Patologia chirurgicala

a apendicului

Apendicita acuta
Apendicita
cronica Tumori
 Apendice cecal

Functie – neclara la om
-posibil rol in apararea imuna – abunda in
foliculi limfoizi
-apendicectomia poate fi implicata in cresterea
incidentei cancerului de colon – dar nu este o
ipoteza sustinuta de studii
- functie endocrina
Pozitia “Normala”
 Pozitionare tipica
2.5 cm sub insertia ultimei anse ileale (baza
apendicelui) – singurul reper anatomic fix!
 Important in chirurgie pentru identificarea
apendicelui
Teniile colice converg spre baza apendicelui
84% este liber si mobil – poate fi in orice
locatie
16% fix retrocecal
 Apendicita acuta
Elemente esentiale de diagnostic
 Durere abdominala
 Anorexie, greata, voma
 Aparare musculara localizata
 Febra moderata (38 grade)
 Leucocitoza cu neutrofilie
 Patologie
= inflamatie acuta a peretelui apendicular, ce
porneste de la mucoasa si se extinde
70% cazuri prezinta obstructia lumenului
proximal :
 Adrente fibroase, fecalit, corpi straini
 Tumori, paraziti intestinali, hiperplazie
limfoida
 Compresiune extrinseca
Inflammatia incepe la nivelul mucoasei cu o
ulceratie, infectata secundar
Efect de “ansa
oarba”
Pem asura progre sie i inflam atiei
– afectare vasculara prin:
 Progresia inflamatiei in peretele apendicular
 Cresterea presiunii endoluminale
Formare de puroi in lumen si perete Distrugerea
peretelui apendicular: gangrena
+ perforatie
Peritonita bacteriana (poate fi limitata local –
peritonita plastica = plastron periapendicular)
 Manifestare clinica
Poate fi inselatoare si
mima alte afectiuni :
cel mai frecvent dg
diferential
Importante nu doar
simptomele si semnele
clinice, ci mai ales
progresia lor
 Simptomatologie
Debut: discomfort abdominal vag,
nesistematizat
Progresie:
 Greata, semne clinice de indigestie
 Varsaturi
 Durere abdominala de intensitate moderata,
localizata in epigastru
Aspectul concludent:
 Durere in FID
 Durere sau discomfort la mers, miscare tuse
 Examen clinic
In perioada de stare:
 Durere la tuse in FID
 Durere la palpare in FID
 Aparare musculara localizata (de la schita la
forma evidenta)
 Durere la elliberare brusca cu vibratia peretelui
abdominal)
 TR si TV in general normale
 Febra moderata (<38 grade)
 Examen clinic –
apendicita retrocecala
Durere f prost localizata (nu este in
contact cu peritoneul)
Fara discomfort la tuse, mers, etc
Diaree frecvent
Simptome urinare (hematurie,
polakiurie)
Durere in flanc – durere la examinarea cu un
singur deget in flanc
 Examen clinic –
apendicita cu sediu
pelvin
Clinic f asemanator cu gastroenterita
Greata, varsaturi si diaree f
semnificative (inflamatie adiacenta
colonului pelvin)
Examen abdominal frecvent negativ
IMPORTANT – examen pelvin (TR, TV)
repetat
 Pozitii aberante
Apendice in partea stinga (malrotatie)
confuzie cu diverticulita
Apendicita in hipocondrul drept (cec in
pozitie inalta) mimeaza colecistita
acuta sau ulcerul perforat
Cec in pozitie normala – apendice lung
orice este posibil
 Laborator
Leococitoza: in medie 15.000/ml, 90% din
cazuri peste 10000/ml cu 75% PMN
 10% formula normala
 Cazurile cu neutropenie sunt f grave
Sumar de urina:
 Tipic normal
 Citeva leucocite si eritrocite
 Apendic retrocecal – poate pacali
 Radiologie
Rfie abdominala fara pregatire – de
regula fara beneficii (exclude alte
urgente)
 Nivel hidro-aeric si ileus izolat
 Fecalit
 Penumoperitoneu
 Alte semne de peritonita
CT
E cho
1.Cilindru
apendicular
ingrosat
2.Cec
3.Lichid pericecal
4.Hiperemie
apendiculara
Apendicita la gravide

