CURS 10

DIZENTERIA BACTERIANĂ.
TOXIINFECȚIILE ALIMENTARE.
BOTULISMUL. HOLERA. FEBRA
TIFOIDĂ ȘI FEBRELE
PARATIFOIDE.
 Dizenteria bacteriană
Etiologie:

Shigella spp – 4 grupe

A – Disenteriae În funcţie de NU
B – Flexneri fermentarea Manita
C – Boydii manitei şi a lactozei Lactoza
D - Sonnei M/L
Epidemiologie:

-transmitere fecal – orală

-receptivitate generală
-fără imunitate

- germene ubicuitar, rezistent în mediu

 Dizenteria bacteriană
Patogenie

• mecanism citotoxic  enterotoxic (Shigella dysenteriae tip 1

are o shiga-toxină: risc de sindrom hemolitico-uremic)

– doză infectantă mică: <200 ufc

- transmitere interumană, cu numeroase cazuri secundare
(eliminare fecală a germenilor: 1-4 săpt)

Leziuni iniţiale în ileon, apoi, mai ales, în sigmoid şi rect:

- inflamaţia mucoasei, cu necroze şi ulceraţii
- scăderea sintezei de mucus
- rareori, invazie dincolo de mucoasa intestinală
 Clinic:

Incubaţie: 2-5 zile

Febră, frison
Dureri abdominale
Greaţă, vărsături

Scaune afecaloide – iniţial

Scaune tipice – MPS
Stagnează în cec  coardă colonică
toxinele paralizeaza plexul mienteric

Excitarea terminaţiilor nn ruşinoşi senzaţie de

defecație tenesme/colici
Diagnostic:

*epidemiologic
*clinic
*paraclinic: - coprocitogramă cu leucocite
coprocultură pozitivă pentru Shigella
sindrom inflamator
eventual, semne de deshidratare (retenţie azotată, creştere a
hematocritului)
Diagnostic diferenţial:

1. Alte boli diareice

2. Alte colite hemoragice colonoscopie
3. Tuberculoză intestinală
4. Neoplasm de colon irigografie în dublu strat
5. Hemoroizi, rectite, corpi străini
6. Infarct mezenteric
7. La copii – invaginaţia intestinală
Complicaţii:
1. Risc de portaj cronic
2. Deshidratare
3. Carenţe, la copii
4. Colite cronice
5. Sindrom Reiter
Tratament:
1. Etiologic: Acid nalidixic – 2-3 g/zi
FQ noi
Colimicină – 3 MU/zi la adult, 50 000u/kg/zi la copii
CTX
2. Suportiv: simptomatice, rehidratare
3. Dietă
Profilaxie:
nespecifică
există vaccin (bacterie vie – atenuată )
previne doar boala, nu şi starea de purtător
 Toxiinfecţii alimentare
Definiţie
• denumiri diferite (infecţie alimentară, toxiinfecţie,
suferinţă transmisă prin alimente...) şi conţinut imprecis
(diaree toxigenă,diaree mixtă)
• elemente comune:
- vectorul: alimente contaminate
- simptomatologia: digestivă

• clasificare (în raport cu tipul de contaminare):

- ingestie de toxină bacteriană preformată
- ingestie de germeni
Epidemiologie:
*sezonalitate
*forme sporadice/epidemice
*sursa: - omul excretor fecal
excretor din focare cutanate/orofaringiene
- animalul – ouă, carne
* Vehicul – alimentul (pasiv sau activ)
* Receptivitate – aparent, generală

Etiologie:
1. Salmonella (typhimurium, enteritidis) – 60-70%
2. Stafilococ – tipuri fagice I, III, IV – 28-30% infecţii cutanate
3. E coli – ET, EA – mecanism toxic pur
EH – mecanism mixt – (secretor şi citotoxic)
4. Alte etiologii: Bacillus, Campylobacter, Yersinia, Clostridium
Patogenie: Loc de eliberare toxină

