Metode de tratament chirurgical

asociate tratamentului endodontic

convențional.
Corelațiile endo-parodontale.

Dr. Chetruș Viorica Ph.D Endodonție

CONFERENȚIAR UNIVERSITAR
Metode de tratament chirurgical asociate tratamentului endodontic
convențional. Corelațiile endo-parodontale.

• Chirurgia endodontică întrunește toate mijloacele ajutătoare ale terapiei conservative endodontice. Este
cunoscut faptul caci gangrena pulpară și complicațiile ei apicale nu pot fi întotdeauna rezolvate prin
tratamente conservative. În aceste cazuri sunt folosite metodele chirurgicale care ajută vindecarea acestor
procese.
• Aceste metode sunt indicate atăt în rezolvarea proceselor acute căt și a celor cronice.
• Din metodele de chirurgie endodontică fac parte:
• Osteotomia transmaxilară sau drenajul transosos juxtaapical;
• Chiuretajul periapical
• Rezecția apicală
• Amputația radiculară.
• Premolarizarea
• Hemisecția
• Replantarea
Tehnica Osteotomiei transmaxilare: constă în trepanarea osoasă vestibulară în dreptul apexului
radicular al dintelui interesat cu scopul drenării colecției periapicale.
Indicații:
Periodontita apicală acută și cronică atunci cand nu se poate realiza drenajul
canalului și deschiderea apexului.

Tehnica operatorie:
• Anestezia
• Incizia ușor curbă în dreptul apexului dintelui vizat de aproximativ 1cm.
• Decolarea mucoperiostului punându-se în evidentă tabla osoasă în locul unde se va face
trepanația
• Trepanația osului cu freze sferice nr.4-6 pînă pătrundem în colecția purulentă. Spălarea cu
ser fiziologic. Plaga se lasă deschisă fară dren.
• După trecerea fenomenelor acute și apariția condițiilor de tratament corect al canalului, se
va relua tratamentul mecanic și, după uscarea canalului se va trece la obturarea acestuia.
Chiuretajul periapical, constă în abordarea regiunii periapicale și a apexului pe cale transosoasă vestibulară, având ca obiectiv chiuretarea tuturor
elementelor patologice sau a unor materiale de obturație care au depășit apexul, în scopul completării unui tratament de canal deja efectuat.
Indicații:

• În osteite periapicale; periodontită apicală; în depășirea maselor obturatorii

periapical și în caz de necroză a apexului.
• Tehnica operatorie;
• Anestezia,
• Incizia in dreptul apexului ușor curbă până la tabla osoasă vestibulară;
• Decolarea și trepanația tablei osoase cu freze rotunde până la descoperire
completă a procesului.
• Chiuretarea înlăturând toate elementele patologice,(țesutul osteitic, țesutul de
granulație,materialul de obturație etc.)
• Postoperator plaga se va spăla cu sol. antiseptice sau antibiotice. Progresiv
fenomenele inflamatorii se reduc în 5-6 zile, iar capacitatea funcțională a
dintelui revine la normal în 4-6 săptămâni.
• Avantajul metodei este că se reușește păstrarea integrității lungimii rădăcinii.
• Rezecția apicală este metoda chirurgicală care constă în extirparea apexului
periapical, fiind precedată sau nu de tratamentul endodontic corect și obturația
perfectă a canalului radicular.