Aceeasi frecventa ca la non-gravide

Dg dificil (mai dificil)
 Apendice in pozitie mult mai inalta
 Semnele clinice sunt prezente
 Leucocitoza este greu de interpretat
Bascularea uterului – poate ajuta
Apendicectomie este obligatorie si
urgenta
Diagnostic diferential
cu ORICE
 Diagnostic diferential
Dificil la pacienti foarte tineri si foarte
batrini – cei cu cea mai mare incidenta a
perforatiei
Incidenta mare a dg fals de apendicita
acuta. Mai ale femei 20-40 ani cu boala
inflamatorie pelvina, chisturi ovariene, etc
 Diagnostic diferential

Afectiuni locale ce implica inflamatie

(enterocolita, infectii urinare, litiaza renala,
PIV)
Boli digestive la distanta de apendice (ulcer
complicat, litiaza biliara, hepatita, etc)
Boli non-digestive ce se dezvolta la distanta
(penumonie, infarct miocardic, porfirie,
intoxicatie cu plumb)
 Complicatii
PERFORATIA
 Durere mult mai severa
 Febra mare >38
 Apare frecvent in primele 12 ore
 Complicatie severa
 Complicatii
PERITONITA
Localizata – perforatie
microscopica
 Durere mai importanta,
rigiditate
musculara
 Meteorism
 Ileus
 Febra mare si toxicitate
Semnul Douglas-ului
prezent
Generalizata – prezentarea
clasica de peritonita difuza
 Complicatii
PLASTRONUL PERIAPENDICULAR
 Peritonita localizata
 Blocarea zonei cu anse si epiplon
 Simptome atenuate de apendicita + tumora in
FID
 US + CT caracteristic (dar se poate
confunda cu o tumora de cec cu fen
inflamatorii)
 Complicatii
Plastronul
 Tratament: ATB + dieta hidrica
 Drenajul abcesului +/- apendicectomie
 Apendicectomie programata 8-12 sapt
Dg diferential:
 Cancer de cec
 Tumori apendiculare
 Patologie genitala
 Complicatii
Pileflebita: tromboflebita supurata a venei
porte
 Febra mare, frison, icter + formare de multiple
abcese hepatice
 Sepsis sever cu mortalitate mare
CT + US: tromboza si prezenta de bule de gaz
in sistemul portal
Tratament: ATB + drenaj chirurgical (sursa si
abcesele hepatice)
Tratament
L APAROSCOPIC
Apendicita cronica
 Durere abdominala
cronica
In FID
Posibil (mai ales teoretic) atacuri recurente
de apendicita acuta care s-au rezolvat
spontan
Dureri cu etiologie complet diferita
Anglo-saxonii – entitate care nu exista
 Apendcita cronica
= inflamatie cronica datorita multiplelor atacuri
(DAR aspectul este normal)
Pathologie– retractia apendicelui si mezoului
+ aderente?
Clinic – dispepsie + durere moderata
Evaluarelab – dg de excludere
Tratament – apendicectomie (cel putin
discutabila)
Tumori apendiculare
Classifi care
Benigne– fibroame
- leiomioame
-lipoame
Maligne – carcinoame
Bordeline - carcinoid
- mucocel
 Tumori benigne
Foarte rare
Pot obstrua lumenul apendicular si
determina apendicita acuta
Se poate prezenta ca masa tumorala in
FID
 Carcinomul
Rar si foarte rar diagnosticat
preoperator
Tipic: prezentare ca
apendicita acuta sau abces
periapendicular

Prognostic prost: 10% MTS la momentul

diagnosticului, invazie limfatica si peritoneala
rapida
Tratment: hemicolectomie dreapta cu disectie
ganglionara corecta
 Tumori carcinoide
Cea mai frecventa localizare pe tubul digestiv
Crestere lenta si rar produce MTS.
Sdr. Carcinoid (in metastaze hepatice): atacuri de
vasodilatatie, diaree, colici abdominale,
tahicardie, hpotensiune arteriala
Examen clinic: durere moderata in FID si
tumora plapabila
 Carcinoid
Laborator:
 5HIA urinar crescut
 US, CT, arteriografie, bronhoscopie
Tratment:
 Apendicectomie
 Hemicolectomie dreapta (>2cm, invazia
cecului, invazia mezoapendicelui, LN)
 MTS – enucleare (<4) +/sau chemoterapie
 Mucocelul apendicular
Tumora falsa:
 Distensie cronica a apendicelui + secretie continua de
mucus.
 Celule eptieliale aplatizate
 Chistadenomul – forma tumorala ci epiteliu cilindric
(carcinom low grade) De regula nu invadeaza peretele si nu
produce MTS
Examen clinic:
 Discomfort in FID
 Tumora
 Ruptura in peritoneu: pseudomixoma peritonei
 Mucocele
Tratment: apendicectomie