Sunteți pe pagina 1din 33

  



c
PREZENTAREA DE CAZ
1. EXPUNEREA ANAMNEZEI
2. DATELE OBŢINUTE PRIN EXAMENUL FIZIC

3. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
4. SE PREZINTĂ INVESTIGAŢIILE PARACLINICE

5. DIAGNOSTICUL POZITIV al bolii de bază şi a celor asociate:


etiologic, formă clinică, stadiu evolutiv, dg. funcţional de organ, diagnosticul
bolilor asociate
6. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
7. COMPLICAŢII
8. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC vital, funcţional, imediat, tardiv
9. TRATAMENTUL profilactic şi curativ
10. PARTICULARITĂŢILE CAZULUI

Ô
EXAMINAREA BOLNAVULUI
ƥ Necesar::
Necesar
ƛ Avem nevoie de:de: halat, stetoscop, tensiometru, ciocan de
reflexe, ac, hârtie de scris, stilou, ceas
ƥ Atitudine::
Atitudine
ƛ Ne aşezăm pe scaun (nu pe pat), totdeauna în partea
dreaptă a bolnavului (când acest lucru nu este posibil,
cerem permisiunea comisiei ca bolnavul să fie întors în
pat)..Vom ruga comisia (secretarul) să ne anunţe cu 5
pat)
minute înainte de expirarea celor 20 de minute
ƥ Componentele examinării bolnavului sunt
sunt::
´ anamneza
anamneza:: 6-5 minute
´ examenul obiectiv
obiectiv:: 7 minute
´ solicitarea datelor (de laborator şi paraclinice) din partea
comisiei:
comisiei: 7-8 minute
ƥ În funcţie de bolnav, vom modifica aceste intervale de timp ƛ ex:
ex: în
cazul în care ne înţelegem cu dificultate (bolnav vârstnic, surd),
anamneza va fi mai scurtă iar examenului obiectiv va fi mai
amănunţit

!
ANAMNEZA

ƥ Anamneza reprezintă mijlocul principal de diagnostic ƛ ex:


ex: o
durere retrosternală tipică poate conduce diagnosticul spre o angină
pectorală, ajutaţi fiind şi de evidenţierea factorilor de risc (stres,
AHC);; examenul fizic şi ecg normale nu pot infirma diagnosticul
AHC)
sugerat de anamneză

ƥ Ne adresăm bolnavului, rugându


rugându--l să ne răspundă clar şi concis la
întrebări

ƥ Convorbirea trebuie dirijată, prin întrebări ţintite (fără să sugerăm


răspunsurile), pentru a obţine date de anamneză cât mai complete

ƥ Anamneza nu trebuie să fie obositoare, trebuie să câştigăm


încrederea bolnavului, dar trebuie păstrată o doză de rezervă la
declaraţiile acestuia

ë
ANAMNEZA

ƥ RUBRICILE ANAMNEZEI SUNT


SUNT::
1. date civile
2. motivele internării
3. antecedentele heredo-
heredo-colaterale
4. antecedentele personale (fiziologice şi
patologice)
5. condiţiile de viaţă şi muncă
6. istoricul bolii
r
MOTIVELE INTERNĂRII

ƥ Candidatul va întreba bolnavul


bolnavul::
Pentru ce v-
v-aţi internat, ce vă doare, ce vă supară?

ƥ În funcţie de răspuns, enu


enun
nţăm şi alte intrebări, în legatură cu
aparatul predominant afectat

ƥ Motivele internării sunt reprezentate, în general, de:


ƥ dureri cu diferite localizări
ƥ tulburări funcţionale ale diverselor aparate (simptomele
funcţionale, ex. tuse, dispnee, ameţeli, oligurie)
ƥ simptomele de ordin general: febră, slăbire în greutate
ƥ modificări morfologice: ex. aparţia unei formaţiuni tumorale,
edeme, modificări de culoare ale tegumetelor
]
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

ƥ Se pun bolnavului întrebări referitoare la bolile bolile::


părinţilor, fraţilor, surorilor, soţului (respectiv soţiei),
copiilor, bunicilor

ƥ Precizarea AHC este importantă în numeroase boli,


deoarece::
deoarece
ƛ unele boli se transmit datorită caracterului lor contagios
(tuberculoza)
ƛ altele determină o anumită predispoziţie (hipertensiune arterială
esenţială, diabet zaharat)

