Curs V - Chirurgia

TRATAMENTELE LOCO-
REGIONALE ÎN CANCER:
CHIRURGIA ŞI RADIOTERAPIA
Conf. L. MIRON
Sumar
 Tratamentele în cancer- clasificare

 Principiile tratamentului chirurgical în cancer
- perspectiva istorică
- rolurile chirurgiei în managementul pacientului cu cancer
- locul chirurgiei în strategia terapeutică globală
 Principiile radioterapiei
- bazele fizice ale radiaţiilor ionizante
- bazele biologice ale radiaţiilor ionizante
- bazele clinice ale radiaâiilor ionizante
Plan de management pacient oncologic
 I. Suspiciunea diagnostică- semne de “ alarmă”

 II. Certificarea diagnosticului de cancer – biopsie- examen HP
 III. Stabilirea extensiei reale a bolii- stadializare
 IV. Încadrarea prognostică şi terapeutică- evaluarea preterapeutică
 V. Tratament oncologic: activ/paliativ/ de susţinere
 VI. Evaluarea răspunsului la tratament
 VII. Urmărire şi evaluare periodică
Tratamentele “active” in cancer
I. Tratamente loco-regionale:
Chirurgia
Radioterapia
II. Tratamente sistemice:
Chimioterapia citotoxică
Terapiile biologice:
- terapiile moleculare ţintite
- hormonoterapia cancerelor
- imunoterapia in cancer
Terapia genică ?
Principiile chirurgiei in cancer
Rolul chirugiei în managementul

pacienţilor cu cancer
Chirurgia
 Istoric, chirurgia este cel mai vechi tratament şi, până recent, singurul cu
şanse de vindecare a pacienţilor cu cancer.
 Tratamentul chirurgical al cancerelor a evoluat considerabil în ultimile

decade de la o terapie curativă unică la o sevenţă esenţială în panoplia
terapiilor oncologice
 Chirurgul, frecvent reprezintă “ punctul de intrare” pentru pacienţii

suspectaţi cu cancer sau nou-diagnosticaţi cu cancer
Rolurile chirurgiei in managementul
pacientului oncologic
În lumina acestor date, chirurgia prezintă trei roluri în
managementul pacienţilor cu cancer:
-prevenţia cancerului ( criptorhidism)

- screening (genetic testing)
- diagnostic -confirmarea histologică
- stadialzare – precizarea extensiei reale abolii
- tratament – activ (curativ)
- paliativ (simptomatic)
Determinarea riscului operator
Rolurile chirurgiei
 Prevenţia cancerelor
 Diagnostic si stadializare
 Tratament:
Curative: Extirparea tumorii primare si adenopatiilor loco-regionale
Paliative: Chirurgia citoreductivă
Rezecţia bolii metastatice
Urgenţele oncologice
Chirurgia de paleaţie propriu-zisă
Reconstrucţie şi reabilitare
PREVENIREA CANCERELOR
Roluri profilactice ale chirurgiei
 CANCERUL DE COLON- Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau,
ocazional, sau la pacienţii cu risc familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II).
 CANCERUL MAMAR Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la
femeile cu mutaţii ale genelor BRCA 1 (san) si BRCA2 (ovar).
 CANCERUL ESOGAGIAN- la pacienţii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip joncţiune
eso-gastrică), în special la cei cu displazie de grad crescut se poate practica rezecţia esofagiană
profilactică.
 CANCERUL GASTRIC -la pacienţii cu antecedente familiale de cancerul gastric difuz (cu
mutaţii ale genei CDH1), gastrectomia totală poate fi recomandată pentru prevenţia cancerului
gastric. Pacienţii trebuie preveniţi asupra complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping,
pierderea ponderală şi dificultatea de nutriţie)
 CANCERUL TIROIDIAN –la pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN)
tip 2, particular la rudele pacienţilor cu sindroame MEN-2A şi 2B. prezintă un risc crescut de
carcinom tiroidian medular. Sindromul MEN tip 2: -carcinoame tiroidiene medulare
- feocromocitom adrenal
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o proteină-receptor
tirozinkinazic transmembranară : RET.
 CANCERUL DE TESTICUL- Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienţii cu testicul
ectopic, 10% din tumorile testiculare survin pe testicul ectopic. Orchidopexia este în general
recomandată în primul sau al doilea an de viaţă. Totuşi, acesată procedură nu aboleşte total riscul
de cancer testicular.
Melanomul malign
Roluri profilactice ale chirurgiei in cancerele cu
pedispozitie ereditara
• CANCERUL DE COLON- Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză
colică sau, ocazional, sau la pacienţii cu risc familial de cancer de colon
nepolipozic (sindromul Lynch II).
• CANCERUL MAMAR Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi
ovarian la femeile cu mutaţii ale genelor BRCA 1 (san) si BRCA2 (ovar).
• CANCERUL GASTRIC -la pacienţii cu antecedente familiale de cancerul
gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1), gastrectomia totală poate fi
recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie preveniţi
asupra complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea
ponderală şi dificultatea de nutriţie)
• CANCERUL TIROIDIAN –la pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine
multiple (MEN) tip 2, particular la rudele pacienţilor cu sindroame MEN-2A
şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular. Sindromul
MEN tip 2: -carcinoame tiroidiene medulare
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o
proteină-receptor tirozinkinazic transmembranară : RET.
Risk of Colorectal Cancer (CRC)
General population 5%
Personal history of
colorectal neoplasia 15%–
20%
Inflammatory
15%–40%
bowel disease
HNPCC mutation 70%–80%
FAP >95%
0 20 40 60 80 100
Lifetime risk (%)

Majoritatea cancerelor nu sunt ereditare!
Ereditar ~10%
Familial ~15-20%
Sporadic ~70%
Susceptibilitatea la cancer (CS)
Cancer Cancere ereditare si familiale
____________________________________________
Sân 10%
Ovar 5%
Colon& Rect 10%
Prostata 10%
Melanom 10%
Cancer medular tiroidian 25%
Retinoblastom 40%
Wilms tumor 5%
__________________________________________________________
SFATUL GENETIC
• Deoarece mutaţiile genelor ce determina cancerele ereditare si
familiale sunt rare in populatie (<1%), istoricul familial este cea
mai buna metodă de a identifica persoanele purtatoare de mutaţii
in cancerele ereditare si cu predispozitie genetica
Sindromul cancerului de colon non
polipozic(HNPCC) trasaturi clinice
 Early but variable age at CRC diagnosis

(~45 years)
 Tumor site in proximal colon predominates
 Extracolonic cancers: endometrium, ovary,
stomach, urinary tract, small bowel, bile
ducts, sebaceous skin tumors
Cancerele CCR non polipozice (HNPCC):
Criterii clinice de diagnostic
 Criteriile Amsterdam II (3-2-1 rule)

 3 sau mai multe rude in familie afectate din care una este de gradul I
din altele doua
 2 sau mai multe generatii sucesive afectate
 1 sau mai multe cancere diagnosticate inainte de 50 de ani
2. Polipoza adenomatoasă familiala ( FAP)
 Estimated penetrance for

adenomas >90%
 Risk of extracolonic tumors
(upper GI, desmoid, osteoma,
thyroid, brain, other)
 CHRPE may be present
 Untreated polyposis leads to
100% risk of cancer
 Gena APC
The APC Tumor Suppressor Gene
Codon 1309
5' 3'
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213 14 15
Preventia cancerului in polipoza familiala
adenomatoasa
 Proctocolectomie profilactica cu ileostomie terminala
 Colectomie totală cu anastmoza ileorectala
 Prcocolectomie totală cu anastomoză ileorectala

 Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, sau la pacienţii cu
risc familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II).
 Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii ale
genelor BRCA 1 (sân) si BRCA2 (ovar).
 Pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele
pacienţilor cu sindroame MEN-2A şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian
medular. Sindromul MEN tip 2: -carcinoame tiroidiene medulare
 La pacienţii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip joncţiune eso-gastrică), în special la
cei cu displazie de grad crescut se poate practica rezecţia esofagiană profilactică.
 La pacienţii cu antecedente familiale de cancerul gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1),
gastrectomia totală poate fi recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie
preveniţi asupra complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea ponderală şi
dificultatea de nutriţie)
 Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienţii cu testicul ectopic, 10% din tumorile
testiculare survin pe testicul ectopic. Orchidopexia este în general recomandată în primul sau
al doilea an de viaţă. Totuşi, acesată procedură nu aboleşte total riscul de cancer testicular.
PROFILAXIA CANCERULUI MAMAR
Sindromul cancerelor mamare si ovariene
ereditare
★ The majority (90%) of hereditary breast and ovarian cancers are

associated with mutations in two genes:
breast cancer type 1 and 2 susceptibility genes (BRCA1 and BRCA2).
★ Less commonly, breast cancer is due to other hereditary cancer

syndromes, such as Li-Fraumeni and Cowden syndromes,
which are related to mutations in the
TP53 and PTEN genes.
BRCA1 / 2 are similarly important in sporadic cases of
breast and ovarian cancer with lost allele in 30-70%
40 ani 50 ani 70 ani
Riscul in populatia generală 0.5% 2% 7%
Risc ereditar 10%-20% 33%-50% 56%-87%

Gene implicate in cancerele ereditare
Young ages of diagnosis (typically under 50)

 Multiple family members with cancer
 Multiple generations with cancer
 Multiple cancers in the same person
 Related cancers
 Breast/Ovarian – BRCA1/2
 Melanoma/Pancreatic- p16
 Breast/Thyroid/Endometrial- PTEN
 Colon/Endometrial- MLH1, MSH2, MSH6, PMS2

 Bilateral cancers (both sides)
 Rare cancers (i.e. male breast cancer)
 Certain Ancestries (Ashkenazi Jewish, 1/40 BRCA mutation)

Fiecare celula are 2 copii ale genelor
BRCA1 si BRCA2
BRCA2
BRCA1
Chirurgia profilactica a cancerelor ovariene si
endometriale (mutatii moştenite BRCA/1&2)
 Cause of cancer = strong cancer gene/BRCA 1&2

High risks to other family members and risks for other cancers
Breast
Cancer, 45
Breast Ovarian
Cancer, 45 Cancer, 50
Breast Cancer,
35 and 40
PREVENTIE
SURGICAL MEDICAL
Prophylactic Ongoing trials
mastectomy
Prophylactic
ovariectomy
Mastectomie profilactica
 THIS IS NOT A RECOMMANDATION IN FRANCE
 ALWAYS PROPOSED
 ° age : 25-30 yrs

 ° marital status
 ° low anaesthesia risk
 ° breast anatomy
 ° BC familial psycho-pathology  Angelina Jolie May 2013
 ° contralateral prophylaxy
 SAVE LIVES
 Pr Y.-J.
PROFILAXIA CANCERULUI TIROIDIAN
3. Sindromul neoplaziilor endocrine multiple
(MEN) tip II
profilactică.
Example de leziuni premaligne digestive
A. Leukoplakia.
Whitish lesion on side of
tongue.
B. Erythroplakia.
Reddish (dark area)
lesion in otherwise
normal-looking buccal
cavity.
C. Barrett's esophagus
(pale area) with high-
grade lesion (dark
portion).
D. Adenomatous polyp
in proximal sigmoid
colon.
Gene pentru testare
 BRCA1/2: Breast and Ovarian

 MLH1, MSH2, MSH6, PMS2: Colon/Endometrial/Stomach/Ovarian
 PTEN: Breast/Endometrial/Thyroid
 P53: Breast, Brain, Sarcoma, Leukemia, Adrenal Cortical Cancer
 APC/MYH: Colon, colon polyps
 CDH1: Breast/Stomach
 P16: Melanoma/Pancreatic
 And others!
 This is why family history is so important!
profilactică.
1. Exemple de rol profilactic al chirurgei
Roluri profilactice ale chirurgiei in cancerele cu
pedispozitie ereditara
• CANCERUL DE COLON- Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză
colică sau, ocazional, sau la pacienţii cu risc familial de cancer de colon
nepolipozic (sindromul Lynch II).
• CANCERUL MAMAR Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi
ovarian la femeile cu mutaţii ale genelor BRCA 1 (san) si BRCA2 (ovar).
• CANCERUL GASTRIC -la pacienţii cu antecedente familiale de cancerul
gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1), gastrectomia totală poate fi
recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie preveniţi
asupra complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea
ponderală şi dificultatea de nutriţie)
• CANCERUL TIROIDIAN –la pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine
multiple (MEN) tip 2, particular la rudele pacienţilor cu sindroame MEN-2A
şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular. Sindromul
MEN tip 2: -carcinoame tiroidiene medulare
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o
proteină-receptor tirozinkinazic transmembranară : RET.
2. ROLUL DIAGNOSTIC AL CHRURGIEI
2. Chirurgia cu scop de diagnostic
 Puncţia aspirativă cu ac subţire (fine needle aspiration cytology-

(FNA) – involving aspirating tissue fragments through a needle guided
into area in which disease is suspected; aspiration of cell-cytology.
 Biopsia cu ac cu dispozitiv de rezecţie (core needle biopsy)- the

retriveral of a small core of tissue, ussing a specially designed “ core-
cutting”, the specimen is usually sufficient for histologic diagnosis of
most tumor types. 14-gauge needles.
3. Chirurgia cu rol diagnostic - proceduri
bioptice
Biopsii deschise:
 Biopsia incizională – excizia numai a unei porţiuni de tumoare, sau

segement dintr-o tumoare voluminoasă
 Biopsia excizională- totală extirparea întrebului ţesut în totalitate cu

limite în ţesutul sănătos ( excizia R0)
 Chirurgia laparoscopica pentru diagnostic si stadializare
 Laparatomia
 Limfadenectomia cu rol pronostic – ganglionul “santinelă” (SNB).

Acurateţea diferitelor tipuri de biopsii
Calibru ac Sensibilitate Specificitate

____________________________________________________
FNA (21G) 52-95% 95-100%

Tru-Cut (14G) 68-84% 100%
Biopty cut 18G 93-96% 100%
Biopty cut 14G 88-98% 100%
Mammotomie 100%
Biopsie excizională 100%
Principii stau la baza tuturor biopsiilor
chirurgicale
 Locul biopsiei trebuie ales astfel încât cicatricea ulterioară să poată fi excizată printr-o
procedură chirurgicală definitivă; localizarea optimă a sediului biopsiei este vitală.
 Ţesutul extirpat trebuie să fie reprezentativ pentru întreaga leziune, implicând şi
prelevarea mai multor mostre atunci când se impune;
 Evitarea zonelelor hemoragice necrotice sau cert infectate;
 Manipularea atentă a formaţiunii tumorale pentru evitarea contaminării ţesuturilor
sănătoase (pensarea pediculilor vasculari, schimbarea câmpurilor), se vor evita
zdrobirea sau morselarea frgmentului bioptic;
 Fragmentele bioptice trebuie să includă şi o zonă de ţesut sănătos peritumoral.
 Biopsia unei tumori profunde impune evitarea posibilităţii de implantare directă a
celulelor maligne eliberate din ţesutul tumoral;
 Se vor evita biopsiile repetate la nivelul aceleaşi leziuni; se va face tot efortul de a
obţine material adecvat după prima prelevare bioptică;
 Drenajul cu tuburi a plăgii de biopsie trebie evitat pe cât posibil, iar efectuara acestuia
prin contraincizie este prohbit;
3. Chirurgia de stadializare
 Stadializarea reprezinta stabilirea extensiei anatomice a

bolii maligne la fiecare individ.
p TNM
 Laparatomia si chirurgia laparoscopică de stadializare:

- cancer ovarian
- cancer esofagian
- cancer gastric
- cancer pancreatic
- cancer hepatic
- cancer prostatic
Cancer ovarian- aspect laparoscopic
Proceduri chirurgicale necesare pentru
stadializarea cancerului ovarian
Chirurgia cancerului de ovar- rol in stadializare!
Timp 1 Examinarea cavităţii peritoneale

