PATOLOGIA CHIRURGICALA

A PERETELUI ABDOMINAL

HERNII, EVENTRATII, EVISCERATII

CONF. DR. ION DANIEL

 DEFINITII
 Termenul de hernie se defineste ca exteriorizarea partiala sau totala a unui
organ din cavitatea sau invelisul sau natural. In acest sens se vorbeste
despre hernie cerebeloasa, hernie musculara, hernie de disc, etc.
Etimologic privine din latinescul “hernia” care inseamna “ruptura”.
 Hernia abdominala reprezinta exteriorizarea partiala sau totala a unuia
sau mai multor viscere din cavitatea abdominala, sub tegumente, printr-o
bresa parietala aflata intr-o regiune anatomica predispusa, recunoscuta
ca avand o rezistenta scazuta -”regiune herniara”.
 Herniile interne reprezinta patrunderea viscerelor abdominale in orificii
sau fosete intraperitoneale normale sau aparute dupa interventii
chirurgicale – hiatusul Winslow, fosetele paraduodenale, bride aderentiale
interviscerale sau viscero-parietale.
In aceste cazuri termenul de hernie este oarecum impropriu deoarece
viscerele nu parasesc cavitatea abdominala.
 Herniile diafragmatice reprezinta migrarea viscerelor abdominale catre
torace prin orificii anormale ale diafragmului.

2
DEFINITII
 Eventratiile reprezinta de asemeni protruzia subcutanata
a viscerelor, dar printr-o bresa parietala consecutiv unui
act chirurgical (laparotomie) sau mai rar posttraumatic.
 In terminologia anglosaxona exista tendinta de a inlocui
termenul de “eventratie” cu cel de “hernie incizionala”.
 Evisceratiile reprezinta exteriorizarea in afara
abdomenului, printr-o solutie de continuitate completa a
peretelui acestuia consecutiv unor plagi traumatice sau
postoperatorii recente.

3
HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL
 In functie de localizarea acestor zone slabe, herniile se
clasifica in:

A)Hernii anterioare:
 Herniile inghinale;
 Herniile femurale;
 Herniile ombilicale;
 Herniile liniei albe;
 Herniile Spiegel;
 
 B) Hernii posterioare:
 Hernia obturatorie;
 Hernia lombara;
 Herniile ischiadice.
4
HERNIILE INGHINALE SI FEMURALE

 In 1956 Henry Fruchaud a elaborat conceptul de hernie

inghino-femurala, avand in vedere zona slaba a regiunii
abdominale omonime cunoscuta astazi ca “zona slaba a
orificiului mio-pectineal Fruchaud”. Avand o forma de palnie
ovala, cu spatii virtuale, este delimitata de urmatoarele structuri
anatomice:
 Superior – arcul aponevrotic al muschiului transvers abdominal –
AAT;
 Inferior – ramul superior al pubelui;
 Medial – marginea laterala a muschiului drept abdominal;
 Lateral – muschiul psoas – iliac.
 Orificiul mio-pectineeal este impartit de ligamentul inghinal,
respectiv tractul ilio-pubic, intr-o zona inghinala superior si
una femurala inferior, locul de producere al celor doua tipuri
de hernii.
5
ORIFICIUL MIO-PECTINEAL FRUCHAUD

Cadrul de rezistenta al
zonei inghinale si
orificiul
musculopectineal
dupa Fruchaud.
 1. Muschiul oblic
intern;
 2. Muschiul drept
abdominal;
 3. Fascia iliaca;
 4. Ligamentul Cooper;
 5. Arcada lui Douglas.

