Pancreatiata

acuta
 Definitie
• Boala acută, cu un tablou clinic instalat
brusc, cu dureri abdominale
caracteristice ,la care se asociază
creşterea enzimelor pancreatice în ser şi
urină, datorate unui proces de, inflamaţie
edematoasă sau de autodigestie
pancreatică, cu afectare variabilă şi altor
structuri tisulare invecinate sau altor
organe sau sisteme.
 Epidemiologie
• 5000 cazuri pe an in S.U.A. cu o
mortalitate de 10%,

• 10-28/100 000 locuitori/an

• 2-3%
• Raport femei /bărbaţi 4/2
• Vârsta 30-70 ani
 Etiologie
• Alcoolul 35% din PA
• Cauze obstructive:
• litiaza biliară –obstrucţie coledociană 45%
• alte cauze obstructive:
ampulom, hipertrofie oddiană, coledocel,
strictură a ductului panceatic, corpi străini,
ascarizi, obstrucţie ampulară, b.Chron, cancerul
pancreatic, pancreas divisum.
• PA postoperatorie
• PA postraumatică (traumatism abd.închis),
ERCEP,
manometria şi sfincterectomia oddiană.
• Cauze metabolice:
Hipertrigliceridemia, hipercalcemia, IRC de-
compensată, transplantul renal, ficatul gras acut
la gravide.
• Infecţii virale: parotidita epidemică, HAVI A,
B, C, Coxsackie B, Echo, varicella,
Citomegalovirus, H.I.V.
• Infecţii: bacteriene, pneumonia cu
mycoplasma, Campilobacter jejuni, TBC,
Micobacterium avium, legionela, leptospira,
infecţii parazitare, ascaris, clonorchiaza.
• Medicamente: azatioprina, 6mercaptopurina
sulfamide, tiazide, furosemid, contraceptive
orale, tetraciclina, eritromicina, metronidazol,
AINS,IEC.
• Toxice: venin de scorpion, organofosforice,
alcool metilic.
• Cauze vasculare: vasculite-LES, Poliarterita nodoasă,
purpura trombocitopenică trombotică,
HTA malignă
embolizări ateromatoase
ischemie pancreatică în
hIpotensiunea artelială şi după chirurgia cardiacă.
• Cauze diverse: ulcer penetrant în pancreas
fibroza chistică, b Chron cu loc.
Extraduodenală.
varianta anatomică-pancreas divisum
• Pancreatita ereditară, pancreatita idiopatică-10-15%
 Patogenie
• Autodigestia: activarea tripsinogenului,
chimotripsinogenului, proelastazei de către
endotoxine, exotoxine, viruşi, ischemie, anoxie
traumatisme cu digestia membranelor celulare –
proteoliză, edem, hemoragii interstitiale, distructii
vasculare cu necroză de coagulare, necroza
grasă şi necroză celulară parenchimatoasă.
• Eliberarea de bradikinina si f.vasoactivi cu
cresterea permiabilitatii vasculare si edemului.
 Teorii de producere a P.A.:
• Obstrucţia canalului pancreatic comun-legată de sărurile
biliare.
• Alcoolul >100 gr/24h –hipersecreţie pancreatică-spasm
al sf. Oddi-edem al ampulei Vatter.
• Hipertrigliceridemia (>1000 mg% +alcool ) sub ac.lipazei
–acizi graşi liberi –toxic acinar şi al peretelui vascular.
• Teoria autodigestiei.
• Teoria activării premature a enzimelor pancreatice:
enzime lizozomale activează prematur tripsinogenul.
• P.A. medicamentoasă- reacţii de hipersensibilitate sau/şi
apariţia unui metabolit toxic.
 Anatomie patologică
• P.A. edematoasă: cu edem, congestie peri
acinară, prezenţă de mici cantităţi de lichid în
spaţiile peripancreatice. Se limitează la edem.
• P.A. necrotizantă cu secvenţialitatea: necroză,
parenchimatoasă, PMN, sufuziuni sanguine,
tromboze vasculare,zone ischemice şi pancreas
inflamat şi necrozat, masă tumorală, flegmonul
pancreatic, necroza parcelară a grăsimii
pancreatice şi din cavitatea abdominală,prin
hidroliza ac.graşi şi saponificarea Ca.
 Inflamaţie extinsă cu lichid: în bursa omentală, mezouri,
retroperitoneal, mediastin, nflamaţie a duodenului,
stomacului –gastroduodenite erozive, în peritoneu-
ascită, în pleură-pleurezie, în pericard-pericardită.