 Dacă ascita este prezentă se recoltează lichid pentru citologie.
 În caz contrar se efectuează spălături din pelvis, spaţii parieto-colice, ambele cupole diafragmatice.
Timp 2 Examenul extemporaneu
 Dacă tumora este malignă şi femeia nu doreşte copii se practică histerectomia totală şi salpingo-ovarectomia; dacă tumora nu este
extinsă dincolo de ovar se poate renunţa la histerectomie.
Timp 3 Examinarea atentă a peritoneului pelvin
 Leziunile evidenţiate se extirpă în limita posibilului, şi se biopsiază leziunile ce nu pot fi extirpate.
 Dacă nu există leziuni, se prelevă mostre de peritoneu de pe: pereţii laterali pelvini, vezica urinară, recto-sigmoid şi fundurile de sac
peritoneale (Douglas).
Timp 4 Examinarea spaţiilor parieto-colice
 Se extirpă orice leziune vizibilă.
 În absenţa leziunilor se prelevă câte un câmp de 1 x 3 cm din peritoneul fiecărui spaţiu.
Timp 5 Examinarea epiploonului (inclusiv a celui supracolic
 Se extirpă orice tumoră vizibilă.
 Dacă nu sunt prezente leziuni, se înlătură obligatoriu epiplonul infracolic.
Timp 6 Examinarea şi palparea ambelor cupole diafragmatice, suprafeţei splinei şi ficatului
 Leziunile evidenţiate se extirpă în limita posibilului, şi se biopsiază leziunile ce nu pot fi extirpate.
 Dacă nu există leziuni se prelevă un câmp de peritoneu de 1 x 2 cm de pe hemidiafragmul drept (numai peritoneu, atenţie la
pneumotorax !).
Timp 7 Examinarea colonului (de la rect spre cec)
 Se rezecă sau se biopsiază orice leziune suspectă a intestinului sau mezenterului (dacă se impune se efectuează rezecţia de ansă).
Timp 8 Examinarea intestinului subţire (de la valva ileo-cecală la ligamentul Treitz sau invers)
invers)
 Se rezecă sau se biopsiază orice leziune suspectă.
Timp 9 Dacă după aceste proceduri nu mai rămân leziuni reziduale de peste 1-2 cm, se prelevă mostre din ganglionii pelvini şi
para-aortici.
Aspect intraoperator de cancer ovarian epitelial avansat, cu
implanturi tumorale multiple care implică suprafața
.
peritoneală a abdomenului superior
4. Rolul terapeutic al chirurgiei
Rolul chirurgiei în tratamentul pacienţilor cu cancer include 6 domenii:

I. CURATIVA:
 chirurgia definitivă pentru tratamentul tumorilor primare, chirurgia singură sau
integrată cu alte modalităţi adjuvante.
- radicala
- conservatorie
II. PALIATIVA:
1. chiurgia de citoreducţie ( reducere a volumului tumoral)- citoreducţie ( ex.
cancerul ovarian)
2. rezecţia chirurgicală a metastazelor (metastazectomie) cu intenţie curativă
( ex. metastazele pulmonare la pacienţii cu sarcoame, metastazele hepatice de la
un cancer colo-rectal)
3. chirurgia urgentelor oncologice.
4. chiurgia paliativă
5. chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
A. Rolul curativ al chirurgei tumorii primare
Radicală- extirparea in totalitate (R0)
Conservatorie - excizia tumorii cu limite de rezectie în ţesutul sănătos-

principiul R0
Radical Mastectomy
Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Modified Radical Mastectomy

Istoricul intervenţiilor radicale
Intervenţii conservatorii
Alegerea chirurgiei conservatorii se face conform unor criterii

precise susţinute de rezultatele unor studii comparative cu
chirurgia nonconservatorie care au demonstrat că:
 supravieţuirea fără recidivă şi supravieţuirea globală
sunt echivalente la acelaşi stadium de boală;
 chirurgia conservatorie în limite de siguranţă obţine un
control loco-regional echivalent;
 conservarea are un impact real asupra imaginii
corporale, confortul şi calitatea vieţii pacienţilor;
 în caz de recidivă locală după chirurgia conservatorie,
reintervenţia radicală este posibilă cu rezultate
echivalente.
Slide 16

Complications of ALND

Chirurgia radicală curativă
Principalele intervenţii radicale curent utilizate în chirurgia oncologică sunt:
 laringectomia şi faringo-laringectomia;
 mastectomia radicală sau modificată;
 lobectomia sau pneumectomia cu evidare ganglionară;
 esofagectomia cu esofagoplastie;
 gastrectomia totală şi duodenopancreatectomia;
 hemicolectomia dreaptă sau stângă;
 rezecţia anterioară de rect;
 amputaţia abdominoperineală;
 cistectomia radicală cu derivaţie;
 prostatectomia radicală;
 histerectomia radicală cu anexectomie bilaterală;
Intervenţii radicale
Disecţia ganglionară axilară
Slide 17

Slide 20

SLND

Tehnica “ganglionului santinelă”
Disecţia ganglionară axilară- ganglionul “santinelă”
Disecţia ganglionară axilară (ALND):

Impact redus, dar semnificativ asupra supraviețuirii
Limfedemul
Infecție (celulită), a peretelui toracic
Leziuni ale nervilor / modificări senzoriale
Alte complicatii
 Ganglionul santinelă (SLNB):
Intra-operative de evaluare
mai puține complicații
Abordarea echipei (medicina nucleara, chirurgie și patologie)
Protocoale patologice și justificarea
Macro-/micrometastases și a celulelor tumorale izolate (ITC)
Potential pentru fals pozitive
Impactul asupra patologie dept
ALND în continuare necesară
Ragaz J, N Engl J Med 1997
Overgaard M N Engl J Med 1997
Vinh-Hung V JNCI 2004
Slide 29

Slide 9

Slide 10

Slide 11

Slide 12

Canecrul rectal-calitatea exciziei totale de mezorect
(ETM):
 ETM “Optimă” ETM ”Moderată” ETM “Slabă excizie

completă (totală excizie intra-mezorectală defecte in muscularis propria
Circulaţia limfatică
Rezecţia cu rol curativ (definitivă)
 A complete margin of normal tissue arround the primary lesion
(R0 status)
Definitions of R categories are:
R0- No presence of residual tumour
R1- microscopic residual tumour
R2- macroscopic residual tumor
 Frozen sections used to evaluate tissue margins in instances of
doubt
 Complete removal of involved regional lymph nodes
 Resection of involved adjacent organ
 En bloc resection of biopsy tracts and tumor sinuses.

Area of dissection for lymph node dissection for radical nephroureterectomy should be from
the superior mesenteric artery to the level of the inferior mesenteric artery, with the
anatomic structures identified. The left colon can be reflected from the anterior surface of
Gerota's fascia with exposure of the renal artery before ligation and division. The dotted line
to the right of the descending colon indicates a line of incision on the left pericolic gutter that
should extend superiorly to include division of the splenocolic attachments
Factori de risc penru potenţialul metastatic al unei
tumori complet rezecabile: când este necesar
tratamentul adjuvant?
 Numărul ganglionilor loco-regionali invadaţi ( status N).
 Mărimea tumorii ( T:2cm)The involvement of regional lymph nodes is
often, but not always, a harbinger for increased risk of distant metastasis.
 Agresivitate crescută, prognosstic nefavorabil, potenţial ↑ de metastazare .
 (1) Gradul de diferenţiere tumorală (G)
 (2) Profunzimea invazei în compartimentele anatomice.
 (3) Invazia vasculară (V1) şi limfatică (L1).

Factorii prognostici în tumorile localizate
(stadiile I şi II)
1. Stadiul bolii cel mai important factor pronostic
2. Gradding hstologic G1,G2> G3,G4 la 5 ani
3. Localizarea tumorii: colon > rect
4. Prezentarea clinică
5. PacienţiI cu tumori cu pierdrea alelică a cromozomului 18 prognostic↓
6. Alţi factori: Ki67, PCR, TS, DPD (dihidropirimidin dehidrogenaza)
Tumora (T) - cancerul mamar
Metastaze cutanate post-mastectomie
4. Rolul terapeutic al chirurgiei
Rolul chirurgiei în tratamentul pacienţilor cu cancer include 2 domenii:

I. CURATIVA:
 chirurgia definitivă pentru tratamentul tumorilor primare, chirurgia singură sau
integrată cu alte modalităţi adjuvante.
- radicală
- conservatorie
II. PALIATIVA:
1. chiurgia de citoreducţie ( reducere a volumului tumoral)- citoreducţie ( ex.
cancerul ovarian)
2. rezecţia chirurgicală a metastazelor (metastazectomie) cu intenţie curativă
( ex. metastazele pulmonare la pacienţii cu sarcoame, metastazele hepatice de la
un cancer colo-rectal)
3. chirurgia urgentelor oncologice.
4. chiurgia paliativă
5. chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
B. Chirurgia paliativă
 Terapia paliativă ar trebui să fie luate în considerare pentru un
pacient cu dovezi de malignitate pe scară largă și nici o speranță de
vindecare prin terapie resectional.
Obiectivele tratamentului: îmbunătățirea semnificativă a calității vieții și
reducerea simptomelor care permite pacientilor sa reia manyof lor
activitățile zilnice normale posibil.
EXEMPLE:
- Înlătură obssrucţia intestinală,

