Acidoza lactică

 Definiţie:
 creştere patologică a lactatului plasmatic,
însoţită de acidoză.
 Mecanism:
 hiperproducţia lactatului şi H: hipoxie tisulară
 clearance redus: şoc (alterarea Cl hepatic),
alterarea gluconeogenezei în acidozele severe
 ambele procese
1
 Acidoza lactică
 Cauze:
 Tipul A (asociat cu hipoxie tisulară severă):
 şoc, IC, asfixia, CO

 Tipul B:
 afecţiuni sistemice: DZ, neo, hepatopatii,

convulsii
 droguri/toxine: biguanide, etanol, metanol,

salicilaţi
 erori metabolice congenitale

 anomalii ale florii microbiene intestinale

2
 Acidoza lactică
 Clinic:
 vărsături
 dureri abdominale
 respiraţie Kussmaul
 alterare variabilă a stării de conştienţă
 Paraclinic:
 pH < 7,35
 glicemie scăzută/normală/crescută
 lactat > 5 mmol/l
3
 Acidoza lactică
 Tratament

 bicarbonat ?
 hemodializă

 Prognostic sever, asociat cauzei

4
 Obiective terapeutice

 prevenirea simptomelor hiperglicemiei

 prevenirea complicaţiilor metabolice acute
 prevenirea complicaţiilor cronice
 prevenirea decesului prematur
 ! boala cardio - vasculară

5
 Educatia pacientului
 automonitorizarea glicemiei preprandial
 “tinte” - <130mg/dL, 2ore postprandial <
180mg/dL
 “tinta” HbA1C 6,5-7%

 derminarea corpilor cetonici

 administrarea insulinei
 prevenirea si terapia hipoglicemiei
 “tinte” in terapia HTA
 “tinte” in terapia dislipidemiei

6
Tratamentul nefarmacologic

+ exercitiul fizic

7
 Tratamentul nefarmacologic

 Dieta

 Stabilirea valorii calorice a ratiei

 Repaus la pat – 25Kcal/kg/zi

 Sedentar – 30 – 35kc/kg/zi

 Efort mediu – 35-40 Kcal/kg/zi

 Munca grea / 40-45Kcal/kg/zi

 Stabilirea principiilor alimentare

8
 Tratamentul nefarmacologic

 Dieta
 HC (50 – 60%)
 fructe, legume, cereale, lactate degresate
 îndulcitori:
 calorici: sorbitol, xilitol, fructoză
 noncalorici: zaharina, aspartam, acesulfam

 lipide (25 – 35%)

 colesterol: < 300 mg/zi
 dislipidemie: < 200 mg/zi

 proteine (12 – 15%) 9

Antidiabeticele orale

10
 Biguanide
 Mecanism de acţiune:
 Scaderea productiei hepatice de glu (glicogenoliza,
gluconeogeneza)
 Stimularea captarii musculare a glu (mediata de insulina) si
a captarii splanhnice
 Inhibitia lipolizei si scadrea nivelului AGL
 efecte extrapancreatice
 !!! Nu stimuleaza secretia de insulina!!!
 Monoterapia cu metformin (Glucophage, Glucophage XR, )
nu produce hipoglicemie
 Indicaţii:
 Dz tip 2 însoţit de supraponderalitate/obezitate 11
 Biguanide
 Contraindicaţii:
Disfunctie renală: metab 90% R
Disfunctie pulmonară, IC, alcoolism, vârsta peste
75 ani
! s. contrast – se întrerup cu 48 de ore înainte

12
 Biguanide

R. adverse:
 Indicaţii:
 DZ tip 2

R. adverse:

 Acidoza lactica rar, in prezenta factorilor precipitanti

 mai rar: tulb. gastro – intestinale/derm/hematol.
 Disguezia
13
 Sulfonilureice
 Reprezentanţi
 gen. 1(ef hgli ↓, doza ↑)
 Tolbutamid,clorpropamid

 gen. 2 (ef hgli ↑ ↑, doza ↓)

 Glibenclamid (gliburid), Glibenclamid micronizat (Maninil)

 Gliclazid (Diaprel)

 Glipizid (Minidiab)