A. Vedere anterioara.
B. Vedere posterioara.

6
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale
 Stratigrafia peretelui abdominal: piele, tesut celular subcutanat,
fascia superficialis , aponevroza oblicului extern, muschii oblic
intern si trasvers reuniti in tendonul conjunct, fascia trasversalis,
grasimea properitoneala si peritoneu;
 De mentionat ca la acest nivel tendonul conjunct se termina inferior
ca o arcada lasand descoperit un mic spatiu pana la ligamentul
inghinal ; acesta reprezentand zona slaba a peretelui posterior al
canalului inghinalpe unde se produc herniile directe.
 Ligamentul inghinal reprezinta condensarea distala a fibrelor
aponevrozei muschiului oblic extern mergand de la spina iliaca
antero-superioara la tuberculul pubic.
 Ligamentul pectineal Cooper este o banda fibroasa situata pe linia
iliopectineana a ramului superior pubic.
 Ligamentul lacunar Gimbernat reflectie a ligamentului inghinal de la
tuberculul pubic catre ramul pubian.
7
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale
 Tractul ileo-pubic este o densificare regionala a fasciei transversalis
intinsa de la pube la spina iliaca anterosuperioara, trecand peste
lacuna vasculara si cea musculara. Aceasta structura este vizibila in
abordul laparoscopic dupa decolarea peritoneului parietal anterior,
fiind un reper important in aceasta cale de abord.
 Triunghiul Hasselbach este delimitat de marginea laterala a
muschiului drept abdominal, vasele epigastrice inferioare si
ligamentul inghinal.
 Canalul peritoneo-vaginal este un diverticul al cavitatii peritoneale
primitive angajat pe traiectului cordonului spermatic pana in scrot,
odata cu procesul de coborare a testiculului din regiunea lombara.
Portiunea sa in contact cu testiculul formeaza cavitatea vaginala a
acestuia, iar portiunea proximala se fibrozeaza in mod normal.
Persistenta acestui canal dupa nastere genereaza anagajarea
viscerelor pe traiectul sau, fiind responsabila de herniile inghinale
congenitale.
8
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale
 Canalul inghinal este un interstitiu musculo-aponevrotic
cu un traiect sicanat “in baioneta”, prin care trec din
abdomen spre exterior elementele funiculului spermatic la
barbat sau ligamentul rotund al uterului la femeie.
 Peretii canalului inghinal:
 anterior: aponevroza oblicului extern;
 posterior: fascia transversalis;
 superior: tendonul conjunct;
 inferior: ligamentul inghinal;
 Orificiile canalului inghinal:
 profund (lateral), a carui proiectie se situeaza la 1,5 cm deasupra
mijlocului pliului inghinal;
 superficial (medial), situat in apropierea tuberculului pubic, acesibil
palparii;

9
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale Profilul anteroposterior al canalului inghinal.


 A. Conceptul lui Fruchaud.

 1. Aponevroza muschiului oblic extern;
 2. Muschiul oblic intern;
 3. Muschiul transvers abdominal;
 4. Peritoneul;
 5. Fascia transversalis;
 6. Fascicolul principal extern al muschiului cremaster;
 7. Vasele epigastrice;
 8. Arcada crurala;
 9. Ligamentul Gimbernat;
 10. Ligamentul Cooper;
 11. Muschiul pectineu.

 B. Conceptul lui Read.

 1. Fascia transversalis;
 2. Foita anterioara a fasciei transversalis;
 3. Foita posterioara a fasciei transversalis;
 4. Vasele epigastrice;
 5. Unirea aponevrozei muschiului transvers abdominal cu foita
anterioara a fasciei transversalis.

10
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a
regiunii inghino-femurale
Planul
musculoaponevrotic.
 1. Muschiul oblic
extern;
 2. Muschiul oblic
intern;
 3. Aponevroza
muschiului oblic
extern;
 4. Muschiul transvers
abdominal.

11
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale
Zona de rezistenta minima
a regiunii inghinale dupa
Fruchaud.
 1. Aponevroza
muschiului oblic extern;
 2. Muschiul oblic intern;
 3. Muschiul transvers
abdominal;
 4. Fascia transversalis;
 5. Arcada crurala;
 6. Tractul ileopubic;
 7. Ligamentul Henle.

12
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale
Vedere posterioara ce evidentiaza
traiectul fasciei transversalis cu
incorporarea vaselor femurale
dupa Frauchaud.
 1. Aponvroza muschiului oblic
extern;
 2. Muschiul oblic intern;
 3. Muschiul transvers
abdominal si fascia
transversalis;
 4. Orificiul inghinal profund;
 5. Arcada crurala;
 6. Muschiul psoas iliac;
 7. Tractul ileopubian;
 8. Vasele femurale;
 9. Ligamentul Cooper.