- Îndepărtarea de tumori pentru a controla durerea sau hemoragie,
inducerea unei jejunostomy hrana permitt nutriție adecvată.
- Pleural malign efuziune-thoracostomy tub, scleroza.
- Biliare obstrucție-stent sau choledochojejeunostomy
- Intestinului obstrucție-colostomie cu fistulă mucoase.
- Ocluzia intestinală
- Obstructie esofagiana - tub de stent, gastrostomie
- Avansat de san mastectomie-salvare mastectomie.
Chirurgia în situaţii paliative
1. Chirurgia de citoreducţie (chirurgie pentru boala reziduală)

inclusiv procedurile tip “second-look”
2. Chirurgia bolii metastatice
3. Chirurgia urgenţelor oncologice
4. Chirurgia de implantare de catetere si chimioterapie
intraperitoneala
5. Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
1. Chirurgia de citoreducţie (debulking)
Cancerul ovarian-chirurgia citoreductivă
Cancerul de ovar -chirurgia de citoreducţie
influenţează supravieţuirea!
Proportion surviving
0 cm
0-1 cm
1-2 cm
>2 cm
Time since initial surgery (years)
2. Chirurgia metastazelor
[TITLE]
Presented By Steven A. Curley, MD at 2012 Annual Meeting

5. Chirurgia in urgenţele oncologice
 Tratamentul hemoragiilor exanghinatorii

 Perforaţiile
 Sindroamele ocluzive
 Perforaţiile
 Drenajul abceselor
 Decompresia SNC
4. Chirurgia de paliaţie
 De combatere a durerii
 De oprire a hemoragiilor cronice
 Chirurgia “ de toaletă”
 Combatere a sepsisului
4. Proceduri chirugicale speciale
Chirurgia de acces vascular:
A. Acces vascular : catetere percutane

B. Indwelling cuffed catheters
C. Catetere port a cat cu cameră implantabilă
The placement of operating ports in the insufflated abdomen provides access to
the abdominal cavity for laparoscopic surgery. The exact locations for port
placement vary based on the planned procedure as well as the patients'
individual anatomic situation.
Cancerul de ovar-administrarea chimioterapei
intraperitoneale
Median survival = 65.6 mo
Median survival = 49.7 mo

5. Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
 Tehnici de chirurgie sunt in curs de rafinate ca ajutor în reconstrucția și
reabilitarea pacienților cu cancer după tratament definitiv
Abilitatea de a reconstrui defecte anatomice poate imbunatati functia
substanially si aspectul cosmetic
 Dezvoltarea de lambouri libere folosind tehnici anastomotice

microvasculare are un impact asupra profunda capacitatea de a aduce Resh
țesutul rezecat sau la zonele puternic treatet.
 Funcția a pierdut, în special a extremităților de multe ori poate fi restabilită

prin abordări chirurgicale. Aceasta include liza contractură sau
muscletransposition pentru a restabili functia musculara, care au
beendamaged de interventii chirurgicale anterioare sau radioterapie.
Rolul chirurgiei în cancer- rezumat
 Chirurgul este parte a echipei multidisiplinare
 Rolul chirurgiei in managementul cancerului:

- prevenţia cancerului ( criptorhidism)
- screening ( genetic testing)
- diagnostic based on a histologically confirmed diagnosis
- stadialzare - the classification of the anatomic extent of cancer in an
individual.
 Surgical treatment of cancer:
- chirurgia tumorii primare
- chirurgia metastazelor
- chirurgia de citoreducţie
- chirurgia paliativă
- chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
- chirurgia de acces vascular
- chirurgia urgenţelor oncologice
RADIOTERAPIA
Principiile radioterapiei în managementul
pacientului oncologic
Terapia cu radiaţii sau radioterapia
 Radioterapia (RT) este o disciplină specializată în utilizarea radiaţiilor
ionizante în scopuri terapeutice, la pacienţii cu cancere şi alte boli.
 Radioterapia este o disciplină clinică şi ştiinţifică dedicată tratamentului

pacienţilor cu cancer cu radiaţii ionizate singure sau în asociaţi cu alte
modalităţi terapeutice, studiului bazelor fizice şi biologice ale radioterapiei
şi formării profesioniştilor în domeniu.
 Prin radiaţie se înţelege producerea şi propagarea prin spaţiu sau printr-

un mediu oarecare a unei energii cu anumite caracteristici.
 Radiaţiile ionizante sunt acele radiaţii care sunt capabile să producă ioni
la trecerea printr-un mediu- ejectarea de electroni orbitali determină
ionizarea de atomi au molecule
Istoric
1896 - Descoperirea razelor X

1898 - Descoperirea radiului
1899 - Tratament de succes a cancerului de piele cu raze X
1915- Tratamentul cancerului de col uterin cu implant de
Radiu
1922 – Tratamentul cancerului de laringian, cu un curs de
terapie de raze X
1928 - Roengen definit ca unitate de expunere la radiații
1934- Principiile de fracționare doza propusă
1950- Teterapie cobalt radioactivă (1 energie MeV)
1960 – Producerea de raze X cu acceleratorul liniar de
particole
1990 –Planificarea 3 D, IMRT
Istoria radioterapiei
Istoria radioterapiei
Cobaltoterapia
Radioterapia plan de expunere
I. Bazele fizice şi chimice ale RT
II. Bazele biologice ale RT
III. Bazele clinice şi practice ale RT

I. Bazele fizice si chimice ale
radioterapiei
I. Bazele fizice ale radiaţiile ionizante
Radiaţiile ionizante= Radiatiile ionizante sunt definite ca acele radiaţii cu

energie suficientă pentru a ioniza moleculele prin deplasarea
electronilor din atomi şi molecule
Radiaţiile ionizante se clasifică în:

 electromagnetice: fotonii, radiaţiile X şi γ
 corpusculare încărcate electric: electronii, protoni, particule alfa (α) şi

beta (β)
- Radiaţiile β sunt electroni cu viteză mare, comparabilă cu a radiaţiei
electromagnetice.
 corpusculare cu masă de repaus şi sarcină electrică nulă: neutroni
- Prin interacţiunea cu nucleii atomilor cărora le cedează energia,
aceste radiaţii produc protoni de recul, particule alfa şi fragmente nucleare
grele ce vor ioniza materia.
Măsurarea cantităţi de energie absorbită
 Cantitatea de energie cedată de către un fascicul de radiaţie unui

ţesut se apreciază prin calculul dozei absorbite care reprezintă
cantitatea de energie absorbită raportată la unitatea de masă.
 Absorţia sau interacţiunea cu materia este procesul de coliziune
sau ciocnire dintre radiaţia incidentă şi electronii din mediu,
cărora li se cedează o parte din energia cinetică a fascicolului
 Nivelul de energie depozitat în ţesuturi este definit de doza

absorbită măsurată în unitatea numită gray (1 Gy = 1 joule / KG
sau 2 x10 la 14 ionizări pe gram de apă).
Tipuri de particule în RT
 Fotonii sunt identici cu undele electromagnetice. Fascicolul de energie utilizat pentru RT
include radiaţiile-x, care sunt cel mai frecvent produse de un accelerator liniar
(LINAC) sau
 Rdiaţii-γ care sunt emise de isotopi radioactivi. Fotonii de diferite energii interacţionează cu
materia diferenţiat: de la energiile joase la energiile înalte, mecanismul de acţiune variază de
la efectul fotoelectric, efectul Compton al generării de perechi de electroni.
 Fasciculele de electroni îşi dispersează rapid energia imediat ce intră în ţesuturi. Din acest
motiv, prezintă o penetraţie în proufunzimea ţesuturilor mai redusă şi , în general sunt
utilizate pentr a trata leziunile superficiale.
 Electroni sau particulele ß, neâncărcate electric a căror energie se disipează lent atunci când
intră în corpul uman. Electronii sunt în prezent cea mai larg utilizată formă de radiaţie
pentru tumorile superficiale. Electronii care sunt sunt produşi de acceleratoarele liniare
standard pot penetra în jur de 6cm în ţesuturi şi, astfel sunt foarte eficace în tratamentele
superficiale precum: cancerele cutanate, ganglionii superficiali, cancerul analk sau vulvar.
 Alte particule: protonii, neutronii şi „ioni grei,” precum anionii de carbon. Ionii grei
prezintă un TLE crescut şi sunt „dens” ionizante comparativ cu TLE scăzut ( fotoni,
electroni) care sunt „ slab ionizante”.
 Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu energie mare (>1 MeV). Marele
avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela că pe măsură ce energia fascicolului creşte,
penetrarea radiaţiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mică.
Calitatea radiaţilor
 Puterea de ionizare a diferitelor tipuri de radiaţie nu este identică: radiaţii

electromagnetice <radiaţi corpusculare.
 Energia cedată de un fascicul corespunde numărului de ionizări produse-

radiaţiile sunt caracterizate prin “transferul linear de energie” (TLE) care
reprezintă energia transferată mediului pe unitatea de lungime a
traiectoriei.
Interacţiunea radiaţiilor X cu materia
 Radiaţiile X interacţionează cu materia prin mai multe procese diferite.