• Abcesul pancreatic: arii de necroză supra infectate.

• Pseudo chistul pancreatic: suc pancreatic colectat extra

ductal cu perete din ţesut de ganulaţie, fibros, necrotic,
care nu este propriu (pseudo chist).
• Ascita pancreatică: pseudochistele comunică cu
peritoneul.
 Simtomatologie
Colica pancreatică :
• Localizare: epigastru, hipocondru drept, stâng, regiunea
periombilicală.
• Intensitate: moderată-şocogenă.
• Durată –maximă în 30 min.-6h -zile
• Iradiere în bară: dorsal transfixiant T12-L1, bilateral,
piept, flancuri, abd.inferior.
• Pozitie antalgică, respiraţiile profunde o accentuiază.
• Se insoţeşte de: vomă 80%, afectarea peretelui posterior
a stomacului, lichid în b.omentală, dilataţia gastrică
acută.
 Examen clinic

• Pacient anxios, febril ,tahicardic, hipotensiv.

Şocat: 1.hipovolemie secundară lichidelor in
retroperitoneu.
2.secretiei de peptide vasoactive, kinine-
vasodilatatie-permeabilitate cu permeabilitate
crescută.
3.efect sistemic al enzimelor pancreatice
revărsate în circulatie.
 Examenul obiectiv
• Mărirea de volum a abdomenului datorată ileusului dinamic.
• Sensibilitatea la palparea abd.cu discordanţă intre durere şi semnele
obiective.
• Echimoze ale peretelui abd: flanc stg .difuzia lichidului retroperitoneal
s.Grey- Turner, unghi costodiafragmatic s.Cullen-hemoperitoneul.
• Ascita pancreatică-ruptura c.pancreatic
-fisurarea de pseudochist
-fuzarea exudatului în cavitatea peritoneală.
• Icterul-obstructiv -edem de cap pancreas sau de calcul în coledoc.
• Noduli cutanaţi eritematoşi secundari necrozei grase subcutanate.
• Manifestări pleuropulmonare :sughiţ-infl.peritoneală, durere în umăr.
pneumonita pancreatică
pleurezia pancreatică-stg. Cauze:
enzimele pancreatice din sânge, limfă, pătrundere prin canalele
transdiafragmatice, ruptura post.a corpului pancreatic sau a
pseudochistelor.
 Manifestari extrapancreatice

• Pericardita pancreatică, hipovolemie,

tulburări de ritm, insuficienţă, cardiacă,
şoc.
• Insuficienţa renală acută.
• Encefalopatia pancreatică.
• Tulburări de coagulare până la C.I.D.
 Explorari paraclinice de
laborator
• Amilazele serice crescute 70-75% ( se exclud
bolile gl.salivare, perforaţia sau infarctul
intestinal) cresc > 3x N, în 2-12 ore de la debut
persistă 3-5 zile (N-60-180mg%)-pătrunde în
sânge direct sau limfatice. Se elimină renal.
• Amilazuria crescută N 64 uW sau 260 uS.
Nu poate creşte în afara creşterii amilazemiei.
Lipaza pancreatica crescută timp de 7-14 zile N10-
140 UI.
Peste 60 ani N 180,are o sensibilitate de 99%.
• Leucocitoza 15.000-20.000/mm3
• Hiperglicemia sec. insulinei, creşterii
glucagonului.
• Hipocalcemia- saponificării intervenţiei
h.parathiroidian.
• Hiperbilirubinemie dată de stază sau edem.
• Hipertrigliceridemie dată de afectarea
metabolosmului lipidic.
• Sindrom hepatocitolitic –hepatita satelita.
 Explorari imagistice
• Ex.Rx.gastric -ileus, ansa santinelă, lărgirea
cadrului dd., prezenţa pleureziei, pericarditei.
• Ultrasonografia prezenţa edemului a
pseudochistilor, exudatului peripancreatic.
• T.C. cu contrast confirmare de diagnostic se poate
stadializa conform acesteia: prognosticul.
• RMN pancreatocolangiografia.
• Colangiopancreatografia retrograda endoscopica,
diagnostică si terapeutică
• Colangiografia percutana transhepatică ( istorie)
 Diagnostic diferential
• Ulcerul gastric sau duodenal penetrant în pancreas
• Ulcrul gastric sau duodenal perforat
• Gastrita acută alcoolică
• Colecistita acută
• Trombembolismul mezenteric sau infarctul mezenteric
• Cetoacidoza diabetică, cu dureri abdominale
• Ocluzia intestinală
• Apendicita acută
• Colica renală
• Pielonefrita acută
• Sarcina extrauterină ruptă
• IMA
• Anevrismul disecant de Ao
• Vasculitele sistemice
• Alcoolismul –cu amilazemii de tip salivar
 Complicatii
• Locale: flegmonul, abces, pseudochistul
,ascita pancreatică, afectarea organelor
vecine prin contiguitate: H.D.S., tromboza
vaselor, infarct intestinal, Icterul obstructiv.
• Sistemice: pulmonare, cardiovasculare
,hematologice, gastrointestinale, renale
,metabolice, S.N.C. ,necroza grasă
subcutanata.
Forme clinice ale pancreatitei acute
• Pancreatita ac. edematoasă -85% forma
uşoară, recuperare completă în 95-97%