Toxină preformată Toxină eliberată în

organism
-stafilococ Salmonella
-Bacillus cereus -forma Clostridium perfringens
emetizantă Bacillus cereus -forma diareică
-Clostridium botulinum E coli ET, EA
Vibrio
Yersinia
Campylobacter
* Mecanism secretor (vezi
patogenia) Salmonella
Escherichia coli
* Mecanism mixt – citotoxic şi Yersinia
secretor Sh disenteriae
Clinic:

* semne digestive – greaţă, vărsături

diaree apoasă, voluminoasă
puls carotidian
* semne generale: +/- febră puls periferic
- deshidratare – uşoară < 5%
medie – 5-10% turgor
ANALIZĂM
severă > 10% ochi
muşchi
facies
* semne neurolgice: diureză
determinate de toxină, deshidratare sau hematocrit
hiperhidratare!
Particularităţi etiologice:
1. Toxiinfecţia cu Salmonella:
- mecanism mixt
- incubaţie 12-36h
- forme hipertoxice, severe
- metastaze septice (osteoarticulare, în părţi moi)
- tratament antibiotic la : ID, purtător de proteză (vascular, valvular,
osos)

2. Toxiinfecţia cu stafilococ:
- mecanism secretor
- incubaţie 1-6h
- deshidratare importantă
- tratament: fără antibiotic, rehidratare şi reechilibrare electrolitică

3. Toxiinfecţia cu E coli:
- mecanism mixt – EH  tablou de colită hemoragică
- mecanism secretor – ET, EA tablou de TiA
- tratament antibiotic în infecţia cu EH
4. Toxiinfecţia alimentară cu Bacillus cereus:
* forma emetizantă: - ingestie toxină
incubaţie scurtă – 1-4h
tablou clinic dominat de vărsături
* forma diareică: - ingestie bacil
incubaţie mai lungă – 10-12h
tablou clinic dominat de diaree
Tratament: rehidratare, simptomatice, fără antibiotic

5. Toxiinfecţia alimentară cu Campylobacter:

- mecanism mixt
- diaree apoasă +/- sânge
- complicaţii: Sdr. Guillain –Barre (poliradiculonevrita ac)
Sdr. Reiter (inflamaţie prezentă la nivelul articulaţiilor. În
cadrul acestuia pot apărea şi alte simptome, precum: conjunctivită, uretrită.)

6. Toxiinfecţia alimentară cu Yersinia:

- mecanism mixt
- diaree apoasă +/- sânge
- complicaţii: eritem nodos
Sdr. Reiter
Diagnostic: - 50% primesc dg.TIA
- nespecific – epidemiologic (dacă apare în focar)
clinic – dificil
paraclinic – fără leucocite în scaun în mecanismul
secretor
- specific – identificare toxină sau germene în:
aliment
fecale
lichid de vărsătură

Tratament:
1. Rehidratare
2. Simptomatice
3. Antibiotic: indicaţii limitate
4. AINS ?
 Botulism
Clostridium botulinum- bacil G+ anaerob strict,
sporulat (sporii rezistă la 100°C timp de mai multe ore)
7 serotipuri: A-G
– patogene pentru om: A, B, E, F
gravitate: A>B>E
Răspândire: rezistă pe sol şi în sedimentele marine

Contaminare
a) Ingestie de toxină (exogenă)
A - conserve vegetale; Alimente afectate
B – conserve de carne; organoleptic, cu
excepţia toxinei E
E – conserve de peşte

b) Producerea toxinei în organism uman contaminat cu Cl.

botulinum (endogen): mai ales la copiii care consumă miere
contaminată cu spori de Cl. Botulinum (se multiplică intestinal
şi produce toxina)

c) Botulismul plăgilor – cea mai rară formă (risc crescut la

toxicomani)
RISC MAJOR:
• focare de botulism – mai multe persoane
consumă din alimentul contaminat
• bioterorism cu toxină botulinică
Patogenie
toxina botulinică = neurotoxina TL
se activează in vivo - cea mai toxică substanţă biologică
existentă
Loc de acţiune: sinapsa colinergică (placa neuromotorie, SN
parasimpatic)
= bloc presinaptic (fixare specifică, ireversibilă, interferând cu
ionii Ca++, blochează eliberarea acetilcolinei)

paralizii flasce (pentru 1-2 luni, până la formarea de noi

butoni sinaptici)
sindrom “sec” (parasimpatoliza)

Toxina nu trece bariera hemato-encefalică !