 Probabilitatea fiecărui tip de interacţiuni depinde de compoziţia materiei şi
de energia radiaţiilr-x utilizată.
 Aceste interacţiuni pot determina ca fotonii ( radiaţii –x) să fie eliberate din
fasciculul în mişcare rapidă determinând un efect de atenuare care în
termeni înseamnă scăderea intensităţii depozitării dozei.
 Sunt cinci posibile tipuri de interacţiuni descrise ale radiaţiilor-x:

1) schimbarea coerentă a direcţiei fasciculului,
2) efectul fotoelectric,
3) efectul Compton,
4) producerea de perechi,
5) fotodezintegrarea.
2. Bazele biologice ale radioterapiei
Efectele radiatiilor ionizante - rupturi ADN
 Leziunile directe ale ADN induse de radiaţiile ionizante sunt: DSB,
deleţia primară, translocaţia, inversiunea secvenţelor de ADN, rupturi
cromozomiale cu defecte de reparare, sau amplificarea secvenţelor de
ADN (mecanisme de activare a oncogenelor).
 Leziunile directe şi indirecte ale ADN în celule, în special cele dublu-

catenare (DSB) sunt considerate forma-dominantă de distrugere
celulară indusă de radiaţii.
 Aceste mutaţii pot afecta gene de control al sintezei ADN sau reparării
ADN, inducând instabilitate genică, iar aceasta, la rândul său la creşterea
probabilităţii erorilor în replicarea ADN în cursul ciclurilor subsecvente.
Aceasta are ca finalitate modificări în expresia oncogenelor sau activarea
genelor supresoare tumoral. Evenimentele finale sunt activarea
protoncogenelor şi/sau inactivarea GST
Mecanisme de acţiune asupra ADN
Radiaţii ionzante- mecanism de acţiune
A. Acţiune directă-generarea de electroni cu rupturi monocatenare (SSB) sau dublu-

catenare (DSB), deleţii şi translocaţi
DNA → [DNA+ + e_ ] → DNA• (efect direct)
B. Acţiune indirectă prin interacţiunea cu molecula de apă şi formarea de radicali

liberi oxidativi:
H2O → H2 +O2
H2O →e→ -OH →e→ H2O2→O2- →e→02 ( ROS)
radical hidroxil peroxid hidrogen radical superoxid
Aceşti radicali (ROS) determină leziuni ale ADN: deleţia primară, translocaţii,
inversarea secvenţelor ADN (efectul de radiobioliză a apei)
H₂o →[ H2O+ + e-] →•OH + ADN→ADN• + H2O (efect indirect)
Efecte biologice ale RT
Alternativ, radiaţia determină uciderea celulelor canceroase prin trei căi:

 Inducerea apoptozei pe calea intrinsecă (dependentă de p53) sau pe cale
extrinsecă
 Determină blocarea permanentă a ciclului celular sau diferenţierea
terminală
 Determină „moartea celulară mitotică” prin mitoze aberante rezultând
catastrofa mitotică
Factorul timp -fracţionarea
 Etalarea este durata totală a iradierii exprimată în numărul de zile de la

începutul la sfârşitul iradierii
 Fracţionarea reprezintă numărul de şedinţe de iradiere şi permite
repararea leziunilor subletale produse cu ocazia fiecărei şedinţe de iradiere
 Exprimarea dozei de radioterapie trebuie să conţină:
- doza totală ( Gray)

- numărul de zile
- numărul fracţiunilor
Ex: 40 Gy/20 fracţiuni/ 28 de zile
Cei “4 R” privind rolul fracţionării în
radiobiologie
Fracționare modul de ]mpartire a dozei totală de radioterapie fascicul de externe într-un doze
mici, de multe ori o dată pe zi şi depinde de cei 4 R:
Reoxigenarea – modificarile tisulare in țesuturi de radiatii depind în mare măsură
formarea de radicali OH-.
Repopularea -. - repopularea este un fenomen observat frecvent după iniţierea RT.
Ţesutul tumoral se poate repopula din fracţiunea de celule clonogene rămase viabile,
observându-se chiar o accelerare a creşterii la două săptămâni de la începerea
tratamentului, prin ameliorarea vascularizaţiei locale şi factorii de creştere tisulari pe
măsură ce masa tumorală se reduce
Repararea – Mecanismele de reparare celulară în celulelor normale sunt mai
performante ca in cele maligne- daune parțiale cauzate de o mică parte din doza de
radiatii de daune subletale (LV) reparații.
Redistribuire-celule prezintă sensibilități diferențiate față de radiatii de la diferite faze
ale ciclului celular. Celulele sunt mult mai rezistente la faza (faza S târziu), și mai
sensibile la joncțiunea G2 / M fază. După o fracțiune o doză inițială, celulele sunt în fază
S mai rezistent și mai survie, dar apoi trece la faza de sensibil atunci când se
administrează a doua doză .
Radiosensibilitatea ţesuturilor normale
 Ţesuturi radiosensibile limfoame, tumori germinale
 Ţesuturi moderat sensibile: carcinoamele (celule epiteliale)
 Rezistente: SNC, ţesut conjunctiv, osos, melanom

Toleranţa ţesuturilor la radioterapie
 Doze de toleranță în țesuturile normale

Unele țesuturi sunt deosebit de radiosensitive și doze la
acestea trebuie să fie limitate în scopul de a reduce la
minimum riscul de deteriorare târziu. Dacă 2GY / fracțiune
este dat, atunci dozele tolernce sunt:
- testicul 2 Gy
- ochi 10Gy
- rinchi 20Gy
- plămân 20Gy
- măduva spinării 50 Gy
- creier 60 Gy
III. Bazele clinice ale radioterapiei
- practica clinică a RT-
III. Bazele clinice ale radioterapiei
Tipuri clinice de radioterapiei:
 radioterapia externă (cu aceleratorul liniar)

 teleterapia (e.g., cu o sursă de cobalt-60 ),
 brahiterapia- curieterapie (using a source of radiation inserted or
implanted into the patient).
Clasificarea metodelor radioterapeutice
 Radioterapia externă:
 radioterapie superficială – energie mică (50-150 keV)
 radioterapie convenţională – energii între 150-500 keV;
 radioterapie de mare energie:
 telegammaterapie (60Co, 137Ce) - radiaţii γ de 1,17-1,20 MeV;
accelerator liniar - radiaţii X cu energie 4-40 MeV;
- fascicule de electroni 6-20 MeV
 ciclotron – radiaţii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.);
 Brahiterapia: scăderea intensităţii dozei invers proporţional cu pătratul distanţeiŞ la o
distanţpă de de 2cm de sursă, doza scade cu 25 % faţă de valoarea măsurată la 1 cm.
 de contact:
 endocavitară (col uterin);
 endoluminală (bronşii);
 intraluminală (intravasculară);
 interstiţială – implantarea de surse radioactive în ţesuturi;
 Radioterapia metabolică: injectarea endovenoasă a unor radionuclizi legaţi de o moleculă
care se fixează preponderent în ţesutul ţintă (neoplasme tiroidiene).
Accceleratorul liniar-linac (II)
 LINAC - este un dispozitiv care accelereaza particule încărcate (electroni),

la viteze apropiate de viteza luminii, folosind oscilaţia în câmpuri electrice
pentru a împinge electronii printr-o serie de accelerare progresivă.
 Electronii sunt acceleraţi la energii tipic de cuprinse între 4 și 18MeV.