• Indicații:
• Curburi radiculare exagerate; anomalii de formă a rădăcinii; blocarea canalului cu denticuli;
canale incomplet obturate și imposibil de dezobturat; În canale cu instrumentar endodontic
fracturat; eșecul tratamentului endodontic; obturații de canal cu depășiri masive periapicale;
căi false radiculare în treimea apicală, perforații radiculare.
• Tehnica operatorie;
• Anestezia ; incizia semilună sau plic; descoperirea tablei osoase vestibulare; trepanarea
osoasă cu freze sferice bine ascuțite; rezecția apicală (secționarea a 3 mm din vârful
rădăcinei), cu freze cilindrică bine ascuțită; chiuretajul procesului periapical îndepărtând
toate țesuturile patologice pînă se ajunge în os sănătos.
• Obturația canalului. Este bine ca canalul să fie pregatit de către medic înainte de operație.
Spălarea canalului se va face cu ser fiziologic,sol. slabă de cloramină sau cu apă
oxigenată,se usucă canalul și se obturează de dorit cu cimenturi stecloionomerice sau cu
ciment oxifosfat, după care se va aplica sutura.
• Postoperator se indica spălaturi bucale cu antiseptici, pentru combaterea durerii-
analgezici,pentru evitarea complicatiilor -antibiotici.Vindecarea are loc după 7-8 zile,
obturația pe coroană se va face după 3-4 săptămâni, iar tratament ortopedic a acestui dinte
doar peste 6-7 săptămâni.
Amputația radiculară- constă în separarea și îndepărtarea completă a uneia dintre rădăcinile molarilor 1și 2 ,atunci când
nu poate fi

tratată endodontic, cu conditia că celelante rădăcini să fie corect obturate.

Indicații:
-patologia furcației
-tratament endodontic imposibil(instrumente fracturate pe canal, canale blocate de denticuli
radiculari, perforații radiculare, etc.)
-rădăcini cu pungi osoase profunde.
Contraindicații:
-rădăcini fuzionate.
Timpii operatori:
Faza endodontică- presupune tratamentul mecanic și obturarea canalelor corect la rădăcinile
ce urmează a fi păstrate și pregătirea specială a rădăcinii care va fi amputată. Această pregătire
constă în forarea unui lăcaș în podeaua camerii pulpare,care să pătrundă pe o adâncime de 2-3
mm în canalul rădăcinii respective,cu o freză sferică cu gât lung sau freza Gates Glidden. În
continuare se fulează amalgam de argint sau ionomer de sticlă în acest lăcaș și în camera
pulpară, pentru asigurarea unei închideri perfecte a întregului spațiu endodontic după
amputarea rădăcinii.
Faza chirurgicală
Premolarizarea

-un mijloc de tratament chirurgical complimentar, care constă în

transformarea molarilor inferiori în doi premolari, prin secționarea în
două jumătăți a coroanei, separarea și păstrarea celor 2 rădăcini.
Premolarizarea presupune însă tratament endodontic corect al
rădăcinilor respective, ca și cum ar fi vorba de doi dinți separați.