Nu apar semne de encefalită
Fibră
musculară

Sinapsă normală

Joncţiune neuromusculară
blocată prin toxină
 Tablou clinic
Incubaţie - 18-36 ore,în general (limite: 6 ore-10 zile)
Prodromal (inconstant):
semne digestive: greaţă
vărsături
dureri abdominale
diaree
Perioada de stare – odată cu apariţia fenomenelor nervoase

Paralizii flasce de nervi tulburări vegetative:

cranieni şi spinali secretorii (sdr. “sec”) –
xeroftalmie, uscăciune bucală

!!! fără febră,

fără deficite senzoriale
fără sdr. meningean sau afectare SNC !
 •Flasce
•Simetrice
1. Paraliziile
•Descendente

a. Ochi – diplopie, ptoza palpebrală, midriază

b. Faringe – disfagie
c. Laringe – disfonie
d. Mușchii gâtului
e. M. respiratorii – iniţial diafragmul, apoi intercostalii
f. Mușchii membrelor
g. Musculatura abdominală/ viscerală
Diagnostic
 Anamneza – eventual, cazuri agregate

 Clinic – manifestările descrise (diferenţiere de

miastenia gravis, sindromul Guillain-Barre)

 Paraclinic:
a) determinare toxină – test la şoricei
direct-în sânge, scaun, secreţie plagă;
 indirect: evidenţiere toxină în aliment contaminat
b) emg: bloc presinaptic

Evidenţierea germenelui NU este utilă în diagnosticul

botulismului! (tehnică laborioasă, în laboratoare bine
dotate...)
 Tratament
– Simptomatic, suportiv (spitalizare prelungită):
 îngrijirea mucoaselor uscate (lacrimi artificiale, toaletă bucală)
 alimentaţie parenterală şi/sau pe sondă gastrică
 respiraţie asistată în cazurile care o impun

– Patogenic:
 Eliminarea toxinei: provocare de vărsături, clisme;
toaleta chirurgicală a plăgilor infectate
 Neutralizarea toxinei: ser antibotulinic (polivalent):
previne agravarea manifestărilor –
risc de hipersensibilizare – ser heterolog (cal);
imunoglobuline specifice umane -la sugari în SUA
Rolul antibioticelor este discutabil:
Teoretic, util la copiii care ingeră bacteria ca atare,
dar s-a dovedit că prin liza bacteriană se eliberează
cantităţi sporite de toxină!!!
 PROFILAXIE
Prepararea corectă termic a alimentelor (fierbere 10 minute!)

Îndepărtarea de la consum a alimentelor incriminate

Atenţie la conserve cu ambalaj deformat (cutii bombate!)

Nu daţi miere la sugari!

Nu injectaţi heroină nesteril!

Vaccinare (toxoid) – doar personalul cu risc major: laboratoare,

armată
 EVOLUŢIE

• Rata deceselor a scăzut pe măsura progresului medical (acces la

protezare respiratorie, nursing de calitate): date SUA: 50% în
1950 – 5% în 2000
• Recuperare lentă a paraliziilor, tulburări PS (săptămâni-luni)
• Sechele pe termen lung: astenie, dispnee (ani)
Toxina botulinică poate deveni un sprijin...