13
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale
Planul vascular, teaca
vaselor femurale si
canalul inghinal dupa
Fruchaud.
 1. Fascia iliaca;
 2. Muschiul transvers
abdominal;
 3. Muschiul oblic intern;
 4. Muschiul oblic extern;
 5. Vasele circumflexe
iliace profunde;
 6. Teaca vaselor femurale;
 7. Vasele femurale;
 8. Vasele epigastrice;

14
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale
Teaca vaselor epigastrice
dupa Fruchaud.
 1. Muschiul drept
andominal;
 2. Vasele epigastrice;
 3. Teaca vaselor
epigastrice;
 4. Fascia transversalis;
 5. Tractul ileopubic;
 6. Fascia iliaca;
 7. Canalul deferent;
 8. Anastomoza dintre
vasele epigastrice si
vasele obturatorii;
 9. Vasele obturatorii.

15
HERNIA INGHINALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghinale
Structura funiculului spermatic
dupa Fruchaud.
 1. Muschiul transvers
abdominal;
 2. Muschiul oblic intern;
 3. Fascicolul principal extern
al muschiului cremaster;
 4. Teaca fibroasa a
funiculului spermatic;
 5. Canalul deferent;
 6. Artera epigastrica;
 7. Fascia transversalis;
 8. Artera funiculara;
 9. Artera spermatica;
 10. Vena spermatica.

16
HERNIA INGHINALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghinale

Inervatia regiunii inghino-

femurale.
 1. Nervul ilioinghinal;
 2. nervul genitofemural;
 3. Nervul
femurocutanat;
 4. Ramura genitala a
nervului genitofemural;
 5. ramura femurala a
nervului genitofemural.

17
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale
Vedere anterioara.
 1. Muschiul oblic intern;
 2. Muschiul transvers
abdominal;
 3. Aponevroza
muschiului oblic extern;
 4. Ramura genitala a
nervului genitofemural;
 5. Tractul ileopubian;
 6. Arcada crurala;
 7. Ramura genitala a
nervului ileoinghinal.

18
HERNIA INGHINALA SI FEMURALA
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii
inghino-femurale

Vedere posterioara cu
evidentierea tecii
funiculului spermatic
dupa Stoppa.
 1. Vasele genitale;
 2. Canalul deferent;
 3. Teaca funiculului
spermatic.

19
ANATOMIE ENDOPERITONEALA A
REGIUNII INGHINO-FEMURALE
 Pe fata endoperitoneala a regiunii inghino-femurale exista niste repere
anatomice care delimiteaza fosete, fiecare corespunzand unui tip de
hernie. Acestea au capatat o importanta sporita odata cu abordul
laparoscopic transperitoneal.
 Plica mediana – data de uraca, cordon fibros intins de la vezica urinara la ombilic;
 Plica mediala – data de arterele ombilicaale obliterate;
 Plica laterala – data de arterele epigastrice inferioare, care pornesc din vasele
iliace externe si se indreapta spre medial si cranial spre marginea laterala a
muschilor drept abdominali.
 Intre aceste 3 plici se delimiteaza 3 fosete:
 Foseta laterala (externa) situata lateral de vasele epigastrice; corespunde
orificului inghinal profund al canalului inghinal, locul de producere al herniilor
oblice externe sau indirecte;
 Foseta mijlocie: - situata intre vasele epigastrice inferioare si cordonul arterei
ombilicale obliterate, locul de producere al herniilor directe;
 Foseta interna: - situata intre uraca si arterele ombilicale obliterate si uraca, locul
de producere al herniilor oblice interne.