ƥ Se pot pune întrebări privitoare la persoanele din


colectivitatea în care trăieşte bolnavul şi la locul de
muncă s
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE
1) boli ale copilăriei: rujeolă, varicelă, scarlatină, parotidită
epidemică, difterie, tuse convulsivă
2) boli infectocontagioase şi de largă răspândire: tuberculoză ,
hepatită epidemică
3) alte afecţiuni:
- pulmonare: pneumonie, pleurezie
- cardiovasculare: hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică,
cardiopatie reumatismală
- digestive: ulcer gastro-
gastro-duodenal, colită, colecistită, parazitoze
intestinale
- renale: nefropatii, tulburări de micţiune
4) infecţii de focar:
- amigdalite
- sinuzite
- infecţii dentare
- prostată

ƥ Se mai pun întrebări despre:
5) Intervenţii chirurgicale, traumatisme
traumatisme::
- amigdalectomie
- apendicectomie
- alte intervenţii
6) Intoxicaţii
Intoxicaţii::
- alimentare
- medicamentoase
- profesionale (la locul de muncă)

7) Internări în spital

Ë
CONDIŢIILE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ

1) Locuinţă:
Locuinţă:
ƛ condiţii de igienă, spaţiu

2) Alimentaţie
Alimentaţie::

3) Deprinderi dăunătoare:
dăunătoare: fumat, consum exagerat de alcool

4) Condiţii de muncă
muncă::
ƛ dacă sunt condiţii igienice la locul de muncă, efortul depus
ƛ dacă sunt unele noxe: curenţi de aer, temperaturi crescute sau
scăzute, pulberi sau fum, noxe chimice , zgomot, trepidaţii

c
ISTORICUL BOLII
ƥ Dacă sunt mai multe suferinţe, ele trebuie abordate separat
ƥ Se pun întrebări referitoare la debutul bolii:
ƛ precizarea datei apariţiei
ƛ felul debutului (insidios sau brusc)
ƛ cauzele declanşatoare (presupuse de bolnav)
ƛ care au fost primele simptome

ƥ Se obţin date privind evoluţia simptomelor, de la debut până în


momentul internării

ƥ Se pun întrebări privind tratamentele urmate şi rezultatele lor

ƥ În principiu, în cursul istoricului bolii trebuie urmărite motivele


internării (simptomele pe care le acuză bolnavul în momentul
internării)

cc
EXAMENUL OBIECTIV

ƥ Bolnavul trebuie examinat complet, acordând atenţie


deosebită organului afectat
Examenul va fi efectuat cu blândeţe, menajând psihicul şi pudoarea
bolnavului

ƥ Bolnavul se va examina de preferinţă, pe segmente şi nu


pe aparate
aparate;; fiind mai operativ, fiind mai complet

ƥ EXAMENUL GENERAL (inspecţia generală


generală)) trebuie să analizeze:
analizeze:
- starea generală a bolnavului
- starea psihică (starea conştiinţei)
- atitudinea (poziţii particulare)
- tipul constituţional
- starea de nutriţie
- aspectul tegumentelor
- aspectul diferitelor regiuni ale corpului cÔ
ƥ EXAMENUL OBIECTIV AL CAPULUI ŞI GÂTULUI:

- inspecţia tegumentelor păroase, conjunctivelor şi


sclerelor
- inspecţia feţei, cu aprecierea fizionomiei (a
faciesului)
- palparea pielii capului
- cercetarea permeabilităţii foselor nazale
- cercetarea punctelor dureroase sinusale (maxilar,
frontal) şi a celor otice
- palparea glandelor submandibulare şi parotidelor
- palparea ganglionilor laterocervicali şi
submandibulari
c!
ƥ EXAMENUL TORACELUI ŞI REGIUNII
LOMBOSACRATE

1) inspecţia tegumentelor spatelui, de la ceafă până


la fese, observând şi coloana vertebrală
2) palparea spatelui, a coloanei vertebrale mergând
cu degetul pe apofizele spinoase şi apăsând; se
poate face şi percuţia coloanei vertebrale
3) se vor căuta eventuale puncte dureroase renale:
costovertebral şi costomuscular
4) se efectuează manevra Giordano, pentru a
evidenţia sensibilitatea lojilor renale
5) se verifică articulaţiile sacro
sacro--iliace