...utilizare terapeutică în blefarospasm, torticolis,

acalazie a cardiei, spasm anal, scleroză multiplă...!
 HOLERA

•Boală cu mare potențial pandemic,

care evoluează în epidemii

• agent etiologic: Vibrio cholerae

• transmitere prin apă contaminată, fructe de mare

insuficient preparate termic

• mecanism: enterotoxină care stimulează secreţia apei la

nivelul ileonului cu scăderea reabsorbţiei colonice
Agent etiologic

– bacil gram-negativ cu un flagel unic, polar

-2 biotipuri Clasic - 1:1 cazuri simptomatice:asimptomatice

El Tor - 1:20-100 cazuri simptomatice:asimptomatice

– peste 200 de serogrupuri, dar doar două: V.CH-01 şi V.CH-non

O1 - 0139 sunt asociate cu marea majoritate a cazurilor (restul,
rar, determină focare epidemice mici, cu puţine cazuri)

– factorii de virulenţă pot fi transmişi între diverse tulpini de Vibrio

cholerae
 ISTORIC
Boală cu originea în India, prima epidemie fiind descrisă încă
din 1563
7 pandemii de holeră in epoca modernă:
6 au debutat în India- cu biotipul Clasic, subtipul V.CH. O1
A 7-a a debutat în Indonezia cu biotipul EL-TOR –evoluează și în prezent
( a atins si Romania )
Din 1992 a început o epidemie în India cu V.CH O139,
privită ca a VIII-a pandemie

1817 – 1823 – prima pandemie

1829-1850 – a II-a pandemie
1852-1860 – a III-a pandemie Declanșate în India
1863-1879 – a IV-a pandemie
1881-1896 – a V-a pandemie
1899-1923 – a VI-a pandemie
1961- ? - a VII-a pandemie – declansata in Indonezia – extinsă pana in
Romania
1992-? - a VIII-a pandemie
EPIDEMIOLOGIE

– vibrionii trăiesc în medii acvatice, ataşaţi de alge şi de

cochilii
– evoluţie endemo-epidemică

zonă de endemie: sudul Asiei, mai ales delta Gangelui

– răspânire geografică de-a lungul rutelor comerciale
– noi zone de endemie descrise
EPIDEMIOLOGIE

• sursa de infecție: omul bolnav sau purtatorul cronic

• transmiterea: - apă/alimente contaminate
- foarte rar- interuman
• factori de risc – grupa de sange O
- infecția cu H. pylori
- gastrita hipoacidă
• imunitate după boală – insuficientă, specifică de serotip
 Mecanismul de producere
Cl Na enterotoxină

AC
apă
cAMP

Diaree apoasă, cu
pierderi mari
ionice
10 litri + 10 litri
 Date clinice
• forme de manifestare:
- asimptomatice (75% dintre cazuri)

- forme tipice de diaree toxigenă, cu scaune având aspect

de “zeama de orez”, voluminoase, în afebrilitate (20%)

- forme severe cu vărsături și

pierderi severe de apă şi electroliţi
- diaree sicca – fără diaree, insă cu distensie abdominală
și ileus,
frecvent letală!

• durata: de regulă 1-3 zile

 Deshidratare
Deshidratare- pierderi Ușoară, sub Moderată, 5- Severă, > 10%
lichidiene 5% 10%
Constiență Alert Agitat=choleric Somnolent-
comatos
AV,Puls N Rapid, slab f. rapid, filiform
TA N Scazută Colaps
FR N Profunde Profunde, rapide
Turgor cutanat N Pliu leneș Pliu persistent
Mucoase N Deshidratate Limba prăjită
Ochi N Înfundați în orbite Înfundați în orbite
Voce N Răgușită Neaudibilă
Urina N Oligurie Oligurie
 Diagnostic
Epidemiologic
Clinic
Paraclinic
 Evidențierea V.CH. în
preparat proaspăt din scaun
– pe fond intunecat –
vibrioni cu mișcări haotice

 culturi
 identificarea serotipului cu
antiseruri specifice
Tratament:
• în formele severe, reechilibrarea hidroelectrolitică este
esenţială!