 Gliquidonă (Glurenorm)

 gen. 3 (ef hgli ↑ ↑, doza ↓)

 Glimepirid (Amaryl)

 Meglitinide

14
 Sulfonilureice

Mecanism de acţiune:

Pancreatic: ↑ secretia de insulina,

Extrapancreatic:
 Potențarea acțiunii insulinei asupra preluării Glu la nivel MS, țes
adipos, celular, ↑sintezei glicogen H
 Scade gluconeogeneza hepatică
 Țesut adipos: creșterea sintezei de glicogen si inhibarea lipolizei

15
 Sulfonilureice
 Indicaţii:
 DZ tip 2

R. adverse:
 Hipoglicemie, mai ales la varstnici, IH, IR, malnutritie,
alcoolism
 Tulb hemato: AH, trombocitopenie

 Greata, discomfort abdominal

 Modificarea testelor hepatice

 Crestere in G

 Cefalee, vertij, astenie

16
 Sulfonilureice

 Contraindicaţii:
 DZ tip 1
 DZ secundar pancreatopatiilor
 sarcina
 intervenţiile chirurgicale majore sau traumatismele
 infecţiile severe
 antecedente de sensibilitate la sulfa – droguri sau
sulfonilureice
 pacienţi predispuşi la hipoglicemie severă
 ! disfuncţiile hepatice şi renale
17
 Tiazolidindione

 Mecanism de acţiune: Cresterea insulino-

sensitivitatii in tesuturile tinta
 (+) PPAR 
 cresc captarea de NEFA (acizi grasi neesterificati)
şi periferică a glucozei, reduc Tg şi producţia
hepatică de glucoză

18
 Tiazolidindione
 Indicaţii:
 DZ tip 2 monoterapie doar pioglitazona
 Contraindicaţii:
 IC, disfuncţia hepatică, copii, sarcină,
 Alcoolism cronic

 IR severa; se pot administra la crea>2 mg/dl

19
 TZD
 R. adverse:
 creştere ponderală

 !! retenţie hidro – salină

 evenimente cardiovasculare (rosiglitazona)

 Reprezentanţi:

 rosiglitazona (AVANDIA) – retras de pe piata

 pioglitazona (ACTOS)

20
Inhibitori DPP-4 (4 - dipeptidyl
peptidaza)

21
 Inhibitori DPP-4 (4 - dipeptidyl
peptidaza)
DPP4 cliveaza GLP1 de
acesti A si o inactiveaza

22
Inhibitori DPP-4 (4 - dipeptidyl
peptidaza)

23
 Inhibitori DPP-4 (4 - dipeptidyl
peptidaza)
• DPP-4 inhibitors -moderate HbA1c lowering efficacy, (~0.5%
average reduction),
• Clinical advantages,
negligible risk of hypoglycemia and
weight neutrality,

24
Inhibitori DPP-4 (4 - dipeptidyl
peptidaza)

25
 GLP1 agoniști

The insulinotropic and glucagonostatic effects are glucose

dependent, and therefore the risk of hypoglycemia is very low
during treatment with a GLP-1 RA
26
GLP1 agoniști

27
Inhibitori SGLT2

28
Inhibitori SGLT2

29
Inhibitori SGLT2

30
Inhibitori SGLT2

31
Inhibitori SGLT2

32
Inhibitori SGLT2

33
Renal effect? Preservation /improvement in
eGFR?

N. Marx and D.K. McGuire. European Heart Journal 2016; 37, 3192–3200
Inhibitori SGLT2

35
Renal effect? Preservation / improvement
in eGFR?
increase/restore the tubuloglomerular feedback signal at the macula densa
and hydrostatic pressure in Bowman’s space (PBow).

Wanner, C. The American Journal of Medicine, 2017 130(6), S63–S72.

Inhibitori SGLT2

37
SGLT2 trials – a rethink on diabetes to CVD
pathways
EMPA-REG :
•anti-hypertensive medications -95% of the pts,
•low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C)-lowering agents in 80% pts,
•almost 90% of the patients were treated with anticoagulant/antiplatelet therapy
•HbA1c was a slightly lower on empagliflozin: of 0.3–0.4%

Sattar and McGuire . Circulation. 2018;138:7–9.

