Tratamentul medicamentos IC

simptomatică

Ponikowski P. et al. European Heart Journal 2016, doi:10.1093/eurheartj/ehv066

 INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE
AI ANGOTENSNEI

Efecte

• previn remodelarea post IMA

• reduc progresiei insuficientei cardiace
• reduc morbiditatea, mortalitatea in IC
• efecte antiischemiece
• reduc remodelarea vasculara
 Mecanisme de actiune

• reducere A II - vasodilatatie
- reduc proliferarea fmn
- reduc prolif miocite

• crestere
- corectie
bradikinina
disfunctie endoteliu

• reduce aldosteron - reduc retentie volum

- reduc fibroza
interstitiala

• reduc reactia simpatica

IECA
1. reduc progresia a IC
( si de la disfunctie la IC simptomtica)

2. reduc mortalitatea

3. reduc respitalizarea pentru IC

4. se indica indefinit in tratamentul IC

• eficienta
IC de orice grad
particular :
- IC disfunctie sistolica post IMA
- IC post HTA
- IC cu regurgitatii valvulare
• efecte secundare
- crestere creatinina
- hiper Kemie
- tuse
- edem angioneurotic
• blocanti de receptori A1
- tusea la IECA
INHIBITORII ENZIMEI
DE CONVERSIE
Indicatii
• in primele zile post IMA
• se introduc prin titratrea dozei
• tratament continuu din clasaI-IV NYHA
• dozele mari par superioare dozelor mici

Ce IEC in IC
• enalapril
•captopril
•perindopril
Blocanti receptori A1 ai AII

“sartani”
– contraindicatie IEC
( tuse, reactii alergice)
- nu in asociere cu BB + IEC
- ce sartani: candesartan
valsartan
 Medicația antialdosteronică

Inhiba receptori aldosteronici tip I – tub contort

distal si colector

• spironolactona
- regleaza transcriptia si sinteza genelor pentru sinteza
enzimelor epiteliale -- canale apicale Na: ATP aza Na/K,
ATPasa K, ATPasa Na,

- inactiveaza si diminua eliminarea K si H

- cersc eliminarea de Na si apa
- efciente in asociere cu diureticele de ansa,
tiazidice
efecte secundare:
- hiperkaliemie
- ginecomastie
EFECTE CARDIACE
ALE ALDOSTERONULUI
Disfunctie de
endoteliu

Anomalii VS
fibroza
HVS

disfunctie VS
Aritmogeneza
extrinseca
dezechilibru
autonom, deficit
+ 2+
RALES
Aldactona
Aldactona Placebo
Placebo
25mg/zi
25mg/zi
33 ani
ani

•• reduce
reduce cu
cu 30%
30%
moartalitatea
moartalitatea cardiaca
cardiaca
BETABLOCANTE - EVALUATE IN
INSUFICIENTA CARDIACA

   Vaso- Alte

receptori upreglare receptori dilatatorii proprietati
selectivitate selectivitate

metroprolol
79 - - -

bisoprolol
102 - -

carvedilol Antioxidant
7,3 - 3,1 + antiproliferativ
BETABLOCANTE
- asociate la IEC in IC

1. reduc clasa functionala (NYHA) a IC

2. reduc mortalitate si MS

3. reduc respitalizarea pentru IC

4. amelioreza calitatea vietii

5. reduc nevoia de transplant

cardiac in cardiomiopatia dilatativa

6. se indica indefinit in tratamentul IC

BETABLOCANTE
- strategie terapie

• IC disfunctie sistolica, clasa I-IV NYHA,

etiologie ischemica si neischemica
• tratament continuu, introdus prin titrare,
in stare euvolemica, pacient echilibrat
hemodinamic prin IEC, diuretice

• nu in IC acuta sau agravata

BETABLOCANTE - contraindicatii

• hTA < 90 mmHg

• AV < 50/min
• blocul atrioventricular grad III
• IC instabila
• IC ce a necesitat recent suport inotrop
•IC cu retentie hidrica severa
• IR severa
• Contraindicatii : astmul bronsic
 BETABLOCANTE - dozare

• CARVEDILOL - 3,125mg X 2ori/zi

crestere la 2-4 saptamani 25mgx 2 ori/zi
• METOPROLOL- XL - 12,5mg/zi - pana la
200mg/zi
• BISOPROLOL - 1,25mg/zi - cu crestere la
2-4 saptamani pana la 10mg/zi