20
ANATOMIE ENDOPERITONEALA A
REGIUNII INGHINO-FEMURALE
1. Ligamentul ombilical
median (uraca)
2. Ligamentul ombilical
lateral (artera
ombilicala)
3. Plica vaselor
epigastrice
4. Foseta laterala
(externa)
5. Orificiul inghinal
profund
6. Foseta interna
7. Foseta mijlocie
8. Canalul deferent
9. Vasele genitale
10. Vasele iliace
21
DIAGNOSTICUL HERNIEI INGHINALE SI
FEMURALE – CLINIC, PARACLINIC SI
DIFERENTIAL
 La incheierea examenului clinic unui pacient cu hernie, medicul trebuie sa
gaseasca raspuns la urmatoarele intrebari:
Tumefactia din regiunea inghino-femurala este sau nu o hernie?
Desi de cele mai multe ori raspunsul pare facil, in anumite situatii se impune
diagnosticul diferential cu urmatoarele entitati:

 Pentru hernia inghinala

 Testiculul ectopic izolat sau insotit de o persistenta de canal peritoneo-vaginal si o
hernie oblica externa congenitala.
 Tumorile testiculare sunt usor de diferentiat de o hernie deoarece nu prezinta
impulsiune si expansiune la tuse.
 Hidrocelul testicular reprezinta o acumulare de lichid in cavitatea vaginala a
testiculului care nu mai poate fi palpat, iar hemiscrotul are o consistenta elastica.
Transiluminatia, ecografia si punctia (lichid seros) pot transa diagnosticul.
 Hidrocelul comunicant determinat de distensia cavitatii vaginale de catre lichidul
scurs prin canalul peritoneo-vaginal neresorbit. Formatiunea pseudotumorala se
reduce la compresiune lenta in clinostatism si reapare de jos in sus in ortostatism –
invers decat in cazul unei hernii.
 Varicocelul determina o marire de volum a hemiscrotului stang prin prezenta
dilatatiilor varicoase caracteristice descrise clasic la palpare ca un “pachet de rame”.

22
DIAGNOSTICUL HERNIEI INGHINALE SI
FEMURALE – CLINIC, PARACLINIC SI
DIFERENTIAL
 Pentru hernia femurala
 Adenopatia inghinala determinata de boli sistemice (limfom),
tumori anoperineale sau cervico-vaginale, precum si afectiuni
septice regionale drenate in acest grup ganglionar.
 Anevrismul crosei safene sau bontul restant al safenei dupa
stripping pentru varice. Tumefactia de cauza venoasa este usor
reductibila fata de o hernie femurala recunoscuta ca avand tendinta
spre ireductibilitate.
 Tumori ale partilor moi ale regiunii inghinale (lipom, chist
sebaceu, etc.)
 Abces local sau fuzat din regiunea lombara se insoteste de obicei
de semne inflamatorii locale si generale.

