CANCERUL MAMAR

EPIDEMIOLOGIE
• Cea mai intilnita forma de cancer la femei
• Dupa c. pulmonar a 2-a cauza de deces la femei
• Incidenta mai mare in tarile nordice
• Global incidenta in crestere, mortalitatea a scazut in
ultimii 20 ani
• 7929 cazuri noi/an
• 3101 decese /an mai ridicata fata de media europeana
• Crestere proportionala cu virsta
• Crestere pina la o anumita virsta urmata de scaderea
frecventei bolii la femei peste 70 ani
 ETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC
• INTERACTIUNEA DINTRE FACT EXOGENI PE UN TEREN
SUSCEPTIBIL GENETIC
• MUTATII ALE PROTEINELOR SI GENELOR CARE
CODIFICA PROCESELE DE DIVIZ SI APOPTOZA
CELULARA-> DEGEN. MALIGNA la niv cel epiteliale care
tapeteaza lobii glandulari sau ductele galactofore
• DUCTAL SAU LOBULAR, INVAZIV SAU IN SITU (in functie
de prezenta sau absenta efractiei membranei bazale)
• TIP Histologic + fact de agresivitate reprez un criteriu in
stabilirea tipului de interventie
 FACTORI ENDOGENI
• Risc creste dupa 25-30 ani
• Cele mai expuse femeile la instalarea menopauzei
• Antecedente familiale la ruda grI dubleaza riscul
• Mutatii la BRCA1si BRCA2 situate la nivelul
• Crom 17q21 respectiv 17
• Numai 5-10% apar ca predispozitie genetica
• <1% la virstnice apar ca mutatie a genei BRCA1 dar procentul este de 30% la F 30 ani
• Menarha precoce, menopauza tardiva
• Prima nastere la virsta inaintata =factor de risc
• Nasterea peste 30 ani risc de 2 X> decit cele care au nascut inainte de 18 ani
• Interval menargha prima sarcina > risc >
• Avort spontan sau terapeutic in i-ul trimestru (inainte de prima nastere ) fact de risc
• Antecedente de mastoza fibrochistica, hiperplazie
 Factori endogeni
• Estrogen adm in doza mare
• Coc > 10 ani inainte de prima nastere la femei
tinere 35% fata de cele care nu au luat
• Medicatia de substitutie postmenopauza det
risc de reducere a menopauzei si a bolilor
cardiovasculare, dar adm prelungita
Expunerea prelungita la radiatii ionizante,
electromecanice, ultraviolete la virste tinere
• Prognostic favorabil, descoperit incipient
• Supravietuire la 5 ani peste 95% (std ) si I)
• 93% (II), 72% (III), 22%(IV)
• Screening – mamografie bilat in 2 incidente
intre 40-70 frecv. La 1-2 ani
• Pacienta cu sini densi - ecografia
 DIAGNOSTIC
• Autopalpare sau imagistic
• Clinic – tumora mamara
 Caracteristice clinice
• Forma neregulata, imprecis delimitata, consistenta ferma
inegala, aderenta la tegumente, si pl. profunde, nedureroasa
• Durerea prezenta in cazuri exceptionale sau avansate cind
sunt invadate structuri de vecinatate; eritem mamar, eroziune
mamelorn este forma debut a bolii Paget
• Scurgerea mamelonara sugestiva pt cancer cind e spontana,
unilaterala, serohematica
• Modificarea formei, volum, aparitia zone de retractie
cutanata
• Fen inflamatorii (edem, eritem, hipertermie, durere), fara
tumora = mastita carcinomatoasa
• Adenopatie axilara iI ul semn in cancer
infraclinic
• Metastaze la distanta: dureri osoase, ascita,
dureri toracice, manifestari neurologice
 IMAGISTIC
• MAMOGRAFIA (screening, diag caz simptomatic,
supraveghere postterapeutica, a caz trat. Conservator
• Sugestiv: opacitate densa neomogena, margini
neregulate, fara contur precis, estompate cu prelungiri
spiculare, imagine stelata
• Microcalcificari 60 % din cazuri, (0,1, 0.3 mm 0
numeroase, variabile ca forma, densitati diferite, dispuse
in focar
• Ingrosarea, edem, retractie inainte de expresie clinica