- 15% pacienti nu tolereaza BB

- 15% pacienti nu ajung la doza tinta BB

- suportul inotrop pozitiv la pacienti cu IC agravata

cu BB vor fi inhibitorii de fosfodiesteraza III
ENTRESTO - Sacubitril/valsartan 1

SNS β-blocanți

Epinefrină Receptori α1, β1, β2

Norepinefrină
Inhibitorii Vasoconstricţie
neprilizinei Activitatea SRAA
Vasopresină
Sistemul PN SIMPTOME ŞI
Ritm cardiac
Contractilitate
PROGRESIE
ÎN IC
RPN PN
N
ep
Vasodilatare ril
y si
Tensiune arterială
RAAS
n
Tonus simpatic RAAS inhibitori
Natriureză/diureză (ACEI, ARB, MRA)
Vasopresină
Aldosteron Ang II AT1R
Fibroză FRAGMENTE
Hipertrofie INACTIVE Vasoconstricţie
Tensiune arterială
Tonus simpatic
sacubitril/valsartan Aldosteron
Hipertrofie
Fibroză
Inhibarea NEP trebuie să fie însoţită de
blocarea simultană a SRAA
Angiotensinogen
Renină
NEP
Ang I Ang-(1–7)
ECA
NEP
Fragmente
Ang II inactive

Receptor AT1

Cascada de
semnalizare

Acţiuni biologice

Eliberare de
Hipertrofie Vasoconstricţie Retenţie de Na+/H2O
norepinefrină
Fibroză Hipertrofie Eliberare de aldosteron ↑ Tonus simpatic
 ENTRESTO :
Sacubitril/valsartan
 ENTRESTO
Mod de administrare
2-4
săptămâni
2-4
săptămâni

Entresto se va administra numai după 36 ore de

la întreruperea tratamentului cu IECA.
22
Ponikowski P. et al.
European Heart Journal 2016,
doi:10.1093/eurheartj/ehv066
Ponikowski P. et al.
European Heart Journal 2016,
doi:10.1093/eurheartj/ehv066
DIURETICE
- indicatia: restabilirea euvolemiei

- alegerea:
- functie de beneficiul clinic
- profilul anomaliilor electrolitice, metabolice

- se va evita: excesul de diuretice ce poate determina

- hipovolemie, scaderea DC
- reducerea perfuziei renale
- astenie,
 DIURETICE DE ANSA
– inhiba cotransportul Na/K/Cl
celule epiteliale ansa Henle
– piedere Na, apa, K, Ca, Mg

- furosemid, torasemid, bumetanid

20-40mg/zi la
3-4 zile
-furosemid iv – efecte hemodinamice:
creste capacitantei venoase
- vasoconstrictie cu cresterea
postsarcinei creste tonus simpatic si RAS)
- relaxeaza venele
pulmonare
- acid etacrinic – scade presarcina,
ototoxicitate
DIURETICE DE ANSA

• efecte favorabile: descarca volumic.

reduce presarcina

• efecte secundare:

- hipo K-iemie,
- hipo Cl –emie, alcaloza hipocloremica

- hipo volemie – crestere renina

- ototoxicitate (ac etacrinic)

 DIURETICE TIAZIDICE
- indicatia: IC medie, usoara
– ofera permisivitate la Na Cl
- mecanism actiune:
- reduc resorbtia de Na si apa
- tub contort distal,
- 1/3 ascendenta ansa Henle
- eficiente la filtrare glomerulara cel putin
½ din normal
- potenteaza efectul diureticelor de ansa adm
- Metolazona : eficienta in prezenta IR moderate
- efecte secundare :
- hipoNa dilutionala
- alcaloza metabolica
- hipoK cu cresterea toxicitatii digitalei
- hiperuricemie, hiperglicemie
- astenie
 DIURETICE ECONOMISESC POTASIU

• Spironolactona
•amilorid 5 -10mg/zi
• triamteren 100-200mg/zi
- efecte diuretice similare cu spironolactona ce
nu depind de cantitatea de aldosteron

efecte secundare:

- hiperkaliemie
- granulocitopenie
- greta, varsaturi
Ponikowski P. et al.
European Heart Journal 2016,
doi:10.1093/eurheartj/ehv066
 TONICARDIACE

Glicozizii digitalici
• mecanism de actiune

- inotrop pozitiv – creste contractilitatea

- batmotrop pozitiv – risc aritmogen
- dromotrop negativ – reduce frecventa
cardiaca in Fib atr si Flut atr
- cronotrop negativ - bradicardizant
Glicozizii digitalici
• mecanism actiune favorbil in IC:

– inhibitia pompei ATPaza Na K,

1. - inotrop pozitiv

2. - efecte antiadrenergice, creste

tonus parasimpatic

3. - electrofiziologice
DIGOXINA

- nu creste mortaliatea in IC

- amelioreaza calitatea vietii

- INDICATIE:
- IC disfunctie sistolica
- IC cu FA
DIGOXINA

- nu are efect in IC
- ritm sinusal
- CMH
- IC cu disfunctie diastolica
- miocardite
- pericardite
- stenoza mitrala
DIGOXINA

- eliminare in 1,6 zile

- prin filtrare glomerulara

- cresc riscul de supradozaj

- IR
- propafenona, amiodarona,
verapamilul
Toxicitatea digitalica:

- efecte digestive : anorexie, greata,

varsaturi
- efecte cardiace : ritm si conducere
- EV , TV nesustinuta, sustinuta,
bidirectionala, FV

- FA ritm lent, ritm nodal intermitent

- TPA blocata
- efecte neurologice : astenie, cefalee,
delir, convulsii, vedere in galben
Toxicitatea digitalica:
- Factori favorizanti
- insuficienta renala
- insuficienta hepatica
- supradozaj, hipo K-emia
- varsta >,
- miocardite, amiloidoza
- medicamente:
- amiodarona, propafenona,
chinidina, diltiazem, verapamil,
indometacin, tetraciclina,
rifampicina, macrolide
Toxicitatea digitalica:
- Tratament
- intrerupere digoxin
- administrare K, evitare adm Mg

- fenitoina, xilina

- electrosoc – la intensitati mici

- imunoterapie antidigoxina;
fragment Fab anticorpi antidigoxina
Preparate:

- Digoxin

- fiole –0,5mg ; tb – 0,25mg

- doza de incarcare

- doza de intertinere – 0,25mg/zi

- fara pauze in saptamana !

Contraindicatii:

- bloc AV complet, Gr II inalt

- CMH, amiloidoza

- pericardita

- supradozaj
Tonicardiace nedigitalice
1.Inhibitori de fosfodiesteraza III
- reduc degradarea cAMP si cersc efectele
stimularii adrenergice
- indicatii: IC acuta
- dispoibile numai adminisrare iv

- Milrinona
- creste mortalitatea in IC cronica
- Amrinona
- trombocitopenie
 Insuficienta cardiaca acuta

Debut rapid al simptomelor si semnelor secundar unor anomalii

ale functiei cardiace. (DC redus, hipoperfuzie tisulara+
congestie, crestere PCWP)

1. Cu/fara boala cardiaca preexistenta.

2. Disfunctia cardiaca in relatie cu
a) disfunctie sistolica/diastolica
b) anomalie a ritmului cardiac
c) mismatch presarcina/postsarcina
3. Frecvent amenintatoare de viata
4. Necesita tratament de urgenta.

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
 “IC retrograda”
Creste PVC, edem
pulmonar

“IC anterograda” (DC scazut):

Reducerea perfuziei cerebrale (confuzie). renale (IRC),
tegumentare (cianoza) etc.
Insuficienta cardiaca acuta
 “ Clinical severity classification”

uscat: absenta semnelor de congestie, umed cresterea pres de umplere,

cald: perf sistemica adecvata, rece: perf sistemica inadecvata
 Clasificare hemodinamica in ICA
Mortalitate:2.2% Mortaliatate:10.1%

high blood pressure

Cardiac index L/min/m 2

2.0 Normal
Normal
Pulmonary
2.2 Mortalitate:22.4% edema
normal blood pressure

1.5 Hypovolaemic
shock Cardiogenic
1.0
shock Mortalitate:55.5%
0.5
reduced blood pressure
0
5 10 15 18 20 25 30 35 40
Pulmonary Wedge Pressure
Forrester Α et al: Am J Cardiol 1977; 39:137
 Insuficienta cardiaca acuta: Clasificare

 Acuta de novo (debut nou ICA la pacient fara

boala cardiaca anterior cunoscuta).
sau
 Decompensarea acuta a unei ICC cunoscute

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
 Etiologie si co-morbiditati in ICA

 Boala coronara

 Boli valvulare

 Tromboza protezelor

 Disectia de aorta

 ICA si hipertensiunea

 Insuficienta renala

 Boli pulmonare si bronhoconstrictie

 Aritmii

 ICA perioperatorie (uzual datorata ischemiei)

  Obiectivele tratmentului in ICA
Clinice
 simptomelor (dispneea si/sau oboseala)
 Semnelor clinice
 greutatii
 diurezei
Oxigenarii

Examinari de laborator
 uree si/sau creatinina
Normalizarea electrolitilor serici
 BNP plasmatic
Normalizarea glicemiei

Hemodinamice
 PCP< 18 mm Hg
 DC / VB
Acute Exacerbations May Contribute to
the Progression of the Disease
Ventricular function

Acute event With each event,

hemodynamic alterations
contribute to progressive
ventricular dysfunction.