23
DIAGNOSTICUL HERNIEI INGHINALE SI
FEMURALE – CLINIC, PARACLINIC SI
DIFERENTIAL
 Ce varietate topografica de hernie prezinta bolnavul, inghinala (directa,
indirecta) sau femurala?
 Reperul anatomic ce diferentiaza hernia inghinala de cea femurala este
linia Malgaigne, care corespunde in profunzime ligamentului inghinal:
 hernia situata deasupra acestui reper este inghinala
 cea situata dedesubt este femurala.
 In practica aprecierea localizarii formatiunii herniare este mai dificila la
persoanele obeze sau in cazul herniilor femurale voluminoase cu
evolutie craniala.
 Clasic hernia inghinala indirecta apare ca o formatiune pseudotumorala
care descinde progresiv prin canalul inghinal ajungand eventual in
scrot.
 Hernia inghinala directa se prezinta ca o formatiune hemisferica,
deseori bilaterala situata in apropierea orificiului inghinal superficial,
care nu coboara in scrot.
 Hernia femurala se prezinta ca o formatiune herniara de dimensiuni
reduse, de obicei greu reductibila si dureroasa.
24
DIAGNOSTICUL HERNIEI INGHINALE SI
FEMURALE – CLINIC, PARACLINIC SI
DIFERENTIAL
 Manevra esentiala pentru diferentierea acestor entitati este explorarea canalului
inghinal cu indexul trecut prin orificiul inghinal superficial rugand pacientul sa
faca un efort de tuse.
 Se poate decela astfel o hernie indirecta incipienta (punct herniar) sau se poate
exclude complet prezenta unui defect parietal inghinal in absenta impulsiunii si
expansiunii.
 Toate aceste manevre au o acuratete limitata, urmand ca explorarea
intraoperatorie completa sa precizeze forma topografica sau asocierea lor in
diverse variante.
 Cel mai frecvent se intalneste asocierea herniei indirecte cu cea directa.
 De altfel metodele chirurgicale aloplastice actuale de refacere a regiunii
inghino-femurale permit acoperirea tuturor punctelor slabe, inghinale si
femurale.
 Hernia este complicata sau necomplicata?
 Strangularea herniara este complicatia majora si redutabila a herniei, deoarece
determina ischemia de diverse grade a organului herniat. In cazul strangularii
epiplonului, simptomul dominant este durerea intensa, progresiva, pe cand in
cazul strangularii unei anse intestinale sau colonice se adauga semnele clasice
ale ocluziei intestinale.
25
DIAGNOSTICUL HERNIEI INGHINALE SI
FEMURALE – CLINIC, PARACLINIC SI
DIFERENTIAL
 Acuzele dureroase locale sunt datorate prezentei formatiunii
herniare?
 Practic raspunsul la aceasta intrebare presupune diagnosticul
diferential al durerii din regiunea inghinale. Sunt de luat in
discutie urmatoarele:
 Durere iradiind din coloana lombara (discopatie)
 Tendinita adductorilor intalnita mai ales la sportivi
 Osteita pubiana intr-un context sugestiv (traumatism deschis)
 Coxartroza frecventa la batrani ca si herniile inghino-femurale.
 Toate aceste afectiuni trebuie avute in vedere in explicarea
durerii inghinale atat in prezenta cat si in absenta unei hernii la
acest nivel, efectuand investigatii imagistice adecvate.
 Este posibila prezenta unei hernii inghino-femurale asociata
uneia din entitatile de mai sus, iar rezolvarea chirurgicala a
herniei sa nu influenteze durerea initiala.
 De aceea este de dorit delimitarea preoperatorie a substratului
26 lezional initial.
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
Bassini
(1890)
Principiu Refacerea peretelui posterior al canalului
inghinal prin sutura intr-un singur strat a
F.T, T.A si O.I la ligamentul inghinal
Avantaje Consolideaza peretele posterior, locul de
producere al herniei
Recalibrarea orificiului profund
Refacerea oblicitatii canalului inghinal
Critici Tensiunea crescuta in linia de sutura
Dependenta rezultatelor de calitatea
structurilor tisulare
27
Schouldice
(1945)
Refacerea peretelui posterior
intr-un cvadruplu strat (doua
duble surjet-uri) cu fir metalic
Refacere solida a peretelui
posterior
Tensiune redusa in linia de
sutura
Rata redusa de recidiva
Tehnica necesita o curba de
invatare lunga fiind greu
reproductibila
Nu este aplicabila pacientilor
supraponderali
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Incizia aponevrozei
muschiului oblic
extern.
1. Grasimea subcutanata;
2. Ramura genitala a
nervului ileoinghinal;
3. Aponevroza muschiului
oblic extern;
4. Funicolul spermatic.

28
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Expunerea canalului
inghinal.
1. Grasimea subcutanata;
2. Ramura genitala a
nervului ileoinghinal;
3. Aponevroza muschiului
oblic extern;
4. Funicolul spermatic.
5. Muschiul oblic intern;
6. Arcada crurala

29
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Investigarea unei
eventuale hernii
femurale.
1. Foita superioara a
aponevrozei muschiului
oblic extern;
2. Foita inferioara ridicata;
3. Incizia in fascia
cribriforma.

30
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Rezectia muschiului
cremaster.
1. Lamboul superoextern
al tecii cremasteriene;
2. Capatul lamboului
inferoextern ligaturat;
3. Sacul de hernie oblica
externa (indirecta);
4. Capatul lamboului
inferointern ligaturat.

31
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:

 Rezectia sacului de
hernie.
1. Arcada crurala;
2. Fascia transversalis.

32
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Despicarea fasciei
transversalis de la
orificiul inghinal profund
la pube.
1. Restul de sac herniar;
2. Restul de muschi
cremasteric;
3. Foita inferioara a fasciei
transversalis;
4. Vasele epigastrice;
5. Foita superioara a fasciei
transversalis;
6. Grasimea properitoneala.