 Câmpurile magnetice şi electromagnetice dirijează electronii de energie
înaltă spre o ţintă de metal subţire care converteşte energia electronilor în
într-un spray de fotoni numit efectul de “breamsstrahlung”.
Fotonii obţinuţi prin efectul de “breamsstrahlung” sunt raze X care se
mişcă în aceiaşi direcţie ca electronii și au un spectru de energie care
variază de la 10 de keV până la energia maximă a electronilor inițiali.
Fasciculul de fotoni rezultaţi trece apoi printr-o serie de filtre și elemente
de de modelare, care aplatizează și conturează marginile fascicolului.
Dispozitive de radioterapie
 Acceleratorul liniar (LINAC) produce fotoni X cu energie între 3-45MeV
cu penetraţie profundă în ţesuturi şi electroni cu energie între 3-30MeV
utilizaţi în terapia superficială şi semiprofundă.
Principiul de funcţionare - accelerarea multiplă succesivă a electronilor emişi de un

filament conductor electric, prin efect termoelectric.
Accelerarea se face în trei etape cu ajutorul unei unde electromagnetice de frecvenţă
şi putere mare, în cavităţi rezonante, până aproape de viteza luminii. Dacă
fascicolul de electroni loveşte o ţintă de tungsten se obţin fotoni X.
Un alt tip de radiaţii produs de acceleratorul liniar este faciculul de electroni, obţinut
când faciculul de electroni loveşte o folie specială care împrăştie electronii pentru
utilizare terapeutică. Electronii sunt utilizaţi pentru a tumorile cutanate
superficiale ( noduli de permeaţie) sau ca suplimentare în patul tumoral ( ex.
cancerul mamar).
Energii joase- 1,3 MeV ( precum cobaltul) doza maximă la 5 mm profunzime cu
randament de 55% la 10cm
Energii înalte cuprinse între 10-25MeV cu maximul la 4cm profunzime la 50-80% la 10
cm.
Acceleratorul liniar IRO
Acceleratorul liniar si colimatorul
multilamelar
Brahiterapia
 Brahiterapia ( grecescul. brahy- distanţă scurtă) este o formă de tratament care
utilizează plasarea directă a unor surse radioactive sau materiale în interiorul
tumorii (brahiterapia interstiţială) sau în interiorul corpului sau a cavităţilor
chirurgicale ( permite plasarea surselor materiale radioactive cu semiviaţă scurtă)
sau temoprar (într-una sau mai multe aplicaţii). Practic brahiterapia constă din
utilizarea în scop curativ a unor surse radioactive plasate în contact cu tumora prin
lumenul unor ace vectoare în plină tumoră (brahiterapia interstiţială), sau în contact
cu tumora prin aplicatoare (sonde, mulaje) endocavitare (uterin, vagin, bronşii,
esofag, rect căi biliare), respectiv pe suprafaţa leziunii (coroidă, cutanat).
-curieterapia de contact.
 Sursele utilizate sunt materiale radioactive care emit în jur (prin dezintegrare)
radiaţii γ cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia poate fi administrată prin
implant permanent sau temporar. Brahiterapia se poate aplica ca metodă unică sau
asociată cu radioterapia externă.
 Avantajul brahiterapiei este acela că doza de la sursă scade rapid
( proporţional cu păratul distanţei).
 Această tehnică oferă potenţialul administrării unor doze mai crescute în tumoră
decât radioterapia externă. Dezavantajele includ faptl că sursele sunt plasate în
corpul pacientului crează disconfort şi doza administrată în tumoră este heterogenă.
Brahiterapia
Brahiterapia:
 de contact:
 endocavitară (col uterin);
 endoluminală (bronşii);
 intraluminală (intravasculară);
 interstiţială – implantarea de surse radioactive în
ţesuturi;
Brahiterapia în cancerul de col uterin
Indicaţiile brahiterapiei
Principalele recomandări ale brahiterapia permite administrarea unei

doze foarte crescute într-un volum tumoral redus, într-un timp scurt
(2-7 zile) sunt:
 -cancerele gineocologice (col, corp uterin, vagin);

 - cancerele mamare după tratamentul chirurgical consevator;
 - cancerele ORL (limbă, planşeu bucal, orofaringe);
 - cancerele de vezică urinară;
 - cancerele pielii în anumite zone;
 - cancerele bronşice endoluminale;
 - cancerele esofagiene.
Indicaţiile radioterapiei- tratamentul curativ
Aproximativ 50-60% din pacienţii cu cancer primesc RT în cursul bolii
I. Curativ: tratamentul tumorilor în stadiile I şi II care nu beneficiază de

tratamentul chirurgical
- completarea tratamentului chirurgical - rezecţii R1 sau cu N1+
dozele sunt mari, tratamentul este complicat şi necesită măiestrie
profesională!
Rolul paliativ al radioterapei
II. Paliativ: tratamentul simptomelor esenţiale: - durere, hemoragie,

compresiune -
sindroame compresive – medulara + tulburari neurologice
- sindroame obstructive: SCS, HIC
- hemoragice
- complicaţiile scheletice ale metastazelor- zone de osteoliza, fracturi pe
os patologic
Radioterapia paliativa- urgenţele oncologice
Radiation therapy delivery approaches
 1. Radiation therapy alone is often used for small tumors which surgery
would be excessive therapy because of:
- the precise location of the tumor or
- because of the limitation of surgical resection,
- when a patient is too frail for a surgical procedure or
- when a pacient refuse surgical intervention
Ex: eary stage of head and neck, prostate cancer of all stages, early stage of
uterine cervix and selected bsal carcinoma of the skin.
2. Preoperative radiation therapy: rectal cancer, laringeal cancer
3. Postoperative radiation therapy
4. Primary radiation therapy with concurrent chemotherapy : anal cancer,
local/advanced uterine cervix, esopahagus, pancreas and head and neck
5. Tri-modality therapy- surgery, radiation therapy and chemotherapy
Radioterapia singură
Cele mai frecvente indicaţii ale radioterapiei curative sunt:

 -boala Hodgkin, stadiile I şi II A;
 -cancerele laringelui;
 -cancerele de col uterin;
 -cancer de prostată;
 -tumorile seminomatoase testiculare stadiile I şi IIA;
 -cancerul rectal şi canal anal;
 -cancerul pielii ( cu excepţia melanoamelor).
În asociaţie cu chirurgia
În asociaţie cu chirurgia: -preoperator; postoperator; pre-,postoperatorie şi intraoperatorie.
Radioterapia preoperatorie ( neoadjuvantă)
 Avantajele teoretice ale radioterapiei preoperatorii sunt:
 - sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii, celule ce sunt cele mai susceptibile de a fi dizlocate şi
însămânţate cu ocazia intervenţiei chirurgicale.
 - reducerea riscului diseminării tumorale în cursul intervenţiei chirugicale.
 - reducerea de volum a unor tumori voluminoase, pentru a permite rezecţia ulterioară.
Radioterapia postoperatorie (adjuvantă)
 Prezintã o serie de avantaje precum: indicaţie mai precisã, în funcţie de datele explorării
chirurgicale şi anatomopatologice, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit prin constatările
chirugicale şi uneori de unele repere intraoperatorii (clipsuri metalice), se poate administra după
cicatrizarea plăgii şi exclude acel grup de pacienţi ce nu ar prezenta un beneficiu datorită absenţei
radiosensibilităţii sau indicaţiei radioterapiei postoperatorii.
 Dezavantajele acestei proceduri sunt: absenţa efectului asupra însămânţării celulelor maligne cu ocazia
gestului chirugical. Alterarea vascularizaţiei tumorale şi creşterea riscului de radiorezistenţă, posibilitatea
riscului complicaţiilor postradioterapie pelvină şi abdominală (alterări sclerotice cicatriciale cu blocarea
circulaţiei venoase limfatice şi suferinţa trunchiurilor venoase).
Radioterapia intraoperatorie
 Radioterapia intraoperatorie constă în iradierea, cu abdomenul deschis, pe masa de operaţie a unor tumori
profunde după expunerea chirugicală. Radioterapia intraoperatorie a fost redescoperită odată cu utilizarea
energiilor înalte cu electroni sau fotoni şi necesită un echipament particular: sală de operaţie apropiată de
sala de iradiere, condiţii speciale de sterilitate, echipe antrenate de chirurgi, anestezişti, radioterapeuţi.
Indicaţiile sale rămân încã experimentale pentru cancerele de stomac şi rect.
În asociaţie cu chimioterapia
Asocierea chimio-radioterapiei în tumorile solide poate

fi:
1. Secvenţială, în care creşte atât controlul local, cât şi cel
sistemic: neoplasm mamar, carcinom pulmonar cu celule mici
şi tumorile pediatrice, în limfoame în scopul creşterii
controlului local.
2. Concomitentă, favorabilă în cancerul anal, vezical, localizări