Time

Gheorghiade M, Fonarow G, Filippatos G et al. Am J Cardiology 2005

 Obiective immediate in trat ICA

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
 Probleme medicale generale in
tratamentul ICA

 Infectii (cresterea PCR singurul semn)

 Diabet (normoglicemia amelioreaza supravietuirea)

 Status catabolic (reducerea asimilarii calorice)

 Insuficienta renala (agravata si influenteaza evolutia)

Tratamentul farmacologic in ICA
 Tratament
 Morphina si analogi (stadiu precoce, dispnee, 3 mg IV)

 Anticoagulare

 IEC

 Diuretice

 Vasodilatatoare

Beta-blocante

 Agenti inotropi
Tratament medical Utilizarea diureticelor

• Doze individualizate in functie de conditia

clinica

• Titrare in functie de raspuns

• Reducerea dozelor cand congestia este

controlata

• Monitorizare serum K+, Na+ si fc renala la

fiecare 1-2 zile

• Substitutia pierderilor de K+ si Mg2+

Tratament medical

Vasodilatatoare

Nitrati

Nitroprusiat sodic

Nesiritide
Tratament medical
Vasodilatatoare
 Nitratii in ICA

a. Titrare la doza maxima tolerabila impreuna cu

doze mici de furosemide este superioara dozelor
mari de diuretic administrate in monoterapie

b. Precautie la pacientii cu stenoza aortica,

TAS < 90 – 100 mmHg,

 MAP 10mmHg
 Beta – blocante

1. Pacientii internati cu agravare IC si care

aveau trat cu BB – terapia trebuie
continuata cu exc cazurilor in care
necesita inotrop pozitiv (reduceti doza).

2. Initiati precoce la pts cu IMA dupa

stabilizarea IC
 Beta – blocante
3. LA pac cu IC manifesta si raluri
pulmonare > 1/3 bazala - utilizare cu
prudenta.

4. Daca prezinta ischemie continua sau

tahicardie, I.V. metoprolol

5. LA pac cu ICC, BB trebuie initiati

dupa stabilizare (de regula 4 zile)
Lipsa ameliorarii sub nitrati, diuretice

ICA

Vasodilatatoare
Diuretice

Levosimendan
Inotropes
Assist Dopamine/adrenaline if Chirurgie
devices shock with low BP
 Agenti inotropi in ICA

• Dobutamina
• Dopamina
• Adrenalina
• Inhibitori de phosphodiesterase
(Milrinona)
• Sensibilizatori la calciu
• Glicozide cardiace
 Glicozide Cardiace

Nerecomandati in ICA, in special dupa IMA.

ICA indusa de tahiaritmie (ex. FiA) poate fi o

indicatie”
 Agenti inotropi

Indicatii

prezenta hipoperfuziei periferice

(hipotensiune, functie renala depreciata)
cu/fara congestie sau

EPA refractar la diuretice si

vasodilatatoare administrate in doze
optime
 Agenti inotropi
Dopamina >2μg/kg/min i.v. – inotrop pozitiv

 2-3 μg/kg/min ameliorarea diurezei si perfuziei

renale.

Dobutamina PEV: 2.5-15 mcg/kg/min IV 

Initial 0.5-1 mcg/kg/min IV, apoi 2-20 mcg/kg/min; nu mai
mult decat 40 mcg/kg/min

Milrinona cand avem evidenta de hipoperfuzie periferica

cu/fara congestie refractara la diuretice si vasodilatatoare in
doze optime
ICA cu disfunctie sistolica
 Terapia non-farmacologica in IC
decompensata acut