33
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Sutura in surjet a
primului plan ce uneste
foita inferoexterna a
fasciei transversalis cu
partea profunda a foitei
superointerna, pornind
de la spina pubelui si
incarcand un final
restul de muschi
cremaster ramas.
1. Muschiul oblic intern;
2. Bontul cremasterian;
3. Arcada crurala.

34
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Sutura in surjet
invers a primului
plan ce uneste
marginea libera a
foitei superointerna
a fasciei
transversalis la
arcada crurala.

35
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Sutura in surjet a
celui de-al doilea
plan ce uneste
tendonul conjunct
sau muschiul oblic
intern la arcada
crurala de la nivelul
orificiului inghinal
profund.

36
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Sutura in surjet
invers a celui de-al
doilea plan ce
uneste muschiul
oblic intern la
aponevroza
muschiului oblic
extern.

37
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Souldice:
 Al treilea plan de sutura:
lamboul inferoextern al
aponevrozei muschiului
oblic extern se sutureaza
la fata profunda a
lamboului superointern
plus sutura acestuia din
urma la precedentul in
“rever”.

38
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Bassini

1. Muschiul oblic
intern;
2. Fascia transversalis;
3. Arcada crurala;
4. Aponevroza
muschiului oblic
extern;
5. Incizia de relaxare.

39
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul McVay
 Indicatii:
 Herniile indirecte mari (directizate)
 Herniile directe si herniile femurale
 Se bazeaza pe conceptul: fascia transversalis se insera pe ligamentul cooper si
nu pe ligamentul inghinal
 Dupa sectiunea peretelui posterior, lamboul superior se sutureaza la ligamentul
cooper, cu care este in acelasi plan
 Timpii operatori:
 Se evidentiaza lig cooper si tractul iliopubic
 Se controleaza orificiul femural
 Se poate evidentia corona mortis
 Se practica incizia de relaxare in teaca muschiului drept abdominal
 Ligatura pediculului epigastric inferior astfel incat tot peretele posterior
devine un singur spatiu.
 Fascia transversalis se fixeaza la cooper, teaca vaselor femurale, ligamentul
inghinal – firul de tranzitie.

40
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul McVay

 Disectia.
1. Muschiul oblic intern;
2. Vena femurala;
3. Arcada crurala;
4. Ligamentul Cooper;
5. Incizia de relaxare;
6. Teaca muschiului drept
abdominal;
7. Grasimea properitoneala.

41
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul McVay

 Sutura ce uneste
marginea inferioara a
muschiului transvers
abdominal cu
ligamentul Cooper,
teaca vaselor
femurale si arcada
crurala prin fata
vaselor femurale.

42
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
CHIRURGICALE DESCHISE TISULARE
 Procedeul Marcy – 1871

 Obiectiv – recalibrarea
orificiului inghinal profund
 Indicatii:
 Herniile indirecte mici
 Poate fi parte a operatiei
Lichtenstein
 Principii:
 Rezectia sacului
 Rezectia circumferentiala a
muschiului cremaster
 Doua fire nerezorbabile
aduc FT si AAT la TIP
 Se interzice firul lateral de
orificiul profund

43
OBSERVATII CRITICE ASUPRA
PROCEDEELOR TISULARE ISTORICE
NEPERFORMANTE
 Hernia inghinala – cea mai frecventa operatie intr-un serviciu
de chirurgie – 800 000 operatii/an in SUA
 Procedeele tisulare – inca raspandite datorita simplitatii si
costurilor reduse
 Pana la Bassini - rata de recidiva era de 100% in circa 4 ani
 Vechile clasificari a procedeelor in prefuniculare,
retrofuniculare si anatomice trebuie abandonate
 Tensiunea in linia de sutura – principalul factor de recidiva,
alaturi de alterarea mecasnismelor de sfincter al orificiului
inghinal profund, nerezecarea sacului, manevra Barker, etc.
 In afara procedeelor tisulare mentionate, toate celelalte trebuie
abandonate: Postempski, Forgue, Martnov, Kimbarowski,
Mugnai, Ferrari, Halsted, etc.
44
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
PROTETICE DESCHISE
Abord deschis Lichtenstein (1984)
Principiu Consolidarea peretelui posterior al canalului inghinal prin
insertia unei proteze, avand un decupaj pentru trecerea
funicului spermatic, respectand conceptul “tension free”
Indicatii Practic toate herniile inghinale la persoane peste 30 de ani
Avantaje Tehnica chirurgicala facila si usor reproductibila
Reluarea precoce a activitatii
Rata de recidiva foarte redusa
Posibilitatea anesteziei locale si “chirurgiei de o zi”
Critici Riscurile legate de prezenta materialului aloplastic
(infectii)
Costuri suplimentare legate de proteza
 “Op Lichtenstein executata de un non expert da aceleasi
rezultate ca si operatia Souldice in mana unui expert”
45
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
PROTETICE DESCHISE
 Procedeul Lichtenstein
 Fixarea protezei la
arcada crurala
printr-un surjet.