Tratamentul medicamentos in DZ

39
Tratamentul medicamentos in DZ

40
 (-)  glucozidază

 Mecanism de acţiune:
 inhibă absorbţia dizaharidelor şi oligozaharidelor
 R. adverse:
 gastro – intestinale: durere abdominală, flatulenţă, diaree
 Contraindicaţii:
 bolile intestinale cronice maldig./malabs./formare excesivă de gaze
 insuficienţa renală: nu la Cl cr<25 ml/min
 ciroza hepatică
 Reprezentanţi:
 Acarboza (Glucobay)
 Miglitol (Glyset) 41
Insulinoterapia

42
 Secreţia de insulină

Perioade bazale
50% din totalul zilnic de insulină este secretat în timpul perioadei
bazale, concomitent cu supresia lipolizei si glicogenolizei.

43
 Secreţia de insulină

Faza 1 de secreție a insulinei

Ca răspuns la aportul alimentar se realizează o eliberare rapidă
a insulinei presintetizate și stocate în granulele din celulele
beta. 44
 Secreţia de insulină

Faza 1 de secreție a insulinei

Stimulează utilizarea periferică a nutrienților ingerați și

suprimă producția hepatică de glucoză.
Limitează creșterea glicemică post-prandială
Începe la 2 minute după ingestia de nutrienți și continuă
10-15 min după care se continuă cu faza a doua a secreției
insulinice.

45
 Secreţia de insulină

Faza a doua a secreției insulinice

Este susținută până ce se atinge din nou pragul de
normoglicemie.
46
 Secreţia de insulină
 Scopul tratamentului cu insulină:
simularea pattern-ului secretor

47
 Insulinoterapia

 DZ tip 1
 DZ tip 2
 insuficienţa ADO (se pot asocia)
 IMA
 cetoacidoza/HHNS
 afecţiuni intercurente
 DZ cu sarcina

48
 Insulinoterapia
 Preparate
 Actiune imediata
 Insulina de porc,
 Insulina sintetica –Insulin aspart, Actrapid, Humulin
 Actiune intermediara
 NPH insulina
 Long acting insulina
 Insulina semilenta
 Monotard
 Actiune lenta
 Insulina Ultralenta
 Insuline mixte
 Mixtard, Humuluin M
40-50% insulina baza , 2/3 din doza diminata, 1/3 seara 49
Insulinoterapia

50
Insulinoterapia

51
 Insulinoterapia

 Insulina actiune rapida in adm sc

 administrare cu 15 min inainte de masa
 varf de actiune la 1 ora
 durata de actiune 5-6 ore
 Insulina actiune intermediara – insulina lenta (Zinc insulina)
 actiune la 1 ora
 varf de actiune la 6 ore
 durata de actiune 18-26 ore
 Insulina actiune lenta – insulina ultralenta (Zinc insulina)
 durata de actiune 20-36 ore

52
 Insulinoterapia
 Mod de administrare
 Dimineata si seara in amestec (initial se trage
insulina rapida, apoi cea intermediara)
 Dimineata: rapida+intermediara, seara –
rapida, la culcare: intermediara

 Dimeneata rapida, pranz – nimic, seara

intermediara sau lenta

 Dimineata, pranz si seara – rapida,la culcare – lenta

sau ultralenta – ceal mai folosita formula
40-50% insulina baza , 2/3 din doza diminata, 1/3 seara

53
 Administrarea preparatelor insulinice

 Nevoia de insulina
 0,4 – 1U/kg/zi in DZ tip1
 0,3 / 0,4U/kg/zi in DZ tip2
 Efectele adverse
 Hipoglicemia
 Lipodistrofia
 Rezistenta la insulina
 Crampe musculare (hipoKemie)

54
 Insulinoterapia

 Căi de administrare
 Subcutanat

 intramuscular:
 intravenos:
 numai insulinele rapide !!

55
56
57
 Insulinoterapia
 Complicaţii

 metabolice
 hipoglicemia
 creşterea ponderală
 edemul insulinic
 tulburări de refracţie
 la locul de injectare
 r. alergice sistemice

58