• Indicații:
• Pungă osoasă situată la furcație.
Timpii operatori:
• -anestezie
• -efectuarea lamboului
• -secționarea coroanei în două jumătăți
• -separarea rădăcinilor
• -desființarea arcului furcației și rotunjirea muchiilor
ascuțite
• -sutura lamboului și aplicarea unui ciment chirurgical pe
6-8 zile interradicular. Îngrijire postoperatorie adecvată.
• -obturație coronară cu amalgam sau cu ciment ionomeric
de sticlă
• -coroane de inveliș metaloceramice în formă de
premolar.
Hemisecția
• Hemisectia reprezinta procedura prin care se indeparteaza o radacina
a unui dintre pluriradicular, impreuna cu portiunea de coroana
corespondenta. Partea ramasa este de obicei atasata sau ancorata unui
dinte adiacent, pentru sprijin si stabilitate. Interventia se aplica de
obicei molarilor mandibulari si doar in cazuri exceptionale molarilor
superiori.
Replantarea
• Replantarea dentară este un procedeu chirurgical care
presupune reintroducerea dintelui avulsionat accidental sau extras
intenționat în propria alveolă. Când tratamentul conservativ nu este
posibil sau eșuează, această metodă este alternativa extracției, menită
să prelungească viața dintelui în cavitatea orală. Pe de altă parte, dacă
expulzia s-a realizat ca urmare a unui traumatism, replantarea devine
o atitudine terapeutică de urgență. În dependență de cazul clinic, se
adoptă și tehnica corespunzătoare.
• După anestezia zonei, se extrage dintele afectat, cu mare
grijă pentru a păstra o parte din ligamentele
periodontale, importante în prinderea dintelui la alveolă.
Aceste fibre participă la transmiterea forțelor suportate de
dinte către osul alveolar, iar în lipsa lor se poate produce
anchilozarea cu „sudarea” acestor două structuri.
• Dintele se introduce într-un recipient cu ser fiziologic și
soluții de antibiotice sau clorhexidină la temperatura
organismului uman (36,6 °C). Între timp, alveola se
pregătește, se curăță doar pe fund, la nivelul procesului
granular fără să se atingă pereții și ligamentele de la acest
nivel.
• Se irigă din abundență țesuturile cu soluție de ser
fiziologic și antibiotice (lincomicină, de exemplu), în final
se introduce în alveolă o compresă sterilă de tifon cu
antibiotic pentru a proteja plaga.
• Când lăcașul este gata, se trece la prepararea dintelui. Se
taie vârful compromis, ținându-l cu o compresă, se
obturează canalele radiculare cu cimenturi ionomere de
sticlă (biocompatibilitatea lor cu țesuturile adiacente este
mult mai bună) sau cu gutapercă. Unii autori recomandă
introducerea în canale de tije de titan, pentru a menține
dintele intraosos chiar dacă se produce resorbția și se
retrag rădăcinile. Din același motiv, se pot obtura canalele
cu amalgam de argint, în sens retrograd, adică dinspre
apex spre coroană.
• Replantarea este precedată de spălarea din abundență cu
ser izoton, iar fixarea se face cu șine sau cape de
imobilizare aplicate pentru aproximativ 3 săptămâni. Acest
dinte nu trebuie să fie traumatizat în timpul masticației, de
aceea se va șlefui selectiv. Pacientul trebuie să urmeze un
tratament cu antibiotice și antiinflamatoare pentru a evita
complicațiile infecțioase și a stimula vindecarea. 
Corelațiile
Endo-Parodontale
• Leziunile combinate endo-parodontale reprezinta o adevarata provocare in practica medicala
curenta, atat pentru specialistul in endodontie, cat si pentru cel in parodontologie.
• Existenta simultana a problemelor pulpare si parodontale la acelasi dinte poate complica
diagnosticul si tratamentul planificat pentru dintele respectiv.
• Acest tip de patologie reprezinta o situatie speciala datorita complexitatii anatomiei si fiziologiei
pulpare si parodontale. Prognosticul rezervat al acestor afectiuni recomanda o abordare
interdisciplinara, cu o buna colaborare intre specialistii in endodontie, parodontologie si
microbiologie.
• Pulpa dentara este strans conectata cu ligamentul parodontal prin foramenul apical, canalele
accesorii si tubulii dentinari. Datorita acestei relatii, bolile pulpare pot influenta sanatatea
parodontala si vice versa, infectia parodontala poate afecta integritatea pulpara. S-a estimat ca
problemele pulpare si parodontale sunt responsabile pentru mai mult de 50% din mortalitatea
dentara.
Clasificare
Înca din 1972, Simon si colab. au clasificat leziunile pe baza sursei primare de infectie, astfel:

1. Leziuni primar endodontice;

2. Leziuni primar endodontice cu afectare parodontala secundara;
3. Leziuni primar parodontale;
4. Leziuni primar parodontale cu afectare endodontica secundara;
5. Leziuni combinate adevarate.In plus,