46
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
PROTETICE DESCHISE
 Procedeul Lichtenstein
 Extremitatea
externa a protezei
a fost fenestrata
pentru a permite
trecerea
funicolului
spermatic. Proteza
este fixata prin fire
separate la fata
anterioara a
muschiului oblic
intern.

47
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
PROTETICE DESCHISE
 Procedeul Lichtenstein
 Trecerea unui fir
prin ambele
bretele ale
protezei in partea
inferioara si
prinderea lor la
arcada crurala.

48
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
PROTETICE DESCHISE
 Procedeul Lichtenstein
 Pozitia finala a
protezei, ca o
“cravata” un jurul
funicolului
spermatic.

49
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
PROTETICE DESCHISE
 Procedeul Lichtenstein
 Fixarea protezei la
arcada crurala
printr-un surjet.

50
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
PROTETICE DESCHISE
 Procedeul Lichtenstein
 Fixarea protezei la
arcada crurala
printr-un surjet.

51
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
PROTETICE DESCHISE
 Procedeul Lichtenstein
 Fixarea protezei la
arcada crurala
printr-un surjet.

52
HERNIA INGHINALA – PROCEDEE
PROTETICE DESCHISE
 Procedeul Lichtenstein
 Fixarea protezei la
arcada crurala
printr-un surjet.

53
HERNIA INGHINALA – alte procedee
protetice deschise
 Mesh plug – Metoda Gilbert
 Confectionarea
mesh plug-ului
dintr-un patrat de
polipropilena.

 Introducerea mesh
plug-ului in
orificiul inghinal
profund dupa
rezectia sacului
herniar.

54
HERNIA INGHINALA – alte procedee
protetice deschise
 PHS – Prolene Hernia System

55
Procedee laparoscopice
Abordul IPOM TAPP TEP
laparoscopic Intraperitoneal on lay mesh Trans abdominal Total extra peritoneal
properitoneal
Principiu Acoperirea regiunii inghino- Detasarea unui lambou Disectia spatiului
femurale cu o proteza de tip peritoneal sub care se properitoneal realizata prin
dual mesh introdusa in cavitatea plaseaza proteza decolarea tecii muschiului
peritoneala drept abdominal, urmata
de insertia unei proteze

Indicatii Hernii la sportivi, considerente cosmetice, preferinta pacientului.

Hernii recidivate dupa procedee cu abord pe cale anterioara
Hernii bilaterale
Obezitate

Avantaje Avantajele cunoscute ale chirurgiei minim invazive: recuperare postoperatorie rapida,
durere redusa, rata de recidiva scazuta
Critici Costuri ridicate care tin de instrumentar si proteza
Curba de invatare de lunga durata (chirurgie laparoscopica avansata)
Anestezia generala este obligatorie

