l:

• Consumă 20 gr carbohidraţi complecşi (2
biscuiți sau o felie de pâine).
• Revede tratamentul hipoglicemiant
Așteaptă 15 min. Măsoară glicemia!
Jurnalul de automonitorizare şi autocontrol al persoanei cu diabet zaharat tip 2.
Covid-19 and Diabetes: Interim Care Home Guidance 29th April 2020
 Tratamentul

Hipoglicemie severă –
– Glucoză 40% - 20 – 100ml (până la restabilirea cunoştinţei)

– Glucagon 1,0 subcutan sau intramuscular

– Sol Glucoza 5% - 10% intravenos perfuzie (în cazul dacă nu

se restabileşte cunoştinţa după administrarea glucozei de
40%)