ORL şi sarcoamele de părţi moi;
Efectele acute ale radioterapei foarte frcvente
(I)
Apar la un interval de<90 de zile:
 Cutanate
 Digestive
 Hematologice
Efectele acute (II)
Piele: efecte acute - eritem "arsuri solare" reacție incepand de saptamana

2-3 - dequmation, ulcerații
cronică-efect întârziat: athrophy, fibroză, teleangiectasia.
Mucoasa bucală: eritem saptamana incepand de 2-3, ulcerații dureroase,
uscăciunea gurii (săptămâna 4-6)
Tub digestiv: mucozită acută, esofagită, gastric / intestinului subtire-5HT3
greață și vărsături mediate.
Tractus urinar: disurie, hematurie
Toxicitatea cutanată-dermatita
Radiodermita
Efectele acute (III)
 Plămân- acută: deteriorarea obstrucția căilor respiratorii după
administrarea de doze mari (8Gy)
tuse, dispnee, reversibile X-ray schimbări.
cronică (luni 6-12): fibroza pulmonară ireversibilă
Rinichi - nici un răspuns acut.
nefropatie radiații: proteinurie, hipertensiune, insuficiență
renală
SNC - Nici o reacție acută
- 2-6 luni: în vigoare demielinisation:
creier-somnolență;
măduva spinării-Lehrmite despre sindromul (dureri de fotografiere
radiază în jos nivelul membrelor de mai jos a prejudiciului, uneori
provocate de flexie spinării).
Efectele acute ale radioterapiei
Efectele tardive (cronice)>90 de zile
 Creier- hearing loss, damage to ear, pituitary
gland, cataract foramtion, brain necrosis.
 Plămân – progresive fibrosis, dyspnea, chronic cough.
 Abdomen - proctitis, sigmoiditis, rectal
stricture, colonic perforation or
obstruction.
 Pelvis- contracted bladder, urinary incontinence, hematuria, cystitis,
vesico-vaginal fistula, legedema, scroal edema, sterilisation.
 Piele – subcutaneous fibrosis
 Os – bone necrosis.
 Apariţia celei de a doua neoplazii
Dematita cronică
Alopecie + dermatită + teleangiectazii
Efectele secundare cronice> 90 de zile
Efecte tardive ale radioterapiei
Osteoradionecroza
Efectele tardive
 Disgeuzia. Pierderea completă sau parţială a percepţiei gustului alimentelor
apare ca urmare a distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan
după o lună de la încetarea tratamentului, prin regenerarea celulelor gustative.
 Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, în special a glandei
parotide, şi se manifestă prin secreţia unei salive vâscoase, aderente.
Tratamentul constă în prevenirea suprainfecţiilor fungice sau bacteriene,
administrarea preparatelor de „salivă artificială” (Salivart, Xero-LubeMoi-
stir) şi substanţelor stimulante ale glandelor salivare (bromhexin,
pilocarpină).
 Osteoradionecroza. Este o complicaţie severă care apare după 3 luni de la
terminarea tratamentului, prin tulburările de vascularizaţie ale osului iradiat.
Se manifestă prin durere, eritem şi edem local iar diagnosticul se precizează
imagistic.
 Fibroza articulaţiei temporo-mandibulare . Fibroza muşchilor masticatori se
manifestă prin trismus de diferite grade. Exerciţiile de întindere a
masticatorilor pot prevenii această complicaţie
 Tulburări nutritive
Etapele prescrierii radioterapiei
 Evaluarea extensiei tumorale (stadializare), inclusiv radiografii,

radioisotopi şi alte investigaţii.
 Cunoaşterea caracteristicilor patologice ale bolii
 Definirea scopurilor terapiei ( curativ versus paliativ)
 Alegerea modalităţii terapeutice adecvate ( radioterapie singură sau
asociaţii cu chirurgia, chimioterapia sau ambele
 Deteminarea dozei optime de de iradiere şi a volumului tumoral
care va fi tratat în funcţie de: localizarea anatomică, tipul histologic,
stadiul, gradul potenţial de afectare ganglionară şi alte caracteristici
tumorale şi structuri anatomice normale radiosensibile prezente în
regiune.
 Evaluarea condiţei generale a pacienţilor, evaluarea periodică a
toleranţei la tratament, a răspunsului tumoral şi statusul ţesuturilor
normale tratate.
.
Etapele de pregatire ale RT
 Stadializare
 Imagistica: - definirea volumelor -„ţinta teraapeutice
- stabilirea organelor critice
 Planning- ul terapeutic: - mişcarea organelor
- planul tehnic
 Monitorizarea pacienttului
 Verificarea RT
 Administarea RT
 Prevenirea efectelor secundare- mijloacele protecţie
- markeri anatomici
 Simularea – măsurători pe pacient
- măsurarea după poziţionarea pacientului
- evaluarea şi verificarea câmpurilor de iradiere
Etapele tratamentului RT
Etapele planificării radioterapiei
Preplan terapeutic:
 Evaluarea clinică şi stadializare TNM.
 Intenţia terapeutică: radicală sau paliativă.
 Alegerea tratamentului: chirurgie, radioterapie, chimioterapie.
Planul de radioterapie:
 Descrierea tratamentului.
 Metoda de imobilizare a pacientului.
 Achiziţia de imagini a volumului tumoral (VT) şi a datelor despre pacient
 Delimitarea volumelor ţintă (clinic tumoral, prelungiri microscopice şi
volumul planificat, volumul tratat) la simulator.
 Alegerea tehnicii de iradiere şi setarea parametrilor de iradiere (colimare,
gantry).
 Trasarea izodozelor
Planningul terapeutic in radioterapie
Etape:
 Prescrierea dozei.
 Implementarea planului pe masa de tratament, efectuarea de filme de
control.
 Verificari: suprapunerea câmpurilor (simulator-aparat de radioterapie),
dozimetrie clinică pentru determinarea distribuţiei dozei în volumul
ţintă.
 Asigurarea unei reproductibilităţi a administrării zilnice a
tratamentului.
 Monitorizarea tratamentului: săptămânal se evaluează răspunsul
tumoral şi efectele secundare.
 Înregistrarea şi raportarea tratamentului administrat.
 Asigurarea controlului calităţii pe tot parcursul procesului.
 Evaluarea supravieţuirii fără semne de boală şi a recidivei loco-regionale
Planning-ul terpeutic
 Planificarea tratamentului în radioterapie este sinonimă cu localizarea
tridimensională a volumului ţintă, prescripţia dozei, tehnica de iradiere,
doza zilnică, doza la structurile critice, fracţionarea dozei, doza totală,
modalităţile de administrare pentru a obţine distribuţia dorită în volumul
ţintă şi documentarea dozei.
 Simularea este procedura prin care radioterapeutul oncolog încearcă să
determine cum fascicolul de RT este adaptat la anatomia pacientului,
lcalizar tumorilor –ţintă şi organele de risc. Se utilizează un dispozitiv
numit simulator în care planningul terapeutic este efectuat cu ajutorul unui
computer tomograf (CT) unde scanerul tomograf formează baza
planificării tridimensionale ( 3-D) a tratamentului.
Volumul ţintă “de iradiat”
“Planning” terapeutic
1. Simularea
2. Planning-ul tratamentului:
a. identificarea structurilor anatomice relevante pentru tratament-ţintele
terapeutice
b. volmele de iradiat:
GTV- gross tumor volume= extensia volumului tumoral
CTV- clinical target volume= care include extensia microscopică în
jurul GTV
PTV – planning target volume = marginile în jurul CTV pentru a
permite poziţionareaincertă
TARGET VOLUMES (ICRU-62)
CTV (parenchymal breast tissue)

(lymphatic areas, chest wall)
PTV (to deliver the necessary dose to CTV)
BTV (biological target volume)
GTV (macroscopic tumor)
METHODS USED:
Pathology, CT, PET, MRI,