ƥ EXAMENUL APARATULUI RESPIRATOR
Iniţial se va face din spatele bolnavului
ƥ Se vor efectua următoarele manevre:
- inspecţia aparatului respirator: forma toracelui,
amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor
respiratorii
- palparea freamătului pectoral, rugând bolnavul să
spună 33
- percuţia toracelui de sus în jos, pe fiecare hemitorace,
apoi simetric (dreapta
(dreapta--stânga), pentru comparaţie

- auscultaţia toracelui, acordând o atenţie şi foselor


supraspinoase, spaţiului interscapulo-
interscapulo-vertebral, bazelor
pulmonare şi axilelor cr
SE TRECE LA EXAMINAREA ANTERIOARĂ A BOLNAVULUI

ƥ Aceasta cuprinde:
ƛ examenul aparatului respirator anterior
ƛ examenul sânilor
ƛ examenul aparatului cardiovascular
ƛ examenul abdomenului
ƛ examenul membrelor inferioare
ƛ examenul membrelor superioare

ƥ Examenul aparatului respirator anterior - se examinează


regiunea anterioară a aparatului respirator, prin percuţie şi
auscultaţie
ƥ Examenul sânilor. Examinarea sânilor nu trebuie niciodată omisă.
Inspecţia şi palparea cu atenţie a mamelelor, eventual şi a axilelor
corespunzătoare, sunt manevre clinice obligatorii, care permit
identificarea unui eventual cancer de sân
c]
ƥ EXAMENUL APARATULUI CARDIOVASCULAR

ƥ Inspecţia ariei precordiale pt. precizarea sediului şocului


apexian (situat normal în spaţiul V intercostal, pe linia
medioclaviculară)
Se pot observa
observa::
ƛ deplasarea în jos a şocului apexian în HVS
ƛ bombarea regiunii precordiale (hipertrofie cardiacă dr. dr.,
colecţii pericardice, anevrism Ao)
ƛ pulsaţii epigastrice (în hipertrofia ventriculului drept)

ƥ Palparea regiunii precordiale este utilă pentru:


pentru:
ƛ precizarea sediului şocului apexian
ƛ depistarea unui freamăt (stenoză mitrală, stenoză aortică)

cs
ƥ Auscultaţia inimii se realizează concomitent cu palparea pulsului
radial.
radial. Se ascultă:
ascultă:
ƛ orificiul mitral (la vârful inimii)
ƛ aorta (în spaţiul II intercostal drept şi în spaţiile III şi IV intercostale
stângi)
ƛ pulmonara (în spaţiul II intercostal stâng)
ƛ tricuspida (la nivelul apendicelui xifoid)

ƥ Se recomandă ascultarea
ascultarea::
- în decubit lateral stâng pentru valva mitrală
- în ortostatism, aplecat în faţă pentru v. aortică
- în apnee - se aud mai bine suflurile
- după un mic efort
ƥ La sfârşitul examenului cardiovascular se va măsura TA,
în funcţie de caz, la ambele braţe

c
ƥ EXAMENUL ABDOMENULUI

Inspecţia abdomenului:
abdomenului: oferă informaţii privind forma şi volumul

ƥ Percuţia abdomenului se face cu atenţie dacă se bănuieşte


prezenţa ascitei (matitate deplasabilă, cu concavitatea în sus) sau a
unei tumori
ƥ Palparea superficială urmăreşte depistarea unei hiperestezii
cutanate
ƥ Palparea profundă caută punctele dureroase:
dureroase:
- în epigastru - punctul epigastric
epigastric:: superior, mijlociu, inferior
- în mezogastru
mezogastru:: punctul jejunal şi punctele ileale
- în fosa iliacă dreaptă - punctul apendicular
- palparea cadrului colic
colic:: ascendent, transversal, descendent
- palparea în hipocondrul drept pt pt.:
.: marginea inferioară a ficatului,
regularitatea, consistenţa, sensibilitatea, mărimea şi mobilitatea
ficatului
- palparea punctului colec
olecistic
istic:: - prin manevra Murphy


