Cazuri clinice

Caz clinic 1
 Femeie, 28 ani
 Simptome: dureri abdominale, diaree, febră
 APP: apendicită acută - appendectomie la 23 de ani, pielonefrita acută
tratată cu AUGMENTIN, oprită acum 6 zile.
 APF: G1P1, epiziotomie în timpul nașterii
 Comporatmente: fumează 10 țigări / zi de la vârsta de 14 ani
 A revenit dintr-o călătorie, acum 15 zile
 Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 28 de ani, prezintă de 1 săptămână
diaree, cu 10 scaune muco-sangvinolente pe zi, apărute în timpul zilei dar
și noaptea. Asociat, dureri abdominale difuze, febră 38° C și pierdere în
greutate de 3 kg în 8 zile.
 Examen obiectiv:

• T: 1,68 m
• G: 53 kg
• Afte bucale
• Artralgii periferice inflamatorii
• Abdomen sensibil difuz spontan și la palpare; palparea unei mase în fosa
iliacă dreaptă
 Hemoglobina 11,7 g/dL,
 VEM 85 µ3,
 Leucocite 12.600
Neutrofile 8.600
Limfocite 2.500
 Trombocite 582.000 / ml
 CRP: 25 mg / l
 Albumină: 31 g / l
Ipotezede diagnostic?
Cum le confirmăm?
 Ipoteze de diagnostic în fața unei colitei acute

 Inflamație: BII, vasculită rară (boala Behcet)

 Infecţii:
• Bacteriană: Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella, Chlamydiae,
Gonococcus, C. difficile
• Parazitare: Schistostoma
• Virale: CMV
 Colită ischemică: flux scăzut, boală cardiacă embologenică, trombofilie,
AINS
1. Eliminăm mai întâi o cauză infecțioasă ++++:
 Tablou acut
 Contextul recent al călătoriilor
 Febră
 Eliminăm colita cu C. difficile după administrarea recentă a unui antibiotic
2. Putem suspiciona BII:
 Vârsta tânără
 Tabloul clinic
 Semne extradigestive asociate
Coprocultură: Negativă
Toxinele pentru C. difficile: negative
Examenul coproparazitologic al scaunului (x 3): Negativ
 Ileo-colonoscopie: Afectare ileală și colon drept
 Biopsii:

• granuloame - 15 până la 30%

• Inflamație transmurală
• leziuni focale și discontinue de intensitate variabilă
• leziuni acute și cronice
 Biopsii gastrice: ganuloame, gastrită focală HP negativ
 Boala Crohn: colonică, ileo-colonică, ileon
terminal.
 RCUH: proctită, colită distală, pancolită.
 Manifestări extradigestive
Boala inflamatorie intestinală, boala Crohn și colita ulcerativă, sunt
adesea însoțite de manifestări extra-digestive. Apar la aproximativ 50% dintre
pacienții cu BII la un moment dat în viață.
- frecvente și polimorfe, dintre care cele mai frecvente sunt:
 osteoarticulare (manifestări articulare periferice și axiale, entezită)
 cutanate
 oculare
 hepatobiliare
 Uveită
 Eritem nodos
 Pioderma
gangrenosum
 Afte bucale
Forma fistulizantă a bolii Crohn
 Inflamația seroasei și a mezenterului face ca benzile fibroase ale anselor
intestinale să adere una la cealaltă, ceea ce poate duce la formarea fistulelor
caracteristice bolii.
 Acestea încep prin ulcerații, apoi străpung treptat seroasa și organele
adiacente.
 Aceste fistule fac ca ansele intestinale să comunice între ele sau cu colonul,
pielea, perineul, vezica urinară sau vaginul.
 De asemenea, pot comunica cu abcese situate în cavitatea peritoneală,
mezenter sau structuri retroperitoneale. Prezența ulcerelor perianale este,
de asemenea, caracteristică acestei forme.
Forma stenozantă
• Prezența inflamației, fibrozei cicatriciale și edemului determină îngustarea
lumenului intestinal provocând balonare, greață, vărsături de fecale și
constipație.
• Această stenoză poate deveni completă și poate duce la ocluzie intestinală.
 Forma non-fistulizantă, non-stenozantă
 Acestea sunt forme pur inflamatorii, care nu au avut niciodată complicații
în timpul bolii, adesea localizate în colon.
 Ulcerațiile colonului
drept
 Leziunile endoscopice
sugestive ale bolii
Crohn:
 ulcerații aftoide
 ulcerații în hartă
geografică
 ulcerații liniare
 Ulcerații la nivelul
valvulei ileo-cecale
 Ulcerații ale intestinului subțire
observate prin videocapsulă
 Stenoza intestinului
subțire văzută la Entero-
RMN
Diagnosticul clinic al bolii Crohn

 Diaree cronică (> 6 săptămâni) ++, în special la tineri

 Dureri abdominale, 70%
 Pierderea în greutate, 60%
 Scaune cu muco-sangvinolente, 40 până la 50%
 Frecvent: febră, anorexie

Manifestări extraintestinale (afectarea colonului ++)

 Reumatologice +++
 Dermatologice
 Cutaneo-mucoase
 Oculare

Fistule perianale: 10%

Diagnostic diferențial - tuberculoză
 Rară în țările dezvoltate
 Existăo reapariție actuală, în special în zonele urbane, legată în special de
pandemia HIV și de apariția bacililor multirezistenți.
 Regiunea ileocecală este locul electiv al afectării tuberculozei intestinale.
Tabloul clinic al tuberculozei colonice:
 durere abdominală
 deteriorarea stării generale
 diareea, uneori hemoragică, este inconstantă mai ales în formele ileo-colice drepte.
 febră
o masă palpabilă la nivelul fosei iliace drepte apare în 50% din cazuri
 Argumentele pentru certitudinea diagnosticului de tuberculoză intestinală:
bacilii acido-alcoolo rezistenți la examinarea directă a biopsiilor sunt
aproape întotdeauna absenți în momentul diagnosticului inițial.
 Culturiledin biopsiile intestinale pe mediul Löwenstein sunt pozitive târziu
(în 40% din cazuri).
 Granuloamele tuberculoase sunt de obicei mai mari decât cele din boala
Crohn.
 Acestea sunt localizate în principal sub ulcerații și sunt ușor confluente și
sunt absente în zonele mucoase neinflamatorii. Acestea conțin cazeum
(semn specific) în 50% din cazuri.
 IDR pentru tuberculină este pozitiv în 50% din cazuri.
 Testul cu Quantiferon este foarte specific și poate ajuta la diagnostic.
 Boala Crohn localizată la nivel ileocecal
 Formă ușoară - Budesonid 9 mg / zi
 Formă moderată - Budesonid sau Prednison 1 mg / kg / zi
 Formă severă - Prednison sau Hidrocortizon i.v.
În cazul nostru se începe terapia cu:
 Evaluarea infecțioasă este negativă
 Tratamentul cu budesonid 9 mg / zi fără ameliorare după 2 săptămâni.

 terapie sistemică cu corticosteroizi: metilprednisolonă (Medrol) 32 mg /

zi 2 săptămâni apoi -24 mg, 20 mg, 16 mg și 12 mg - 2 luni
 La 2 luni după sevraj, se consultă din nou pentru simptome similare
 Pacienta prezintă 6 scaune apoase pe zi
 Dureri abdominale difuze
 Astenie marcată
 CRP cu valori crescute (80)
 Concluzionăm că boala a recidivat
 Se inițiază terapia cu corticosteroizi pe termen scurt
 Tratament pe termen lung: azatioprină 100mg / zi
 Anti TNF - Adalimumab