• Pancreatita necrotizantă-15% f.evolutivă

gravă cu evoluţie fulminantă –exitus în
ore, mortalitate 9-90% f.fulminante. Obezii
au o mortalitate de 33%.
 Criterii de prognostic în
pancreatitele acute
• Criteriile Ronson (P.A. exceptând litiaza biliară.)
1.vârsta >55 ani
2.glicemia >200mg%
3.TGO >250 UI
4.leucocitoză 16 000
Dupa 48 ore de la internare:
1.Ht<10%
2.azot seric sang>5mg%
3.calcemie <8mg%
4.Pa O2< 60%
5.deficit de baze >4mEq/l
6.sechestrare de lichide cu deficit lichidian de <6l
• Criteriile Ronson la P.A. cu litiază biliară.
1.vârsta >70 ani
2.glicemia >220mg%
3.leucocitoză >18 000
4.creatinină sang.>2mg%
5.deficit de baze >5mEq/l
Pronostic conform criteriilor Ronson:
< 3 criterii mortalitatea <5%
3-4 criterii mortalitate 15-20%
5-6 criterii mortalitate 40%
7-8 criterii mortalitate 100%
 Criterii TC in pancreatita acuta
• TC simplă şi dinamică:
gradul A-pancreas normal: 0 puncte
gradul B-pancreas marit (edem): 1 punct.
gradul C-pancreas mult mărit cu extinderea
inflamaţiei la grăsimea peripancreatică: 2 puncte
gradul D-flegmon sau 1 colecţie lichidiană.
gradul E-cel putin 2 colectii extrapancreatice
sau gaz extrapancreatic.
Gradele A si B adesea şi C evoluţie autolimitantă
Gradele D si E evoluiază prelungit cu complicaţii
grave. Abcesul <2% in A,B,C,D si 57% in E.
• TC cu contrast( se practica la cei cu 3 criterii
Ronson).
gradul A fără necroză 0 puncte.
gradul B necroză în 1/3 pancreas 2puncte.
gradul C necroză în 50% 3 puncte.
gradul D necroză >50% 6 puncte.
Index de severitate: 1-2 puncte risc neglijabil de
evoluţie prelungită sau complicaţii grave.
3-6 puncte risc crescut
7-10 puncte risc mare cu
mortalitate de 20%.
 Tratament medicamentos
Pancreatita edematoasă
• Analgetice pentru durere:
Mialgin(meperidina) i.m.75-100mg.
• P.E.V.cu fluide şi subst. coloidale-volum
• Suprimarea alimentatiei orale.
• Sonda intragastrică.
• Antibioterapie –Tienam.
• Controversate: glucagonul, corticoizii
somatostatina, calcitonina, antienzimele.
 Tratament medicamentos
pancreatita acuta necrotica
• Internare ATI –monitorizare semne vitale şi metabolice,
în cele cu evoluţie necrotică, şoc.
• Includere în criteriile Ronson după TC abdominală de
urgenţă.
• Tratament conservator la cele edematoase:
înlocuire deficit lichidian ,alimentatie parenterală ,sonda
nazogastrică
Analgezia, corectarea hipocalcemiei, hiperglicemiei
Corectarea tulburarilor metabolice şi terapia complicaţiilor
ERCP curativă cu extragerea calcului coledocian dacă este
prezent.
 Tratament chirurgical
Indicatii de urgenţă imediată:
• Abdomen acut chirurgical
• Diagnostic incert de pancreatită.
Indicatii operatorii de urgenţa amânată:
• Peritonita chimică sau microbiană
• Ocluzia intestinală, H.D.S.,
• Infarctul mezenteric
• Pancreatitele biliare
Indicatiile operatorii de urgenţă intarziată:
• Indepartarea necrozelor delimitate, sechestrelor
Indicatii operatorii tardive la 3-6 saptamani-pseudochistele.