Oxigenare : ventilatie mecanica

Balon de contrapulsatie aortica
Device de asistare ventriculara
Pacing secvential
Proceduri interventionale: PTCA (angioplastie coro-
nariana transluminala percutana), pericardiocenteza,
valvuloplastie mitrala
Chirurgie cardiaca de urgenta:
 Tratament chirurgical in ICA
• Soc cardiogen post AMI la pac cu boala multivasculara
• DSV post IMA
• Ruptura de perete liber post IMA
• Dec. acuta a unei valvulopatii preexistente
• Insuficienta/tromboza valvulare
• Anevrism de aorta/disectie de Ao cu ruptura in pericard
• Regurgitare mitrala acuta
• Regurgitare aortica acuta
• Ruptura de anevrism al sinusului Valsalva
• Decompensarea acuta a unei CMP necesitand AVD
(ventrical assist device)
Surgical treatment
in AHF:
mechanical assist
devices and heart
transplantation
(algorithm)
Terapia de resincronizare
- ¼ din ICC cu QRS > 150 msec

desincronizarea contractiei intre VD si VS

- resincronizarea:
device pacing: AD, VD, SC (VS)
- tehnica nu este posibila la 8% pacienti

- device pacing + defibriltor

 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Premiza:
Alungirea conducerii AV si intraventriculare
determina agravarea cardiomiopatiei la
pacientii cu IC

BRS altereaza secventialitatea contractilitatii

VS – redistributia fluxului miocardic, metab.
miocardic regional neuniform
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Premiza:

Asincronismul ventricular favorizeaza

regurgitrarea mitrala si scurteaza umplerea
ventriculara

Asincronismul atrio-ventricular influenteaza

functia mecanica (contr. A – DC- relaxare
diastolica)
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

INDICATII CRT-P:

• IC cls. II - IV NYHA cu tratament

farmacologic optimal
• FEVS < 35%
• Ritm sinusal
• QRS >130 msec – optim 150 msec
INDICATII CRT ECG:
INDICATII CRT ECO:
INDICATII CRT RX:
INDICATII CRT ECO:
TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Impact pe mortalitate:
CRT-P, CRT-D - reducerea cu 20% a end-
point combinat (mort + spitalizare de toate
cauzele)

CRT-D reducerea mortalitatii de toate

cauzele
Guidelines for cardiac pacing and cardiac resinchronization therapy, Eur
Heart J (2007) 28,2256-2295.
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Impact pe functia si structura cardiaca

CRT produce reversibilitatea remodelarii VS
Reduce vol ED si ES
Creste FEVS

Beneficiu semnificativ mai mare la pac cu IC

non-ischemica.
reversibilitatea remodelarii VS
Efectul CRT asupra regurgitarii mitrale
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA CU SUPORT DE
DEFIBRILARE

• INDICATII CRT-D:

La pacientii cu speranta de viata si status

clinic bun >1 an
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Rata de raspuns: 60-70%

Asincronismul mecanic nu asociaza asincronism

electric

Asincronismul electric nu genereaza totdeauna

asincronism mecanic
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

CRT la pacienti cu fiA

Asocierea dissincronismului ventricular cu fiA

identifica un grup de pacienti cu morbi-
mortalitate crescuta
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA
• CRT la pacienti cu fiA

Fiziopatologic se cumuleaza impactul negativ al:

• dissincronismului mecanic ventricular

• ritmului neregulat

• afectarea importanta a umplerii ventriculare in cazul

ritmurilor rapide.
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA
• CRT la pacienti cu fiA

La pacientii cu fiA cr CRT + ablatia NAV

Prognostic pe termen lung similar cu cel al
pacientilor cu CRT si RS
Si mai bun decat al celor cu CRT fara ablatie
NAV
Dispozitive de asistare ventriculara
INDICATIONS
 patients with refractory cardiogenic shock who have an underlying
potentially reversible heart condition
as a bridge to a ventricular assist device or cardiac transplantation. 
Transplantul cardiac
indicatii
- IC refractara in tratment “end-life care”
“ device” mecanic

- pacienti tineri, fara comorbiditati

Transplantul cord plaman

- 1-3 ani pentru 83-76%
- “half-life” posttransplant 9,3 ani

- calitatea vietii excelenata - 90% cazuri

Transplantul cardiac
Imunosupresia
- combinatie a trei medicamente

1. ciclosporina sau tacrolimus (inhibitor

de calciuneurina)
2. azatioprina sau mycofenolat mofetil,
sirolimus (inhibitor proliferare LT)
3. corticoterapie timp scurt
- inductia
- anticorpi monoclonali anti limfocit,
- anticorpi blocheaza receptorul pentru
IL2 si reactia de rejet a allogrefei
(daclizumab)