• Depistare K. infraclinic + lez radiologice, fara
expresie clinica
• Tehnici de localizare: Trasor radioactiv,
injectarea de colorant vital, localizare cu ace
harpon, cu mandren metalic, marcajul cu
carbon, plasarea unor repere radioopace, inj
de s. fosforescente cu expunere la infrarosu
 MAMOGRAFIA DIGITALA
• GAMA LARGA DE EXPUNERI, diferente mici
intre tesuturi pot deveni evidente, tehnicile de
procesare ale imaginii
 Ecografia
• Cea mai utila dupa mamografie
• Neinvaziva, nedureroasa, deceleaza diferentele de
densitate, (solid/chist), imagini in timp real, pot
ghida o punctie, cost redus
• =Aria lacunara, neregulata imprecis delimitata,
ecostructura neomogena, axul mare perpendicular
pe suprafata tegumentului, ingrosarea
tegumentelor, prez. spiculatiilor si a haloului gros
hiperecogen (dimen vertic >dim orizontala)
 Galactografia

• =+ mamografia dupa injectarea subst

radioopaca in canalicule galatofore
• Utila in scurgeri mamelonare,
• Evid modific la nivel canalic galactofore
• Imagini lacunare intraductale si distensii,
amputatii sau dezorganizari
 CT
• Pt. stabilirea extensiei parietale a tumorilor
voluminoase
• Nu aduce date suplimentare
• Cerebral, toracica, abdominala
 IRM
• Cea mai mare sensibilitate
• Persoane tinere cu structura densa a glandei
• Implanturi mamare si sau microcalcificari
multiple
• Stabilirea extensiei locale, multifocalitatii,
multicentricitatii si bilateralitatii
 PET
• Evidentiaza modificari functionale (metabolic)
• Localizare spatiala a tumorii (fluoro-
deoxyglucoza) ne arata si raspunsul la
tratament
 RECOLTARE MATERIAL BIOPSIC
• Amprenta sau raclaj (ulceratii)
• Punctie aspirativa cu ac subtire(FNAC)
• Punctie biopsie
• Biopsie excizionala
• Ex HP (receptori hormonali E P ) statusul genei
Her 2 (C-erb, B2) duce la optimizarea
tratamentului
 CLASIFICAREA TNM
• Tx –nu poate fi evaluata
• T0 nu exista dovezi de existenta a tumorii primare
• Tis in situ (DCIS, LCIS, boala Paget –strict mamelonar
• T1- <=cu 2 cm
• T1 mic<1 mm
• T1 a 1-5 mm
• T1b 5-10mm
• T1c 10-20 mm
• T2 >2<=5 cm
• T3 >5 cm
• T4 extensie la perete toracic sau tegument
• T4a extensie la peretele toracic
• T4b edem ulceratie cutanata , noduli de permeatiepe tegument mamar ipsilateral
• T4c t4a+4b
• T4d carcinom inflamator
 Gg limfatici N
• Nx invazia nu poate fi evaluata
• N0 nu exista invazie tumorala
• N1 gg invadati dar mobili
• N2
– N2a invadati si fixati intre ei sau alte structuri
– N2b mamari interni singurii invadatai
• N3
– N3a invazie subclaviculari
– N3 b mamari interni si axilari
– N3c supraclaviculari
 Metastazele M
• Mx nu poate fi evaluata
• Mo nu exista meta la distanta
• M1 exista
• Gradul histologic
• G1 la cit de mult se diferentiaza tesutul
tumoral de tesutul de origine
• G3 cel mai slab (prognostic negativ)
 STADIALIZAREA
• Stadiul 0 Tis No M0
• Stadiul I t1 N0 M0
• Stadiul IIA T0-1 N1 M0/T2 N0 M0
• Stradiu IIB T2 N1 M0/T3 N0 M0
• Stadiu IIIA T0-3 N2 M0/T3 N1 M0
• Stadiu IIIB T4 N0-2 M0
• Stadiu IIIC T0-4 N3 M0
• Stadiu IV T0-4 N0-3 M1
 CHIRURGIE
• MASTECTOMIA radicala 50 ANI Halstead
• Indic limitate
• Mastectomia radicala modificata standard
(principala tehnica)
• Conserva mm pectorali
• Madden, Patey, Dyson, Auchincloss, Chiricuta,
Tehnica IOB
• Incizie eliptica, oblica sau transversala
• Decolarea lambourilor cutanate, la nivelul
insertiei cutanate a ligamentelor cooper,
disetie pina la clavicula, stern, drept abd.