Belk and Gutmann (1990) au propus o a sasea grupa de leziuni – leziuni concomitente pulpare
si parodontale.
Etiologie
S-a demonstrat ca agentul etiologic principal in parodontite este placa bacteriana ce adera la dinti si
alte suprafete dure de la nivelul cavitatii orale.
Pulpa poate fi afectata de invazia bacteriilor sau de toxinele lor, ori printr-o trauma directa in timpul
terapiilor restaurative.
Cativa factori fac dificil de stabilit o etiologie corecta a leziunilor endo-parodontale combinate.
In primul rand, durerea pulpara poate apare fie intr-o leziune primar endodontica dar si intr-o leziune
primar parodontala cu implicare endodontica.
In cel de al doilea caz, simptomele parodontale pot fi mascate de simptomele pulpare. In al doilea rand,
testele utilizate pentru diagnosticul leziunilor endo-parodontale, precum testele de vitalitate si examenele
radiografice, pot duce la un diagnostic incorect sau incomplet.
Căi de diseminare
Afectarea parodontală și cea endodontică sunt cauzate de infecții
anaerobe mixte. Bacteriile și intermediarii lor inflamatori pot penetra
prin căile ce leagă parodontiul de pulpă.

Kerns si Glickman au descris 6 grupe de cai de diseminare normale și

patologice.
• 1. Foramenul apical poate fi calea directa de comunicare cea mai importanta dinspre pulpa spre
parodontiu. Foramenul apical reprezinta deasemeni o poarta de intrare inspre pulpa din pungile
parodontale profunde. Infectia pulpara se extinde in tesuturile periapicale determinand un raspuns
inflamator local, urmat de resorbtii ale osului alveolar si uneori de resorbtii radiculare externe.
• 2. Canalele laterale si accesorii apar in principal in zona apicala si in aria de furcatie a molarilor. S-a
sugerat ca sunt cai de comunicare directe intre pulpa si parodontiu ce contin tesut conjunctiv si vase de
sange ce conecteaza sistemele circulatorii ale celor doua tesuturi. Prezenta canalelor accesorii patente
reprezinta o potentiala cale de diseminare a bacteriilor si a toxinelor din pulpa, determinand un proces
inflamator in ligamentul parodontal.
• 3. Tubulii dentinari ce contin procesele odontoblastice ce se intind de la odontoblasti spre jonctiunea
amelo-dentinara sau cemento-dentinara. Prin aceastia poate curge fluid dentinar. In absenta unui smalt
sau cement acoperitor intact, pulpa poate fi considerata expusa mediului oral. Numarul de tubuli
dentinari pe millimetru patrat variaza de la 8,000 la 57,000 si diametrul de la 0.5 μm in dentina
periferica la 3-4 μm in vecinatatea pulpei. Permeabilitatea dentinei radiculare depinde de grosimea
dentinei, de numarul de tubuli/mm2, si de diametrul si permeabilitatea tubulilor.
• 4. Santurile palatogingivale sunt anomalii de dezvoltare ce apar la incisivii maxilari, incisivul
lateral fiind mai afectat decat centralul. Santurile pornesc de obicei din foseta supracingulara,
strabat cingulum si se extind apical pe distante diferite. Uneori, un sant radicular poate fi
localizat pe aspectul vestibular al incisivului central maxilar.
• 5. Perforatii ale radacinii creaza comunicare intre sistemul canalului radicular si ligamentul
parodontal. Aceasta este, de regula, o consecinta a unei iatrogenii (suprainstrumentare), a unei
resorbtii interne sau externe ori a unei carii penetrante in podeaua camerei pulpare.Cu cat
perforatia este mai aproape de sulcusul gingival / punga parodontala, in special in treimea
coronara a radacinii sau a zonei de furcatie, cu atat mai mare este probabilitatea aparitiei unei
leziuni parodontale prin migrarea spre apical a epiteliului gingival.
• 6. Fracturi radiculare verticale apar accidental, si adesea se formeaza o leziune periapicala,
care poate avea aspectul radiografic al unei leziuni de cauza pulpara. Este creata astfel, o cale de
comunicare intre canalul radicular si parodontiu, dand posibilitatea bacteriilor si produsilor lor
de metabolism sa invadeze ligamentul parodontal inconjurator.