• Antibiotic: doxiciclină
– deşi este o diaree toxigenă, se urmăreşte eliminarea cât
mai rapidă a bacteriei din intestin deoarece:

a) toxina se sintetizează în intestin (este ingerată bacteria

ca atare) – se reduce durata bolii
b) scade riscul apariţiei de cazuri secundare prin reducerea
volumului/numărului scaunelor eliminate în mediu
 PROFILAXIE

MĂSURI NESPECIFICE

Pentru turiști în zone endemice:

 Utilizează doar apă îmbuteliată!
 Spală-te pe dinți doar cu apă îmbuteliată!
 Spală fructele doar cu apă îmbuteliată!
 Nu utiliza cuburi de gheață
Dintre turistii in zone de mare
risc, 98% consuma bauturi si
alimente riscante in primele 3
zile de calatorie
VACCINAREA

Dukoral - CDC nu recomanda vaccinul, din cauza protecției

incomplete (pentru o perioadă scurtă de timp)
 2 doze la 1 săptămână interval, administrare orală
 Protecția începe după o săptămână de la a doua doză și
durează 3 luni
 Conține vibrio cholerae omorât + subunitatea B a toxinei
holerice
 Produce Ac la poarta de intrare
 FEBRA TIFOIDĂ ȘI
FEBRELE PARATIFOIDE

• patologie infecto-contagioasă strict umană

• determinată de Salmonella typhi şi unele S.paratyphi
• imunitate durabilă
 IMPORTANŢA PROBLEMEI

Estimări OMS:
•17 milioane de cazuri, anual
• 600 000 decese, anual
• costuri ridicate ale spitalizării (în special, cazurile complicate)
 Febra tifoidă
Etiologie
Salmonella typhi – Enterobacteriaceae (BGN aerob), cu
parazitism intracelular facultativ
Ag somatic O
Ag flagelar H
Ag de virulenţă Vi (polizaharid capsular, protecţie la
fagocitoză)
Epidemiologie
Boala sporadică, rar epidemică
 Sursa:
 Pacientul
 Purtătorul (convalescent/permanent); eliminarea germenelui-scaun, urină
(“Typhoid Mary” – 1869-1938 – a infectat 51 de persoane)
 Transmitere fecal-orală: direct/indirect (alimente contaminate)
 Receptivitatea: generala
- imunitatea după boală este durabilă, dar nu absolută (reinfecţii în cazul
contaminării cu doze mari)
PATOGENIE
în lamina propria
macrofagele ingeră S typhi
(fara să le distrugă întotdeauna)

Unele macrofage Alte macrofage trec

rămân local în ggl. mezenterici

inflamaţia ţesutului limfatic ® circulaţia sistemică

 necroză şi ulceraţie (cu riscul ® SRE (splină, MOH, ficat)
erodării vaselor şi hemoragii)
 reparaţie prin re-epitelizare ,fără - sepsis de origine limfatică
stenoză

 Rol primordial în afectarea sistemică = endotoxina

miocardita, hepatita toxică, meningoencefalita
 S. typhi poate ramane in colecist, CBP, renal, la adăpost de acţiunea Ac
 recăderi
Fenomene asemănătoare efectului Koch
 Tablou clinic
1. Incubaţia: 7-14 (3-60) zile

2. Debut :
• progresiv (febră cu disociaţie puls-T, astenie, cefalee, insomnie, dureri
abdominale, anorexie, manifestări respiratorii)
• brutal (apendicită, colecistită, pneumonie, dizenterie, confuzie)

3. Perioada de stare:
- Febră în platou 39-40C
- Stare tifică
- Erupţie tifică (pete lenticulare)
- digestiv: limba “prăjită”, faringe difuz hiperemic ± ulceraţii (angina
Duguet), meteorism/stază ileocecală, pareză intestinală, scaune
N/diaree/constipaţie
- hepatosplenomegalie
- respirator: bronşită, pneumonie
- CV: hipotensiune, bradicardie
- renal: oligurie, hematurie, cilindrurie
Forme clinice:
Comune (necomplicate) – (sub)febră, tuse seacă, stare
generală moderat alterată, cefalee, constipaţie (adult)/diaree
(copii); exantem – maxim 25% din cazuri
Severe: melenă, perforaţie intestin; tulburări conştienţă (delir),
meningo(encefalită), CID, sdr. hemolitic-uremic, pneumonii
Portaj cronic (biliar): 1-5% din totalul infecţiilor
 Tabloul clinic specific – rar
Stare tifică: insomnie,
adinamie, bradipsihie,
obnubilare, cefalee intensă