Margine externa a marelui dorsal
• Decolarea glandei impreuna cu fascia
prepectorala
• Diferentiere – prin modul de limfadenectomie
• Patey- rezeca mic pectoral, acces mai bun la
virful axilei se conserva mm mare pectoral
• Madden se conserva ambii mm, si LA prin
tractiunea in sus si medial, a mm ( necesita
experienta , evidare statiei III nu este certa
• Nu e recomandabila caz avansate si la cele cu
mm bine dezvoltati
• Control hemostaza si inchidere tegument
 Gg axilari
• Frecv sediul meta
• 1/3 cu T1 si ½ din T2 au invazie gg
• Dg clinic ev putin fidel ( N0 aprox 25% au meta
gg), : in caz de N1 in 25% este vorba de rez fals
pozitiv 
• Disectia : curativ si diagnostic
 Contraindicatii trat conservator
• Absolute
– Trim I,II sarcina, 2 sau > tumori in cadrane separate, microcalcificari difuze
– Radioterapie in antecedente
• Relative
– Raport nefavorabil dim tumora/sin
– Boala de colagen
– Macromastie
– Localizare retroareolara a T
– Imposib obtinerii margini negative
– Tip lobular sau cribiform (multifocal, multicentric)
– Refuz de iradiere, preferinta pt mastectomie  (frica de recidiva)

– Comisie oncologica necesara inainte de trat conservator

 Chirurgie oncoplastica
• Asociere principii, metode chir+chir plastica
• Reconstructia imbunatateste calitatea vietii
• +tesut autolog (lambouri musculocutanate sau
libere 
• Implanturi sau ambele
 Criterii de selectie
• Tram flap sau mare dorsal (latissimus dorsi)
• Paciente tinere cu speranta de viata lunga
• Susceptibilitate de complicatii la implanturi sintetice
• Cancer sin bilateral
• Bine tolerate, suporta usor radioterapia
• Sinul se comporta ca unul natural
• Dezavantaje
– Lunga durata
– Status biologic bun
– Chirurg cu experienta
 TRATAMENTUL CONSERVATOR AL CM

• OBIECTIVE
– Supravietuire similara ca dupa mastectomie
– Control local al bolii (rata mica de recadere)
– Obtinerea de informatii pt evaluare prognostica
– Rezultat estetic f bun
• Stadiul I si II cu tumori de mici dimensiuni
• Reducerea tumorii prin CT si RT
• Pastrarea sinului cit mai putin modificat
 Implanturi
• Anvelope de silicon cu ser fiziologic
• Forma facila, nepericuloase, mai ieftine
• Dezavantaje
– Formarea de capsula fibroasa
– Infectie periprotetica
– Fisurare invelis de silicon, pierderea etanseitatii
– Mai putin natural, asimetrie dat cresterii in
greutate
 Indicatia implanturilor
• Morbiditate asociata importanta
• Putin tesut autolog care solicita implant
• Realizata in acelasi timp cu mastectomia skin –
sparing mastectomy), +/- complex areolo-
mamelonar
• Sub mm pectoral mare iar partea inf acoperita de
o plasa sintetica sau ADM (accelular dermal,
matrix
• Sau dupa terminarea trat oncologic - expander la
6 luni se inloc cu proteza definitiva
 Lez mamare infraclinice
• Lez nepalpabila ( </= 1 cm)
• Excizie chirurgicala (diagn si terapeutic),
punctie biopsie rar ; se realiz un rex HP
intraoperator
• Reper al t. preoperator in apropierea tumorii
• Stereotaxie ( nu impune neaparat )
 Tehnica gg sentinela
• 1997 Cabanas, Morton 1992, 1993 Giuliano si
Krag pt sin
• Teoria de diseminare secventiala a cancerelor
pe cale limfatica
• Identificarea, biopsie, ex HP
• Stabilirea indicatiei de LA
• Colorant vital, trasor radioactiv, sau
combinatie
 Starea gg
• Factor esential de prognostic, util in stabilirea
conduitei terapeutice,
• LA : Morbiditate ; neinvadati in 70-75% in
stadii putin avansate
 Tratament oncologic
• CT inlatura risc de metastaze,
• Rt sediul tumorii primare –act la nivel local
• Stadiile avansate trat neoadjuvant ( interventia chir- nefiind
prima intentie)
• Dupa chir, evaluare axila, HP IHC, axila invadata sau CM
triplu negativ (ER-, PR-, Her2 -) este necesara terapie
adjuvata
• Ct preop- forme avansate locoregional reconvertire la
operatie si de creste posibil trat conservator
• CT postop scade risc de recidiva si metastazare si cresterea
supravietuirii.