SNP, Scintigraphy, US
Poziţionarea pacientului
Radiation therapy delivery techniques
 1. External beam fractionated radiation therapy- most common technique used

delivery RT
 2. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) uses varying radiation bam
intensities to precissely sclupt the dose distribution around the tumor to
improve therapeutic ratio.
 3. Three-dimensional conformal RT - treatment planning and delivery has
permited escalation of doses and improved sparing of the normal tissues.
 4. Stereotaxic radiosurgery and stereotaxic body radiation therapy combine
high dose per fraction with highly conformal treatment delivery to increase the
therapeutic ratio wile reducing treatment time.
 5. Proton therapy has the dose distribution advantages compared with photon
therapy and it may be used to deliver high doses of radiation to tumors in close
proximity to sensitive normal structures.
 6. Brahitherapy delivers extremely high/dose radiation to the tumor tissues.
Planning-ul terapeutic
Dezvoltarea radioterapiei
 3D planning
 Conformal treatment with multileaf colimators
 Dynamic radiotherapy/ intensity modulated radiotherapiei (IMRT)

Doza de distributie axial pentru un bărbat de 49 de ani, cu un carcinom cu celule
scuamoase T2N2C a fosei amigdalian stânga. Pacientul a primit 76.8 Gy la 1,2 Gy pe fracție
două ori pe zi cu trei-dimensională de CONFORMAL radioterapie, urmată de o disecție
gât stânga.Pacientul este liber de boală, fără complicații 3 ani de la tratament.
UNKNOWN PRIMARY WITH 3 LN METASTASES IN LEVEL II (Right
neck) SCC
by the PET/CT examination it was described the primary in the
tonsilar fosa
Set-up for stereographic targeting. Shown left are images obtained
with the MV treatment beam and the orthogonal kV imaging beam. On the right are the same images, after
image processing and with gold implanted markers automatically identified (green rectangles).
Lung cancer (Adenocarcinoma)- recurrence
after pneumectomy
LUNG CANCER (Adenocarcinoma)
Reccurence after Pneumonectomy
53 years old pacient
Cancer bronho-pulmonar
Radioterapia-concluzii
 Radioterapia (RT) este actual o specialitatea clinică al cărei scop principal este
distrugerea totală sau parţială a unei tumori maligne cu ajutorul radiaţiilor.
Principiul de bază al radioterapiei este acela de a administra o doză tumoricidă
de radiaţii într-un volum-ţintă foarte bine precizat, protejând ţesuturile
normale adiacente tumorii.
 Leziunile directe şi indirecte ale ADN în celule, în special cele dublu-catenare
(DSB) sunt considerate forma-dominantă de distrugere celulară indusă de
radiaţii.
 Procesul de planificare a tratamentului şi controlul calităţii este esenţial pentru
siguranţa şi eficacitatea radioterapiei.
 Noile modalităţi de radioterapie precum: radioterapia conformativă,
radioterapia cu modularea intensităţii (IMRT), radioterapia cu protoni,
bragiterapia permit utilizarea unor doze mari de radiaţii cu protecţia crescută a
ţesuturilor sănătoase, cu efecte radiobiologice avantajoase.
 Radioterapia este utilizată la mai mult de 50% din pacienţii cu cancer, fie ca
tratament adjuvant sau neoadjuvant, în asociaţie cu chirurgia ca tratament
definitiv, sau în combinaţie cu chimioterapia ca terapie pentru conservarea
organului, sau ca paliaţia simptomelor.
Metode de evaluare
 Clinice (noduli metastatici cutanaţi):

 ≥10mm
 Fotografie color cu riglă
 De preferat evaluarea imagistică când e posibilă
Criterii ale răspunsului tumoral
1981 & 2000
TUMOR RESPONSE CRITERIA RESPONSE EVALUATION

WORLD HEALTH ORGANIZATION CRITERIA IN SOLID TUMORS
(WHO) (RECIST)
WHO Handbook for Reporting New Guidelines to Evaluate the
Results of Cancer Treatment Response to Treatment in Solid Tumors
World Health Organization Offset Publication No. 48 P Therasse, SG Arbuck, EA Eisenhauer,

Geneva, Switzerland, 1979 J Wanders, RS Kaplan, L Rubinstein,
———————————————————————————— J Verweij, M Van Glabbeke, AT van Oosterom,
MC Christian, SG Gwyther
Reporting Results of Cancer Treatment
AB Miller, B Hogestraeten, M Staquet, A Winkler Journal of the National Cancer Institute
92: 205-216, 2000
Cancer 47:207–14, 1981
Mǎsurarea leziunilor ţintǎ- criteriile RECIST
Mǎsurarea leziunilor ţintǎ

 RC - rǎspuns complet = dispariţia tuturor leziunilor ţintǎ
 RP - rǎspuns parţal = scǎderea cu 30% a sumei celor mai
mari diametre (DL) a leziunilor ţintǎ faţǎ de examenul iniţial
 BP- boalǎ staţionarǎ = creştere cu cel puţin 20% a sumei
DL a leziunilor ţintǎ, luând ca referinţǎ suma cea mai micǎ a
DL la debutul tratamentului sau la momentul apariţiei de noi
leziuni
 BS - boala staţionarǎ = fie date suficiente pentru a califica
un RP sau insuficiente pentru a califica ca BP, luând ca
referinţǎ suma cea mai micǎ a DL la momentul începerii
tratamentului.
Curs de Oncologie!

Curs V - Chirurgia

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs V - Chirurgia

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TRATAMENTELE LOCO-

 Tratamentele în cancer- clasificare

 I. Suspiciunea diagnostică- semne de “ alarmă”

Rolul chirugiei în managementul

 Tratamentul chirurgical al cancerelor a evoluat considerabil în ultimile

 Chirurgul, frecvent reprezintă “ punctul de intrare” pentru pacienţii

-prevenţia cancerului ( criptorhidism)

HNPCC mutation 70%–80%

Lifetime risk (%)

 Early but variable age at CRC diagnosis

 Criteriile Amsterdam II (3-2-1 rule)

 Estimated penetrance for

 Colectomie totală cu anastmoza ileorectala

 Prcocolectomie totală cu anastomoză ileorectala

★ The majority (90%) of hereditary breast and ovarian cancers are

★ Less commonly, breast cancer is due to other hereditary cancer

40 ani 50 ani 70 ani

Riscul in populatia generală 0.5% 2% 7%

Risc ereditar 10%-20% 33%-50% 56%-87%

Young ages of diagnosis (typically under 50)

 Multiple generations with cancer

 Multiple cancers in the same person

 Colon/Endometrial- MLH1, MSH2, MSH6, PMS2

 Certain Ancestries (Ashkenazi Jewish, 1/40 BRCA mutation)

 ° age : 25-30 yrs

 BRCA1/2: Breast and Ovarian

 Puncţia aspirativă cu ac subţire (fine needle aspiration cytology-

 Biopsia cu ac cu dispozitiv de rezecţie (core needle biopsy)- the

 Biopsia incizională – excizia numai a unei porţiuni de tumoare, sau

 Biopsia excizională- totală extirparea întrebului ţesut în totalitate cu

 Chirurgia laparoscopica pentru diagnostic si stadializare

 Limfadenectomia cu rol pronostic – ganglionul “santinelă” (SNB).

Calibru ac Sensibilitate Specificitate

FNA (21G) 52-95% 95-100%

 Stadializarea reprezinta stabilirea extensiei anatomice a

 Laparatomia si chirurgia laparoscopică de stadializare:

Timp 1 Examinarea cavităţii peritoneale

Rolul chirurgiei în tratamentul pacienţilor cu cancer include 6 domenii:

Radicală- extirparea in totalitate (R0)

Conservatorie - excizia tumorii cu limite de rezectie în ţesutul sănătos-

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Alegerea chirurgiei conservatorii se face conform unor criterii

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Principalele intervenţii radicale curent utilizate în chirurgia oncologică sunt:

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Disecţia ganglionară axilară (ALND):

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

Presented By Kelly Hunt at 2014 ASCO Annual Meeting

 ETM “Optimă” ETM ”Moderată” ETM “Slabă excizie

 Resection of involved adjacent organ

 En bloc resection of biopsy tracts and tumor sinuses.

 (2) Profunzimea invazei în compartimentele anatomice.

 (3) Invazia vasculară (V1) şi limfatică (L1).

Rolul chirurgiei în tratamentul pacienţilor cu cancer include 2 domenii:

- Înlătură obssrucţia intestinală,

1. Chirurgia de citoreducţie (chirurgie pentru boala reziduală)