Erupţie tifică = pete

lenticulare: maculopapule, pe
abdomen şi baza toracelui
(dispar după 3-5 zile)
 Date complementare
Nespecifice
Leuco-neutropenie
Trombocitopenie
CID

Certitudine
1. Diagnostic direct (valoare importantă)

Hemocultura 100% în săptămâna 1, apoi rata de pozitivitate scade

Urocultura se pozitivizează din săptămâna a 2-a
Coprocultura (nu are valoare absolută, este (+) și la purtători)
Bilicultura: în convalescenţă
Medulocultura: în perioada tardivă
2. Diagnostic serologic reacţia Widal (valoare mai
mică decât izolarea)
tehnică de aglutinare care evidenţiază Ac antiO şi antiH
 Ac antiO – se pozitiveaza din ziua a 8-a și
dispar în 2-3 luni,
 AC antiH – se pozitivează din ziua a 12-a și
persistă ani

Probleme de interpretare:
-(+) și la vaccinaţi
-Fals + în infecții cu Yersinia, Candida, la persoane după boală
-tratamentul AB scade formarea Ac
 DIAGNOSTIC

1. Caz confirmat:
- Pacient febril de minim 3 zile
- Culturi pozitive (copro, hemo, medulară) pentru S. typhi
2. Caz probabil:
- Pacient febril de minim 3 zile
- Reacţii serologice/detecţie de Ag pozitive
3. Portaj cronic
- Persistenţa uro/coproculturilor pozitive > 1 an
- (chiar fără episod acut diagnosticat)
 Factori de risc pentru evoluţie severă

- latenţa terapiei şi terapia inadecvată

- preexpuneri/vaccinări; mărimea inoculului
- antisecretorii gastrice, hipoclorhidrie
- imunodepresii (SIDA...), vârsta extremă
 Evoluţie
Sub tratament:
defervescenţă în 2-6 zile,
recăderile sunt posibile (rezervor biliar de germeni, mai ales la
pacienţii cu litiază, malformaţii)
- de regulă, mai uşoare
prognostic: de regulă – favorabil

Complicaţii:
Septice: hepatită, colecistită, osteite/osteoartrite (foarte rar)
Toxice: miocardită, encefalopatie
Hemoragii, perforaţii intestinale (peritonită)

Atitudine
declarare obligatorie, nominală

 Tratament
antibiotic (cu bună penetrare intracelulară şi limfatică)
 C3G: ceftriaxona 4g/zi, 7 zile (10-14 zile în forme severe)
 FQ: ciprofloxacina 500 mgx2/zi, 7 zile (10-14 zile în
forme severe; 28 zile- pentru portaj cronic)
 Aminopeniciline, cotrimoxazol, cloramfenicol (rezistenţă în
creştere, rezultate- mai lent, tratamente mai lungi)
NU: aminoglicozide!

adjuvant – corticoterapie pentru semne toxice majore;

(dexametazonă- în doze mari)

Monitorizarea eficienţei terapeutice:

clinic
biologic ( 3 coproculturi, la 48h de la oprirea AB)
Profilaxie
Individuală: igienă personală și a alimentelor; vaccinare

Comunitară:
a) sursa de infecţie:
- identificare – izolare – tratare; dispensarizarea purtătorilor
- scoaterea lor din sectorul sanitar, alimentar, colectivităţi
b) calea de transmitere: supravegherea surselor de apă, control igienă
în sectorul alimentar, sanitaţie, educaţie
c) protecţia masei receptive: vaccinare
Vaccin:
• bacil inactivat: clasic, puternic reactogen
• bacil atenuat sau cu subunităţi Ag (în uz, în prezent)
indicaţii:
- colectivităţi cu condiţii defectuoase de igienă (şantiere, militari în misiune)
- inundaţii, calamităţi naturale
- călători în zone endemice