• CT paliativa in stad IV derivati antraciclina si taxan
 RT indicatii
• Locoregional sin +grupe gg
• Preop
– Stadii avansate fara remisie la CT
– Scop convertire la operabilitate
• Adj postop
– Imbunat control local
– La caz cu risc crescut de recidiva
• Paleativa
– Meta os, cerebrale, gg , cutanate
• hormonosupresiv
 RT
• In trat conservator Rt +chir limitata se
adreseaza bolii minim reziduale pt. controlul
local al bolii
– Scadera ratei de recidiva locala si cresterea
supravietuirii
– Rt+chir conservatoare stadiul I si II (pastrarea
sinului eradicarea bolii microscopice
peritumorale)
 Complicatii RT
• Edem brat
• Plexopatie brahiala
• Diminuarea mobilitatii bratului
• Necroza tesuri moi
• Fracturi costale
• Pneumonita radica
• Efect carcinogenetic la niv sinului
• Afectiuni cardiace
 Hormonoterapia
• Utila in cazuri cu ER+/_ PR pozitivi
• Antiestrogenici (Tamoxifen, Fulvestrant)
• Inhibitori de aromataza (anastrazol, letrozol,
exemestane, 
• Antagonistii de LH-RH (Goselerinium,
Tritorelinium, 
• Ablatia chirurgicala a ovarelor (deschis ,
laparoscopic, 
 Terapia moleculara
• Anticorpi monocloonali ( agenti anti HER2 –
Transturmab
• Anti HER1 anti HER2- lapatinib,
• antiVESFR-antiangiogenetic-bevacizumab
• In meta osoase se folosesc inhibitori de
osteoclaste
 Teste genetice pt. evaluare risc de recidiva si
metastazare
• Oncotype DX- test genomic analiz activit unui grup de gene
implicate in evolutia CM si raspuns la tartament
• In carcinom ductal in situ pt estima risc de recidiva in CDIS, dar si
risc de a dezv. O noua forma de cancer invaziv la acelasi sin si in ce
masura beneficiaza de RT dupa chirurgie
• Carcinom invaziv stadiu I sau II pozitiv pt ER, fara invazie gg sau
inbvazia a max 3 gg, Her 2 negativ
• Pt a estima riscul de recidiva, si evalua necesitatea chimiterapiei
dupa chir
• Analizeaza activit a 21 gene, apoi calculeaza un scor (0-100) cu cit
scor > rsic de recidiva >
• Test mamma Print (70 gene) util in CM ER pt receptori
• Mammostrat ( 5 gene) receptori pozitivi
• Prosigna – estimare risc meta la distanta la 10 ani de la diagn. ER+ si
pina la 3 gg +, dupa 5 ani de trat hh in postmenopauza
 Forme particulare de cancer
• Boala Paget
– Carcinom intraductal (1-4%) din total
– Complex areolomamar, ulcerat –DD cu eczema sau
dermatite
– Scurgere la niv mamelon piolactescent, sanghinolent
– Prurit , arsura 
– +/- tumora inconstant
– Citologie= celule Paget 
– Trat chir (excizie complex +cadran central 
– +RT postoperator, 
– mastectomie
 Cancer mamar in sarcina
• Intrerupere justificata
• Sarcina la termen fara RT
• In trim I si cu 3 sapt inainte de nastere nu se
adm. CT
• Cm in trim I- mastectomie +PCT din trim II
sau Rt si HH terapie postpartum
• Diag in trim II sau in III ( mastectomie +trat
conservator +LFA+CT ; RT HHT dupa nastere
 Tumora phyllodes
• Sarcomatizata 
• Clinic imagistic –benigne, ritm rapid de
crestere, risc de sarcomatizare
• Fara trat –  cu risc de sarcomatizare 
• Tumora bine delimitata, contur regulat relativ
mobila
• In sarcom- fara adenopatii (diseminare
hematogena); crestere rapida diagn HP
• Trat chir, excizie, mastectomie simpla
 Cancer mamar la barbat
• 1% la barbati
• Tumora mascata de ginecomastie
• Invazia planurilor (teg, pectorali repid)
• Disectie chirurgicala axilara dificila,
• Risc de limfedem mai mare la barbat