56
Procedee laparoscopice

57
Procedee laparoscopice

58
HERNIA OMBILICALA SI A LINIEI ALBE

1. Artere ombilicale  Hernia ombilicala: este a 3-a ca freceventa dupa hernia inghinala
2. Uraca si femurala. Factorii favorizanti sunt obezitatea, multiparitatea,
rahitismul in copilarie.
3. Ligamentul rotund   Se prezinta ca o distensie la nivelul cicatricii ombilicale cu
4. Inelul ombilical bombarea tegumentului in functie de volumul sacului herniar.
 Semnele clinice in formele necomplicate sunt minore si sunt
accentuate de efortul fizic.
 Complicatia cea mai frecventa este strangularea, care devine
grava in cazul in care continutul este reprezentata de intestin
(semne de ocluzie).
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL: este obligatoriu cel protetic
pe cale deschisa sau laparoscopica, tentativele de rezolvare
tisulara avand risc inalt de recidiva cu marirea bresei
aponevrotice datorita faptului ca regiunea este expusa in mod
direct presiunii abdominale.
 Herniile liniei albe: Linia alba se intinde din epigastru la ombilic
fiind realizata de incrucisarea aponevrozelor muschilor peretelui
abdominal anterior.
 Simptomatologia este dominata de durere. In evaluarea clinica a
unei astfel de hernii trebuie avut in vedere posibilitatea
coexistentei unei alte patologii dureroase intraperitoneale (litiaza
biliara, neoplasm gastric, etc…), a carei simptomatologie sa fie
atribuita in mod eronat herniei.
 Tratamentul chirurgical consta in protezare pe cale deschisa sau
laparoscopica.

59
HERNIA OMBILICALA SI A LINIEI ALBE

60
HERNII RARE
 SPIEGEL  Hernia Spiegel se produce la nivelul unei
zone slabe a peretelui abdominal
anterior, situata lateral de muschiul drept
abdominal, in dreptul linei arcuate
Douglas (inferior de aceasta linie lama
posterioara a tecii dreptului este formata
doar din fascia transversalis).
 Se descrie la acest nivel o linie
semilunara Spiegel, cu concavitate
mediala data de limita de separatie intre
portiunea musculara si cea aponevrotica
a muschiului transvers abdominal.
 Particularitatea acestei hernii consta in
faptul ca viscerul angajat in aria slaba
poate ramane cantonat intre planurile
musculare dand acuze dureroase sau
ocluzive fara a se exterioriza sub
tegumente. In aceste cazuri diagnosticul
trebuie confirmat prin ultrasonografie
sau computer-tomografie, mai ales ca,
chiar in caz de ocluzie hernia se poate
reduce spontan dupa instalarea anesteziei
generale.

61
HERNII RARE
 Se produce prin:
 LOMBARA  triunghiul lui J.L. Petit delimitat intre:
 creasta iliaca,
 marginea posterioara a m. oblic extern
 muschiul latissimus dorsi.
 patrulaterul lui Gryenfeld delimitat
intre:
 coasta a 12amuschiul oblic intern,
 muschiul dintat posterior inferior,
 coloana musculara sacrolombara.
 Prin aceste elemente slabe pot hernia
elemente ale aparatului urinar, chiar
rinichii.
 Reparatia lor este dificila prin
procedeu tisular pentru ca se gasesc in
apropierea unor structuri osoase,
impunandu-se de aceea protezarea.

62
HERNII RARE
 OBTURATORIE  Se produce prin angajarea unui
viscer intre cele doua foite ale
membranei obturatorii, cu
exteriorizarea pe fata mediala a
coapsei. Clinic se palpeaza o
masa pseudotumorala prin
peretele lateral al vaginului sau
la nivelul fetei mediale a
coapsei. Diagnosticul este
dificil si se pune de obicei cu
ocazia laparatomiei efectuate in
urgenta pentru ocluzie
intestinala. Tratamentul
presupune evaluarea viabilitatii
viscerului herniat si obturarea
orificiului anormal.
63
HERNII RARE
 ISCHIADICA  Apare mai ales la femei si
se prezinta ca o tumefactie
herniara in regiunea
fesiera produsa prin marea
sau mica incizura
ischiatica. Diagnosticul
este de asemenea dificil
preoperator, in absenta
ocluziei.

64
HERNII RARE
 PERINEALE  Prezente mai ales la femei fiind
determinate de persistenta fundului
de sac Douglas primitiv care la
embrion coboara intre vagin si
rect, pana la planseul perineal.
 Un astfel de sac herniar se
angajeaza fie posterior catre rect
reprezentand proctocelul
(hedrocel), fie anterior spre vagin
reprezentand elitrocelul.
 Practic, aceste hernii fac parte din
grupa tulburarilor de statica
pelvina, cu solutii chirurgicale
variate - abord abdominal sau
perineal, solutii tisulare sau
protetice.

65