ƥ Examenul hipocondrului stâng : pt.
pt. examenul splinei
ƛ bolnavul se găseşte în decubit lateral drept
ƛ se face mai întâi percuţia splinei, pe cele 3 linii axilare axilare::
anterioară, mijlocie şi posterioară
ƛ în mod normal matitatea splenică se găseşte situată între
spaţiile intercostale IX şi XI, cu axul longitudinal de de--a lungul
coastei a X-a
ƛ se palpează în inspir forţat
forţat;; o splină palpabilă este de regulă o
splină mărită de volum

ƥ Se examinează lojile renale prin palpare atentă,


atentă,
identificându
identificându--se eventuali rinichi ptozaţi sau măriţi de volum

ƥ Se identifică punctele dureroase ureterale:


ureterale:
ƛ superioare (paraombilical, la 3 laturi de deget de ombilic)
ƛ mijlocii (situate pe linia bispinoasă, la întretăierea cu verticala dusă din
treimea internă a arcadei crurale)
Ô
ƥ EXAMENUL MEMBRELOR INFERIOARE
La inspecţie se studiază tegumentele, pilozitatea, tălpile, degetele, unghiile,
articulaţiile
ƥ Palparea are drept obiect
obiect::
- examinarea ganglionilor limfatici din triunghiul Scarpa
- aprecierea temperaturii cutanate la nivelul piciorului
- palparea pedioasei şi tibialei posterioare (se face bilateral)
- palparea sciaticului popliteu extern (sensibil în polinevritele
alcoolice)
- palparea şi mobilizarea articulaţiilor membrelor inferioare
- căutarea şocului rotulian
ƥ Se efectuează manevre de elongaţie a sciaticului:
sciaticului:
ƛ manevra Lasegue (ridicarea membrului inferior întins de către medic
determină dureri, care împiedică continuarea manevrei)
ƥ Cercetarea reflexelor osteotendinoase
ƛ rotulian (în nevralgia crurală)
ƛ ahilean (în nevralgia sciatică de tip S 1)

Ôc
ƥ EXAMENUL MEMBRELOR SUPERIOARE

š inspecţia tegumentelor, palmelor (cu atenţie la culoarea lor şi a


liniilor palmare pentru a identifica un sindrom anemic), al unghiilor
pentru hipocratism digital

š palparea şi mobilizarea articulaţiilor degetelor, pumnului, cotului şi


umărului (se începe cu mâna stângă, apoi se trece la cea dreaptă)
š inspecţia şi palparea arterelor cubitale şi radiale

ƥ La sfârşitul examenului obiectiv:


obiectiv:
ƛ bolnavul este rugat
ƥ să se ridice şi să coboare din pat
ƥ să meargă înainte şi înapoi
ƥ apoi să stea în faţa examinatorului, cu mâinile întinse (se
caută semnul Romberg, simplu şi sensibilizat)
ÔÔ
SOLICITAREA DATELOR DIN PARTEA COMISIEI
ƥ Se cer (în funcţie de caz) datele care sunt trecute pe foaia de
temperatură,
temperatură, şi anume
anume:: curba temperaturii, curba pulsului, curba
tensională, curba ponderală, curba diurezei, numărul de scaune

ƥ Se solicită informaţii asupra evoluţiei bolnavului în cursul spitalizării

ƥ Examene de laborator
laborator:: se începe cu cele curente, obligatorii în
clinică de cardiologie
cardiologie:: hemogramă, VSH, glicemie, uree, creatinină,
colesterol, LDL, HDL colesterol, trigliceride, examen sumar de urină,
ex radiologic cardio
cardio--pulmonar, ECG

ƥ Ulterior, se cer investigaţiile legate de aparatul predominant afectat


afectat::
pt.
pt. cord
cord:: ecocardiografie-
ecocardiografie-Doppler, exex.. FO, eco abdominal, ex
ex.. Holter
aritmii, coronarografie, test de efort

ƥ De obicei candidaţii uită să solicite unele investigaţii utile pentru


susţinerea dg.
dg. şi diagnostic diferenţial

Ô!
La sfârşitul celor 20 min. trebuie să aveţi scrise clar:

1. Datele personale
2. Motivele internării
3. Antecedentele bolnavului
4. Ex. obiectiv patologic
5. Investigaţiile paraclinice solicitate, scrise clar şi
ordonat

În gând trebuie să aveţi conturat:


ƛ Care este Diagnosticul pozitiv al bolii de bază
ƛ Ce probleme de diagnostic diferenţial vă puneţi
ƛ Diagnosticul complicaţiilor
Ôë
EXPUNEREA CAZULUI
ƥ Expunerea cazului clinic în faţa comisiei este etapa finală a probei,
care trebuie să ateste maturitatea de gândire şi experienţa
candidatului
ƥ Se acordă 20 de minute pentru a face o expunere clară şi completă

Principalele componente ale expunerii:


expunerii:

1. Expunerea începe prin a prezenta - în sinteză -


anamneza (datele civile, motivele internării etc
etc..) şi se poate
încheia prin formularea unui diagnostic prezumtiv, privind suferinţa
de organ
a) Date generale (se va prezenta pe scurt)
scurt)::
- numele şi prenumele
- vârsta
- sexul
- profesia pacientului examinat
- data internării şi caracterul acesteia (urgenţă, programare, bilet de
trimitere de la medicul de familie, transfer din altă secţie sau spital)
Ôr
b) Motivele internării - pe scurt se vor prezenta
principalele simptome în ordinea importanţei şi a
severităţii lor

c) Anamneza bolnavului
bolnavului::
- vechimea afecţiunii prezentate
- simptomele prin care a debutat
- modul în care a evoluat simptomatologia (agravare,
persistentă, atenuare)
- apariţia de simptome noi
- consultaţii, investigaţii paraclinice, internări
- tratamente efectuate şi răspunsul la acestea

d) Antecedentele bolnavului - heredocolaterale,


personale fiziologice şi patologice, în măsura în care
sunt semnificative pentru suferinţa prezentă
Ô]
2. Se expun datele obţinute prin examenul clinic general - doar
elementele patologice

3. Corelând datele de anamneză, cu cele ale examenului general, se


enunţă DIAGNOSTICUL CLINIC DE PROBABILITATE

4. Se precizează analizele şi investigaţiile cerute (considerate


necesare).
necesare). Dintre cele efectuate, se menţionează doar acelea care
prezintă modificări patologice
Se va justifica scopul pentru care au fost solicitate şi alte analize sau
investigaţii ce ar fi utile de efectuat la bolnav (în general pentru
diagnosticul final şi cel diferenţial)

5. Analizând datele anamnestice, elementele examenului obiectiv şi


rezultatele analizelor şi investigaţiilor paraclinice efectuate, se
stabileşte DIAGNOSTICUL POZITIV,
POZITIV, reamintind foarte concis,
argumentele clinice şi paraclinice, care vin în sprijinul lui

Ôs
DIAGNOSTICUL POZITIV trebuie să fie complet, făcând
precizări asupra următoarelor:
următoarelor:

ƛ ETIOLOGIE
ƛ FORMĂ CLINICĂ (uşoară, medie, severă)
ƛ STADIU EVOLUTIV (acut, subacut, cronic)
ƛ STARE FUNCŢIONALĂ (compensat, decompensat)
ƛ COMPLICAŢII
ƛ AFECŢIUNI ASOCIATE

Ô
9. PROGNOSTICUL : imediat, la distanţă, funcţional
ƥ Ex. prognosticul imediat: bun; îndepărtat mai rezervat, în funcţie de
Ʀ.

10.. TRATAMENTUL
10
I. PROFILACTIC
A. Profilaxia primară (corecţia FR coronarieni)
B. Profilaxia secundară (profilaxia complicaţiilor în prezenţa bolii)
II.
II. CURATIV cuprinde
A. măsuri igieno
igieno--dietetice (recuperarea cardiacă)
B. Tratament medicamentos
C. indicaţii de ICP sau chirurgie (în funcţie de caz)
ƥ III. RECOMANDĂRILE LA EXTERNARE
III. EXTERNARE,, inclusiv unele aprecieri
privind capacitatea de muncă (pentru bolnavii de vârstă activă)

11. PARTICULARIĂŢILE CAZULUI vor încheia expunerea


cazului
ÔË
INVESTIGAŢII PARACLINICE
1. BIOLOGICE: Hemogramă completă, VSH, fg., uree, creatinină, ac. uric, GOT, GPT,
glicemie, trigliceride, colesterol total, LDL, HDL colesterol, Na, K, ex. sumar urină,
sideremie, frotiu sânge periferic
2. Rx. pulmonar ± radiografii de coloană, alte radiografii
3. ECG
4. Ecocardiografia--Doppler - pune diagnosticul pozitiv, dacă ştiţi s-
Ecocardiografia s-o interpretaţi,
susţine dg. de IC şi mecanismul producerii, gradul de severitate al valvulopatiilor, prezenţa
trombilor din cavităţi

5. Ecografia abdominală
6. Testul de efort
7. Ex. Holter aritmii, Holter pt. TA
8. Alte investigaţii: gastroscopie, bariu pasaj, coronarografie, spirometrie,
CT, RMN
9. INR în caz de tratament anticoagulant

!
INVESTIGAŢII
INVESTIGA ŢII NECESARE la PREZENTAREA DE CAZ

1. ECG
ƥ ritmul, frecvenţa
ƥ aritmii: FA, FL. A, ESA, ESV
ƥ blocuri de ramură: BRS, BRD
ƥ hipertrofiile: HAS; HAD, HVS, HVD
ƥ blocuri AV gr. 1, 2 şi 3
ƥ IMA
ƥ MODIFICĂRI ISCHEMICE în boala coronariană cronică

!c
INVESTIGAŢII
INVESTIGA ŢII NECESARE la PREZENTAREA DE CAZ
2. Ecocardiografia-
Ecocardiografia-Doppler
A. DATE MORFOLOGICE VS şi VALVE
ƛ dimensiunile VS, AS, VD, AS
ƛ grosime pereţi: SIV, PPVS
ƛ contractilitate pereţi
ƛ morfologie valve: îngroşări, deschidere, închidere
B. DATE FUNCŢIONALE
ƛ funcţia sistolică: Fe=50-
Fe=50-70%
ƛ funcţia diastolică: rap. E/A=1,3-
E/A=1,3-1,5
ƛ cuantificarea insuficienţelor valvulare: IM, IT
ƛ cuantificarea stenozelor valvulare: SM, SAo


EXPUNERA PROPRIU ZISĂ
ƥ VĂ ADRESAŢI COMISIEI CU ƠONORATĂ COMISIEơ
ƥ ÎNCERCAŢI SĂ NU AVEŢI EMOŢII, NU VĂ GRĂBIŢI, MENŢINEŢI-
MENŢINEŢI-VĂ CALMUL ŞI O
GÂNDIRE LOGICĂ, NU INTRAŢI ÎN PANICĂ FIINDCĂ NU SUNTEŢI MULŢUMIŢI DE
CE PREZENTARE FACEŢI SAU DE CAZUL CLINIC
ƥ NU FOLOSIŢI EXPRESII CARE AR ATRAGE ATENŢIA COMISIEI ÎNTR-
ÎNTR-UN MOD
NEFAVORABIL ( EX. ƠMĂ SCUZAŢI CĂ AM UITAT DE Ʀ.CÂND AM VORBIT DESPREƦ.,
NU PREA ŞTIU EXACTơ, ETC)
ƥ DACĂ NU AVEŢI PREA MULTE DE SPUS LA DG. LUNGIŢI PREZENTAREA VORBIND
MAI RAR ŞI EXTINZÂND PARTEA DE TRATAMENT, ESTE PREFERABIL SĂ NU
TERMINAŢI MAI REPEDE DE 20 MIN.
ƥ ÎN GENERAL NU ESTE RECOMANDABIL SĂ NU FIŢI DE ACORD CU DIAGNOSTICUL,
INVESTIGAŢIILE ŞI TRATAMENTUL EFECTUATE
ƥ NU INSISTAŢI ASUPRA INVESTIGAŢIILOR CE NU S-
S-AU FĂCUT
ƥ DACĂ NU AŢI EXERSAT PREZENTAREA SĂ NU VĂ AŞTEPTAŢI CĂ O SĂ VĂ
REUŞEASCĂ DE PRIMA DATĂ ÎN FAŢA COMISIEI DE EXAMEN

!!